左侧胫腓骨骨折术后患者的运动康复治疗方案设计

左侧胫腓骨骨折术后患者的运动康复治疗方案设计一．入院记录姓名：冯X出生地：湖南省衡阳市性别：男民族：汉族年龄：42岁职业：自由职业婚姻：已婚联系电话址：衡阳市衡阳县台源镇东庄村肖老屋组27号入院时间：2020-07-2816:10记录时间：2020年07月28日17:06病史陈述者:患者本人入院方式：轮椅主诉：摔伤致左下肢疼痛伴活动受限50天现病史：患者自诉2020-06-08从4米处楼梯摔下，当时左下肢着地，左下肢疼痛伴活动受限，无意识障碍、腹痛腹胀、大小便失禁，送入西渡县人民医院行相关检查考虑“左侧胫腓骨骨折”，遂送入南华大学附属南华医院行左侧胫腓骨外固定，于2020-06-18行左侧胫腓骨切开内固定手术，术后予以活血化瘀、促进骨质愈合、抗感染等对症治疗，昨日行伤口拆线，现患者左下肢活动受限，石膏外固定，现为求系统康复治疗，特来我院门诊，门诊拟“左侧胫腓骨骨折术后”收入我科诊治，患者起病以来，神清，精神尚可，饮食正常，二便正常。近段时间体重无明显减轻。既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病病史，否认“冠心病”、“高血压病”、“糖尿病”等慢性病史，否认食物药物过敏史，否认输血史，否认手术及重大外伤史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，久居本地，否认血吸虫等疫水接触史，否认毒物及放射物接触史，生活起居规律，有吸烟史10余年，平均10支/天，现未戒烟，无嗜酒史。婚育史：25岁结婚，育1子1女，配偶及子女均体健。家族史：家庭成员中无特殊病史可询。体格检查体温:36.4℃，脉搏:100次/分，呼吸:20次/分，血压:134/94mmHg。发育正常,营养良好,正常面容,神志清楚,精神尚可,自动体位,查体合作,问答切题,全身皮肤粘膜未见黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿,眼球活动自如,无外突,结合膜无充血及水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛。外鼻无畸形,鼻通气良好,无鼻翼煽动,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔粘膜无出血点,伸舌居中,无震颤,咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,甲状腺无肿大,无血管杂音,气管居中,肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,语颤无增强,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,未触及细震颤,心界无扩大,心率100次/分,律齐,心音无明显增强和减弱,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,未触及腹部包块,肝、脾肋缘下未触及,莫菲氏征阴性,肝及肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,无杵状指（趾）,双下肢无浮肿,双下肢皮肤无色素沉着。生理反射存在,巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性,肛门、外生殖器未查。专科检查：左下肢石膏外固定，未见明显渗出，左下肢肿胀，踝关节及趾间关节活动差。入院诊断左侧胫腓骨骨折术后二．