胃癌围手术期相关护理课件

护理查房胃癌患者围手术期护理护理查房胃癌患者围手术期护理四史现病史：上腹部胀痛不适2月既往史：甲低20余年，高血压病史20余年过敏史：否认食物药物过敏史家族史否认家族性遗传病史四史现病史：既往史：过敏史：家族史既往史：甲低20余年，高血压病史20余年过敏史：否认食物药物过敏史现病史：上腹部胀痛不适2月四史

家族史否认家族性遗传病史既往史：甲低20余年，高血压病史20余年过敏史：否认食物药物嗜好:无饮食一日三餐以米面为主自理生活自理排泄大便1次/d小便4-6次/d睡眠每天睡眠时间>7小时五方面嗜好:无饮食自理排泄睡眠五方面六心里社会六心理社会精神状态：神志清,精神一般性格与交际能力：希望与人交往心理状态：焦虑、恐惧家庭状况：家庭和睦经济状况：良好对疾病认知:缺乏六心里社会六心理精神状态：神志清,精神一般性格与交际能力专科体检神志清楚，精神一般T37.0℃P84次/分R18次/分BP152/91mmHg体重60kg，全身皮肤粘膜及巩膜轻度黄染腹平软，肝脾肋下未扪及，右上腹轻压痛，无肌卫及反跳痛，莫菲征阴性，腹水征阴性，肠鸣音弱，约4次/分专科体检神志清楚，精神一般胃癌围手术期相关护理课件胃癌围手术期相关护理课件术后情况术后情况胃大部分切除术后胃瘫的护理胃大部分切除术后胃瘫的护理定义胃大部切除术后胃瘫综合征(PGS)也称胃手术后胃无张力症，是一种胃手术后以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征。是胃手术后少见的近期并发症之一，一旦发生，常持续较长时间、治疗和护理非常棘手。定义胃大部切除术后胃瘫综合征(PGS)也称胃手术后胃无张力症临床表现

