曙光综合-3月份第二波

介绍自己、询问、、职业主诉及时间（SP）:伴随症状及鉴别症状。需要鉴别：腰椎纤维炎、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间肾虚腰痛——酸软喜按揉，劳重息轻，反复发作（阳虚/阴虚有无肾病、等慢性内科疾病史，结核等传染病史，过敏史、个人史、职业、史，史，史等BP一般检查：浅表淋，肋脊点、肋腰点、输尿管点有无压痛，肾区有无叩痛，脊柱骨结节有无压痛，屈膝屈髋试验、4字试验、直腿抬高、直腿抬高加强试验、生理反射、病小便常规、肾功能、24h尿蛋白定量等。腰椎正侧位X线片、腰椎CT、腰椎MRI：确定有无腰椎本身病变。肾系B型超声、腹部X线片、肾盂造影：排除肾系病变。骨密度：测定有无血常规，血沉，CRP，CTO介绍自己，询问、、职业痰饮（饮停胃肠溢饮（饮溢四肢支饮（饮积于胸肺痰饮可参考，悬饮可参考胁痛，溢饮参考水肿，支饮参考喘证BP淋触诊（颈部、锁骨上。皮肤巩膜有无。甲状腺触诊PPD？，胸水B超定（若有胸水可做胸水常规+生化+找脱落细胞腹部B（胆也会导致胸痛。胃镜、胃肠道钡餐、13C【与溢饮介绍自己，问患者、、职业（SP性加重。运动性震颤还是性震颤。手能否持物。伴随症状及鉴别（帕金森、肝豆状核变性、小脑病变的姿位性震颤，特发性震颤、甲亢等：四肢强直，步态改变，言语不清，口角流涎，吞咽，动作笨拙，活动减少，多汗， 生命体征（体温、呼吸、脉搏、血压淋触诊（颈部、锁骨上。皮肤巩膜有无 肋点、上中输尿管点压痛、腹部包块）叩诊（腹部叩诊音、肝脏及胆囊叩诊、移动性浊音）听诊（肠鸣音、振水音、血管杂音能，甲状腺超声，腹部B超，血铜蓝蛋白，24h尿铜，经皮肝穿刺活检术。头颅CT或MRI。询问患者、、职业问伴随症状和鉴别症状，有无以下症状出现脑：情绪激动下起病，头痛剧烈，喷射状颈源性：颈部酸痛、长期保持同一，变换症状会加重或减轻其他：、、呕血、便血、皮下、外伤何；应用何种治疗；症状变化情况如何（好转、进展，或出现新症状）等。有MRI和CT检查问既往史、过敏史、个人史、史等内科疾病（，外伤手术史，输血史，传染病史测血压（需报出膝反射、踝反射、桡骨膜反射、病理反射（babinskiChaddockOppenheimGordonHoffman）舌（质、苔、体、舌下脉络）脉（定位，三部九侯白、血脂、血流变、凝血、甲功，心电图、胸片、B超（肝胆胰脾、头颅CT或MRI、颈询问患者、、职主证特点：发作的频率，每次持续时间，程度（有无加重，与改变是否有关伴随症状及鉴别症状：看房子是否旋转，是否伴耳鸣、耳聋及耳内闷胀感，有无复视、走不稳，发作时是否有、、面色苍白、出汗等自主神经功能改变等情况。是否有其既往发作、本次发病后是否就诊：何时、何地，做过何种检查，结果如何；应用何种治疗；（MRICT判断与主诉是否相符既往史，有无高血压、血液病、病史。过敏史，输血史，个人史，婚育史，史体检：一般情况（面容，，步态），全身浅表淋，眼球运动，对光反射（直接、间接调节辐辏反射眼震咽反射心肺四肢肌力肌张力腱反射病理征霍夫曼征，颅神经检查，共济检查（闭目直立试验，指鼻试验，跟-膝-胫试验，快速轮替试验）颈椎MRI，颈动脉B超，心超，EKG，肾动脉彩超，甲功，肾上腺增强CT，ACTH，血管紧询问患者、、职诱因：（受到惊恐或情志不遂、饮食、不足、外伤等）狂病：精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，毁物，动而多怒沉着、乏力，消瘦，血压偏低，、（排除甲减、性及继发性肾上腺皮质功能减药敏史、输血史、个人史、有无癫狂的史。