神经头痛课件

头痛吴延刚

头痛是临床常见的症状，通常指局限于头顶上半部，包括眉弓、耳弓上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。产生头痛的主要机理①颅内外动脉的扩张（血管性头痛）；②颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（牵引性头痛）；③颅内外感觉敏感组织发生炎症（脑膜刺激性头痛）；④颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛）；⑤传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症（神经炎性头痛）；⑥五官病变疼痛的扩散（牵涉性头痛）等。此外，精神因素也可引起头痛，可能由于痛阈下降所致，其中有些也伴有颅外肌肉收缩或因植物神经失调而致血管扩张。头痛的分类特发性(功能性)头痛

偏头痛丛集性头痛本课件重点紧张型头痛继发性头痛出血\外伤\感染\肿瘤等头痛诊断思路排除全身性疾病：发热\内环境紊乱\高血压排除五官疾病：鼻窦炎\牙痛\青光眼排除颅内器质性病变：脑肿瘤\脑出血\脑膜炎等鉴别各种特发性头痛：偏头痛\紧张型头痛\丛集性头痛问诊体检辅助检查CT&MRICSFEEG问诊重点：①情绪\睡眠\职业状况,服药史\中毒史\家族史②发病急缓,发作时间\性质\部位\

频度\严重程度\持续时间\缓解&

加重原因③先兆症状\伴随症状&共存的疾病④对日常生活\工作&社交的影响头痛的诊断常见病因的症状特点一、颅内病变引起的头痛一般特点：疼痛多较剧烈，多为深部的胀痛、炸裂样痛，常不同程度地伴有呕吐、神经系统损害体征、抽搐、意识障碍、精神异常以至生命体征的改变。脑血管病1．出血性脑血管病：本病多在用力或情绪激动后突发剧烈头痛、呕吐、也具有脑膜刺激性头痛特点。病因多为先天性动脉瘤、动静脉畸形和脑动脉硬化。CT和血性脑脊液可以确诊。有少数蛛网膜下腔出血患者仅表现为颈部疼痛，或颈部发紧感，无明显头痛，易误诊。2．缺血性脑血管病：脑血栓一般甚少头痛，但椎一基底动脉短暂缺血发作性头痛并不少见，头痛前后或同时多伴有其他脑干短暂性缺血症状，以眩晕多见，其他可有幻觉、黑朦、复视、口面麻木、视物变形等。机制与颅外血管代偿性扩张有关。3．脑动脉硬化：系因脑部缺氧引起。头痛多伴神经衰弱表现，并有轻微神经系统损害体征，眼底和心脏等有动脉硬化征象和血脂增高等。4．高血压脑病：高血压患者如血压骤升而致脑部小动脉痉挛发生急性脑水肿时，可因颅压增高而产生剧烈头痛，伴恶心、呕吐等，眼底可见视网膜动脉痉挛、出血、渗出等。低颅压综合征多发生于腰椎穿刺、颅脑损伤、手术或脑膜脑炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症，低血压等之后以及严重脱水等情况下，侧卧位腰穿脑脊液压力在（70-80mm水柱）以下。起坐后突发剧烈头痛，常伴恶心、呕吐、系因此时颅内压进一步下降，颅内疼痛敏感组织失去了脑脊液的托持而受到牵拉所致，故也属于牵引性头痛。特点：体位性，直立后15min内出现头痛\明显加剧，头痛以枕、额部多见，呈钝痛或搏动性疼痛，平卧后头痛缓解。伴随症状：恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈僵和视物模糊、面部麻木或疼痛、面瘫等。癫痫性头痛是以头痛为唯一的或主要临床表现的一种癫痫，或由大脑半球深部病变引起。头痛常突然发作，多位于前额、颞部或眼周等处，性质以跳痛多见，程度通常很剧烈，为时数秒至数十分钟，偶可长达一天，发作频率不等。可伴有恶心、呕吐、眩晕、流涕、流泪、腹痛、意识障碍或恐怖不安等。间歇期可有其他类型的癫痫发作。脑电图检查特别在发作进常有癫痫波形，服用抗癫痫药物可控制发作。颅脑损伤后头痛颅脑损伤早期头痛与软组织损伤、脑水肿、颅内出血、血肿、感染等有关。后期的头痛相当多见，大多为衰弱表现，称为“外伤性神经症”或“脑外伤后综合症”。颅神经痛颅神经痛是一组常见的，以周围神经病变所支配区的疼痛。最常见的是枕神经痛、耳神经痛、三叉神经痛等。耳神经痛以耳后神经痛最为多见，表现为一则或两则耳后疼痛。三叉神经痛上颌支为眼角以上前额部疼痛，下颌支为眼角以下面部的疼痛。疼痛性质：