临床表现本多发生于术后5～12d，表现为术后5-6d，进流质时或流质改为半流质时出现恶心、呕吐、上腹饱胀，呕吐后症状减轻或暂时缓解，胃肠减压抽出液800—2000ml／d。查体：上腹部饱胀，有轻压痛，可闻及振水音，肠鸣音减弱或正常。临床表现临床表现本多发生于术后5～12d，表现为术后5-治疗与转归治疗：给予禁食、持续胃肠减压；每天用3％～5％温盐水洗胃；早期营养支持包括肠内和肠外营养，维持水电解质平衡；先后联合应用胃复安、吗叮啉、西沙比利、红霉素、新斯的明等胃动力药及生长抑素、制酸剂降低胃肠液分泌；辅以激素、中医针灸治疗；同时给予心理疏导。转归：一般胃瘫持续时间最短11d，最长42d，经联合治疗后可能会治愈出院。治疗与转归治疗：给予禁食、持续胃肠减压；每天用3％～5％温盐护理措施保持有效的胃肠减压洗胃护理腹部按摩促进胃动力恢复用药的护理心理护理肠外营养(TPN)的护理护理措施保持有效的胃肠减压保持有效的胃肠减压胃瘫时残胃扩张，胃内容物潴留，胃黏膜、吻合口充血水肿，若不能及时有效地排出胃内潴留物，会使本来无力收缩的残胃亦成恶性循环，因此，应保持有效的胃肠减压。有效的胃肠减压能消除胃扩张，减轻胃黏膜、吻合口充血水肿，促进残胃功能的恢复。胃瘫确诊以后，应立即给予持续胃肠减压，根据胃手术后的解剖特点将胃管插入残胃底部，接负压球，持续负压吸引，并每天规律记录胃液量、颜色、气味等性质，注意观察恶心、呕吐频率，呕吐量、肠鸣音等，了解胃排空情况。每日对插入胃管的一侧鼻孔进行生理盐水清洗，去除鼻腔干痂，并注意防止防止鼻腔黏膜出现破溃感染。胃瘫患者胃管留置时间往往较长，不能轻易拔除，如果胃液引流量明显减少，可夹闭胃管观察1～2d，如果患者未出现腹胀、呕吐等不适，再拔除胃管，可避免反复插管加重患者负担。保持有效的胃肠减压胃瘫时残胃扩张，胃内容物潴留，胃黏膜、吻合洗胃护理高渗盐水洗胃可减轻胃黏膜、吻合口充血水肿，促进胃动力恢复。用38℃一40℃，3％～5％盐水500～1000ml洗胃，2次／d。洗胃时准确记录洗胃的出入液量，并且回抽洗胃液时负压不宜过大，以免损伤胃黏膜。同时可以变换体位，加强洗胃的效果洗胃护理高渗盐水洗胃可减轻胃黏膜、吻合口充血水肿，促进胃动腹部按摩有文献报道腹部按摩对肠蠕动及胃动力的恢复有促进作用p，。方法：嘱患者仰卧，放松腹部，以脐为中心，由内向外顺时针按摩，按摩时间10～30min，以患者不疲劳为宜。例采用腹部按摩，取得一定疗效。腹部按摩有文献报道腹部按摩对肠蠕动及胃动力的恢复有促进作用p促进胃动力恢复用药的护理促进胃动力恢复，除以上一些措施外，目前临床上主要应用促胃动力药促进胃蠕动，应用较多的有甲氧氯普胺、新斯的明、多潘立酮、西沙比利、红霉素等，同时给予生长抑素、制酸剂降低胃肠液分泌，减轻胃肠负担，辅以激素、中药、针灸等治疗。在用药过程中除了观察疗效外，还要密切观察有无药物的不良反应。促进胃动力恢复用药的护理促进胃动力恢复，除以上一些措施外，目胃瘫是一种功能性疾病，经非手术治疗均能痊愈，但其发病原因不明确，病程长，因此，加强心理护理，持续有效的胃肠减压，做好洗胃护理，注意用药的观察，维持水、电解质、酸碱平衡，做好肠内外营养的护理及饮食指导，可以提高治疗效果，改善胃瘫症状，减轻患者的身心痛苦，提高患者的生活质量。胃瘫是一种功能性疾病，经非手术治疗均能痊愈，但其发病原因不明焦虑与环境的改变、对疾病手术缺乏了解及担心预后等有关。热情接待病人，介绍病区环境、病房规章制度、管床医生及护士。讲解疾病的相关知识，使病人对此疾病有所了解。根据疾病及病人的承受力，注意保护性医疗制度。讲解手术的安全性、必要性以及疾病的愈合情况，介绍同种疾病恢复好的病友认识，交流经验，帮助病人树立战胜疾病的信心。指导病人运用合适的放松方法，如深呼吸、散步、听音乐等。焦虑与环境的改变、对疾病手术缺乏了解及担心预后等有关。

肠内外营养肠内外营养营养支持(NS)：是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途经补充或提供维持人体必需的营养素。包括肠内、肠外营养。人体能量来源：糖、蛋白质、脂肪手术创伤应激后的神经—内分泌变化时三大营养素处于分解代谢增强而合成降低的状态中小型手术病人大多能耐受术后轻至中度的分解代谢，并在短期内得以恢复。而较大手术和多发性创伤病人因多置身于院内多种易感因素和各种治疗处理中，防御机制因此受到破坏，致感染机会增加。大量消耗和补充不足进一步削弱防御能力，诱发多器官功能障碍，增加并发症的发生率和死亡率。因此对较大手术、创伤、有营养不良风险的病人，提供及时合理的营养支持营养支持(NS)：是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内营养评价的方法病史：慢性消耗性疾病、手术创伤、感染等人体测量指标：①体重：实际体重仅为理想体重的90%以下时，视为体重显著下降②体质指数(BMI）：BMI=体重（kg）/身高（m）2

理想值18.5~23<18.5为消瘦，>23为超重③三头肌皮褶厚：男:11.3~13.7mm，女：14.9~18.1mm④臂肌围⑤生物电阻抗实验室检测指标：肌酐身高指数血浆蛋白质氮平衡整体蛋白质更新率免疫指标营养评价的方法病史：慢性消耗性疾病、手术创伤、感染等营养不良的类型1消瘦型营养不良：为能量缺乏型，临床表现为消瘦2低蛋白型营养不良：为蛋白质缺乏型，主要表现为水肿，体重下降不明显3混合型营养不良：又称蛋白质-能量缺乏型营养不良营养不良的类型1消瘦型营养不良：为能量缺乏型，临床表现为消瘦营养支持的体征

