2022年医学专题-第十八章-抗精神失常药

第十八章

抗精神失常药

定义:精神失常是一类由多种原因引起的精神活动(huódòng)障碍性疾病，临床上常见的有精神分裂症、躁狂抑郁症及焦虑症等，用于这些疾病的治疗药物统称为抗精神失常药。分类:按临床用途可分为3类，抗精神病药（antipsychoticdrugs）、抗躁狂抑郁症药（antimanicandantidepressivedrugs）及抗焦虑药（antianxietydrugs）第一页，共三十四页。第一节抗精神病药

精神分裂症(schizophrenia):思维、情感、行为不协调。精神活动与现实脱离为主要特征的最常见的一种精神病分型:Ⅰ型以阳性(yángxìng)症状(幻觉和妄想)为主Ⅱ型以阴性症状(情感淡漠.主动性缺乏等)为主药物分类:分为4类：吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类和其他类药物。第二页，共三十四页。精神病发病(fābìng)机制两种假说:假说一:DA系统功能亢进:长期以来认为皮质下通路的多巴胺能神经功能亢进，释放多巴胺过多是发病的重要因素(yīnsù)。DA促释药——苯丙胺可致分裂症分裂症病人病解D2样受体上调药物拮抗DA受体有效第三页，共三十四页。20世纪90年代发现(fāxiàn)，额叶皮层的多巴胺受体（D1受体）功能低下和皮层下多巴胺受体（D2受体）功能亢进是该病的病因，现已提出该病治疗的新概念。假说二:5—HT受体功能亢进一些非经典抗精神病药如氯氮平抗精神病作用主要是通过阻断5—HTR实现的.第四页，共三十四页。一、吩噻嗪类

1952年在法国首次使用氯丙嗪治疗兴奋躁狂获得成功，不仅控制了患者的兴奋，且对其他精神症状也有效，使精神病的药物治疗有了重大突破。该药通过(tōngguò)阻断中枢多巴胺受体抗精神分裂症，且对其它精神失常（如躁狂抑郁症）的躁狂症状也有效。

第五页，共三十四页。氯丙嗪（chlorpromazine，

冬眠(dōngmián)灵wintermine）

【体内过程】口服易受胃内食物影响，肌内注射吸收迅速，不同个体(gètǐ)口服相同剂量的氯丙嗪后，血药浓度可相差10倍以上.易透过血脑屏障，脑内浓度可达血浆浓度的10倍，主要由肝微粒体酶代谢，经肾排出，因氯丙嗪脂溶性高，可蓄积于脂肪组织，所以排出缓慢，停药后数周甚至6个月尿中仍可检出

第六页，共三十四页。【药理作用】

1．中枢神经系统（1）抗精神病作用:精神病人用药(yònɡyào)后，在不引起明显镇静的情况下，能迅速控制兴奋躁动，使异常的精神活动和行为如躁狂、幻觉、妄想及精神运动性兴奋等症状逐渐消除，情绪安定、理智恢复、表现合作，能生活自理

（2）镇吐作用

①小剂量可抑制延髓催吐化学感受区（CTZ）,大剂量时能直接抑制呕吐中枢

（3）对体温调节的影响:抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，因而机体体温随环境温度变化而改变。若辅以物理降温，不但能使高热患者体温降低，且可使正常者体温降低第七页，共三十四页。2．自主(zìzhǔ)神经系统

①氯丙嗪有明显的α受体阻断作用，可以翻转肾上腺素的升压效应，同时还能抑制血管运动中枢，扩张血管，降压作用强，但易产生耐受，故不宜用于高血压病的治疗。②氯丙嗪还可阻断M受体，作用弱，较大剂量时可出现口干、视力模糊、便秘等副作用。

3.对于内分泌系统的影响(yǐngxiǎng)

①减少下丘脑催乳素抑制因子的释放②抑制促性腺激素的释放，③抑制垂体生长激素的释④抑制ACTH的释放第八页，共三十四页。【作用(zuòyòng)机制】通过阻断中脑-边缘系统和中脑-皮质(pízhì)通路中的DA受体来实现的。