舌（质、苔、体、舌下脉络）脉（定位，三部九侯检查：六项，甲功，肾上腺皮质功能，ACTH，血、尿、粪常规，心肝肾功能电解质血脂，肾上腺CT或MRI，蝶鞍部CT或MRI，胃肠道摄片，头颅CT或MRI，脑脊液检询问患者、、职问心悸性质：12、虽属怔忡不已、病程日久、但劳作如常者。病属轻（后遗症3、发热咽痛过旬、心悸怔忡不已者，病属初发当以重视（急性期4是否因情绪、思虑、饮食、劳累、外感（风湿，痹证。问心悸分病症（结合十问，刻下症状，伴随症状，舌象，脉象1256既往史、过去史、过敏史、个人史、史等。2.洗手，生命体征：T、P、R、一般情况（神志、面容、表情、），皮肤（颜色、皮疹、疱疹等），淋触诊，巩膜有无，颈静脉有无怒张，甲状腺视诊、触诊，胸部视诊、触诊，肺部听诊，心脏视3.检B询问患者、、职诱因（感冒、腹泻、饮食，久病，劳累，外伤）乏力的部位（四肢，眼睑，单侧或双侧起病，程度（能否运动，有无肌肉萎缩（缓慢进展，或是一次出现伴随症状及鉴别症状有无意识丧失头晕头痛视物旋转口眼歪斜有无关节疼痛是否伴有肢体麻木，有无肢体肌肉震颤，有无眼睑下垂，视物不清，抬头无力，晨轻暮重的情况，是否影响咀嚼、吞咽、言语、呼吸，是否出现饮水呛咳，劳累后是否会明显加重。既往史，近期有无服药史，过敏史，输血史，个人史，婚育史，相关疾病史洗手，生命体征：T、P、R、膜反射、病理反射（babinski征Chaddock征Oppenheim征Gordon征Hoffman征；脑膜刺MRI，CTMRI，肌电图+重复电刺激，新斯的明试验，必要时肌活检,脑脊液询问患 、、职（1全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况既往史（相关病史个人史：生长哪里？有没有吸烟、喝酒的嗜好？有没有打过预防针 妇女尤其注意要 情况，是 减少 总体望诊：观察发育、营养、面容表情和意识等一般状态。（有无消瘦、营养状况不佳，甲亢面容、黄疸等，有无突眼、眉毛稀疏等）嘱患者卧位：消瘦患者要做全身淋检查 询问患者、、职 饮水总量，与以往相比有无改变，冷饮还是热饮。口渴症状能否缓解。 有无、有 、有无排尿异常感、尿液有无异常气味（甜尿，引蚁 乏力：有无乏力，程度（耐否日常生活、工作、劳动等有无腹痛、腹胀、腹泻、、、泛酸、烧灼、黑便等消化系统症状其他：有无皮肤破损，有无灶，情绪，睡眠，大便量色质个人史：职业，疫水疫区接触史 有害物质接触史。烟酒史婚育史：配偶及情况BPcm，kg，cm，排查疾病：结核菌素试验——排查结核病。BACTH急性并发症电解质——排查1、高渗状态，2、低钾血症。尿酮+血酮+血气分析——排查酮症酸。慢性并发症心功能、TNI、心电图——排查合并心血管病变（必要时进一步行Holter、CTA、冠脉造影）眼底检查——排查视网膜病颈动脉B超、双下肢动脉B超——排查周围血管病变。骨标志物、骨密度——排查合并骨质疏松。其他相关症状，必要时加查头颅MRI——排查合并脑血管病变鉴鉴 侧呼吸度减弱，呼吸音减低，湿罗音。结核菌素实验阳性。