平均动脉压的由来及意义-被忽视的平均动脉

平均动脉压的由来及意义一被忽视的平均动脉压MAP临床工作中，我们常根据血压来判断心功能和器官灌注，作为生命体征之一的血压备受临床医生的关注，但临床工作中我们常关注是收缩压与舒张压，而很少关注平均动脉压，今天我们就来聊聊平均动脉压是怎么计算出来的，又有什么意义呢？图1监护仪上的各种监测指标1.平均动脉压的定义平均动脉压(Meanarterialpressure,MAP)是指一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值。血压并不是只有收缩压和舒张压，心动周期内血压是一个逐渐升高和逐渐降低的过程，就像驾驶汽车有一个提速和减速的过程。!舒张压（dbp）L!舒张压（dbp）LI5心动周期！时间⑴图2动脉压波形2.平均动脉压的计算平均动脉压的定义指出了平均动脉压的计算方式，即心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值。从动脉压力曲线上看，可以理解为压力曲线下的面积除以时间，即加=S/心动周期。临床工作中，常粗略计算平均动脉压=（1/3收缩压+2/3舒张压）=（舒张压+1/3脉压），原因是心动周期中，血压在收缩压附近的时间小于在舒张压附近的时间，或者说平均动脉压靠近舒张压。当然，这个计算方法会受到心动周期的影响，因此，在心率过快或者过慢的时候并不适用。

动脉压(mmHg〉平均动脉压是指一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值动脉压(mmHg〉收缩压（SBP：动脉压收缩压（SBP：动脉压(mmHg)P注义+SS立+叉九…染图4假设极短的单位时间内的血压是不变的，与时间构成长方形，计算曲线下

面积。

动脉压Imm工巳重携波/降中波：动脉压Imm工巳重携波/降中波：L主动陈美闭，血流由外周向近端折返后又向前：工主动脉壁弹性回缩平均动脉压（MAP）舒强压（DBP*►时间it）收缩期舒张期图5平均动脉压估算公式中系数1/3,2/3与收缩期和舒张期在心动周期中所占的时间

有关。注：理论上重搏波的切迹代表主动脉关闭，舒张期开始，但实际中要考虑到外周阻

力动态变化对收缩压所在波峰和重搏波波峰的传播速度的影响造成的重搏波波峰相对延

后。.平均动脉压的意义平均不单单是平均的问题在工作生活中，对于平均数的理解我们可能片面了，对于平均动脉压我们可能简单是认为它是血压（收缩压和舒张压）的平均数，事情远没有那么简单。平均动脉压的虽然也是mmHg,从图中可以看出平均动脉压实际的单位是（mmHg・s）/s，即平均动脉压是在时间维度上平均后的动脉压，它的数值除了考虑到了血压，还包含了时间因素。例如，人均收入不仅仅考虑了收入的问题，还考虑了参与统计的人口数量的问题。平均国土面积不仅仅是国土面积的问题，它还考虑了参与统计的国家数量的问题。平均意味这还考虑了其他问题。平均动脉压可以评估器官灌流量时间(t)时间(t)动脉压(mmHg)图6相同收缩压和舒张压的动脉曲线下面积可能不同如图中所示的两条曲线，它们的收缩压和舒张压是一样的，但是它们在两者之间的某一血压值以上的持续时间是不一样的，曲线下的面积也是不一样的。我们知道，器官的灌流量与每时刻流过的血流量有关，而流过的血流量与每时刻的动脉压和阻力有关。因此心动周期内每时刻的动脉压可以用来反映心脏功能和外周阻力，以评估器官灌流量(通常是指全身)，根据心动周期内的每时刻的血压绘制出动脉压曲线，即可评估器官的灌流量，而平均动脉压正是对动脉血压曲线的量化指标。举个例子，就好像我们知道一棵树上的苹果里最大的有碗那么大，最小的只有枣子那么大，如果我们只通过最大的苹果和最小的苹果去评估这一棵树产出的苹果有多重，那么结果可能相差比较远；如果我们知道这棵树产的苹果平均有拳头那么大，那么我们的估计会准确得多。收缩压和舒张压与平均动脉压是点与面的关系。收缩压和舒张压仅仅是曲线上的最高点和最低

