病例讨论(黄连水)

病例讨论

骨科医院黄连水厦门大学附属医院

OrthopedicsTraumaCenter175thHospitalofPLAXia’menUniversityAffiliatedHospital病情摘要：患者：曾XX，51岁，男，司机。主诉：车祸致腰背部疼痛、活动受限3天。查体：腰5棘突压痛（+），腰椎活动明显受限，双下肢无肿胀，双足拇趾背伸肌力4级，其余肌力正常，会阴部及双下肢皮肤感觉正常。Frankle分级D级。MRI检查提示“腰5椎体爆裂性骨折，骨折块进入椎管”。既往史：无高血压病、糖尿病、冠心病、DVT病史等。临床诊断：腰5椎体爆裂性骨折并不全瘫影像资料L5骨折L5骨折伤后第1天当地医院：D-二聚体5.8mg/L（FEU）。入科后查D-二聚体7.4mg/L，入科第3天复查9.8mg/L，PT测定、血常规、肝肾功等正常。进一步检查双下肢深静脉彩超提示“双下肢深静脉血流减慢”。问题讨论：1、该患者是否存在潜在血栓？腔静脉受压？2、下一步是否需要抗凝或溶栓？3、手术时机的选择？DVTPEDVT:深静脉血栓形成；PE:肺栓塞静脉血栓栓塞症VTE的危害

我国优秀的八一女篮队员王凡25岁韩国前总统金大中

这些熟悉的面孔，您是否还记得？开国大将国防部长罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯1978年死于骨科手术后VTE2010年死于VTE2009年死于VTE2011年3月因术后VTE入院治疗导致职业生涯提前结束2009年死于VTE静脉血栓栓塞症VTE的危害猝不及防的VTE约80%DVT无明显临床症状70%的致死性PE死后才能被发现125%的会发生猝死11.GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205

更新理念——院内筛查极其必要院内预防VTE的工作基点应该前移，决不能等待病人肢体肿胀后才进行DVT的检查应该对创伤患者进行广泛筛查：尽早确诊潜在的、无症状的DVT患者，预防栓子脱落造成肺栓塞及时对DVT阴性的高危患者进行DVT的一级预防VTE预防必须在正确评价血栓风险基础上进行11D-二聚体检测的临床应用★深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）★

DIC的早期诊断和动态监测★外科手术后的血栓监测★恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓监测★肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）★溶栓治疗评估及血栓复发的监测★严重感染

……12DVT和PE的排除D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。临床结合患者的验前概率（PTP）及D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（<0.5mg/LFEU），即可排除DVT和PE，无需再做进一步的彩超等检查。

使用D-二聚体结合验前概率可使30-35%的病人排除DVT/PE。13DVT的临床评估（验前概率：低、中、高）DVT不太可能：≤1；DVT可能：≥2D-二聚体监测结果如何评估？以下解释仅适应于SYSMEX-CA系列，试剂为西门子INNOVANCED-Dimer，仅供参考。Cutoff值（临界值）医学决定水平DVT排除诊断流程图15该指南对创伤骨科患者血栓风险评估及筛查进行规范指导创伤患者静脉血栓形成危险度评分（RAPT）RAPT评分可很好地评估创伤患者VTE的风险：RAP≤5为低风险，DVT发生率为3.6%；5<RAP≤14为中等风险，DVT发生率为16.1%；14<RAP为高风险，DVT发生率为40.7%。骨科创伤患者DVT筛查流程创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识,中华创伤骨科杂志2013,vol.15,no.12创伤骨科患者术前确诊DVT的处理流程骨科创伤患者术前确诊DVT（新鲜血栓）是否需要急诊/限期手术滤器保护下手术滤器保护下手术+抗凝治疗是是否有抗凝禁忌抗凝4—6周后手术下腔静脉滤器预防1周后再评估否有抗凝禁忌无抗凝禁忌否是有抗凝禁忌创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识,中华创伤骨科杂志2013,vol.15,no.121920D-二聚体升高凝血/纤溶亢进血栓形成

D-Dimer虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性，即不一定导致明显的血栓形成？

D-二聚体升高的临床思维和一般处理原则D-二聚体升高的临床思维和一般处理原则生理性还是病理性创伤性还是非创伤性血栓类疾病肝脏疾病肿瘤强调对原发性疾病的治疗动态监测：随原发病治疗而下降，无需处理持续维持在一定高度，视临床表现而定进行性升高，需抗凝处理21D-二聚体升高的临床思维和一般处理原则溶栓治疗中，D-二聚体含量变化预示：

在DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24h或以后。特殊病例病情：患者右下肢关节以下部位明显的进行性肿胀。诊断：初期外科基本认为是下肢静脉血栓，进行D-二聚体检测结果为阴性，0.26mg/L，与临床诊断结果不相符。进行彩超进一步检测确认为腘窝囊肿压迫血管导致下肢肿胀，切除后痊愈。小结241、D-二聚体在排除VTE方面有循证医学价值，特别是动态监测；2、D-二聚体结合验前概率分析可减少不必要的彩超检查；

3、D-二聚体升高是继发性纤溶亢进的标志，是血栓溶解的

志，但不一定是有临床意义的血栓形成的标志；4、术前D-二聚体高不是手术禁忌指标，应综合分析处理。小结25对静脉