闪电样、针刺样、刀割样或烧灼样疼痛，轻重不一，重者疼痛剧烈，难忍。枕神经痛定义：枕神经痛是指枕大神经、枕小神经和耳大神经疼痛的总称。好发于青年，多为一侧或双侧后颈部，中等程度疼痛。性质：多为锥样或电击样串痛，也可为刀割样阵发性疼痛或跳痛，钝痛也较常见，并向头顶和前额部放散，有时还可累及耳颞部。检查：多数病人有强迫头位，或头颈部活动受限。颈枕部肌肉紧张度增高，部分病人有枕部皮肤感觉过敏和麻木感。药物治疗：卡马西平，维生素B族偏头痛反复发作、多为偏侧、中重度、搏动性头痛一次历时约4-72小时可伴有视觉、感觉、运动、情绪紊乱及胃肠道等植物神经症状安静环境、休息头痛可缓解日常活动可加重常有家族史偏头痛诱因遗传：60%为遗传内分泌：某些食物可诱发

奶酪(含酪胺)

热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)

巧克力(含苯乙胺)

谷氨酸钠(味精)

红酒&葡萄酒禁食\紧张\情绪\月经\强光&药物可诱发无先兆的偏头痛1、最常见的类型，约占偏头痛患者的80%；2、前驱症状不明显；反复发作的一侧或双侧额颞部搏动性疼痛3、可伴有恶心，呕吐，畏光，畏声，出汗，全身不适，头皮触痛4、头痛多与月经有明显关系。5、发作频率比其他类型偏头痛高，需频繁用药预防，易合并一种新的头痛类型——药物过量使用性头痛（指原发性头痛患者规律地过量使用一种或几种急性对症治疗药物后发生的每日或几乎每日(≥15天/月)的头痛,并持续达3个月以上。

）。

临床试验:压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻有先兆的偏头痛与先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛称为伴典型先兆的偏头痛性头痛与先兆同时或先兆后60分钟内出现不符合偏头痛特征的头痛，称为伴典型先兆的非偏头痛性头痛先兆后60分钟内不出现头痛，称为典型先兆不伴头痛偏头痛诊断标准 头痛症状（符合以下至少2项）中度到重度的疼痛单侧头痛搏动性或跳动性头痛日常活动加重头痛(如爬楼梯)