首次病程记录1、病例特点：（1）患者冯X，男，42岁，病程50天；（2）临床表现：摔伤致左下肢疼痛伴活动受限50天；（3）既往体健；（4）查体：体温:36.4℃，脉搏:100次/分，呼吸:20次/分，血压:134/94mmHg。左下肢石膏外固定，未见明显渗出，左下肢肿胀，踝关节及趾间关节活动差。康复评定：左侧ROM：膝（屈曲：130°-130°伸展：0°-0°）踝（背屈：-10°--8°跖屈：40°-42°内翻：15°-20°外翻：10°-12°）MM-T：膝（腘绳肌：5级股四头肌：5级）踝（胫骨前肌、趾拇长伸肌：2级腓肠肌：2级腓骨后肌：2级腓骨长短肌：2级）右侧ROM：膝（屈曲：130°-130°伸展：0°-0°）踝（背屈：20°-20°跖屈：45°-45°内翻：35°-35°外翻：25°-25°）MMT：膝（腘绳肌：5级股四头肌：5级）踝（胫骨前肌、趾拇长伸肌：5级腓肠肌：5级腓骨后肌：5级腓骨长短肌：5级）2.问题小结：（1）患者冯X，中年男性，因“摔伤致左下肢疼痛伴活动受限50天”入院，查体：体温:36.4℃，脉搏:100次/分，呼吸:20次/分，血压:134/94mmHg。左下肢石膏外固定，未见明显渗出，左下肢肿胀，踝关节及趾间关节活动差。（2）左侧下肢运动功能障碍三．初期康复评估及治疗（2020年7月28日）1.康复评估（1）下肢围度评定：左侧大腿围度48.2cm,左侧小腿围度：32cm,左侧足颈围18.5cm;（2）疼痛评定:VAS评分7分；（详见附录1）（3）肌力评定（MMT）肌肉左侧右侧腘绳肌5级5级股四头肌5级5级胫骨前肌、趾拇长伸肌2级5级腓肠肌2级5级腓骨后肌2级5级腓骨长短肌2级5级（4）关节活动度评定（ROM）膝关节左侧右侧屈曲AROM:130°PROM:130°AROM:130°PROM:130°伸展AROM:0°PROM:0°AROM:0°PROM:0°踝关节左侧右侧背屈AROM:-10°PROM:8°AROM:20PROM:25°跖屈AROM:40°PROM:42°AROM:45°PROM:45°内翻AROM:15°PROM:20°AROM:35°PROM:35°外翻AROM:10°PROM:12°AROM:25°PROM:25°（5)ADL评定：ADL改良巴氏指数35分。（详见附录2）（6）平衡功能评定:需借助轮椅，不能保持正常生理体位，在随意运动中不可调整姿势，身体重心不稳。（7）步行功能评定:尚不能主动步行，左下肢石膏外固定，左下肢肿胀、踝关节及趾间关节活动差，骨折处骨头未愈合。2.主要功能障碍（1）左下肢石膏外固定，未见明显渗出，左下肢疼痛及肿胀，活动受限（VAS评分7分）；（2）左侧下肢运动功能障碍；（3）ADL障碍，ADL改良巴氏指数35分。3.康复目标（1）近期目标1）缓解左侧下肢疼痛及水肿肿胀程度，使其降低到4分以下；2）改善踝关节及趾间关节活动，提高步行功能和运动范围，提高站立平衡能力；3）改善ADL障碍，使患者生活自理能力得到改善和提高，ADL改良巴氏指数达到40分以上。4）加强肌肉力量训练，给踝关节做等长、等张训练。（2）远期目标1）左侧下肢肌肉达到3级以上；2）左侧下肢能达到单腿站立平衡；3）回归工作岗位。4.康复治疗计划与实施1）骨折的愈合过程第一阶段（外伤性炎症恢复期）：2～3周或更长时间第二阶段（骨痂形成期）：约3～4周第三阶段（骨痂成熟期）：约5～8周第四阶段（临床愈合期）：约8～12周。X光片显示骨折线已模糊，有连续性骨痂通过骨折线第五阶段（骨性愈合与塑形期）第一步：松解瘢痕贯穿整个康复过程，直至没有粘连为止!（治疗过程中不要与皮肤产生任何摩擦避免引起水泡）第二步：肌肉（肌腱）肌肉松解手法主要以拨法与点按、牵拉为主（患者疼痛所忍受的范围之内都是可行的）第三步：踝关节跖屈和背屈的等张收缩与等长收缩（先做等张再做等长）第四步：1.