ICU简介教学讲解课件

ICU简介ICU简介内容ICU定义1ICU发展历史2ICU的特点与研究内容3ICU人员专业要求6

ICU收治与转出标准5ICU的管理与工作简介4内容ICU定义1ICU发展历史2ICU的特点与研究内2ICU简介教学讲解课件3ICU简介教学讲解课件412125ICU理论依据各临床科室都会出现危重病人，虽然这些病人的原发病不同，但发展到一定阶段均会导致心、肺、肝、肾、脑、胃肠道等重要脏器损害，以及免疫、代谢、内分泌等全身系统的功能紊乱，从而构成对病人生命的严重威胁。在这种情况下，不同种类病人的病理生理变化有许多共同点，其治疗原则和亟待解决的问题往往是一致的。ICU理论依据各临床科室都会出现危重病人，虽然这些病人的原发6患者是个整体，疾病也是个整体，所以，治疗也应该具有整体性。ICU注重疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性，应用先进的诊断和监测技术，对病情进行连续、动态和定量的观察，通过有效地干预措施，对重症患者进行积极的治疗。

患者是个整体，疾病也是个整体，所以，治疗也应该具有整体性。71313817179ICU元素应用先进的理论和技术对危重病进行有效的治疗和护理先进的监测技术和治疗手段训练有素的医生和护士ICU元素应用先进的理论和技术对危重病进行有效的治疗和护理先10ICU的主要技术呼吸支持技术循环支持技术心肺脑复苏术感染控制技术血液净化技术营养支持技术重症评分技术ICU的主要技术呼吸支持技术115512危重病医学,急救医学与急诊医学的区别

任务工作场所 范围 救治措施

危重病医学危重病患者

ICU 局限监测、综合急救医学生命体征不院前、急诊、局限生命体征支持

稳定患者院内急诊医学所有急诊患者急诊部（室）广泛急诊常规

危重病医学,急救医学与急诊医学的区别13

中国重症加强治疗病房建设与管理指南中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南机械通气临床应用指南成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南低血容量休克复苏指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南……重症医学的研究内容

指南：中国重症加强治疗病房建设与管理指南重症医学的研究内容指南14重症医学的研究内容重症医学的研究内容15

常规技术

专科规范化培训

操作规范

独立完成动静脉穿刺、人工气道建立、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等常规操作重症医学的研究内容常规技术专科规范化培训重症医学的研究内容16

能够开展各种有创及无创血流动力学监测技术

根据患者的实际情况选用不同方式的监测方法

ICU特色技术——血流动力学监测技术重症医学的研究内容能够开展各种有创及无创血流动力学监测技术ICU特色技术—17

纤支镜引导下困难气道建立

支气管肺泡灌洗技术等等………

ICU特色技术——纤维支气管镜重症医学的研究内容纤支镜引导下困难气道建立ICU特色技术——纤维支气管镜重18重症医学科管理方面全封闭管理。工作模式的改变。重症医学科管理方面全封闭管理。19ICU为什么实行全封闭管理首先，防止院内交叉感染，危重病人抵抗力降低，家属过多探视会增加病人感染的可能，这些感染也可能是致命性的。一旦合并了感染，不仅加重了病情、延长了病程，而且也增加了病人的痛苦、加重了家属的经济负担。所以，现代概念的ICU必须实行全封闭管理。ICU为什么实行全封闭管理首先，防止院内交叉感染，危重病人抵20ICU为什么实行全封闭管理ICU是集合了全院的危重病患者进行集中管理的特殊场所，收住在ICU的危重病人全身插了各种各样的管道和电极，床旁布满了各种抢救仪器、设备，这些管道、电极、仪器、设备和病人的生命息息相关，必须有经过专门训练的医护人员进行密切的监视、管理，若病人家属在病人床旁不小心触动了这些管道、电极、仪器或设备，就可能会对病人生命造成威胁；ICU为什么实行全封闭管理ICU是集合了全院的危重病患者进行21ICU封闭式管理医护人员出入ICU需要换鞋及衣服。取消家属陪护，家属每天探视半小时，需要换鞋、穿隔离衣和戴口罩。——科内组织完成家属探视。病人病情观察、医疗护理当然由医护人员完成。——科内医护人员床旁24小时不间断看护。ICU封闭式管理医护人员出入ICU需要换鞋及衣服。22

ICU封闭式管理

病人的生活护理完全由医护、护工人员承担。——科内完成。病人相关化验、标本等取送由医院完成。——由ICU外部人员完成。医护人员入ICU会诊、拍片等与内部沟通——需要电子可视门以便内部查看及开关门。这些需要医院有相关配套措施与之适应，否则难以完成封闭式管理。

ICU封闭式管理

病人的生活护理完全由医护、护工人员承担。23工作模式改变把工作人员“赶”到病人床旁。床旁对病人实施24小时连续不间断监测和治疗，无白天、夜间之分。工作模式改变把工作人员“赶”到病人床旁。24

ICU的分类1.综合性ICU(GeneralICU)、2.专科ICU：CCU冠心病ICU(CoronaryHeartDiseaseCareUnit)RCU呼吸系统疾病ICU(RespiratoryDiseaseCare）

CPICU心肺重症监护治疗病房

CSICU心脏外科重症监护治疗病房

NSICU神经外科重症监护治疗病房3.部分综合性ICUECU急诊ICU(EmergencyCareUnit)PICU儿科ICU(PediatricICU)SICU外科ICU(SurgicalICU)ICU的分类25

ICU的一般工作原则

①多学科性（Multidisciplinary）：入住ICU的患者往往是以某一系统功能障碍为主，但人体是一个有机的整体，应强调器官与器官之间的相互影响，ICU的医生必须接受过多个学科的培训，在实施监护和治疗时必须具有全面的观念，重大的医疗决策需要多个学科共同协商决定。②突出重点：对于危重症患者，有时很难作到全面的处理，必须善于抓主要矛盾和矛盾的主要方面，当机立断以免延误病情。③预见性：危重病患者往往病情变化迅速，必须对入住ICU的病人进行全面细致的临床观察，并利用先进的监测技术对病情进行连续动态和定量地观察，以对病情的发展作出预测，并及时采取积极的干预措施，阻断危重病人的病理生理发展过程。④多职业性（Multiprofesstional）：由于ICU内涉及人员较多，应做好相互之间的团结和配合，处于生死边缘的危重病人容不得我们医疗工作的任何疏漏和延误，一个配合良好的ICU专业队伍是至关重要的。⑤科研性原则：ICU的设备和技术往往代表医学的发展水平，其先进的技术和设备，有利于各项科研的开展和进行，这对于提高ICU的学术水平和推动医学发展都有重要的意义。ICU的一般工作原则①多学科性（Multidiscipl26ICU“生命岛”ICU“生命岛”27ICU“生命岛”ICU“生命岛”28ICU病床之…