非头痛的症状(符合以下至少1项）先兆症状：视觉和/或感觉和/或语言症状头痛伴恶心和/或呕吐畏光和怕声其他特殊类型基底型偏头痛♦儿童&青春期女性较多见♦头重脚轻\眩晕\复视\眼震\耳鸣\构音障碍\双侧肢体麻木&无力\共济失调\意识改变\跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状,提示椎-基底动脉缺血♦多见闪光\暗点\视物模糊\黑矇\视野缺损等视觉先兆,持续20~30min,先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛,常伴恶心\呕吐视网膜性偏头痛反复发作的可逆性单眼视觉障碍发作间期眼科检查正常本类型仅限于单眼，而基底型常累及双眼无其他神经功能缺失/刺激症状常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征可视为偏头痛等位症表现为周期性呕吐，反复发作的腹部疼痛伴恶心呕吐即腹型偏头痛，良性儿童期发作性头晕。发作期不伴头痛，随着时间的推移可发生偏头痛。儿童偏头痛目前无统一诊断标准。时间一般小于一小时，以双额部或双颞部常见，枕部头痛不常见，而且很有可能潜在器质病变。伴随症状是诊断的必要条件。包括畏光，畏声，厌食，恶心，呕吐。要求存在一个或一个以上可逆的神经系统症状，如视觉，运动，感觉。眼肌麻痹性偏头痛发生于任何年龄,壮年多见♦头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛\刺痛&撕裂痛,伴恶心\呕吐,头痛发作的同时或者4天内出现痛侧动眼\滑车&外展神经麻痹,表现上睑下垂\眼球运动障碍&光反射消失\瞳孔扩大等(少数病人可先出现动眼神经麻痹后出现头痛！)♦持续数d至数w缓解,数月至数年后又可复发♦皮质类固醇口服有效（首选强的松）偏头痛\丛集性头痛\紧张性头痛的分布&特点丛集性头痛疼痛特点疼痛程度比较剧烈得多，可以是搏动样痛或跳痛，但多数病人描述是持续性钻痛。疼痛多在晨间和午后睡眠中发生。表现为一侧眼眶周围发作性剧烈头痛。间歇期可有上述部位或其周边的持续性钝痛或隐痛。持续时间丛集期限一般4-8周，但可有很大差异，无季节分布。每次发作历时15分钟—3小时。可骤然停止或缓慢消退。个别发作可持续达8小时或更长。在丛集期内，每日发作频率大多为1-3次。♦几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒♦发作间期数月或数年无头痛偏头痛的鉴别要点对急诊科的类似偏头痛病人，不管以前头痛史如何，都要考虑以下几条：是否是最重的一次？是否第一次这样重？与平时有何区别？与原先头痛一样，但用药无效么？如果特别严重或首次这样严重，即使症状很像偏头痛，也要排除其他器质性头痛，如SAH，脑膜炎，脑炎，颅内压升高，卒中，夹层动脉瘤，静脉窦血栓。诱发因素：含酒精饮料，如饮食中的牛奶、奶酪制品、咖啡、浓茶、鸡、蛋类。其他如血管扩张剂、硝酸甘油，精神紧张、发热、天气骤变。其他伴随症状

流泪、结膜充血、Horner征、面色潮红、眼球周围浮肿；鼻塞、流涕；食欲不振；头面部痛觉过敏、眩晕和轻度共济失调等、颞动脉突起、触痛等，恶心呕吐症状少。诊断标准1剧烈的眶部、眶上和/或颞部痛，不经治疗者可持续15-180分钟2疼痛侧至少具有下列1项体征：

结合膜充血、流泪、鼻塞、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、睑下垂、眼睑水肿3发作频率自隔日1次到每日8次（反复密集发作特点）丛集性头痛分类A发作性丛集性头痛占80-90%。发作期持续7天-1年，间歇期至少14天。一般发作期在2周—3月，缓解期3月-3年。B慢性丛集性头痛占10-20%。发作期超过1年，间歇期少于14天或无缓解紧张性头痛临床最常见的慢性头痛,约占头痛病人的40%头痛多为双侧，持续性钝痛如带子紧束头部&头周缩箍感\压迫感\沉重感不伴恶心、呕吐、畏光或畏声、视力障碍等前驱症状。(可以有厌食)可伴头昏\失眠\焦虑&抑郁爬楼梯等活动后不会加重体检可发现疼痛部位肌肉触痛或压痛点颈源性头痛与颈椎外伤或增生或颈部肌肉紧张有关。症状类似偏头痛，但头痛同时伴有椎动脉痉挛产生的脑干缺血症状，如咽部异物感、吞咽发音障碍等，以及头痛侧上肢的麻木、疼痛、无力等颈胸神经根刺激症状。随头痛恢复，上述症状也均消失。间歇期可有颈部活动受限、颈肌压痛和颈胸神经根损害的一些体征，有的遗有轻度持续性头痛。眼部病变（1）屈光不正（远视、散光、老视）及眼肌平衡失调：头痛多为钝痛，可伴眼痛眼胀，阅读后加重，并可有阅读错行或成双行现象，久后可有神经衰弱表现。（2）青光眼：疼痛以患眼为主扩及病侧前额，急性者常伴有呕吐、视力减退、角膜水肿、混浊等；慢性者有视乳头生理凹陷扩大等。测量眼压可明确诊断。（3）眼部急性感染：也常引起剧烈头痛，但局部征象明显，不易漏诊。三、头颈部以外躯体疾患引起的头痛牵引性头痛：见于心功能不全、肺气肿等，因颅内静脉淤血，引起轻度脑肿胀所致。四、神经官能症及精神病引起的头痛临床上最常见的头痛原因是神经衰弱，但必须在排除上述各种器质性疾病并有明确的神经衰弱表现时，方能诊断。头痛可能与对疼痛的耐受阈降低有关，但有患者因血管功能失调或精神紧张，头痛具有血管性头痛或肌收缩性头痛的特点。焦虑症头痛多伴有明显的焦虑不安表现。抑郁患者也常有头痛，抑郁症状反被忽略，应高度警惕。癔症的头痛多部位不定，性质多变，且有其他癔病表现，如发病的情绪因素以及躯体的其他种种不适等。有时也可出现急性头痛发作，症状夸张，常号哭、翻滚、呼叫，除有零乱的感觉障碍和双侧腱反射亢进外，体检及神经系统无其他异常。当询问病史及查体以吸引其注意力后，头痛可明显减轻。头痛鉴别诊断要点1．起病急缓