点，而平均动脉压考虑了每个点的高低。动脉压二二m工g动脉压二二m工g)舒张压（DBP）时间It）图7图7收缩压和舒张压是点估计时间汨图8平均动脉压是线估计平均动脉压的临床意义这里有一个很容易忽视的知识点，高血压急症的降压原则，我们知道是在最开始的数分钟到一小时内，降压不得超过25%，在随后的2-6小时内将血压降至较安全的水平，一般为160/100mmHg左右，然后在随后的24-48小时内降至正常水平。但是这里的最初数分钟到一小时内，不超过25%是指平均动脉压的降低幅度不超过治疗前的25%（教材原话），而不是收缩压的25%。当然，如果收缩压和舒张压是同时等比降低的话，是收缩压降低25%和是平均动脉压降低25%是一致的，但是，我们知道，临床工作中，收缩压和舒张压往往不会是等比降低的，因此单纯控制收缩压降低不超过25%的话，会导致降压不足或过低。最近刚发布的《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》提出，对于颅脑损伤的病人为确保良好的脑灌注压60~70mmHg，平均动脉压一般应维持在80mmHg以上。重症医学领域最受关注的指南“拯救脓毒症战役指南”（SurvivingSepsisCompaignGuideline,SSCG）中对于早期目标导向治疗（EGDT）中，单用平均动脉压作为血压的控制目标要求应用升压药物（液体无反应性）维持MAP^65mmHg。也有研究指出，在妊娠的前3个月和后三个月，平均动脉压能更好的预测先兆子痫。对于术中的血压监测，即使只是短暂的几分钟，平均动脉压小于55mmHg，都会对心脏和肾脏造成损伤。血压本身即是一复合血流动力学指标，外周阻力、动脉血管弹性、心输出量、心率均可影响血压的形成。而平均动脉压在血压的基础上复合了血压在时间维度上的变化。使得平均动脉压的变化受多重因素的影响且常不易解释。因此，从目前的研究来看，单纯的收缩压和舒张压倾向于用来评估瞬时的血流灌注对器官功能的急性损伤，如血压所致的脑血管破裂风险的评估，休克/大出血所致的肾前性急性肾损伤的评估。平均动脉压则更倾向于评估血流灌注对患者远期预后的影响。随着平均动脉压相关研究的增多，平均动脉压的适用场景开始增多，较多用于重症医学科、麻醉术中血压监测、远期预后评估。4.2平均动脉压的优势与局限性在心动周期中，相比于收缩压和舒张压，平均动脉压包含更全面的信息。但是在诸如评估高血压所致的脑血管出血风险，收缩压仍是是最直接的方法，对于全身灌注的评估最直接的仍是心输出量，对血容量进行评估最直接的仍是中心静脉压或下腔静脉变异度。但是，平均动脉压的优势在于易获得和可长程监测。.奇怪的知识谁才是计算出来的通过汞柱式血压计测量血压时，我们先获得收缩压和舒张压，再去估算平均动脉压；而通过电子血压计或者有创血压监测时，机器在心动周期内多次测量获得多个点的血压值，绘制出了动脉压力曲线，再去估算收缩压和舒张压，而平均动脉压反而是更为直接获得的数值，所以每次看床旁监护仪用1/3收缩压+2/3舒张压总是等于平均动脉压，但是这个公式是一个估算公式，可能是厂商为了迎合临床医生做的数据调整。有创血压（ABP）和无创血压（NIBP）有创血压和无创血压之间并无直接的关系，即使是平均动脉压，

同一部位的有创血压和无创血压仍会不同。飞利浦有创血压监测模块说明书里面指出是因为无创血压探测的是血流，而有创血压是监测的压力。血压及平均动脉压的发文数量：PUBMED平均动脉压血压7mz00—QZ90UZ50021QUZ7391OSSI5S9I18917791370196917mz00—QZ90UZ50021QUZ7391OSSI5S9I1891779137019691569116917591^0^591^Q^^9I5^91139172910^393295291Z971900-499a?5a?500004500040000350003000025000200001500010000598158317281oo5量数文发图9PubMed中历年发表的关于平均动脉压和血压的文献数量总之，随着研究的深入，平均动脉压在相对应的领域指南中越来越多的被提及，了解平均动脉压的由来可以是我们更好的理解指南并运用于临床。参考资料：延军等.现代急诊与重症监护技术下[M].长春：吉林科学技术出版社,2016.为什么平均动脉压比收缩压或舒张压更实用可靠？急诊时间DellingerRP,LevyMM,RhodesAetal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock,2012.IntensCareMed.2013;39(2):165-228CnossenJS,VollebregtKC,deVriezeNetal.Accuracyofmeanarterialpressureandbloodpressuremeasurementsinpredictingpre-eclampsia:systematicreviewandmeta-analysis.BMJ(Clinicalresearched.).2008;336(7653):1117-20中国神经外科重症管理专家共识(2020版).中华医学杂志.2020;100(19):1443-1458JakkulaP,PettilaV,SkrifvarsMBetal.Targetinglow-normalorhigh-normalmeanarterialpressurea