远端肢体远端肢体（脚趾）屈曲与伸展的等张与等长。（先做等张在做等长）2.踝关节背屈的关节活动度治疗，治疗过程中不断询问患者有无剧烈疼痛或者不适并嘱咐患者与治疗师对抗（患者可忍受范围内都可行）第五步：踝关节跟骨与距骨关节松动前后向与后前向滑动（不可用全力轻轻即可）第六步：患者主动运动踝关节2）理疗。可以通过经皮神经电刺激疗法、红外线照射并刺激左侧踝关节，达到消炎、镇痛的效果；低频脉冲电治疗刺激股四头肌及小腿三头肌肌肉收缩；超声波治疗可以减轻水肿、消炎止痛、改善局部血液循环、淡化瘢痕等。3）关节松动训练可以改善踝关节及趾间关节的活动度。教患者家属体位摆放，避免不正当的体位造成患肢水肿加重，教患者家属行被动关节活动，可以在床上进行功能锻炼，可以让患者家属给患者做被动活动的关节活动，防止关节粘连和肌肉萎缩。4）利用弹力绷带从左下肢肢体远端向肢体近端缠绕。可循序减压、消散左下肢水肿肿胀，预防深静脉血栓。5）冷疗法。可消肿止痛。6）普通针刺（足三里、阳陵泉、阴陵泉、商丘、中封、解溪、冲阳、陷谷、内庭、厉兑、太冲、行间、大敦、公孙、太白、隐白等）。耳针（肝区、肾区）疏通筋络。四、中期康复评估及治疗（2020年8月26日）1.康复评估（1）下肢围度评定:左侧大腿围度44cm，左侧小腿维度29cm，左侧足颈区18.5cm。（2）疼痛评定:VAS评分5分:（详见附录1）（3）肌力评定（MMT）肌肉左侧右侧腘绳肌5级5级股四头肌5级5级胫骨前肌、趾拇长伸肌3级5级腓肠肌3级5级腓骨后肌3级5级腓骨长短肌3级5级（4）关节活动度评定（ROM）膝关节左侧右侧屈曲AROM:145°PROM:145°AROM:130°PROM:130°伸展AROM:0°PROM:0°AROM:0°PROM:0°踝关节左侧右侧背屈AROM:-5°PROM:0°-5°想表述什么意思？所有的主被动活动度表述不清-5°想表述什么意思？所有的主被动活动度表述不清AROM:20PROM:20°跖屈AROM:40°PROM:0°AROM:45°PROM:45°内翻AROM:30°PROM:35°AROM:35°PROM:35°外翻AROM:25°PROM:25°AROM:25°PROM:25°（5)ADL评定：ADL改良巴氏指数60分。（详见附录2）（6）平衡功能评定:需辅助站立，重心开始靠近稳定可辅助步行。（7）步行功能评定:可独立上下部分楼梯，不依赖拐杖可慢慢行走一些距离。2.主要功能障碍（1）左下肢石膏外固定，左下肢疼痛及肿胀，活动受限（VAS评分5分）；（2）左侧下肢运动功能障碍，活动受限；（3）ADL障碍，ADL改良巴氏指数60分。3.康复目标（1）近期目标1）缓解左侧下肢疼痛及水肿肿胀程度，使其降低到3分以下；2）改善踝关节及趾间关节活动，提高步行功能和运动范围，提高站立平衡能力；3）改善ADL障碍，使患者生活自理能力得到改善和提高，ADL改良巴氏指数达到50分以上。4）加强肌肉力量训练，给踝关节做等长、等张训练。（2）远期目标1）左侧下肢肌肉达到5级；2）左侧下肢能达到单腿站立平衡和单脚跳；3）回归工作岗位，提高生活质量。4.康复治疗计划与实施1）骨折的愈合过程第一阶段（外伤性炎症恢复期）：2～3周或更长时间第二阶段（骨痂形成期）：约3～4周第三阶段（骨痂成熟期）：约5～8周第四阶段（临床愈合期）：约8～12周。X光片显示骨折线已模糊，有连续性骨痂通过骨折线第五阶段（骨性愈合与塑形期）第一步：松解瘢痕贯穿整个康复过程，直至没有粘连为止!