多巴胺是中枢的一种重要的神经递质，在脑内主要构成四条通路：①中脑-边缘系统通路(与情感.情绪有关)。②中脑-皮质多巴胺通路（上述两条通路与精神情绪及行为活动等高级活动有关）。③黑质-纹状体多巴胺通路（与锥体外系的运动功能有关）。④结节-漏斗部多巴胺通路（与内分泌活动、体温调节等有关）。

第九页，共三十四页。【临床(línchuánɡ)应用】

1．精神病

①对I型精神分裂症有效。对急性疗效较好

②也可治疗躁狂症及其他精神病伴有兴奋紧张、妄想及幻觉等症状。2．止吐对各种原因如尿毒症、癌症、妊娠中毒(zhòngdú)、放射病和一些药物（吗啡、氮芥）引起的呕吐均有很好疗效，亦用于顽固性呃逆，但对晕动病所致的呕吐则无效。3．人工冬眠低温麻醉主要用于严重感染、中毒性高热、甲亢危象等病症的辅助治疗。

心血管手术第十页，共三十四页。【不良反应】

1．一般不良反应

2．锥体外系不良反应

①帕金森综合征(parkinsonism)

②静坐不能(akathisia);③急性肌张力障碍(acutedystonia);此外长期可有④迟发性运动障碍(tardivedyskinesia,TD)3.精神异常:淡漠.躁动.抑郁(yìyù).幻觉4．过敏反应:肝损伤.粒细胞减少.贫血5.心血管和内分泌系统反应6．急性中毒:出现昏睡、血压下降甚至休克、心动过速及心电图异常等。第十一页，共三十四页。奋乃静(perphenazine)、氟奋乃静(fluphenazine)及三氟拉嗪(triflu-

operazine)、硫利达嗪（thioridazine,甲硫达嗪）

前三者是吩噻嗪类中的哌嗪衍生物。药理作用和临床应用与氯丙嗪相似，其共同特点是抗精神病作用强,对慢性精神病好其中氟奋乃静及三氟拉嗪疗效较好，最为常用。(对心血管.肝.造血影响轻.)硫利达嗪作用缓和(huǎnhé)老年人易耐受第十二页，共三十四页。二、硫杂蒽类

氯普噻吨（chlorprothixene，泰尔登）①抗精神分裂症和抗幻觉、妄想(wàngxiǎng)作用比氯丙嗪弱。②镇静作用强，α受体阻断、M受体阻断作用较弱。③化学结构与三环类抗抑郁药相似，故有较弱的抗抑郁和抗焦虑作用。适用于伴有焦虑、抑郁症状的精神分裂症、焦虑性神经官能症、更年期抑郁症等，副作用为锥体外系反应。第十三页，共三十四页。氯哌噻吨（clopenthixol）及氟哌噻吨（flupentixol）

为选择性的多巴胺受体阻断药，抗精神病作用(zuòyòng)较强，前者稍优于奋乃静，后者比氯普噻吨强4~5倍，起效较快，不良反应同氯丙嗪。第十四页，共三十四页。三、丁酰苯类

氟哌啶醇（haloperidol）

①抗精神病（躁狂、幻觉、妄想）作用强，主要用于治疗以兴奋(xīngfèn)躁动、幻觉、妄想为主的精神分裂症及躁狂症(对慢性症状有较好疗效);

②镇吐作用也较强，

③锥体外系反应发生率较高（约80%）

第十五页，共三十四页。氟哌利多(lìduō)（droperidol）

结构、作用(zuòyòng)机制均与氟哌啶醇相似，但体内代谢迅速，作用(zuòyòng)更快、更强、更短

临床主要与芬太尼配伍组成2型神经安定镇痛合剂，已取代了氟哌啶醇与芬太尼组成的1型神经安定镇痛合剂，用于外科麻醉、某些小手术、烧伤大面积换药、各种内镜检查及造影等(被称为神经阻滞镇痛术neuroleptanalgesia).也可作为麻醉前给药和精神分裂症的急性躁狂状态的治疗。