（1）急性发作性：如急性感染（若颅内炎症及伴有高热者，提示脑膜炎、脑炎等）、头部外伤、蛛网膜下腔出血、腰穿后头痛等。

（2）慢性进行性：颅内压增高及一些慢性毒血症的头痛，其特点为早期晨起即呈剧痛，常伴有呕吐，以后即逐渐减轻，第2日同样的规律又重现，属此类型者，如颅内肿瘤、脓肿、硬膜下血肿、尿毒症、鼻窦炎及其他中毒状态等。2．阵发性或持续性头痛呈周期性发作，每次发作历数小时，亦有持续数日者。

（1）反复阵发性：最有代表性者为偏头痛、丛集性头痛。此外有脑动脉疾病、颈椎疾病以及头痛性癫痫。

（2）持续性头痛：疼痛位于两侧额枕或颜部呈束箍样痛或胀痛，可发生于高血压、紧张性头痛、畸形性骨炎、颅骨慢性炎症、更年期综合征、脑震荡后遗症、神经功能性头痛等。但高血压患者多为经常性头部压紧感，亦有搏动性或炸裂性的疼痛，常位于枕部及颈部，亦可弥散全头部。3．颅外局部因素引起的头痛此类头痛的性质可为急性发作性，亦可为慢性进行性，如青光眼、虹膜炎、鼻窦炎、额窦炎、颅骨病变等。

（1）眼病所致的头痛常为一种位于眼球附近或球后的隐痛。球后视神经炎的疼痛位于眼球内或眼眶上缘，尤在眼球运动时更甚。屈光不正所致的头痛为额颞部钝痛及沉重感，常于阅读后引起，可持续数小时之久，常伴有反射性头颈肌肉痉挛的疼痛。远视者可产生经常性头痛，近视者除非有极度散光，－般少有头痛发作。眼眶部发生剧烈头痛的有蝶腭神经痛、海绵窦血栓形成、眼肌麻痹型偏头痛、青光眼等，后者初仅限于眼球内，继而延至眼眶边缘，最后可传至三叉神经眼支之分布区，疼痛时可伴恶心、呕吐、视力减退、角膜混浊及眼压增高等。

（2）耳部或乳突部附近头痛，常因急性中耳炎、外耳道疖病、乳突炎、耳廓带状疮疹、海绵窦血栓形成、急性面神经炎等引起，但扁桃体炎、颞颌关节的病变、下颌磨牙病等，亦可引起反射性的头痛。

