妇科护理病历

第14章妇科护理病历学习目标1．掌握妇科护理病历的护理评估方法、护理诊断依据和护理措施的内容。

2．了解护理目标、护理评价方法。

第1节护理评估【护理评估方法】

护理评估是护理程序的基础，是指收集病人的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。通过观察、会谈、身体检查、心理测试等方法获得妇女生理、病理、心理社会等资料。在护理评估过程中，要态度和蔼、语言亲切，体贴尊重病人，耐心细致地询问，轻柔的体格检查，并给于保护隐私的承诺。【病史内容】

1．一般项目

2．主诉

3．现病史

4．月经史询问初潮年龄、月经周期及经期、经量、有无痛经等伴随症状，月经异常者应了解前次月经（PMP）。绝经后患者应询问绝经年龄，绝经后有无不适、有无阴道出血或白带增多等。5．婚育史包括结婚或再婚年龄，男方健康情况，是否近亲结婚、同居情况、性病史。婚育史包括足月产、早产、流产次数以及现存子女数。可简写为足月产数-早产数-流产数-现存子女数。如足月产1次，无早产，流产1次，现有子女1人，可用1-0-1-1表示，或用孕2产1表示。

6．既往史

7．个人史

8．家族史【身体状况评估】

1．全身体格检查

2．腹部检查

3．盆腔检查又称妇科检查。妇科检查用物：无菌手套、阴道窥器、无齿长镊子、无菌持物钳、无菌治疗巾、消毒敷料、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、液状石蜡、生理盐水等。

（1）护理配合与注意事项：

1）准备好光源、消毒器械及用物，室内温度适宜。热情接待病人，耐心解释检查方法和目的，注意保护病人的隐私，取得病人的信任和配合。

2）检查前嘱病人排空膀胱，协助病人脱去一条裤腿，取膀胱截石位，检查者动作轻柔。

3）月经期应避免阴道检查，异常阴道出血者必须行阴道检查，检查前应严格消毒。

4）每检查1人，更换臀下垫单(或塑料布)、无菌手套和检查器械，以防交叉感染。检查使用过的物品应及时消毒处理。

5）未婚妇女应做直肠-腹部诊，禁做阴道检查，如确有检查必要，应向家属及本人讲明情况，征得同意后只用食指伸入阴道扪诊。

6）男医生检查需有其他医护人员在场，以免不必要的误会。

（2）检查顺序与方法：

1）外阴检查

2）阴道窥器检查

①观察宫颈

②观察阴道

3）双合诊检查（最常用的妇科检查方法）

4）三合诊检查

5）直肠-腹部诊（肛-腹诊）

（3）记录

外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型，有无异常。

阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色、性状、有无臭味。

子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等

子宫：位置、大小、形状、硬度、活动度及有无压痛。

附件：左右两侧分别记录。有无肿块、增厚、压痛，以及肿块的位置、大小、形状、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛、与子宫的关系。

第2节护理计划

护理计划是观察病人健康问题发生、发展的记录；是医护人员相互沟通的工具；是诊断和处理的书面依据，作为检验护理工作和总结临床实践经验的依据，是向护理人员转达护理对象的特定问题，并对如何解决存在的问题作出决策。【护理诊断】

护理诊断是对病人生命历程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问题可通过护理措施解决。护士全面收集病人的有关资料后加以综合整理分析，然后根据病人的问题作出护理诊断。

【护理目标】

护理目标（NursingGoals）是对病人及家属提出的能达到的、可测量的、能观察到的病人行为目标。可指导护理人员去指导、预防、消除病人的健康问题，也是评价的依据之一。【护理措施】

护理措施是预防、减轻、消除病人健康问题的、协助病人达到预期目标的、具体的护理活动内容。包括执行医嘱、缓解症状、促进舒适的护理措施，预防、减轻和消除病变反应的措施，用药指导和健康教育等