华北理工牙体牙髓病学课件04龋病治疗

第四章龋病治疗

终止病变保护牙髓恢复牙的形态、功能及美观维持与临近组织的正常解剖关系龋病治疗的目的第一节非手术治疗

（Non-operativetherapy

）DrugsRemineralizativetherapyPreventiveresinrestoration一、药物治疗：用化学药物处理龋损，使病变终止或消除的方法。1.常用药物：（1）氟化物：75%氟化钠甘油糊剂、8%氟化亚锡溶液、含氟凝胶、含氟涂料、酸性磷酸氟化钠溶液（2）硝酸银：10%硝酸银和氨硝酸银2.适应证恒牙早期龋，未形成龋洞，病变在平滑面（颊、舌面）乳牙大面积浅龋不易备洞者，1年内将被替换静止龋3.方法磨除病变组织清洁干燥牙面涂布药物4.氟化物75%氟化钠甘油糊剂

8%氟化亚锡溶液酸性磷酸氟化钠（APF)

含氟凝胶（1.5%APF）

含氟涂膜（FluorProtector)作用机理形成氟磷灰石，增加牙釉质抗酸力促进牙釉质再矿化抑制细菌的生长¸产酸等5.硝酸银氨硝酸银10%硝酸银溶液还原剂：丁香油10%福尔马林2.5%碘酊对苯二酚焦性没食子酸盐水

硝酸银的作用机理硝酸银与人体组织和细菌的蛋白结合形成蛋白银沉淀，低浓度有收敛、抑菌作用，高浓度能杀灭细菌.硝酸银用于龋损区，使用还原剂后生成的黑色还原银或灰白色的碘化银，可渗人釉质和牙本质中，有凝固有机质、杀灭细菌、堵塞釉质孔隙和牙本质小管的作用。

隔湿、干燥涂氨化硝酸银涂还原剂二.再矿化疗法：用人工的方法使已经脱矿、变软的釉质发生再矿化，恢复硬度，使早期釉质龋终止或消除的方法。适应证光滑面早期龋（龋斑白垩斑或褐斑）龋易感者用于预防再矿化液的组成含有不同比例的钙、磷和氟钙磷之比为1.63pH7再矿化液方法含漱、局部涂擦窝沟龋的发展过程三、预防性树脂充填：适应症：1）.窝沟内的微小龋坏，龋坏未累及牙本质2）.窝沟可疑龋治疗方法：第二节牙体修复的生物学基础一.牙釉质：1).牙釉质含大量的无机物，是全身最硬的组织。切割牙釉质是产热多。必需用高速、锋利的器械、冷水冷却。2).牙釉质靠牙本质支持和营养，牙釉质下方一旦失去牙本质支持，就会形成无基釉。为防止无基釉形成必须了解釉柱的排列方向3).牙釉质的厚度随不同牙、不同牙面不同。了解牙釉质的厚度可以帮助确定洞深及酸蚀粘结的效果二、牙髓牙本质复合体小管总面积占牙本质表面积的4%小管总面积占牙本质表面积的80%1从洞底到髓腔的牙本质厚度是牙髓免于刺激的最重要因素0.5mm的牙本质可减少75%的有毒物质1mm的牙本质可减少90%的有毒物质2当牙本质受到长期弱的刺激时，在相应的牙髓端形成修复性牙本质牙本质受到急性、强的刺激时，成牙本质细胞变性坏死、严重时牙髓发炎、坏死备洞时切忌对牙髓牙本质复合体造成过大刺激3牙本质和牙髓组织的结构及反应性随不同年龄而有差异。年轻人牙本质通透性高，髓腔大，髓角高，神经血管丰富，细胞多，修复能力强。随着年龄的增长，牙本质小管钙化，通透性降低，髓腔变小，纤维成分增多，修复能力下降。在牙体手术时应考虑到这些变化。4牙髓的修复性反应1）原发性牙本质和继发性牙本质2）修复性牙本质3）硬化性牙本质4）死区三、CementumCementumcontains50~55%organicmatrixandwater.Itisnotharderthanenamelanddentine。由于牙骨质的板层结构且矿化程度明显较釉质低，此处酸蚀粘接效果差四、Gingiva/periodontaltissues第三节牙体修复与材料选择的原则牙体修复：包括手术和治疗两个部分，首先通过牙体手术过程清除已经病变的牙体组织或失去支持的牙体组织及细菌，将牙体制备成一定形状的窝洞，使充填体能够长期保持而不松动脱落，再采用适当的材料恢复牙齿的形态与功能。一、牙体修复的原则1.生物学原则1)去净龋坏组织、感染牙本质，消除感染源，终止龋病过程。2)保护牙髓组织3)尽量保留健康牙体组织4)注重患者身心健康2.力学原则：预备抗力形和固位形，防止修复体的松动，脱落和修复体及牙的折裂。二、充填材料选择的原则1.充填材料的性能要求生物学性能a.无毒、无蓄毒作用b.无刺激作用（牙髓、牙龈和粘膜）c.无四致（致癌、致畸、致突变和致过敏）化学特性a.稳定，在口腔内不溶解、不腐蚀、不变色b.固化收缩小c.对牙体组织有化学粘接性d.有适当的操作时间，可塑性好，操作方便

