2022年医学专题-妇科手术性腹腔镜手术并发症的特点及防治

妇科(fùkē)手术性腹腔镜手术并发症的特点及防治

上海长征医院妇产科刘彦第一页，共三十四页。一．手术(shǒushù)性腹腔镜并发症概况二．腹腔镜手术(shǒushù)特有的并发症三．常见并发症四．并发症的预防策略第二页，共三十四页。一．妇科(fùkē)手术性腹腔镜并发症的概况和意义

总的趋势—随腹腔镜手术在妇科普及应用、手术适应证、手术范围扩大，并发症发生率明显(míngxiǎn)下降，而绝对数增加，并发症种类增加。

有临床意义的并发症（出血、损伤）增加，且多发生在子宫手术、盆腔淋巴结切除、重度子宫内膜异位症严重粘连的复杂或困难手术中。第三页，共三十四页。表比较各种子宫切除手术方式(fāngshì)的并发症发病率

手术方式及并发症率

总例数经腹阴式腹腔镜

Eur-J-Obstet-Gynecol-Reprod-Biol100034.0%24.0%21.0%Hum-Reprod1011017.2%23.3%19.0%Acta-Obstet-Gynecol-Scand20026.0%22.0%Singapore-Med-J8020.0%8.0%与经腹、阴式手术比较，子宫切除的并发症发生率近5年的资料显示腹腔镜手术并发症发生率较低。

第四页，共三十四页。1674例腹腔镜子宫(zǐgōng)切除手术并发症手术初期手术近期

1989～19951996～1999

并发症发生率5.6%1.3%

泌尿系统损伤(sǔnshāng)2.2%0.9%需要输血2.2%0.1%中转经腹手术4.7%1.4%第五页，共三十四页。结论并发症与学习曲线无关并发症恒定在一定的数值内（腹腔镜手术成熟的表现）长期研究结果未予以(yǔyǐ)支持腹腔镜手术可能增加传统并发症发生率的观点（虽然腹腔镜手术存在新的风险）应该对每种手术和每位医生进行个体评价。

第六页，共三十四页。国内概况(gàikuàng)和特点缺少并发症发生率的确实数据缺少多中心大样本的研究结果缺少单项手术式的比较(bǐjiào)研究容易引起同行疑问和责问容易引起医疗纠纷和法律诉讼第七页，共三十四页。上海市14所医院腹腔镜手术(shǒushù)并发症结果手术(shǒushù)性腹腔镜手术(shǒushù)10263例并发症18种155例总发生率1.51%死亡率0第八页，共三十四页。18种腹腔镜手术(shǒushù)并发症腹壁血管损伤术后出血(chūxiě)

术中出血残端出血皮下淤血后腹膜血管损伤膀胱损伤肠管损伤输尿管损伤胃损伤穿刺口不愈合尿路感染手术(shǒushù)部位感染盆腔感染持续HCG(+)恶性肿瘤破裂穿刺口疝皮下气肿第九页，共三十四页。

腹腔镜手术(shǒushù)并发症逐年发生率第十页，共三十四页。

二．腹腔镜手术(shǒushù)特有

的并发症

第十一页，共三十四页。

（一）与腹壁穿刺(chuāncì)有关的并发症

损伤(sǔnshāng)腹膜后大血管（0.005%~0.01%）损伤腹壁动脉损伤脏器腹璧腹膜穿刺口损伤过大

原因：穿刺失误

第十二页，共三十四页。32例大血管损伤，19例腹主动脉、11例右髂血管，3例死亡（美）。19例腹膜(fùmó)后血管损伤（法），13例在腹主动脉后右侧髂血管。第十三页，共三十四页。（二）使用手术能源不当，损伤(sǔnshāng)空腔脏器

腹腔镜手术可以使用各种能源但是没有(méiyǒu)绝对安全的能源电灼伤空腔脏器的危险性—组织坏死-穿孔-感染（功能障碍）-中毒休克-致死

第十四页，共三十四页。原因：1）能源本身潜在的不安全因素(yīnsù)。2）手术医师使用不熟悉的能源操作。3）误操作。诊断要点：注意术后持续加重的疼痛（腹痛、腰痛）第十五页，共三十四页。（三）与CO2有关(yǒuguān)的并发症