匹莫齐特(pimozide)第十六页，共三十四页。四、其他(qítā)类

五氟利多（penfluridol）

本药为口服(kǒufú)长效抗精神病药，因能储存于脂肪组织中缓慢释出，1次用药疗效可维持数日至1周。尤其适用于慢性患者的维持与巩固治疗舒必利（sulpiride）

选择性阻断边缘系统和皮层D2受体，对精神病人的幻觉、妄想和退缩等症状均有较好的疗效，起效快,药物电休克.并有抗抑郁作用；

第十七页，共三十四页。氯氮平（clozapine）

是一种(yīzhǒnɡ)非经典的抗精神病药，疗效优于氯丙嗪和氟哌啶醇，几乎无锥体外系反应，曾认为是精神分裂症治疗上的一个突破。治疗机制涉及阻断5—HT和D4受体有关目前主张用于经典的抗精神病药治疗无效或锥体外系反应严重者，不作为治疗精神分裂症的首选药。用药过程中定期检查血象，警惕粒细胞减少。

利培酮（risperidone）

为二代新型抗精神病药，通过阻断多巴胺D2受体和5-HT2受体发挥良好抗精神病作用，但不阻断胆碱受体，可以改善精神分裂症的阳性症状如幻觉、妄想、思维障碍等，对阴性症状亦有效.而锥体外系等副作用较轻。第十八页，共三十四页。第二节

抗躁狂(zàokuánɡ)抑郁药

躁狂抑郁症又称情感性精神障碍，其病因可能与脑内单胺类神经功能失衡有关，在5-HT缺乏的基础(jīchǔ)上，去甲肾上腺素（NA）功能亢进为躁狂，发作时患者情绪高涨、联想敏捷、活动增多；NA功能不足为抑郁，表现为情绪低落、言语减少、精神运动迟缓，常自责自罪，甚至企图自杀。临床上可表现为躁狂或抑郁两者之一反复发作（单相型）或两者交替发作（双相型）。第十九页，共三十四页。一、抗躁狂症药

碳酸锂（lithiumcarbonate）【药理作用和临床应用】

治疗量锂盐对正常人精神活动几无影响，但对躁狂症者则有显著疗效，使言语、行为恢复正常。临床主要用于治疗躁狂症，对精神分裂症的兴奋躁狂也有效。

【作用机制】抑制脑内NA及DA的释放，并促进(cùjìn)其再摄取,而产生抗躁狂作用。近来发现，锂盐能抑制肌醇磷酸酶的活性,影响离字分布、糖代谢。

第二十页，共三十四页。【临床(línchuánɡ)应用】【不良反应】

临床应用:用于急性躁狂和轻度躁狂症.由于本药显效慢.因此轻、中度躁狂症宜加用安定，重度躁狂症宜加用氟哌啶醇，以快速控制症状。也可以用于躁狂抑郁症（双向循环）不良反应①常见副作用：恶心、呕吐、腹泻、乏力、肢体震颤、口渴、多尿等

②抗甲状腺作用

③急性中毒主要表现为:中枢神经系统症状，如肌张力(zhānglì)增高、深反射亢进、共济失调、震颤及癫痫发作，直至意识障碍甚至昏迷。对症处理并静脉注射生理盐水以加速锂的排泄。第二十一页，共三十四页。二、抗抑郁症药

是一类增强5-HT能神经或NA能神经功能而精神振奋的药物。从化学结构分为三环类、四环类和其他。其中三环类包括米帕明、地昔帕明、阿米替林、多塞平等，四环类包括马普替林和米安舍林等。其他类有氟西汀.曲唑酮按作用机制(jīzhì)又可分为3种：非选择性单胺再摄取抑制药(三环类的米帕明及多塞平等)；选择性单胺再摄取抑制药(NA再摄取抑制药地昔帕明等和5-HT再摄取抑制药氟西汀等);其他类(曲唑酮等)第二十二页，共三十四页。一.非选择性单胺再摄取(shèqǔ)抑制药主要为三环类药