“干湿分离”ICU病床一般均要求“干湿分离”，比如吊塔，一边吊塔为“湿区”，放置输液泵、负压吸引器等有液体通过的设备和对应的供应，另一边吊塔为“干区”，安放呼吸机、监护仪等，使ICU的操作变得安全、可靠、有序ICU病床之…

“干湿分离”ICU病床一般均要求“干湿分离”29ICU与其它科室的关系专业化的ICU是完全独立的科室，ICU医师将全权负责病人的医疗工作。但同时ICU又是高度开放的、与专科联系最广泛和密切的科室，因此专科医生应参与并协助ICU的治疗，特别对专科问题，后者负有直接和主要的责任。ICU与其它科室的关系专业化的ICU是完全独立的科室，ICU30ICU与其它科室的关系一般要求专科医师每天至少一次巡视本专科的病人，并向ICU医师提出要求和建议；ICU医师也有义务将病情和治疗计划详细向专科报告，以取得理解和支持。无论在任何时候，ICU医师请求专科会诊时，专科医师均应及时到场。对待ICU切忌两个极端：一是缺乏信任，指手划脚，事事干预；二是完全依赖，将病人弃之不管。这两种态度都是源于对ICU的功能缺乏了解。ICU与其它科室的关系一般要求专科医师每天至少一次巡视本专科31ICU医护人员专业要求

ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。ICU医护人员专业要求ICU医师应经过严格的专业理论和技术32ICU医护人员专业要求ICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。ICU医护人员专业要求ICU护士必须经过严格的专业培训，熟练33ICU医护人员专业要求ICU护士的筛选是较严格的，危重患者多病情变化快，随时有危及生命的可能，而24h能够观察和直接得到第一手临床资料的只有护士；当病情突然改变时，患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这常常被认为是护士的职责。这种迅速的判断能力是以丰富的临床知识结构为基础的。ICU医护人员专业要求ICU护士的筛选是较严格的，危重患者多34ICU医护人员专业要求ICU医生所得到的关于病人病情发展、及是否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士。即ICU护士是危重患者管理最直接、最主要的人员之一。ICU病室内有一批优秀的临床护士，对医生及病人来讲都是十分重要的。ICU医护人员专业要求ICU医生所得到的关于病人病情发展、及35ICU医护人员专业要求在1986年knau等总结了美国13家医院中病死率最低的ICU的经验。有四条：

1.必须采用规范的治疗途径。2.有一个具有相当权威的，可以处理出入院政策和协调各个医务人员工作的有能力的领导者。

3.护士要有相当高的专业水平，掌握重症监护技术和熟练各种医疗设备的使用。4.护士和医生有十分强的协调关系。ICU医护人员专业要求在1986年knau等总结了美国13家36ICU建设相关指南中华医学会重症医学分会于2006年发布了《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南（2006）》卫生部2009年1月19日印发了《关于在<医疗机构诊疗科目名录>中增加“重症医学科”诊疗科目的通知》(卫医政发〔2009〕9号)，具备条件的二级以上综合医院可以设置重症医学科。重症医学科由此正式成为临床医学二级学科和临床一级诊疗科目。为指导重症医学科的设置和管理，推动重症医学科的发展，卫生部2009年2月23日制定了《重症医学科建设与管理指南（试行）》。ICU建设相关指南中华医学会重症医学分会于2006年发布了《37ICU建设基本要求

我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立二级学科，直属医院职能部门直接领导。ICU是重症医学学科的临床基地。ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。

ICU建设基本要求我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医38ICU的规模

ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的2~8%为宜ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.8~1:1以上ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.5~3:1以上ICU开放式病床每床的占地面积为15~18平方米；每个ICU最少配备一个单间病房，面积为18~25平方米ICU的规模ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需39ICU病人来源急诊病人急诊科ICU病房手术室（重大手术、严重创伤等）外院重症病人重症重症肺炎或感染术后并发症中毒大面积烧伤等院内病区各病区重症病人并发症的治疗内科（循环呼吸消化等）产科外科妇科ICU病人来源急诊病人急诊科ICU病40ICU的收治范围1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。ICU的收治范围41收治对象各种危重的急性可逆性疾病，需进行生命支持者，如各种休克，循环衰竭和心搏，呼吸骤停，各种原因引起的急性呼吸功能不全和呼吸衰竭急性发作。心肺复苏后需脑复苏的患者，溺水，电击伤复苏后患者，各种类型中毒，多系统器官衰竭，昏迷及各种代谢性疾病危象，严重酸碱内环境失衡等。重大手术后需要密切监护和复苏，如心血管手术后，需行呼吸循环支持者，高龄伴有并发症患者术后监护等。收治对象各种危重的急性可逆性疾病，需进行生命支持者，如各种休42ICU收治标准ICU收治标准参考三方面的内容的综合考虑，包括优先级别，诊断及客观标准。ICU收治标准ICU收治标准参考三方面的内容的综合考虑，包括43（1）优先级别优先级别用于区分最需要收入ICU（一级），和收入ICU对预后不能提供帮助的人群（四级）。（1）优先级别441）一级病情危重，不稳定，需要除ICU之外其他地方不能提供的加强治疗及监护，这些治疗包括呼吸机支持，持续的血管活性药物输注等等，如术后或急性呼吸衰竭需要机械通气支持，休克或血流动力学不稳定需要侵入性监测和/或血管活性药物支持，治疗积极程度无限制。1）一级45优先级别2）二级需要加强监测及立即进行干预，如慢性至病状态发展成急性内科或外科重症，积极治疗程度无限制。优先级别2）二级46优先级别3）三级病情危重不稳定但由于基础疾病本身或急性病的特点康复可能性不大，患者可能需要强化治疗以缓解急性病情加重，但治疗积极程度受限制，如患者本人或家属拒绝最终的气管插管或心肺复苏。这类患者常包括合并感染，心包填塞或气道阻塞等转移性恶性肿瘤的患者。优先级别3）三级47优先级别4）四级4）通常不适合收住ICU，收治这类患者需根据个别情况并经ICU主任同意，包括如下两类：1，低危，ICU的加强治疗对患者没有太大的意义（疾病过轻，无需监护），如一般性的外周血管手术，轻度的充血性心力衰竭的患者，轻度的药物中毒等。2,不可逆性疾病终末期，死亡不可避免（病情过重，加强治疗无意义），如严重的不可逆性脑损坏，不可逆的多器官功能衰竭，转移性肿瘤对化疗，放疗无效（除非患者接受特别的方法治疗）等，病人拒绝加强治疗和监护，仅接受安慰治疗，脑死亡的非器官供给者，持续植物状态，永久无意识状态等。优先级别4）四级482.诊断（具体收治对象）1）心脏系统——急性心肌梗死——心源性休克——需要密切监测和干预的复杂心律失常——急性充血性心力衰竭并呼吸衰竭和/或需要血流动力学支持——高血压急症——不稳定性心绞痛，特别是伴有节律异常，血流动力学不稳定或持续胸痛——心脏停搏——心包填塞/缩窄伴血流动力学不稳定——主动脉夹层动脉瘤——心脏完全传导阻滞2）呼吸系统——急性呼吸衰竭需要呼吸机支持——肺栓塞并血流动力学不稳定——过度性监护病区患者出现呼吸恶化——需要加强呼吸道管理，而在普通病区以及过渡性监护室不能实施——大咯血——呼吸衰竭需插管2.诊断（具体收治对象）1）心脏系统49具体收治对象