胸片或胸CT示肺内病灶部位、范甲状腺肿，手颤，心率过快，房颤律。甲功可见TSH↓、FT3↑、FT4↑。甲状腺B超示甲状CT类类证鉴别询问患者、、职 ，，有无发热寒（最高温度热型有无厌食油腻的情况次数物内容（有无面色苍白，有无胁痛，有无头晕倦怠，心悸少寐，口干口苦，胸脘痞闷，有无神昏，便血，有无水肿，有无肌肉疼痛。，， BP（及其血流方向（有腹水和腹部包块时（肝脏触诊、叩诊，脾脏触诊，肝区叩痛，墨菲氏征、麦氏征、移动性浊音。听诊（肠鸣音、振水音。肾脏叩痛。输尿管有无压痛点。检查三大常规+OB、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、凝血、甲乙丙丁戊肝标志物、抗核抗体、ENA抗体谱、肝病自身抗体、血尿淀粉酶、肿瘤标志物、心电图、甲功。腹部B超、CTMRI，胃肠镜，消化道钡餐，肝穿刺活检，MRCP。【萎黄】贫血中医部分是写萎黄询问患者、、职 （BP一般情况（神志、面容），皮肤（有无弹性、温湿度，有无苍白，有无瘀斑瘀点，有无色素沉着有无有无肝掌有无蜘蛛痣颜面睑结膜有无浮肿巩（有无咽扁桃体，颈静脉有无怒张、肝颈静脉回流症，甲状腺触诊，肺听诊叩诊，心听诊，腹部视诊：腹部有无膨隆，呼吸运动，腹壁（腹壁静脉、皮肤改变：皮疹和腹纹；脐；疝；胃肠型及蠕动波等；上腹部搏动）触诊（压痛及反跳痛、液波震颤、腹内触诊、肝脏触诊、胆（（皮温针刺感。自身抗体、蛋白免疫电泳、细胞免疫等），腹水常规+生化+培养，腹水脱落细胞学检查或MRI，六项。内镜检查（胃镜、肠镜、肝组织活检），肿瘤指标询问患者、、职业加重及缓解因素：如休息后缓解，与有无关饮食及摄入水、钠情况，体重及尿量的变化与或妊娠的关系问伴随症状和鉴别症①性小便：尿量、颜色（血尿？、（混浊？、是否有、白天几次、夜起次数尿急、？有无慢性咳嗽、咯痰、特发性水肿：女性，与相关，直立或劳累后出现，休息后减轻或（；症状既往史、过敏史、个人史、史等既往史：常见内科、外科疾病询问；有没有开过刀？输过血？有没有得过结核、等传染个人史：生长哪里？有没有吸烟、喝酒的嗜好？有没有打过预防针婚育史：包括配偶、身体情况女子问情况BP总体望诊：神色形态、全身皮肤黏膜情况（眼睑、面部、踝部、小腿是否水肿、贫血等）有无肝掌，蜘蛛痣，眉目皮肤，眼睑有无浮肿，眉毛有无稀疏脱落，皮肤凹陷情况。颈静（移动性浊音普查肾区叩击痛叩诊输尿管点压痛肋脊点肋腰点压痛双下肢踝部、胫前压迹。下肢动脉搏动情况以及下肢皮温针刺感舌（质、苔、体、舌下脉络）脉（定位，三部九侯3.检查血常规、尿常规、凝血、血气分析、24h尿蛋白、尿系列微量蛋白，B2MG，RBP，NAG，尿微量白蛋白/尿肌酐，肝肾功能电解质、心肌酶谱+、BNP、Ｃ3、甲状腺功能、EKG、胸片、定义：小便不通与不止并见脾肾亏虚，湿热内蕴：小便短赤，面色晦滞，口苦纳呆，或呕十四、询问患者、、职业问诱发因素，如劳累、受寒、感冒、情绪、饮食、等（尿急、尿频、的诱因，如劳累后等尿急、尿频、的持续时间、发作频率等尿急、尿频、的缓解方式，如休息，饮水、药物等问伴随症状和鉴别症状，如发病时有无发热，有无寒战，有无腰痛腹痛，疼痛有无放射感，有无，有无下肢放射性疼痛，有无腰背活动，小便是否有发红有血丝、（（；症状目前的主症及伴随症状情况鉴别（小便热涩刺痛尿色红石（腰腹阵发性绞痛，或排尿突然中断，伴有血尿）、劳淋（尿频尿急不甚，遇劳即发，时发时止，倦怠乏力，腰膝酸软）、气淋（排尿涩滞不畅，尿余沥不尽，常在郁怒、腹部手术之后）、热（小便灼热疼痛黄赤频数或伴发热畏寒（小便混浊白如米泔涩痛问既往史、过敏史、个人史、史，女性要问经、带、胎、产情况等有助于辨证分型的症状，需结合舌脉既往史：常见内科、外科疾病询问；有没有开过刀？