米帕明（imipramine，丙米嗪）

【药理作用】1．中枢神经系统

①正常人用药出现困倦、头晕、口干、视力模糊(móhu)及血压稍降等

②抑郁症患者连续用药后则情绪提高、精神振奋，出现明显抗抑郁作用

2．自主神经系统:阻断M胆碱受体.3．心血管系统:体位性低血压、心动过速等心律失常第二十三页，共三十四页。【作用机制】1.通过抑制突触前膜对NA和5-HT的再摄取，使突触间隙内NA的量增加，从而增强NA能神经的功能，发挥抗抑郁作用。2.现有认为米帕明主要是提高了突触后5-HT受体的反应性，从而增强5-HT能神经的传导功能。【临床应用】1.主要用于各型抑郁症的治疗。对内源性、反应性及更年期抑郁症疗效较好2.治疗遗尿症3.对惊恐(jīngkǒng)发作、强迫症、儿童多动症也有一定疗效

第二十四页，共三十四页。【不良反应和禁忌证】

1．M受体阻断

2．心血管系统

①体位性低血压②心律失常、心肌梗死、充血型心力衰竭，可导致突然死亡，心血管疾病者应特别注意。3．其他:偶见皮疹、粒细胞减少及阻塞性黄疸等过敏反应；少数(shǎoshù)病人用药后可转为躁狂状态，出现幻觉、妄想等，剂量大时尤易发生。

第二十五页，共三十四页。阿米替林（amitriptyline）有镇静作用，适用于伴有焦虑、烦躁、失眠的患者氯米帕明（chloripramine，氯丙米嗪）抗抑郁作用较米帕明稍弱，但镇静、抗焦虑作用较强，对强迫症有特殊的疗效(liáoxiào)。多塞平（doxepin，多虑平）抗抑郁和抗焦虑的双重作用。抗抑郁作用较米帕明弱，抗焦虑作用强，起效快，对有明显焦虑症状的抑郁患者更为适宜，不良反应较轻。第二十六页，共三十四页。二.选择性单胺再摄取(shèqǔ)抑制药(一)NA摄取抑制药地昔帕明（desipramine，去甲丙米嗪）为米帕明的体内代谢产物。作用机制与米帕明相似，提高患者活动能力的作用较强，该药起效快，不良反应较少。但其抑制5-HT再摄取的作用较弱，提高情绪和减轻焦虑作用较弱。马普替林（maprotiline）与三环类相似。临床上可用于各型抑郁症的治疗(zhìliáo)，对老年抑郁症患者尤其适用。去甲替林（nortriptyline)第二十七页，共三十四页。(二.).5—HT再摄取抑制药氟西汀（fluoxetine,百忧解）

【药理作用和临床应用】

与米帕明相当，具有抗抑郁和抗焦虑双重作用，疗效确切、使用方便，具有良好的耐受性和依从性。抗抑郁作用需2~3周才显现出来。作用机制是：选择性抑制5-HT的再摄取，对NA和DA再摄取的抑制作用甚微。不良反应少，很少引起镇静作用，对心血管和自主神经功能影响很小。主要用于抗抑郁和抗焦虑,强迫症、神经性贪食症、惊恐障碍(zhàngài)及神经衰弱等神经症。也适用于长期抗复发治疗。第二十八页，共三十四页。【不良反应】药初期(chūqī)常出现中枢兴奋症状如失眠、恶心、易激动、头痛、精神紧张、震颤麻痹等；大剂量用药可出现精神症状,不可与MAO抑制药同时应用(警惕5—HT综合征),严重可致死，应前后相隔半月。新近报道，增加自杀风险率（年轻者）。帕罗西汀（paroxetine，赛洛特）、舍曲林（sertraline，郁乐复）

其中帕罗西汀的疗效与三环类相当；舍曲林对强迫症有效

第二十九页，共三十四页。其它(qítā)类一.

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