（3）面颊部阵发性剧痛，常见的有三叉神经痛，年轻患者的三叉神经痛，仅有三叉神经分布区感觉障碍者，须考虑到鼻窦炎与鼻咽癌的可能。急性鼻窦炎，多局限于病窦部位，但蝶窦炎的疼痛常位于头顶，筛窦炎位于鼻根，上颌窦炎位于上牙部。

4．头痛性质发作时间与全身内脏疾病关系全身各种发热性疾病所伴有的头痛常集中于前额、后枕部或弥漫全部头颅，其性质多呈搏动性，咳嗽、喷嚏、摇头可使头痛加剧。

某些外因性中毒症的早期常无明显体征，而以头痛为唯－表现，其性质多为弥散性钝痛，程度不一，如职业病中有接触化学品的历史。内因性中毒症所引起的头痛最常见于肾脏炎或高血压。高血压患者的头痛，轻重程度不一，多为经常的头部紧压感，亦有搏动性或炸裂性的疼痛，常位于枕部及颈部，亦可弥散全头，每于清晨初醒时最剧。心功能不全、肺气肿等所引起的血行性障碍性头痛的特点，呈压迫性钝痛，主要位于枕部，当衣领过紧或咳嗽时可加重头痛。

体格检查1．一般体征

（1）注意是否有发热，高热提示脑炎、脑膜炎、脑脓肿、中暑以及阿托品中毒等；低温多见于酒精中毒、镇静剂中毒等。

（2）眼球突出则为海绵窦血栓形成、颈动脉海绵窦瘘、动眼神经麻痹、眶内肿瘤等。

（3）眼部及颈区有杂音，则为颈动脉海绵窦瘘或颈动脉血栓形成。

（4）注意有无额部及耳廓部的带状疱疹，或留下的瘢痕、耳廓部带状疱疹，还可有眩晕、面瘫及三叉神经支配区感觉减退。

（5）神经压痛点，如三叉神经痛在眶上孔、眶下孔有压痛；枕大神经痛的压痛点是在乳突与第一颈椎的中点；枕小神经痛的压痛点位于胸锁乳突肌后上缘；均有助三叉神经痛、枕神经痛等鉴别。颈动脉炎约半数者在浅颞动脉有触痛或血管搏动减弱。

（6）头部局部浮肿，可见于鼻窦炎、颞动脉炎、颌关节炎、牙痛、头颅的骨膜炎、骨髓炎、蜂窝织炎等。

（7）有颈部活动受限伴疼痛者，如颈推病、颈部肿块、枕大孔综合征等2．伴有的神经体征

（1）视乳头水肿者可发生于颅内肿瘤、血肿、脑脓肿、脑寄生虫病、海绵窦血栓形成等；伴有视野缺损者，多为视交叉病变或颞顶叶占位性病变；视神经萎缩或视力减退者，可发生于视神经炎、颅高压后。

（2）单侧动眼神经麻痹或伴有脑膜刺激征者，可见动脉瘤破裂、脑膜炎等。

（3）伴头、面部感觉减退者可因三叉神经痛、三叉神经炎、耳廓带状疱疹、枕大神经痛等引起。

（4）伴有偏瘫、偏身感觉减退、眼球偏斜、共济运动失调者，可发生于脑血管意外、脑炎、颅内占位性病变、头颅外伤等。3.实验室检查脑脊液检查对颅内炎症及出血性病变有决定性价值，但有颅内压增高时不可轻易施行，颅压偏低者有低压性头痛可能。减轻/终止发作缓解伴发症状预防头痛复发包括发作期治疗/预防性治疗

治疗目的提高睡眠质量各类头痛患者均应戒烟酒。合理饮食，少食冰激凌，热狗面包，清凉饮料，柑橘，奶酪，巧克力等。保持良好的情绪一般预防偏头痛治疗原则

一般认为每月有4次以上的严重发作者，即应给予预防性治疗。每月有1、2次发作者给予临时止痛治疗。发作期的治疗1.吸氧2.非特异性止痛剂：

对乙酰氨基酚(acetaminophen)布洛芬(ibuprophen)