输过血？有没有得过结核、等传染疾病？（有没有疾病）既往有无、史、丝虫病。个人史：生长哪里？有没有吸烟、喝酒的嗜好？有没有打过预防针史：家里有没有人有跟你相似的毛病或症状？家里有没有人得过泌尿系的？婚育史：包括配偶、身体情况101212腹部叩诊，重点是肾区叩击痛。区叩诊有无残余尿舌（质、苔、体、舌下脉络）脉（定位，三部九侯血常规、尿常规、中段尿培养＋药敏＋菌计、晨尿结核杆菌培养、尿支原体培养及药敏，尿1h24hNAGRBPMA/CRPPD凝血、空腹B超、肾脏输尿管及B超，附件B超或B超、X线片、肾盂造影排除全身其他部位、肾结核、泌尿系及妇科疾病，乙丙肝、、HIV。【介绍自己、、、职业（SP）有无诱因（外感、饮食不志、久病等是否减少。有无尿频、尿急、，发病前排尿情况，排尿白天与夜晚有无区别。小便水肿、血尿尿、腹痛腹泻、血压升高等。诊疗经过，所做检查及治疗情况、鉴别症状，是否有机械性阻塞（肥大、肿瘤等、脊髓炎、神经性尿闭、、洗手，体温，脉率， 压 ？，（心界大音杂音等，是否尿毒症心包积液？，肝脾，腹部水肿（移动性浊音、血常规、尿常规、心肝肾功能电解质血脂，24h尿蛋白定量，尿、尿渗透压、尿钠浓度、尿钠排泄分数等，肾脏输尿管及、B超、X线片、肾盂造影，tPSA，fPSA。肾前性：尿常规大致正常；肾小管功能良好，尿浓缩功能正常，尿>1.020，尿渗透压>500mOsm/kg.H2O，一般不会出现完全无尿；血尿素(mg/dl)：血肌酐(mg/dl)20:1。肾性：尿常规异常：蛋白尿、血尿、管型尿；肾小管功能异常，包括浓缩功能，尿不会出现大量蛋白尿。有梗阻的形态学改变（B超、腹平片、逆行造影、同位素肾扫描等，包括：梗阻部位的病变（、肿瘤等）以及梗阻以上部位的积液。尿常规：不同程度的蛋白尿，血尿，尿常低下或为等渗尿代谢性酸，结合力下降。电解质紊乱，可以有高钾，高磷，低钙1，25—二羟骨胆化醇[1，25—(OH)：D3]BmOsm/kg.H2O，500ml/d，代谢产生的废物则不能完全从肾脏排出。质病变、肾后性（梗阻。经胃肠道液体丢失：、胃 、腹COX-2肾小球疾病或微血管病（HUS血栓性血小板减少性紫癜(TTP)硬皮病肾脏危象肾后性少尿/无尿的主要病管腔内病变：、血块堵塞管壁外病变：肿瘤、腹膜后纤维颈病变：肿瘤、、血块堵塞、病变 思路2正常；③肾小管功能良好，尿浓缩功能正常，尿>1.020，尿渗透压>500mOsm/kg.HO，一肾功能迅速恢复正常（1~2。2白尿、血尿、管型尿；③肾小管功能异常，包括浓缩功能，尿常<1.015，尿渗透2<350mOsm/kg.HO，可有肾性糖尿，氨基酸尿；④与肾前性比较，治疗相对，部分患者肾功能虽可恢复，但恢复较慢（1周~数月。⑤完全无尿罕见，仅见于广泛肾皮质坏死和极个别的急进性肾小球肾炎患者。2（这一条的提示价值最高；②有尿排出者，尿常规可有血尿（非肾小球源性、白细胞尿，也可大致正常，但不会出现大量蛋白尿；③有梗阻的形态学改变（B超、腹平片、逆行造影、同位素肾扫描等包括梗阻部位的病（肿瘤等以及梗阻以上部位的积液但应注意在急性梗阻的早期，这些影像学表现可能并不明显，易造成误诊；④急性梗阻解除后，多数患者于两周左右肾功能恢复正常。