社区卫生服务适宜技术实施方案课件

社区卫生服务适宜技术

研发思路介绍中国社区卫生协会2007年10月16日目录一、需求分析二、项目总体目标三、设计思路四、研发过程五、项目风险六、项目产出一、需求分析－政府的要求《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系。吴仪副总理在全国社区卫生服务工作会议上的讲话社区卫生服务要充分发挥城市公共卫生服务和基本医疗服务双重网底的作用，就要采用适宜技术和药物，既保证疗效，又做到费用比较低廉一、需求分析－质量决定一切－数据来源：2005年全国社区卫生服务调查中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较知晓率治疗率控制率血压>=140/90mmHg,或2周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNCVI；陶寿淇等，中国高血压杂志1995；NNHS报告，2002。美国NHANESI1976-80美国1988-91中国高血压调查1991中国NNHS200251%73%27%31%55%12%10%29%

3%30%24%

6%NHANESII已治疗的人群中被控制的患者比例从32.3％增加到52.7％已治疗的人群中被控制的患者比例没有变化（25%）一、需求分析－服务质量的要求二、项目总体目标总体目标建立社区人群健康综合管理技术体系

社区卫生诊断家庭健康档社区健康教育等

建立社区居民健康管理技术体系社区儿童、孕产妇、妇女、中老年居民

建立社区患者健康管理技术体系社区高血压、糖尿病等主要常见病多发病患者三、设计思路规范制定原则社会科学和自然科学相结合以人为本，人群干预和个体干预相结合卫生系统内部合理分工，密切协作符合中国国情

社区卫生服务模式以家庭医生团队为主体，提供一对一契约（责任）式、主动、连续、综合、协调、可及、规范的卫生服务。社区卫生服务提供

生命全过程和疾病全过程服务患者管理高血压糖尿病结核病精神分裂症………………居民管理儿童孕产妇妇女中老年居民………………目的预防疾病危险因素发生消除/控制疾病危险因素常见疾病早期筛查目的提高患者依从性预防并发症提高生活质量第一批社区卫生服务适宜技术目录健康人管理患者管理高血压糖尿病慢性阻塞性肺病结核病精神分裂症脑卒中儿童哮喘艾滋病癫痫病危重患者救治中老年儿童孕产妇育龄期及围绝经期妇女全人群管理社区卫生诊断健康档案健康教育机构管理制度转变行医模式贯彻预防为主，防治结合的卫生工作方针传统的医疗服务与不良生活方式的预防干预相结合由被动服务转变为主动、连续服务策略分析医院做什么？诊断，治疗方案制定，重症抢救，治疗医院的优势是什么？专科医生，科室齐全，设备好，技术威信高医院的劣势是什么？病人多，医患关系淡薄，专科化程度太高，患者不方便，费用高，防治分离，一次性服务。策略分析（续１）CHS优势是什么？病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家庭医生，连续性服务。CHS的劣势是什么？费用也不低，科室不全，设备差，技术威信低。CHS做什么？诊断？治疗方案制定？重症抢救？治疗？明确分工社区卫生服务机构疾病筛查病例随访管理不良生活方式预防干预发现并发症，转诊前处理医院疾病确诊确定治疗方案疑难病症诊治危重患者救治社区卫生服务机构任务疾病筛查。发现可疑患者－转诊到上级医院就诊。落实专科医生的治疗方案，并对患者进行随访，提高药物治疗及非药物治疗依从性，发现和调整专科医生治疗方案中的问题。及时发现并发症、药物副作用。发现特殊问题及时转诊。适宜技术规范内容健康管理目标：数量目标，质量目标和满意度目标等;技术流程：初诊和随访服务流程、服务周期流程;服务岗位职责（包括体检、评估、处理）;综合防治技术：包括药物治疗、改善生活方式指导合并症和其它疾病的处理原则；特殊人群的治疗原则；危险症状的识别和处理；双向转诊指征，转诊流程；健康检查方法和基本操作规范;组织管理措施;（评价、人力资源、契约、合作健康管理工作记录表;评估指标和评估办法；常见单位换算表社区中老年居民健康管理流程图社区居民健康档案一般情况表

周期性健康体检表（通用表、老年人、妇女……）长期性健康问题暂时性健康问题随访表（高血压等）记录表（感冒）会诊记录表转诊记录表转诊单居民信息卡一般情况表周期性健康体检表会诊记录表转诊记录表转诊单居民信息卡四、研发过程社区卫生服务适宜技术开发过程起草论证预试验推广技术路线

规范设计起草阶段2.133.83.254.255.256.257.15调查分析方案设计论证确定课题负责人课题负责人讨论统一设计思路各规范大纲制定和论证规范起草和初稿论证规范修改和第二版论证规范第二次修改和第三版论证规范培训方案论证技术路线

规范试点阶段

试点地区组织动员制定试点实施方案基线调查培训试点机构按照适宜技术规范工作第二轮培训实施阶段评价第三轮培训实施终期评价对适宜技术再次修订并定稿终期报告大规模推广前期准备对适宜技术进行修订实施过程－项目周期基线调查培训运行加强培训运行终线调查实施时间：2007.9-2010.12不同的适宜技术预试验周期不同监测、督导五、项目风险观念的转变不同级别医疗机构分工不合理“大病进医院，小病进社区”缺乏普遍接受的理论阐述，操作困难。参照传统专科的技术内容和水平要求家庭医生，深化了家庭医生的专科化成长观念。在技术层面明确规范医疗行为，对我国医务人员是一个极大的挑战。专科化观念总体满意度①社区卫生服务机构管理人员86.3%②全科医生90.0%③专科医生78.3%④卫生行政管理人员88.0%⑤院校教师88.2%⑥其他81.7%风险分析及对策可持续性和可推广性风险避免以往部分项目，工作随着项目的结束而结束转变观念，统一认识，统一思路建立课题工作与政府工作相结合的研究机制组织管理风险建立多学科的研究团队建立有效的团队内部管理制度试点实施风险与当地疾病预防控制机构和医院密切协作。在当地政府有关部门领导、支持和协助开展。前期工作结果：高血压患者血压控制率控制率%管理三个月及以上人数：3724人P＝0.0000提高了31.8%1192人2376人－数据来源：中西部地区城市社区卫生能力建设和重点工作项目监测点数据实施过程－项目周期基线调查培训运行加强培训运行终线