3）神经系统疾病——急性脑卒中并神志改变——昏迷：代谢性，毒性或非中毒性——颅内出血者，特别是有脑疝危险——急性蛛网膜下腔出血——脑膜炎伴神志改变或呼吸受累——中枢神经系统或神经肌肉疾病致肺及其他功能恶化——脑死亡或可能发生脑死亡的患者提供器官——脑血管痉挛——严重的头外伤患者——药物过量，中毒——血流动力学不稳定——神志改变明显，呼吸道保护能力丧失——癫痫发作具体收治对象

3）神经系统疾病50具体收治对象

4）胃肠道疾病——危及生命的消化道出血，包括低血压，心绞痛，持续出血或合并有其他基础重症疾病——肝衰竭——重症胰腺炎——消化道穿孔及/或纵隔感染5）内分泌——糖尿病酮症酸中毒并发血流动力学不稳定，神志改变，呼吸不足或严重的酸中毒——甲状腺危象或黏液性水肿性昏迷伴有血流动力学不稳定——高渗性昏迷和/或血流动力学不稳定——其他的内分泌疾病如肾上腺危象伴有血流动力学不稳定——严重的高钙血症并神志改变，需要血流动力学监测——低钠或高钠血症伴随癫痫发作，神志改变——低镁或高镁血症血流动力学受累或心脏节律异常——低钾或高钾血症伴心脏节律异常或肌肉无力——低磷血症伴肌肉无力具体收治对象

4）胃肠道疾病51具体收治对象

6）外科——术后需要血流动力学监测或呼吸机支持或者强化护理7）其他——感染性休克伴血流动力学不稳定——血流动力学不监测——治疗需要ICU水平的护理——环境损伤（光，溺水，低温/高温）——新疗法/试验性治疗有较高风险具体收治对象

6）外科52（3）客观指标1）生命体症——脉搏〈40次/分或〉150次/分——收缩压〈80mmHg或比患者平时低20mmHg——平均动脉压〈60mmHg——舒张压〉120mmHg——呼吸频率〉35次/分（3）客观指标53（3）客观指标2）实验室检查——血清钠〈110mEq/L或大于170mEq/L——血清钾〈2mEq/L或〉7mEq/L——PaO2〈50mmHg——pH〈7.1或>7.7——血糖〉40mmol/L——血钙〉3.75mmol/L——血流动力学不稳定或意识障碍，药物或毒物达中毒水平（3）客观指标2）实验室检查54（3）客观指标3）影象学——脑出血，挫伤或蛛网膜下腔出血伴神志改变或定位体症——内脏。膀胱，肝脏，子宫破裂，食管血管曲张破裂，血流动力学不稳定（3）客观指标3）影象学55（3）客观指标4）心电图——心肌梗死合并复杂的心律失常，血流动力学不稳定或充血性心力衰竭——持续性的室性心动过速或室颤——完全性传导阻滞伴血流动力学不稳定（3）客观指标4）心电图56（3）客观指标5）体检（新发现）——意识丧失或瞳孔不等大——无尿——气道阻塞——昏迷——癫痫持续发作——严重紫绀——心包填塞（3）客观指标5）体检（新发现）57ICU入室制度1、由ICU当班医师或上级医师到场会诊，符合入室条件者，经与患方交代事宜，取得患方同意后可收入院。必要时可请示上级医师，协助解决。2、在极危急情况下或ICU当班医生不能及时到场时，可通过电话会诊。通过电话了解病情后，符合入室条件，经转出科室医生与患方交代事宜，取得患方同意后直接联系本科床位转科治疗。3、当班医生通知护士安排床位及提前准备所需物品。4、接通知护士通知管床护士准备物品，准备接收病人。ICU入室制度1、由ICU当班医师或上级医师到场会诊，符合入58转出标准1．血压、心率基本上在正常范围，无心律失常，暂时无生命危险。2．感染基本控制，无严重肺部并发症，不需要呼吸机支持，3．水电解质紊乱基本纠正，器官功能失调基本纠正。4．以上各项生命体征稳定保持，病情趋于好转。转出标准1．血压、心率基本上在正常范围，无心律失常，暂时无生59ICU简介教学讲解课件60ICU病人转出1、由主治医师或上级医师评估病情，符合转出标准，应及时联系相关科室转专科治疗。2、急诊新收病人可请相关科室书面会诊留床转科。如果病人为单一病情，可电话会诊联系专科留床。如果为转科病人，原则上“哪里来，哪里去”，可电话会诊，联系转科。3、如病人符合转出标准，但无科室接收时，应报告上级医师或科主任，由上级医师或科主任安排解决。必要时报告医务科协调解决。ICU病人转出1、由主治医师或上级医师评估病情，符合转出标准61医院发展ICU的意义发展危重病医学，提高危重病人救治成功率提高设备的使用率，降低医疗成本为外科开展高难、高危手术提供保驾内科危重病人收入ICU后，明显缓解科室工作压力，有利于集中精力管理好各科的专科病人，提高科室的服务质量。减少医疗事故和医疗纠纷的发生合格的ICU更是是医院晋升二甲不可或缺的条件为各科室创造良好的经济效益可以较好地降低各临床医师和科室的药品比例,更有利于医师自由选择药物,方便患者治疗.