组织(zǔzhī)间CO2气肿高碳酸血症CO2栓塞第十六页，共三十四页。（四）电凝不全

结扎(jiézā)不紧

—出血并发症

（五）电凝过度

器官功能丧失

（六）标本(biāoběn)在腹腔内丢失

第十七页，共三十四页。三．妇科手术(shǒushù)性腹腔镜常见并发症

出血、损伤(sǔnshāng)、感染第十八页，共三十四页。腹腔镜手术(shǒushù)并发症分类及发生率分类例数占并发症比例%发生率%出血性并发症7045.16*0.68皮下气肿4830.57*0.47感染性并发症1811.610.18脏器损伤性并发症127.740.12穿刺(chuāncì)口疝42.580.03其他HCG(+)21.290.02恶性肿瘤破裂10.640.01合计1551001.51第十九页，共三十四页。（一）出血最常见！是导致患者死亡和手术中转开腹的主要原因。致死(zhìsǐ)性出血均与套管穿刺针穿刺有关。常见以术中出血为主。一般认为术中引起患者血液动力血改变、或术中需要输血（术前无贫血）的出血为手术中出血。第二十页，共三十四页。出血如果手术后患者血红蛋白(xuèhóngdànbái)较手术前减少2g以上表明手术出血较多。主要发生在子宫切除及盆腔淋巴结切除的手术。国外报道手术中出血发生率在0.3~1.4%之间。腹腔镜术后出血有一定的发生率，也主要发生在子宫切除手术后，特别是阴道残端出血，国外报道发生率是0.57%。第二十一页，共三十四页。（二）损伤特点：损伤性并发症随腹腔镜手术难度和范围增加而增多(zēnɡduō)。电损伤明显多于经腹手术。

泌尿系统损伤的几率大于其他学科。多数报道较经腹手术发生率低，有的报道明显高于经腹手术，第二十二页，共三十四页。女性输尿管损伤(sǔnshāng)的发生率经腹手术：与时代和所开展的各类不同手术有关.1969年以前9.7%1969年以后1.4%第二十三页，共三十四页。腹腔镜手术：与手术范围、手术困难(kùnnɑn)程度及手术经验有关输尿管损伤有增加趋势？Mac-Cordick等（1999）报道19921996较大腹腔镜手术523例，输尿管损伤1例（0.19%）.Park等（2002）报道52例宫颈癌Ib1在腹腔镜下行根治性LAVH子宫切除及淋巴结清除术，输尿管损伤2例（3.8%）.发生率在0.01%--3.8%之间。第二十四页，共三十四页。损伤

肠管损伤是继泌尿系统损伤的第二个容易(róngyì)损伤的脏器。最严重的损伤是医生误操作及忽视了电容量耦合作用致肠管电击伤，延误诊断的患者预后差。腹腔镜手术肠管损伤的发生率明显低于泌尿系统损伤。第二十五页，共三十四页。

12例脏器损伤性并发症分类及发生率

例数占本组比例%占并发症总数(zǒngshù)比例%总发生率%

膀胱损伤541.67

3.230.05肠管损伤433.33

2.580.04

输尿管损伤216.671.290.02

胃损伤18.30.650.01

合计12100.007.740.12第二十六页，共三十四页。感染手术(shǒushù)创面、穿刺口尿路关键(guānjiàn)：腹腔镜手术器械的灭菌未规范化。

第二十七页，共三十四页。四．腹腔镜手术并发症的

预防(yùfáng)策略

第二十八页，共三十四页。

（一）手术前充分使患者了解、理解手术和手术风险。（二）因为腹腔镜手术质量的优劣不仅取决于医生手术经验，还依赖手术设备和器械，应该完善设备，随时更新器械，使由于机器设备缺陷所致(suǒzhì)并发症降低至零。

第二十九页，共三十四页。（三）重视基础操作，完善和加强医生(yīshēng)分级培训制度，降低由于缺少经验所致并发症。对腹腔镜手术医生(yīshēng)增加救治严重的腹腔镜手术并发症培训内容，提高腹腔镜手术医生(yīshēng)综合救治并发症患者的能力。

第三十页，共三十四页。（四）不盲目(mángmù)扩大手术范围，手术适应证应该根据医生的手术经验来选择。谨慎进行超出手术者经验的困难手术。（五）熟悉各种在腹腔镜下使用的能源操作，牢记任何镜下的能源应用都可能发生并发症。不要频繁更换手术能源！第三十一页，共三十四页。

（六）重视术后持续加重的腹痛、腰痛和发热，因其是腹腔镜手术并发症的重要症状和体征。（七）腹腔镜手术中出现不明原因(yuányīn)出血、血液动力学改变、心博呼吸鄹停等致死性并发症，立即停止手术，或及时中转开腹，请相关科室协助救治，避免死亡发生。第三十二页，共三十四页。

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