有下列情况之一时，应提供营养支持：①近期体重下降大于正常体重的10%②连续七天以上不能正常进食③血浆清蛋白<30g/L④明确为营养不良⑤有营养不良的风险或可能发生手术并发症的高危病人营养支持的体征

有下列情况之一时，应提供营养支持：肠内营养肠内营养（EN）指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。优点：营养素的吸收和利用更符合生理状况能维持肠道结构和屏障功能的完整费用低使用和监护简便并发症较少且易处理肠内营养肠内营养（EN）指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维适应证：凡有营养支持体征、胃肠道有功能并可利用的病人吞咽和咀嚼困难意识障碍或昏迷致进食无力消化道疾病稳定期高分解代谢状态慢性消耗性疾病禁忌证肠梗阻、消化性活动性出血、腹腔或肠道感染、严重腹泻或吸收不良、休克适应证：凡有营养支持体征、胃肠道有功能并可肠内营养制剂

大分子聚合物要素膳按营养素的预消化程度自制匀浆膳大分子聚合物制剂特点是化学成分明确，无需消化、无渣，可直接被为肠道吸收利用常用的要素制剂有百普力、能全素、能全力、瑞素、青岛复方营养要素、活力康等自然食物口感好，但不能保证完整的营养成分肠内营养制剂

大分子聚合物要素膳按营养素的自制匀浆膳大分子聚按配方成分：平衡型配方制剂：多用于单纯营养不良的病人，起支持作用不平衡配方制剂：在常用配方中增加或去除某种营养素以满足特殊疾病状态下病人代谢需要按配方成分：平衡型配方制剂：多用于单纯营养不良的病人EN的供给途径1鼻胃管:适用于胃肠功能良好仅需短期肠内营养支持者2胃造瘘:适用于需较长时期肠内营养支持的病人3鼻空肠管4空肠造瘘适用于胃功能不良、误吸危险性大和消化道手术后必须胃肠减压、又需长期肠内营养支持者EN的供给途径1鼻胃管:适用于胃肠功能良好仅需短期肠内3鼻空31肠内营养的护理

1.肠内营养液的输注

2.喂养管的护理

3.皮肤的护理4.预防和处理并发症

31肠内营养的护理1.肠内营养液的输注

2.喂养管的（一）肠内营养液的输注

肠内营养液是高渗液体，应从低浓度、低容量开始，不足的热量和氮量可由静脉补充。常用的输注方式有：1．口服法2．管饲法

(1)一次性投给：用注射器将配好的肠内营养液通过喂养管在10min内注完。每次100～300ml，每日4～6次。病人在初期对这种喂养方式不耐受，出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻。(2)间歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次给予营养液。将装有肠内营养液的容器经输注管与喂养管相连，每次输注30～40min，间隔3～4h再输注。这种喂养方式引起的不良反应比一次性投给少。一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置管喂养方式。

（一）肠内营养液的输注肠内营养液是高渗液体(3)连续输注通常借助输液泵每天24h连续地输注肠内营养液。主要适用于十二指肠或空场内喂养及胃肠道功能和耐受性较差的人。(4)循环输注循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入肠内营养液，但在规定的时间内输完。输注的时间通常在夜间。这种方法常用于白天能够活动的病人或作为口服方法的补充。(3)连续输注注意事项1.在输注营养液时，病人应取半卧位。2.逐渐增加营养液的浓度和给予速度在病人开始接受EN、肠内营养液渗透压较高以及肠内输注营养液时，应将营养液的浓度稀释为1/2或1/4，并以缓慢的速度输注(如25ml/h)。6～24h后，可根据病人对肠内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，逐渐增至100ml/h。容量开始可为300ml/d，第三天以后增至1500ml/d。注意事项1.在输注营养液时，病人应取半卧位。经造口给予时，第一天营养液的浓度为10%(wt/v)，开始速度为50ml/h，然后以25ml/h的量增加，直至全天的量用完。以后营养液的浓度以每天增加5%的方式增加至20%，能量为0.8kcal/ml，速度为125ml/h，全天的用量为2400kcal。3.肠内营养液的温度以37℃左右较为适宜。4.要严格按无菌要求操作，避免污染。5.定时冲洗喂养管，保持通畅：输注前后及连续管饲过程中每隔4h及特殊用药前后，都应用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管。经造口给予时，第一天营养液的浓度为10%(wt/v)，开始速36能全力瑞素36能全力瑞素能全力与瑞素的比较能全力（肠内营养素）主要含有麦芽糊精,酪蛋白,植物油,膳食纤维(大豆多糖等),矿物质,维生素和微量元素等.