所以发展ICU,不单是ICU医护人员的责任,更是全院上下所有医务人员责任.医院发展ICU的意义发展危重病医学，提高危重病人救治成功率62

ICU在世界上有30多年的历史了，现已成为医院中危重病人的抢救中心。ICU的监护水平如何，设备是否先进，已成为衡量一个医院水平的重要标志。

ICU在世界上有30多年的历史了，现已成为医院中危重病人63经方

在糖尿病治疗中的运用

中日友好医院仝小林经方

在糖尿病治疗中的运用

中日友好医院64为什么探讨经方在

糖尿病中的运用？经方用之得法，疗效确切。经方应用积累的经验甚丰，可参考之病例记载甚多。经方的应用在于灵活，掌握辨证论治的规律。用经方不拘泥于经方，该用时方用时方为什么探讨经方在

糖尿病中的运用？65糖尿病医生应当是

中西医结合的全科医生

糖尿病是个小内科：

（1）代谢综合征：肥胖、高血压、血脂异常、脂肪肝、高尿酸血症、高粘血症、高凝血症、高胰岛素血症（2）消化、神经、心内、呼内、肾内糖尿病医生应当是

中西医结合的全科医生66糖尿病医生应当是

中西医结合的全科医生

糖尿病是个小全科：内分泌科泌外科呼吸内科心内科肾内科消化内科血管外科心外科透析中心神经内科骨科感染科CCUICU中医外科糖尿病医生应当是中西医结合的全科医生糖尿病医生应当是

中西医结合的全科医生

糖尿病是个小全科：67中西医各自的优势西医

1.降糖、降脂、降压、降粘2.各科的综合优势中医

1.改善体质2.改善症状3.减轻抵抗4.消除血糖难控因素5.并发症防治中西医各自的优势68中西医结合治疗的临床思路互补降糖与改变症状和体质.叠加降糖

整合最优化组合：糖尿病（降糖-西药；改善体质、症状-西药；减肥-食疗加运动）

减副拜糖苹、二甲双胍的胃肠反应缓急急性并发症---西药；慢性并发症—中药；标本降糖.降脂,降压-标;减肥及消除胰岛素抵抗-本中西医结合治疗的临床思路互补降糖与改变症状和69主要内容经方在糖尿病不同阶段的运用经方在糖尿病并发症中的运用经方在血糖难控因素中的运用经方在代谢综合征治疗中的运用

经方在胰岛素抵抗治疗中的运用主要内容70经方在糖尿病不同阶段的运用经方在糖尿病71专病专方与辨证论治

任何现代医学可以称之为“病”的疾病，均有其共性，针对其共性的核心病机而所处的方剂就是专病专方；而同为一种疾病，所患之人各有不同，针对其不同而在主方上的加加减减就是辨证论治。然而，一种疾病的不同发展阶段其核心病机不同，因此，主方也会相应变化。如果对一个疾病不同阶段的核心病机抓的不准，主方不明确，只强调个性化的辨证论治，则又是对疾病整体的把握不住。专病专方与辨证论治

任何现代医学可以称之为“病”的疾病，均有72专病专方与辨证论治

对现代医学“病”的论治，是一个全新的课题，而不是用古方一套就可以解决的。既不能一方包治，又不能流散无穷。一方包治则是胶柱鼓瑟，流散无穷则是目无定见。严格的讲，应叫疾病某一阶段的专方，而不应当叫专病专方，除非这种疾病极其简单，无明显的阶段变化。至于每一种疾病究竟是分哪几个阶段？每一个阶段应用哪个主方？每个主方主要有那几种加减？则是需要做流行病学的调查，不是哪一个权威一拍脑袋就能决定的。专病专方与辨证论治对现代医学“病”的论治，是一个全新的课题73郁

热虚损早期中期晚期代偿失代偿血糖调控系统未病死亡郁热74

郁：以食郁为先导的六郁

热

热：以肝胆胃肠为核心的热的阶段虚

脉损虚：气血阴阳亏虚

络损

损:脉损大血管损伤络损小血管损伤

六郁之后热势渐盛郁热日久耗伤正气郁热与虚共同致瘀

75郁的阶段核心病机：以食郁为动因的肝胆胃肠的郁滞主方：四逆散加减方：小陷胸汤、越鞠丸注：香附开气郁，苍术燥湿郁，川芎调血郁，栀子解火郁，神曲消食郁，痰由郁生，五郁得散，痰郁自除。郁的阶段核心病机：以食郁为动因的肝胆胃肠的郁滞76热的阶段热的阶段77肝胆热：大柴胡汤。肺胃热：白虎汤、白虎加人参汤。

经文：《伤寒论》第219条：三阳合病，腹满、身重、难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿，发汗则谵语；下之则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。经文：《伤寒论》第26条：服桂枝汤大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。肝胆热：大柴胡汤。78

经文：《伤寒论》第34条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。《伤寒论》第208条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泻下。《伤寒论》第247条：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。肠热：葛根芩连汤、大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、大黄甘草汤、厚补三物汤、厚补七物汤、麻子仁丸。经文：《伤寒论》第34条：太阳病，桂枝证，医反下79加减及注意增液承气补中益气+承气升阳益胃服药时间加减及注意增液承气80肺热：白虎汤、小陷胸汤热毒：三黄泻心汤加减：防风通圣丸肺热：热毒：三黄泻心汤81扬汤止沸不若釜底抽薪

糖尿病气阴两伤者多见，但单纯益气养阴往往效果不佳。细察其因，在气阴两伤的背后往往能找到脏热、脏毒。脏热或见肝胃郁热，或见胃肠燥热，或见肺胃燥热，或见肝肾阴虚火旺。热耗气，热伤阴，热之不除，气阴缘何能补？此所谓“螳螂捕蝉，黄雀在后”。治病必求其本。扬汤止沸不若釜底抽薪糖尿病气阴两伤者多见，但单纯益气养阴往82热的阶段经验方：

肝热：黄芩夏枯草龙胆草白芍

肝经湿热：龙胆草苦参竹叶车前草荷叶藿香佩兰生薏苡仁飞滑石

生甘草

因热耗散气阴：乌梅石榴天花粉南沙参热的阶段经验方：83核心观点

脏毒是导致许多慢性病(现代病)发生发展的直接原因,减毒和/或和毒和/或灭毒疗法是预防和减轻慢性病发生发展的重要措施.核心观点

脏毒是导致许多慢性病(现代病)84脏毒的产生虚而生积，郁而生积，瘀而生积，过食而生积；积而生热，热而生毒。现代病和慢性炎症密切相关，细胞因子、炎性介质、黏附因子、自由基等。脏毒的产生虚而生积，郁而生积，瘀而生积，过食而生积；积而生热85何谓毒？凡是“不归正化”而产生的对机体的细胞、器官、组织、环境具有破坏作用的物质均可谓之毒。何谓毒？凡是“不归正化”而产生的对机体的细胞、器官、86什么的“火”？什么是“毒”？什么是“脏毒”？什么是“炎”？什么是“火毒”？什么是“瘀毒”？什么是“水毒”？什么是

“血毒”？

什么的“火”？87治疗的原则除毒勿尽----清、解、排、攻辨毒施治---大黄附子汤、附子泻心汤知毒进退---恰到好处治疗的原则除毒勿尽----清、解、排、攻88虚的阶段：