（治疗过程中不要与皮肤产生任何摩擦避免引起水泡）第二步：肌肉（肌腱）肌肉松解手法主要以拨法与点按、牵拉为主（患者疼痛所忍受的范围之内都是可行的）第三步：踝关节跖屈和背屈的等张收缩与等长收缩（先做等张再做等长）第四步：1.远端肢体远端肢体（脚趾）屈曲与伸展的等张与等长。（先做等张在做等长）2.踝关节背屈的关节活动度治疗，治疗过程中不断询问患者有无剧烈疼痛或者不适并嘱咐患者与治疗师对抗（患者可忍受范围内都可行）第五步：踝关节跟骨与距骨关节松动前后向与后前向滑动（不可用全力轻轻即可）2）理疗。可以通过经皮神经电刺激疗法、红外线照射并刺激左侧踝关节，达到消炎、镇痛的效果；低频脉冲电治疗刺激股四头肌及小腿三头肌肌肉收缩；超声波治疗可以减轻水肿、消炎止痛、改善局部血液循环、淡化瘢痕等。3）关节松动训练可以改善踝关节及趾间关节的活动度。教患者家属体位摆放，避免不正当的体位造成患肢水肿加重，教患者家属行被动关节活动，可以在床上进行功能锻炼，可以让患者家属给患者做被动活动的关节活动，防止关节粘连和肌肉萎缩。4）利用弹力绷带从左下肢肢体远端向肢体近端缠绕。可循序减压、消散左下肢水肿肿胀，预防深静脉血栓。5）冷疗法。可消肿止痛。6）普通针刺（足三里、阳陵泉、阴陵泉、商丘、中封、解溪、冲阳、陷谷、内庭、厉兑、太冲、行间、大敦、公孙、太白、隐白等）。耳针（肝区、肾区）疏通筋络。7）诊疗计划：（1）康复科护理常规，一级护理，陪护，测Bp、P、R.BID；（2）完善三大常规、肝肾功能、血糖血脂、电解质、风湿三项、心电图、胸部正侧位、左侧胫腓骨正侧位等相关检查；（3）暂予以活血化瘀、营养神经药物配合康复治疗；（4）请上级医师指导治疗。第六步:患者主动运动踝关节五、末期康复评估及治疗（2020年9月15日）1.康复评估（1）下肢围度评定:左侧大腿围度40cm，左侧小腿维度25cm，左侧足颈区18.5cm。（2）疼痛评定:VAS评分2分:（详见附录1）（3）肌力评定（MMT）肌肉左侧右侧腘绳肌5级5级股四头肌5级5级胫骨前肌、趾拇长伸肌4级5级腓肠肌4级5级胫骨后肌4级5级腓骨长短肌4级5级（4）关节活动度评定（ROM）膝关节左侧右侧屈曲AROM:155°PROM:160°AROM:130°PROM:-130°伸展AROM:0°PROM:-0°AROM:0°PROM:0°踝关节左侧右侧背屈AROM:-5°PROM:20°AROM:20PROM:25跖屈AROM:40°PROM:0°AROM:45°PROM:45°内翻AROM:30°PROM:35°AROM:35°PROM:35°外翻AROM:25°PROM:25°AROM:25°PROM:25°（5)ADL评定：ADL改良巴氏指数85分。（详见附录2）（6）平衡功能评定:可以保持短期的站立平衡。（7）步行功能评定:可独立上下楼梯，可以不依赖拐杖行走。2.主要功能障碍（1）左下肢石膏外固定，左下肢疼痛及肿胀，活动受限（VAS评分2分）；（2）左侧下肢运动功能障碍，活动受限；（3）ADL障碍，ADL改良巴氏指数85分。六.家庭康复计划实施（1）日常生活活动训练。在家属的帮助下自己试着上下楼梯、上下蹲等。（2）单腿站立训练:嘱患者用其患腿站于约30度的斜坡上，健腿站于一小凳上（健腿不用力），家属要注意患者患侧的膝关节不能过伸，开始家属可以用双腿夹住患者患侧的膝关节，慢慢的让其自己控制。每次5分钟，每日逐渐增加时间。（3）主动、被动活动患肢的膝关节、踝关节以及趾趾间关节，股四头肌的等长收缩等。每次30分钟，可自行安排。（4）每天放松左下肢的相关肌肉，防止萎缩，每天适当锻炼，好好生活。七.出院指导（1）合理安排生活作息和饮食规律，继续加强平衡功能和运动功能训练；（2）保持积极的心态和目标，在生活、工作中劳逸结合，避免去人多拥挤的地方，避免很重的体力活动。