非特异性止痛剂阿司匹林、对乙酰氨基酚、消炎痛、均用于偏头痛急性发作期，但长时间使用后常造成疗效减退和药物反跳性疼痛，甚至偏头痛持续状态，需要注意。这些治疗不能预防今后的偏头痛发作特异性止痛剂双氢麦角胺具有对5-HT1B/D受体的亲和性。剂量为0.5-0.75mg静脉注射，或1mg肌注。可与胃复安10mg联用，1次/8h，一般在早期治疗30分钟或晚期治疗120分钟后缓解。发作频繁的患者不宜使用。舒马曲坦它是一种选择性血管收缩剂，作用于扩张了的颅内血管,使它们恢复正常形态50-100mg发作开始后尽早服用.如果服药后效果不完善可追加用药，最大剂量300mg/24小时。皮下剂量6mg;在24小时期限内不要超过12mg不能与麦角胺合用;禁忌用于未得到控制的高血压患者,缺血性心脏疾病,有心梗病史的患者机制：逆转偏头痛时颅内血管扩张，减轻血浆蛋白外渗，从而改善脑血流量，缓解偏头痛的症状。用于偏头痛急性发作的治疗。口服起效快于麦角胺咖啡因，有效率达６６％，高于麦角胺咖啡因；还可用于丛集性头痛的治疗，１５～３０分钟的有效率达７４％～７７％。预防性治疗何时需要预防?每月发作≥2次有禁忌症或对症治疗无效发作导致功能丧失并持续≥3天预防性治疗1、β-阻滞剂：

心得安，每日剂量在80～160mg为期6周～3个月，有效率达55～93%。2、钙通道阻滞剂：尼莫地平30mg每日3次或西比灵（氟桂利嗪）5mg每晚1次3、作用于5-HT受体的药物：

苯噻啶0.5mg每日3次4、三环抗郁药：阿米替林25mg每日3次5、双氢麦角硷类药：培磊能2.5mg每日2次6、中成药：晕痛定3粒tidpo非药物治疗：停服某些药物：调整饮食：锻炼耐力：

丛集性头痛治疗原则急性发作治疗的目的是尽快终止每次疼痛发作；预防治疗目的在缩短丛集期，减少丛集期内发作频率。另外，还应注意避免诱发因素，如酒类、硝酸盐、有机溶剂等。急性发作的处理氧气

氧气（100%纯氧）吸入作为终止丛集性头痛的标准疗法首先由Horton实施。疼痛发生后立即吸入氧气10-20分钟（7-10L/min），70%-82%病人常在5分钟内奏效，但个别病人反而延长疼痛时间，并使疼痛再发。氧气的效用取决于吸入的时间，在疼痛最剧烈时吸入效果最佳。高流量、高浓度、吸入时间合理等都是成功治疗的关键。

丛集性头痛治疗♦维拉帕米240-320mg/d，♦泼尼松40~60mg/d，po，多可在2d内消退,第2w逐渐减量停药

其他药物治疗：丙戊酸，吲哚美辛钙离子拮抗剂(异博定缓释型)预防夜间发作一线镇痛剂：其主要是对症治疗，只能暂时全部或部分地缓解头痛，但并不能完全治愈。一线镇痛剂：主要是阿斯匹林和乙酰氨基酚单独或合用。阿斯匹林，0.3～0.6/次，每4～6小时一次。扑热息痛（APAP），过量引肝损害，甚至昏迷死亡。0.3～0.6/次，每4～6小时一次。日总量<2g。咖啡因，咖啡因不良反应少。每日最大剂量200mg，不超过300mg／日。过量易引起激动不安、失眠、心悸以及反跳性头痛。索米痛（去痛片）紧张性头痛二线镇痛剂：上述药物无效时，可考虑临时应用本类药，即麻醉性止痛药度冷丁、曲马多、吗啡等。仅每周1次，否则成瘾。绝大多数患者不应该用此类药物治疗预防治疗适应症：因头痛丧失劳动力患者，每个月至少3天以上。抗焦虑抑郁剂：多数此类患者均伴有不同程度