初始继后糖尿病肾病晚期气阴两虚阴阳两虚阳虚为主虚的阶段：89气阴两虚

代表方：麦门冬汤合百合地黄汤合瓜蒌牡蛎散

经文：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第10条：火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。（半夏、人参、甘草、粳米、大枣）《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第5条：百合病，不经吐下发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第7条：百合病，渴不差者，瓜萎牡蛎散主之。（栝楼根、牡蛎，熬，等分。右为细末，饮服方寸匕，日三服）气阴两虚90运用要点：

麦门冬汤益气养阴，百合地黄汤滋液，瓜蒌牡蛎散生津散热，三方伍用，对糖尿病气阴两虚证的气、津、阴、液、热均能兼顾。注意：气阴两虚兼热----当归六黄汤运用要点：91气阴两虚经验方：黄芪太子参黄精天花粉生地乌梅石榴皮

兼热：加黄芩、黄连、黄柏、生大黄兼阴分有热：加玄参、地骨皮、丹皮气阴两虚经验方：92糖尿病

出汗异常的识别和治疗

`1、识别（一）植物神经损伤之汗与非植物神经损伤之汗（是否能找到其它植物神经功能损伤的证据------低血压、便秘与腹泻交替、坐立位或深呼吸心率加快、阳痿、神经原性膀胱等等）糖尿病

出汗异常的识别和治疗`1、识别93（二）汗的部位和出汗时间全身与局部（汗的部位）自汗与盗汗（汗的时间）尺肤汗的诊断价值-----虚实之间的判断（三）汗的性质与虚实粘汗与清汗（汗的性质）热汗与虚汗（汗的病因）（二）汗的部位和出汗时间94治疗（一）

血管病变与神经病变（通络化瘀）-----治本（二）

清与敛----针对病因之方（清---三黄汤；虚---补中益气汤；虚实夹杂---当归六黄汤。）（三）

清---苦（黄连、黄芩、黄柏、大黄、苦参、小叶苦丁茶）；酸----敛（酸枣仁、白芍、山芋肉、乌梅、石榴皮）

治疗95阴阳两虚代表方：金匮肾气丸。

经文：《金匮要略·消渴小便利淋病》第4条：男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。运用要点：

糖尿病之阴阳两虚证，阳虚程度常有很大差异，可根据阳虚程度调整附子和桂枝用量。兼痹证者用乌头。阴阳两虚96经方治疗失眠：

代表方：黄连阿胶汤合百合地黄汤经文：《伤寒论》第303条：少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之。运用要点：

我们实际运用中常常不拘舌脉，抓住心烦、失眠的主症即可应用。即使形伴肥胖的病人，配合小陷胸汤或小半夏加茯苓汤即可使用。经方治疗失眠：97夜尿多导致失眠

肾小管重吸收水份功能↓夜尿↑影响睡眠心情烦躁胰岛素拮抗激素分泌↑血糖↑

病机:肾气衰弱，开阖失司，缩泉无能。

六味地黄丸+二至丸+桑螵蛸散+抵挡丸夜尿多导致失眠98阳虚代表方：大黄附子汤。

经文：《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第15条：胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。运用要点：

糖尿病患者发展到以阳虚为主的阶段，多伴随严重的瘀浊，大黄附子细辛能温阳化瘀祛浊，我们常以本方保留灌肠治疗糖尿病肾病晚期尿毒症患者。（附子泻心汤）阳虚99

脉损和络损是糖尿病发生血管并发症的主要原因，是虚损阶段治疗的中心环节。正常的经脉和络脉：柔和、通畅。

经脉狭窄糖尿病患者：痰瘀留著脉中络脉阻塞污血损伤脉体脉络失柔

发生硬化高糖、高脂、高粘血液脉损和络损是糖尿病发生血管并发症的主要原因，100代表方：抵当丸、大黄蟄虫丸。

经文：《金匮要略·血痹虚劳病》第18条：五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄虫丸主之。运用要点：

抵当丸中水蛭大黄，不但疏通已狭窄堵塞之脉络，而且在脉络损伤前即可降脂降粘，清除污血，保护脉络。大黄蟄虫丸集多种虫类药，配合生地白芍养血滋阴，通荣并举，缓中补虚，是糖尿病瘀血证的一剂良方。经验方：水蛭桃仁生大黄地龙代表方：抵当丸、大黄蟄虫丸。101经方在糖尿病并发症中的运用经方在糖尿病并发症中的运用102糖尿病慢性并发症的种类

糖尿病慢性并发症大体可以概括为三个方面：1.微血管病变：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变以及糖尿病心肌病变等2.大血管病变：大血管病变主要为心脑和周围血管病变（如糖尿病足等）3.神经病变；神经病变可以涉及周围神经病变和自主神经病变（包括糖尿病性胃肠病、糖尿病皮肤病变、心脏自主神经病变以及糖尿病性阳痿等）。糖尿病慢性并发症的种类

糖尿病慢性并发症大体可以概括为三个方103

糖尿病并发症大体可以概括为三个方面：微血管病变、大血管病变和神经病变。其核心是血管病变。这是由于糖尿病患者各种器官的慢性病变均有共同的病生理表现，即血管腔进行性狭窄。所以，化瘀通络是防治糖尿病并发症的基本法则。糖尿病并发症大体可以概括为三个方面：微血管病变104糖尿病慢性并发症的发病机制共同的病生理表现：

高碘酸-Schiff(PAS)-阳性糖化血浆蛋白的漏出

血管的细胞外基质增加

内皮细胞、系膜和动脉平滑肌细胞增生

血管腔进行性狭窄糖尿病慢性并发症的发病机制共同的病生理表现：105糖尿病慢性并发症的发病机制

高血糖的毒性作用-—对微血管的损伤

激活多元醇通路—山梨醇↑—渗透性细胞损害肌醇↓--Na+-K+ATP酶活性↓--细胞损害磷脂、二酰甘油合成↑--激活蛋白激酶C—血管功能 调节异常早期糖化产物—血管损伤（动脉硬化和自由基损伤）终末糖化产物(AGEs)—沉积于组织和血管壁细胞生长因子释放↑--基质合成细胞增生肥大内皮表面改变可逆不可逆糖尿病慢性并发症的发病机制高血糖的毒性作用-—对微血管的损106糖尿病慢性并发症的发病机制血管内皮功能紊乱脂肪及脂蛋白代谢异常高血压高胰岛素血症高血粘度动脉硬化相关因素大血管损伤糖尿病慢性并发症的发病机制血管内皮功能紊乱动脉硬化相关因素大107糖尿病慢性并发症的检查诊断微血管方面：一、眼底检查：是发现糖尿病视网膜病变最基本的方法，也是评价糖尿病微血管病变最简便和可靠的检查表现有：视网膜的微血管瘤，点状出血，软性、硬性渗出（属于非增殖期，定期一年或半年复查）；视网膜内微血管异常，新生血管，玻璃体积血，视网膜脱离（属于增殖期，应激光治疗）糖尿病慢性并发症的检查诊断微血管方面：108糖尿病慢性并发症的检查诊断微血管方面：二、肾脏检查：关键是早期诊断