（3）日常生活活动训练。（4）定期到指定康复医院复查。八、心得与体会2020年6月15日至2021年3月15日，我以及其余5人前往衡阳华程医院参加实习。刚开始的我们对彼此还不了解，渐渐地经过日复一日的关系培养和工作学习，我们对彼此已经有了大概的了解和友好交流。于我而言，面对那些正在受疾病所带来痛苦和折磨的患者，我只希望我以后能够帮到他们，给他们带来一点儿希望和关爱，也希望他们能够早日康复，以此来减轻他们的负担和痛苦。在实习过程中，我见到了很多各种各样原因导致的疾病。康复治疗运用到了很多个科室，比如骨科、心脑血管科、消化内科、ICU等等。这些科室的病人无不需要做康复治疗。我很庆幸我是个医学者，可以来到医院学习和实践。以下是我在实习过程中的心得与体会:百闻不如一见，百见不如一干。我分配到的第一个科室是在物理治疗室，即理疗。刚开始的时候，我特别不自信，不敢去做患者，对自己不肯定。前一周我的带教老师秀秀老师给我做了示范和讲解，还叫我多回去看书，说第二天要考我。第一天的时候她就考了我，问的问题我只回答了小部分，还有一些问题我没答出来。因此，我就觉得自己能力不足，更加需要多向老师学习。法国人卢梭说过要:"边学边问，才有学问。"经过几周的努力学习和实践，我能够接新患者并独立完成，我还学到了之前在学校没有接触过的知识。知识不仅存在于课本，也在课外。耳听为虚，眼见为实。我亲眼所见，亲自动手觉得特别有意义和价值。一开始我总害怕犯错误，在给患者做理疗的时候，我总会畏手畏脚，不敢上前。后来还是在带教老师的耐心指导下解决了。经过每天的实践和反复操作练习，我明白了一位法国名人沃韦纳戈说的那句话，他说:"不要担心犯错误，最大的错误是自己没有实践的经验。"我觉得连自己都不相信自己，那么需要得到治疗的患者就更加不会轻信你了。自己不多累积经验就是最大的错误。到了后面的科室有了前车之鉴，后事之师，我也就暗自对自己鼓气，微笑并昂首挺胸，尽量不出错，然后多多总结经验。我知道，一个人，只有在实践中运用能力，才能知道自己的能力。良好的开端是成功的一半。这是历史名人亚里士多德说过的一句话。在理疗的日子还算顺利，接下来的科室中，带教老师都很有耐心，偶尔严肃偶尔幽默。总带教老师也很关注我，还会给我安排部分患者给我，让我多多实践，多做多学。俗话说得好，熟能生巧嘛!我们的总带教老师叫罗老师，罗老师的基础知识特别扎实，他和我们讲了很多知识和案例，他要我们理论联系实际。因为任何理论都不如现实具体。他借用邓小平爷爷的一句话说:"实践是检验真理的唯一标准"。叫我们如果基础不好的话就白天好好和带教老师学，下班后回到宿舍自己补充一下以及复习一下。我一直很崇拜罗老师，因为罗老师不仅专业知识扎实，而且生活中的大大小小问题都难不倒他。医院有时候会有些闹事的家属，每次罗老师都能够轻松的化解矛盾。所以，我觉得，在学习有关专业方面的技能之外，生活上的处事方法也得了解和学习。因此，我需要学习的东西还有很多，所以不能掉以轻心和偷懒，要不断去汲取更多更好的知识和技巧技术，不断更新知识和温习学过的知识。还要不断总结经验，不断反思自己，提升自己。本例左侧胫腓骨骨折患者，是我实习期间在运动治疗室接的病人之一，第一次接骨折的病人，内心是有点忐忑的，经过我的带教老师李老师的耐心指导和讲解，使我对这类病人的治疗有了初步的了解，没有了刚开始的忐忑心情，反而越来越感兴趣了。李老师的教导让我印象都挺深刻的。他说如果遇到骨折的病人要这样处理:首先，要看各种检查，看有无并发症，看有无其他骨折。其次，问诊，问多长时间了。然后它的分期:1-2个月:以松解瘢痕与缓解疼痛为主（松解瘢痕要伴随整个康复过程）；2个月半到3个月（因个人体质做康复计划，看片），接着可以