物理特性a.有足够的机械强度（抗压强度、抗张强度、抗弯强度和抗冲击强度），耐磨b.弹性模量大，受力后变形小c.热膨胀系数与牙体组织接近d.不良导体（温度、电）e.对X射线阻射f.色泽与牙齿接近，抛光性好其他a.必要时易于去除b.价格便宜

2.充填材料的选择（1）患者的具体情况：对美观的要求，经济状况（2）牙齿的部位

前牙：美观后牙：机械性能和耐磨性龋易感者：含氟化物充填材料（3）窝洞所在的部位和承受咬合力（4）其他在口内存留的时间和对颌牙修复材料的种类窝洞：用牙体外科手术的方法将龋坏组织去净，并按要求备成一定的洞型，以容纳和支持充填材料，达到恢复牙齿形态和功能的目的。第四节窝洞的结构与分类一.窝洞的分类ClassificationofdecaycavityItwillbeeasiertodescribethetechnicalproceduresifcavitiesareclassifiedanddifferentpartsofthecavitygivenstandarddescriptions.Althoughcavities(preparation)havebeenclassifiedinmanyways,themostwidelyacceptedclassificationistheonedevisedbyG.V.Black(1908),whonowisknownasthefatherofoperativedentistry.ClassI：发生在所有牙面发育点隙裂沟的龋损制备的窝洞。包括磨牙和前磨牙的牙合面洞、上前牙腭面洞、下磨牙颊面牙合2/3的颊面洞和颊牙合面洞、上磨牙腭面牙合2/3的腭面洞和腭牙合面洞。Ⅰ类洞ClassII:发生于后牙邻面的龋损所备成的窝洞。包括磨牙和前磨牙的邻面洞、邻牙合面洞、邻颊面洞、邻舌面洞和邻牙合邻洞。Ⅱ类洞ClassIII前牙邻面未累及切角的龋损所备成的窝洞。包括切牙和尖牙的邻面洞、邻舌面和邻唇面洞。ClassIV

:前牙邻面累及切角的龋损所备成的窝洞包括切牙和尖牙的邻切洞。Ⅲ类洞Ⅳ类洞ClassV

:所有牙的颊(唇)舌面颈1/3处的龋损所备成的窝洞。包括前牙和后牙颊舌面的颈1/3洞。Ⅴ类洞ClassVI发生在前牙和后牙牙尖等自洁区的龋损制备的窝洞二.窝洞的命名窝洞的名称可根据窝洞所在的牙面命名，如牙合面洞、近中洞、近中牙合面洞等；也可以窝洞所包括牙面数命名，如单面洞、复面洞等。

临床上为了几记录以所在牙面英文名称的第一个字母或前两个字母作为符号，具体如下：切端为I(incisiveSurface.)颊侧为B(buccalS.)舌侧为L(lingualS.)唇侧为La(labialS.)牙合面为O(occlusalS.)近中面为M(medialS.)远中面为D(distalS.)。