1、内生肌酐清除率—DN的1、2期增高(>150ml/min)

2、尿微量白蛋白—肾小球标志蛋白和微量白蛋白尿—尿蛋白排泄率30-300mg/24h

3、NAG、β2-微球蛋白—反映近曲小管的损伤

4、12小时禁水尿渗透压—反映远曲小管的损伤(<700mOsm/kg)糖尿病慢性并发症的检查诊断微血管方面：109糖尿病慢性并发症的检查诊断大血管方面：1、动脉硬化相关因素检查：包括血脂，凝血系统（凝血酶原时间、活动度、纤维蛋白原），血流动力学（血粘度等），血清胰岛素等2、动脉硬化血管的检查：颈、下肢动脉多普乐超声可知有无硬化斑块形成；血管内导管及造影可明确斑块性质和危险度；头颅MRI、CT等可发现无症状的脑梗塞糖尿病慢性并发症的检查诊断大血管方面：110糖尿病慢性并发症的检查诊断神经系统方面1、周围感觉和运动神经检查：有针电极肌电图和神经传导速度测定（可发现亚临床的神经损害）2、自主神经功能检查：休息时的心率、深呼吸时的心率差、立卧位的心率差或心电频谱分析可反映心血管自主神经功能；钡餐造影或胃部B超及同位素检查可评价胃肠自主神经功能糖尿病慢性并发症的检查诊断神经系统方面111我们的防治观念：未病先防，已病防变。从诊断糖尿病之日起，即开始预防并发症的药物治疗。在糖尿病的各个阶段和各个证型，无论有无舌质紫暗、瘀斑和涩脉，均可应用活血通络药物。我们的防治观念：112在并发症出现前：水蛭、大黄等药物起到清除污血、保护脉络的作用，减轻高糖、高脂、高粘血液对血管的损伤，减少和延缓并发症的发生。在并发症发生后：瘀血达到较重程度，不间断的化瘀通络治疗，使受损器官病变进展大大放慢。

动物实验表明：糖尿病大鼠，服抵当丸组在病程六个月时的眼底病变仅相当于未服该药组病程3个月时的眼底病变。

在并发症出现前：水蛭、大黄等药物起到清除污血、保护脉络的作用113辨证化瘀辨别不同的致瘀因素：气郁、痰阻、热灼、液亏、气虚、阳虚等。配伍不同的活血方法:调气、化痰、清热、养阴、益气、温阳等。

辨证化瘀114糖尿病肾病：代表方：金匮肾气丸合抵当丸。运用要点：

糖尿病发展到肾脏并发症阶段，不但肾虚情况显著，而且均出现严重的瘀血证候，突出表现为舌底脉络的迂曲、怒张、青紫，所以治疗时应补肾化瘀并举。注：参芪丹鸡地黄汤+解、排毒药糖尿病肾病：115加减方：

糖尿病肾病初期以蛋白尿为主宜合文蛤散（五倍子）。出现水肿后仍需使用文蛤散塞因塞用，精微得到固摄，水肿才能减轻；阳虚显著者合瓜蒌瞿麦散，阴虚显著者加猪苓汤。五苓散、防已黄芪汤、牡蛎泽泻散也常常用到。发生尿毒症后瘀浊上逆，可以合大黄附子汤、陈皮竹茹汤、小半夏加茯苓汤、半夏厚朴汤。加减方：116经验方：水肿合并蛋白尿：当归白芍川芎生白术茯苓泽泻芡实金樱子桑螵蛸白果熟地山萸肉三七粉水蛭生大黄肾性贫血：参芪丹鸡地黄汤加生大黄尿毒症灌肠方：生大黄制附片煅龙牡等拯阳理痨汤经验方：117糠尿病视网膜病变：代表方：抵当丸+杞菊地黄丸运用要点：

清肝明目眼病多郁，故以柴胡半夏加瓜蒌汤疏郁清热合抵当丸化瘀通络。临床上还常与杞菊地黄汤配伍。

糠尿病视网膜病变：118冠心病：代表方：瓜蒌薤白半夏汤合抵当丸或炙甘草汤合桂枝茯苓丸。经文：《金匮要略·胸痹心痛短气病》第4条：胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。《伤寒论》第177条：伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。《金匮要略·妇女妊娠病》第2条：妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月癥也。所以下血不止者，其癥不去故也，当下其衃。桂枝茯苓丸主之。冠心病：119运用要点：痰瘀重者：瓜蒌薤白半夏汤合抵当丸虚损重者：炙甘草汤合桂枝茯苓丸运用要点：120脑梗塞：代表方：风引汤合抵当丸经文：《金匮要略·中风历节病》第条：除热瘫癎。（大黄、干姜、龙骨、桂枝、甘草、牡蛎、寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏）运用要点：

风引汤清肝益阴，潜阳熄风，抵当汤化瘀通络，适宜脑梗塞肝热、肝阳较盛者。脑梗塞：121下肢动脉病变：代表方：芍药甘草汤合抵当丸、黄芪桂枝五物汤。经文：《伤寒论》第29条：伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝汤以攻其表，此误也，得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳，若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。《金匮要略·血痹虚劳病》第14条：虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。下肢动脉病变：122运用要点：

本病常见肢冷症状，但病因是瘀而不是寒，故宜抵当汤逐瘀，芍药甘草汤舒筋缓急止痛。再考瘀血原因，气虚血瘀者居多，所以黄芪桂枝五物汤常常用到。本病又多见活动后两小腿酸困，加木瓜、当归、鸡血藤对此症状效果较好。运用要点：123糖尿病皮肤病变：代表方：大黄蟄虫丸。运用要点：

本方对糖尿病皮肤病变的肌肤甲错、缺血性溃疡、营养不良性皮肤溃疡均有很好效果，但必须长期坚持服用。苦参汤、蛇床子散外洗，对于皮肤病变伴发搔痒效果很好。糖尿病皮肤病变：124糖尿病周围神经病变：代表方：抵当丸合黄芪桂枝五物汤。运用要点：麻为气不至，木为血不通，此二方合用气血并治，配合麻黄汤去杏仁、胶艾四物汤去阿胶、生地外洗，常能收到很好的效果。经验方：炙麻黄川桂枝等水煎泡洗糖尿病周围神经病变：125糖尿病胃肠病变：代表方：大柴胡汤或甘草泻心汤或葛根芩连汤。运用要点：

糖尿病患者胃肠病变常较突出，以便秘者居多，大柴胡汤适宜体质较实者。糖尿病腹泻的患者胃热脾虚证多，故以甘草泻心汤寒热并治.糖尿病胃肠病变：126神经源性膀胱：代表方：金匮肾气丸合文蛤散。运用要点:

