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文档简介

调查问卷投资人签署：本企业/本人承诺，本企业/本人对上述调查问卷内容的回答以及提供的信息和资料文件资料是真实、准确、完整的，保证不存在误导或遗漏的情形；如事后发生任何变化，本企业/本人将立即通知xx壹号。本背景信息调查确认表向xx壹号及其关联方出具，并且xx壹号及其关联方可以依赖本背景信息调查确认表而实施本次项目，并向本次项目涉及的任何相关方（包括但不限于奇虎360、周鸿祎先生及其关联人、xx壹号基金及其关联人、xx壹号基金选择的基金子公司及其关联人，以及该等人士的任何外部咨询顾问和授权主体）披露本背景信息调查确认表所含的以及本企业/本人提供的或与本企业/本人关于的任何其他信息和资料文件资料。本背景信息调查确认表是本企业/本人参加本次项目所签署的投资协议的一部分。本企业/本人如违反前述承诺，本企业/本人将承担投资协议项下的违约责任。投资人：____________（姓名/名称）____________（签字/盖章）xx年月日

附件：资料文件清单请投资人依照如下标准提供相关资料文件：自然人投资人序号资料文件名称份数备注是否包含身份证复印件6本人签字确认“与原件一致”资产证明4资产证明至少能证明投资人具备合格投资者的条件，形式可以是银行存款证明、股票交割单等非自然人投资人：序号资料文件名称份数备注是否包含营业执照正副本复印件6加盖公章现行公司章程或其他组织性资料文件复印件6加盖公章私募基金备案证书2如投资人为私募基金截至问卷签署日之上一年度及上一季度的资产负债表和现金流量表复印件4加盖公章、法定代表人/委派代表/负责人签字投资人控股股东（直至自然人或国资委）的营业执照正副本复印件1加盖公章如非自然人投资人为非法人实体（如有限合伙企业、契约型基金）且尚未在中国证券投资基金业协会备案，请提供其权益持有人的如下资料文件：序号资料文件名称份数备注是否包含营业执照正副本复印件6加盖公章现行公司章程或其他组织性资料文件复印件6加盖公章私募基金管理人登记或私募基金备案证书2如其为私募基金或私募基金管

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