符号应按习惯的排列顺序书写，如近中咬合面写为MO，不写为OM，其它如DO，BO，MOD，BOD等均为习惯写法。符号记在牙位的右上方,如右上第一磨牙近中牙合面洞记为6MO44三.窝洞结构：窝洞由洞壁、洞角及洞缘角构成。

451）洞壁：组成窝洞的内面统称为洞壁。

按其所在牙面部位命名，如近中壁、远中壁、

颊壁、舌壁、髓壁、轴壁、龈壁等。

2）洞角：两个洞壁相交构成的角称为线角(Lineangles)，三个洞壁相交形成的角称为点角(pointangles)。线角及点角的命名均以构成他们的各洞壁名称联合命名，如颊轴线角、轴髓线角、颊龈轴点角、舌龈轴点角等。463）洞缘(cavosurfacemargin)：洞侧壁与牙齿表面的相交线称为洞缘，也称为洞面角、洞缘角。474）.抗力型(resistanceform)

抗力型：使充填体和剩余牙体组织获得足够的抗力，在承受咬合力时不折裂的形态。窝洞的主要抗力型包括：洞深、盒状结构、阶梯结构、窝洞外形、去除无基釉和避免形成无基釉、薄壁弱尖的处理洞深洞底位于健康牙本质上洞深釉牙本质界下0.2-0.5mm部位不同，洞深不一样：牙合面洞：1.5-2mm。邻面洞：1-1.5mm即可。材料不同，洞深不一样：盒状结构底平、壁直、点线角圆钝阶梯结构双面洞的牙合面洞底与邻面洞的轴壁形成阶梯轴壁与髓壁形成的轴髓线角应圆顿。邻面的龈壁与牙长轴垂直，深度不少于1mm.轴髓线角与鸠尾峡不能处于同一垂直平面上step窝洞外形窝洞的外形线为圆缓曲线避开承担咬合力的尖、嵴洞缘线应避开咬合接触区并尽可能与边缘嵴、横（斜）嵴平行去除无基釉和避免形成无基釉薄壁弱尖的处理5）.固位型固位型(retentionform)：能使充填体保留于洞内，防止承受咬合力后移位、脱落的形态。窝洞的主要固位型包括：(1)侧壁固位(2)倒凹固位(undercut)(3)鸠尾固位(dovetail)(4)梯形固位

侧壁固位

窝洞有足够深度

呈底平、壁直的盒状洞型倒凹固位（undercut）倒凹位于牙尖的下方，距离CEJ0.25mm的牙本质壁上洞深超过CEJ下0.5mm时先垫底，再做倒凹倒凹、固位沟的深度应该在0.2mm为宜鸠尾固位：鸠尾的大小与邻面洞相匹配鸠尾要有一定深度，顺牙合面窝沟扩展，避开尖、嵴、髓角鸠尾峡宽度为后牙颊舌尖宽度的1/4-1/3鸠尾峡应位于轴髓线脚的内侧梯形固位邻面洞形为牙合向略小于龈向的梯形深龋的组织病理和反应性深龋时，细菌可经牙本质小管进入牙髓而使牙髓感染。研究表明，牙本质厚度小于0.3mm，牙髓可有明显炎症，小于0.2mm，牙髓中可发现细菌。所以，即使未穿髓，牙髓也可能感染。细菌的侵入与龋病发展速度相关。牙髓反应与细菌的种类、数量、致病性、牙本质矿化程度、患者年龄、牙髓细胞、微循环等有关第五节深龋的治疗急性龋和慢性龋的病理变化

急性龋慢性龋颜色质地

浅棕、湿软黑褐、干硬病变发展

快缓慢细菌侵入浅层脱矿区深层脱矿区

脱矿区宽窄硬化区

窄宽修复性牙本质

无/少有牙髓的防御性反应牙髓对龋病的侵袭具有较强的自我恢复和修复能力进展较慢的龋损可以停止对无停止迹象的深龋,如果能仔细的去除坏死和感染的牙本质,使用氢氧化钙处理形态上完整的脱矿层就能成功地保护牙髓通过盖髓处理,可诱导修复性牙本质形成