本方适宜阴阳两虚，不兼湿热的患者。当归贝母苦参丸合文蛤散可用于阴血不足兼有湿热的患者。神经源性膀胱：127反复低血糖：代表方：金匮肾气丸合黄芪建中汤运用要点：

糖尿病植物神经病变引起的反复低血糖，中医辨证属于脾肾两虚，故以此二方加减治疗。反复低血糖：128多汗：代表方：糖尿病植物神经病变引起的多汗可以文蛤散敷脐。经验方：

当归黄芩黄连 黄柏黄芪生熟地 五味子五倍子

多汗：129反复上呼吸道感染：代表方：薯蓣丸运用要点:

糖尿病患者反复上感，是气血阴阳亏虚造成免疫力下降，故以薯蓣丸补益气血阴阳。反复上呼吸道感染：130反复泌尿系感染：代表方:当归贝母苦参丸。运用要点:

糖尿病反复泌尿系感染，多属阴血不足兼湿热，故以当归补血，苦参祛湿热，贝母宣肺润燥。反复泌尿系感染：131经方在血糖难控因素中的运用经方在血糖难控因素中的运用132血糖难控因素

主要包括哪些

１、失眠思虑过度（担心、恐惧、抑郁、焦虑、疑病等）夜尿多（肾小管功能减退与NAG、２微球球蛋白的关系、前列腺肥大）胃排空功能减退（胃不和则卧不安）皮肤瘙痒（老年性、糖尿病性）疼痛（末梢神经病变、肩周炎等）生活习惯（睡前饮茶或咖啡）血糖难控因素

主要包括哪些

１、失眠133血糖难控因素

主要包括哪些２、便秘

中医认识：气虚便秘阴虚便秘肠热便秘

西医认识：意识性便秘功能性便秘低张力性便秘血糖难控因素

134血糖难控因素

主要包括哪些

３、情绪波动

肝郁肝热肝经湿热４、过劳血糖难控因素

135血糖难控因素

主要包括哪些

５、急、慢性感染呼吸系统泌尿系统皮肤痈疖慢性阑尾炎慢性牙周炎及牙龈脓肿慢性胆囊炎化脓性扁桃体炎黄带血糖难控因素

主136血糖难控因素

主要包括哪些６、月经不调：血瘀、宫寒、血虚、痰湿、肝郁、血热７、疼痛：肩周炎、末梢神经病变等血糖难控因素

主要包括哪些６、月经不调137三、血糖难控因素产生的机制

为什么血糖难控因素会影响血糖？

血糖难控因素通过血糖浓度生物调节系统影响血糖即这些因素多通过神经、内分泌的反馈调节升高抗胰岛素激素的水平，从而使血糖升高。（见下图）

三、血糖难控因素产生的机制

为什么血糖难控因素会影响血糖？138经方治疗失眠：

代表方：黄连阿胶汤合百合地黄汤经文：《伤寒论》第303条：少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之。运用要点：

我们实际运用中常常不拘舌脉，抓住心烦、失眠的主症即可应用。即使形伴肥胖的病人，配合小陷胸汤或小半夏加茯苓汤即可使用。经方治疗失眠：139中医治疗便秘

便秘

气虚便秘：大便不干但难解——补中益气汤等

阴虚便秘：大便干燥如羊屎——麻仁润肠丸等

肠热便秘：大便干而臭——增液承气汤等

中医治疗便秘

便秘140经方治疗便秘代表方：大柴胡汤合小陷胸汤或麻子仁丸。运用要点：大柴胡汤合小陷胸汤:体质偏实，气郁痰阻较重者。麻子仁丸加减：体弱者，并须辨气血阴阳不足加减。经方治疗便秘141中医治疗情绪波动情绪波动

肝郁

——柴胡疏肝散、逍遥散

肝热

——当归芦荟丸、泻青丸

肝经湿热——龙胆泻肝丸

肝阳上亢——镇肝熄风汤中医治疗情绪波动情绪波动142经方治疗抑郁焦虑：代表方：四逆散、黄连阿胶汤、百合地黄汤、酸枣仁汤、柴胡加龙骨牡蛎汤合百合知母汤。运用要点：

柴胡黄芩疏郁清热，龙骨牡蛎镇心安神，使气机畅达，精神安定，抑郁焦虑可以减轻，但同时必须做好患者思想工作，解除疾病顾虑，指出控制方法，必要时还要进行心理治疗。经验方：黄连温胆汤、黄连阿胶汤、百合地黄汤、酸枣仁汤经方治疗抑郁焦虑：143中医治疗月经不调月经不调

血瘀——少腹逐瘀汤宫寒——大温经汤血虚——四物汤、胶艾汤痰湿——苍附导痰汤、启宫汤肝郁——柴胡疏肝散血热——清经两地汤中医治疗月经不调月经不调144经方治疗月经不调：代表方：月经减少类月经不调：当归芍药散、小陷胸汤合下瘀血汤、四逆散。月经增加类月经不调：当归散合百合地黄汤。

经文：《金匮要略·妇人妊娠病》第9条：妇人妊娠，宜常服当归散。运用要点:糖尿病引起的月经减少类月经不调常与肥胖引起的气滞血瘀、痰湿阻滞有关，故予四逆散行气，小陷胸汤化痰，当归芍药散活血利湿，下瘀血汤去胞宫瘀血，则月经复常。糖尿病引起的月经增多类月经不调，常与阴虚热郁有关，故以当归散养血清热，以百合地黄汤养阴清热。经方治疗月经不调：145经方在代谢综合征治疗中的运用经方在代谢综合征治疗中的运用146问题的提出：

有相当一部分糖尿病患者，糖尿病控制良好，但仍然出现冠心病、脑中风、肾动脉硬化等全身动脉硬化的表现。其实这种大血管的动脉硬化，其主要罪魁祸首可能不在于糖尿病，而在于高血压、高血脂、高粘血症等其他因素。这里，我们要特别提醒注意的是代谢综合征。对于代谢综合征的综合调治中医具有一定的特长。