少尿的性质明确后，若为肾前性或肾后性疾病，则应进一步明确具体病因，常需相关的专业协助并积极处理病。若为肾性少尿，除终末期肾脏病外，其它都是急性肾衰竭病因病机：中焦湿热不解，下注，或肾热移于，热与水结，湿热阻滞，导致气下输，又因热气过盛，下移，以致上下焦均为热气闭阻，而成癃闭。病因病机：瘀血败精，或肿块，阻塞，小便难以排除，形成癃闭病因病机：年老体弱或久病体虚，肾阳不足命门火衰，气化无权，泌浊不能，终致溺不症见：小便排出无力，面色白，神气怯弱，畏寒怕冷，腰膝冷而酸软无力，舌质淡，脉沉介绍自己、询问、、职业（SP）有无诱因（骨折外伤史、受凉外感、活动过度，工作的性质，等既往是否出现过其他关节性疼痛？有无全身症状如低热、盗汗等全身症状既往史（吸烟、饮酒、内科疾病等体格检查一般检查，步行，膝关节肿胀、皮温、压痛点，膝关节活动度觉：觉：MRI：鉴（1）（2）性关节炎：既往有膝关节骨折病史，关节面不平介绍自己，询问、、职业（SP主证特点：积证是以腹部可扪及大小不等、质地较硬之积块,并有疼痛为特征的一类病证。聚证是以自觉腹中气聚,攻窜胀痛,时作时止为主要表现的一类病证。积证具有积块明显，询问肿块大小，质地软硬，位置，推之可移或固定，按之是否疼痛，疼痛位置是否固定，疼痛的性质（胀痛、刺痛、肿块时有时无？肿块是否因情绪、嗳气、排便有所加重或减轻。鉴别及伴随症状：需要考虑腹部肿瘤、肝脾肿大，增生型肠结核，胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等。（（疫水疫区接触史，烟酒史，史，史。BP一般情况（神志、面容），皮肤（有无弹性、温湿度，有无苍白，有无瘀斑瘀点，有无色素沉着有无有无肝掌有无蜘蛛痣颜面睑结膜有无浮肿巩（有无咽扁桃体，颈静脉有无怒张、肝颈静脉回流症，甲状腺触诊，肺听诊叩诊，心听诊，腹部视诊：腹部有无膨隆，呼吸运动，腹壁（腹壁静脉、皮肤改变：皮疹和腹纹；脐；疝；胃肠型及蠕动波等；上腹部搏动）触诊（压痛及反跳痛、液波震颤、腹内 触诊、肝脏触诊、胆囊触诊、脾脏触诊、季肋点、上中输尿管点压痛、腹部包块）叩诊（腹部叩诊音、肝脏及胆检查：三大常规+OB，心肝肾功能电解质，血脂，凝血功能，免疫学检查学标记等），食管X线钡餐造影，B超、CT、MRI（上腹部），盆腔CT或MRI，六项。【鉴别介绍自己，询问、、职业（SP与活动、劳累或安静时发作有无关系，持续时间及关系，有无呼吸、意识，有无嗜睡、头痛、耳鸣耳聋，情况，物性质，有无腹痛腹泻，腹痛部位及性质如何，大便一天几次，大便颜色如何，有无尿频、尿急、，小便颜色如何，有无，全身皮肤有无皮疹或皮下结节出现，有无皮肤搔痒，有无长期皮肤黏膜、消化道、泌、呼吸道、等情况，有无口唇疱疹，有无口舌生疮，有无眼结膜充血，有无水肿情况，有无吞咽，近期体重有无减轻、减轻多少，睡眠情况如何，有无脾气急躁易怒或健忘，既往史：既往有何疾病，有无类似情况出现，有无高血压、心脏病、等内科疾病史，婚育史及经孕胎产史：父母身体如何，中有无类似疾病情况等体检生命体征及一般情况；皮肤及粘膜颜色、有无、皮疹、皮下、肝掌蜘蛛痣、皮下气肿、皮下结节，下肢有无凹陷性水肿，