《牙体牙髓病学》第三版P52治疗原则停止龋病发展促进牙髓防御反应保护牙髓正确判断牙髓状态停止龋病发展促进牙髓防御反应关键步骤--去除龋坏组织，消除感染源龋坏组织中的细菌、毒素及细菌代谢产物原则

--尽量去净龋坏组织而不穿髓去腐注意事项髓腔解剖特点、洞底颜色和硬度患者反应等作具体处理年轻恒牙急性龋

保护牙髓原则减少刺激，避免穿髓方法温水冲洗，视野清楚器械使用：挖器、球钻、探针充填：双层垫底、间接盖髓

判断牙髓状态正确判断牙髓状况是深龋治疗成功的基础相关因素--牙本质厚度小于0.3mm(炎症)，小于0.2mm（细菌）--龋病进程急、慢性龋--牙本质的通透性和反应性年龄、钙化程度、致龋菌牙髓细胞和微循环状况

临床判断牙髓状态病史激发痛、自发痛、延缓痛检查温度、电活力、X线、备洞实验鉴别牙髓炎早期、牙髓坏死、慢性闭锁性牙髓炎收集病史刺激痛史

--冷热饮料

--甜食--食物嵌塞牙洞

牙变色临床检查视诊（Visualexamination）探诊（Mirrorandexplorer）叩诊（Percussion）牙髓活力测试（Pulpvitalitytest）

---温度测试(Thermaltests)---电活力测试（Electricpulptesting）试验性备洞(Testcavity)X线（Radiograph）无反应-牙髓坏死轻、中度短暂痛

-正常牙髓重度痛短暂-可复性牙髓炎重度痛且持续痛-不可复性牙髓炎迟发性疼痛-不可复性牙髓炎温度测试判断治疗原则小结判断牙髓状态深龋治疗的基础消除感染源是深龋治疗的关键保护牙髓是深龋治疗的必要措施治疗方法垫底充填安抚间接盖髓垫底充填洞形预备，垫底充填，一次完成适应症--无自发痛、延续痛--激发痛轻--去净龋坏

深龋窝洞预备特点暴露龋损深层龋坏洞底不平降低咬合[备洞注意事项]先去洞缘龋坏和无基釉。尽量去腐，余留腐质位置：髓壁或轴壁近髓部位。不需底平，垫底垫平。破坏较大者，调牙合或冠修复。锋利器械：低速手机或挖器。垫底充填方法双层垫底ZOE+GIC单层垫底聚羧酸锌粘固剂/GIC要求底平壁净,留出足够深度容纳永久充填材料安抚概念将具有安抚、镇痛、消炎作用的药物封入窝洞使牙髓充血恢复正常消除临床症状的疗法适应症无自发痛激发痛明显备洞极敏感安抚方法封药丁香油酚/抗生素小棉球ZOE试封1~2W复诊主观症状、牙髓活力、叩诊处理去净软龋，ZOE暂封2W注意

洞内龋坏组织中的细菌及其代谢产物对牙髓是有害刺激因素安抚治疗一定要在不引起穿髓的前提下

尽量去除龋坏牙本质

严密封药，停止细菌毒素对牙髓的刺激并隔绝外界刺激使牙髓恢复正常

《牙体牙髓病学》第三版P105间接盖髓术（indirectpulpcapping,IPC）概念用具有消炎和促进牙髓-牙本质修复反应的制剂覆盖于洞底促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成以保存全部生活牙髓的方法盖髓材料

氢氧化钙

(Calciumhydroxide，Ca(OH)2)

最常用的盖髓材料（直接/间接盖髓）

--水粉调和类

--树脂类如：Dycal,Timeline氧化锌粘固粉Zincoxide-euginolcement(ZnOE)只用于间接盖髓杀菌作用和边缘封闭性细胞毒性作用

间接盖髓适应症

软化牙本质不能一次去净无明显主观症状牙髓反应正常

方法盖髓软化牙本质+Ca(OH)2

（薄）封洞单层：聚羧酸锌粘固剂/GIC双层：ZOE+GIC观察

间接盖