问题的提出： 有相当一部分糖尿病患者，糖尿病控制良好147何为代谢综合征？

代谢综合征，包括了一组导致动脉粥样硬化的症候群：糖耐量低减或2型糖尿病、高胰岛素血症或胰岛素抵抗、血脂紊乱高血压病高尿酸血症高粘状态高凝状态脂肪肝骨质疏松以及中心性肥胖、过早动脉硬化和（或）冠心病、内皮细胞功能障碍等。其核心是糖耐量低减或2型糖尿病或胰岛素抵抗？何为代谢综合征？代谢综合征，包括了一组导致动脉粥样硬化148代谢综合征的病因及危害一.病因：1.遗传因素（家族中有肥胖、2型糖尿病患者的人是代谢综合征的易患人群）2.不良生活方式：高热量、高脂肪饮食，暴饮暴食，吸烟，酗酒，大量吃零食，少运动等。二.危害：1.促进动脉硬化的发生，从而使心肌梗死、脑血栓、下肢动脉闭塞症、眼底病变等致死、致残性疾病的发病率明显升高。2.代谢综合征患者形体多肥胖，行动迟缓，体力下降等，部分患者需长期药物治疗，易造成患者自卑、自闭、抑郁等心理障碍。代谢综合征的病因及危害一.病因：149代谢综合征诊断新标准2002空腹血糖≥110mg/dl(6.1mmol/L)血压≥130/85mmHg甘油三脂≥150mg/dl(1.65mmol/L)HDL-C<40mg/dl(1.04mmol/L)男性 <50mg/dl(1.30mmol/L)

女性腹型肥胖腰围>102cm男性 >88cm女性具有上述3点者即可诊断NCEP--ATPⅢ代谢综合征诊断新标准2002空腹血糖≥110mg/dl(6150中医对代谢综合征病因病机的认识

现代人过食少动的生活方式是肥胖和胰岛素抵抗的主要原因，过食和少动都使谷气难消，日久形成食郁；食郁化热则形成热郁；食阻于中又缺少运动，使气血运行不畅，形成气郁、血郁；食郁不化或食郁伤脾则生湿生痰，形成痰郁湿郁。六郁形成，阻于中焦，肝脾最先受累，运化代谢失常，精微不归正化或精微相对过剩，积而成脂；脾不能转输而使之布达四旁，则脂聚中焦，形成中心性肥胖。因此，我们认为以食郁为先导的六郁，是包括糖尿病在内的胰岛素抵抗综合征的主要病理基础。

中医对代谢综合征病因病机的认识 现代人过食少动的生活151

化热——热郁过食

食郁食阻于中少动——气血运行不畅——气郁 缺少运动血郁

食郁不化——痰郁、食郁食郁伤脾以食郁为先导的六郁：化热——热郁以食郁为先导的六郁：152

精微不归正化运化代谢失常积而成脂精微相对过剩脂聚中焦脾不能转输精微、布达四旁

中心性肥胖六郁形成，阻于中焦，肝脾最先受累：精微不归正化六郁形成，阻于中焦153结论：

以食郁为先导的六郁，是包括糖尿病在内的代谢综合征的主要病理基础。结论：以食郁为先导的六郁，是包括糖尿病在154主要证候

临床上代谢综合征的病人最常见到面色隐红、口干便秘、急躁易怒、舌苔厚腻等肝胆与胃肠郁热的表现。这是由于脾主运化，过量饮食积于胃肠，不能运化输布，形成脾胃郁滞；肝主疏泄，脾胃郁滞则肝胆疏泄不利，形成肝胆郁滞。脾胃与肝胆郁滞化热，表现为肝胆与胃肠郁热。主要证候临床上代谢综合征的病人最常见到155经方治疗代表方：大柴胡汤经文：《伤寒论》第103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。运用要点：

方中柴胡黄芩疏郁清热，大黄枳实清理胃肠道，能消除食郁、气郁、热郁，若兼痰湿郁滞则合小陷胸汤，兼血郁则合抵当汤。经方治疗代表方：大柴胡汤156

胰岛素抵抗引起的代谢综合征，除糖尿病外还包括高血脂、高血压、脂肪肝、高尿酸血症、高粘血症等，它们都是糖尿病综合控制的重要因素，其中不少证候用经方治疗都有良好效果。

胰岛素抵抗引起的代谢综合征，除糖尿病外还包括157高血压病

高血压病158脉压差脉压差大-------重在通络脉压差小-------重在活血利水脉压差脉压差大-------重在通络159经文：《伤寒论》第107条：伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。运用要点：

柴胡加龙骨牡蛎汤既能清肝又能平肝，泻心汤能降气降火降血，二方相合适宜肝经郁热、肝阳上亢、烦扰不安者。注意：清淤和松颈-------外用药代表方:柴胡加龙骨牡蛎汤合泻心汤、抵挡丸经文：代表方:柴胡加龙骨牡蛎汤合泻心汤、抵挡丸160脂肪肝

脂肪肝161经文：《伤寒论》第308条：四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泻利下重者，四逆散主之。《金匮要略·妇人产后病》第5条：产后腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。《伤寒论》第138条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。代表方：四逆散合下瘀血汤、小陷胸汤、硝石矾石散经文：《伤寒论》第308条：四逆，其人或咳、或悸、或小便不利162《金匮要略·黄疸病》第19条：黄家，日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水病也。腹满者难治，硝石矾石散主之。运用要点

脂肪肝患者常同时存在气滞、血瘀、痰阻证候，故以四逆散调气，下瘀血汤活血,小陷胸汤合硝石矾石散化痰。注：硝石即火硝，性味苦寒，功能消瘀泄满。矾石即皂矾，性味酸寒，功能如血除湿。右二味，为散，以大麦粥汁和服方寸匕，日三服。《金匮要略·黄疸病》第19条：黄家，日晡所发热，而反恶寒163经验方:

白矾广郁金清半夏 胆南星全瓜蒌桃仁 水蛭生大黄泽泻 榔片生山楂决明子

经验方:白矾广郁164高粘血症高粘血症165代表方：抵当丸经文：

《伤寒论》第126条：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。运用要点：

高粘血症以血瘀为主要病机，用水蛭类方剂治疗，可改善血粘度，常配合丹参注射液静点。

代表方：抵当丸经文：166异常脂蛋白血症异常脂蛋白血症167代表方：泻心汤合硝石矾石散、抵当丸

经文：《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》第17条：心气不足，吐血衄血，泻心汤主之。运用要点：

高脂血症常与痰、湿、瘀、热有关，用泻心汤清热通腑，抵当丸化瘀通络，硝石矾石散化痰。

代表方：泻心汤合硝石矾石散、抵当丸经文：168高尿酸血症高尿酸血症169代表方：大黄硝石汤经文：

《金匮要略·黄疸病》第21条：黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。运用要点：

高尿酸血症病机属下焦湿热瘀毒，本方以大黄硝石泻热逐瘀，黄柏栀子苦燥清利，故能治高尿酸血症，可配合大叶金钱草，海金砂等。代表方：大黄硝石汤经文：170经方在胰岛素抵抗治疗中的运用

经方在胰岛素抵抗治疗中的171

胰岛素抵抗（IR）：一定量的胰岛素与其特异性受体结合后生物效应低于正常。IR远远早于２型糖尿病而发生，是代谢综合征发病的根本环节。在糖尿病发生后，IR表现为高胰岛素血症与高血糖并存，是２型糖尿病治疗中的难点之一