给药速度过快,可能出现恶心,呕吐或腹泻等胃肠道症状,少数患者可能有腹胀,腹痛等.

能全力与瑞素的比较能全力（肠内营养素）主要能全力与瑞素的比较瑞素营养液适用于有营养摄入障碍,但无严重消化吸收障碍的患者,此肠内营养制剂不含膳食纤维,还适用于需减少肠内容物的情况能全力是含有膳食纤维的肠内营养混悬液,适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能,而不能或不愿进食足够数量的常规食物,以满足机体营养需求应进行肠内营养治疗的患者.能全力与瑞素的比较瑞素营养液适用于有营养摄入39（1）妥善固定定期检查，如有松动，立即处理。告知病人及家属卧床、翻身时应避免喂养管受压、折曲或拖拽。（2）保持通畅输注前后用温开水冲洗，药片、药丸要充分研碎、溶解后再行输注。（二）喂养管的护理39（1）妥善固定定期检查，如有松动，立即处理。告知病

避免皮肤、黏膜损伤

长期留置胃管和鼻肠管者应定时用油膏湿润鼻腔粘膜，保持造瘘口周围皮肤的清洁、干燥，如有渗液，用氧化锌软膏保护皮肤。（三)皮肤的护理避免皮肤、黏膜损伤

长期留置胃管和鼻(四)预防和处理并发症胃肠道并发症代谢性并发症

误吸并发症

感染性并发症(四)预防和处理并发症胃肠道并发症代谢性并发症

1、误吸

为常见且严重的并发症，死亡率较高。易发生在经鼻胃管喂养者，与喂养管移位、胃排空迟缓、体位不当、咳嗽和呕吐反射减弱或消失、意识障碍等有关。（1)妥善固定喂养管：经鼻胃管喂养时，将喂养管妥善固定于面颊部，避免鼻胃管移位至食管导致误吸（2）合适的体位：输注时及输注后半小时内取半卧位。

（3）在位通畅，评估残余量：每次输注前及输注期间（每隔4h）抽吸，确定胃管在胃内，并评估胃内残留量，>100~150ml应延迟或暂停输注(4)注意观察：输注过程中，若病人突然呛咳、呼吸短促或咳出营养液样物，提示有误吸的可能。

处理：

a、立即停止输注，并尽量吸尽胃内容物；b、指导并刺激病人咳嗽,以排出吸入物和分泌物；

c、必要时经气管镜清除误吸物和分泌物；d、遵医嘱治疗肺水肿，并使用抗菌药物；

e、密切观察呼吸状态和病情变化。

1、误吸

为常见且严重的并发症，死亡率较高。易

2、胃肠道并发症

恶心、呕吐、腹胀与输注速度过快、乳糖不耐受、脂肪含量高、食物有异味等有关；腹泻与小肠吸收能力下降、乳糖酶缺乏、脂肪酶缺乏、营养液温度高低等有关输注时应注意：

（1）浓度：从低浓度开始输注，通常起始浓度为8%~10%，根据胃肠道的适应程度逐渐增至20%~25%.(2)温度：营养液的温度接近正常体温为宜，可使用恒温输液加热器来保持温度。2、胃肠道并发症

恶心、呕吐、腹胀与输注速(3)输注量和速度：应从少量开始，250~500ml/d，在5天左右逐渐达到全量，2000~2500ml/d。输注速度从20ml/h开始，根据病人的适应程度逐步增加速度，维持100ml/h匀速输注。（4）用药护理：a、某些药物如含镁的抗酸剂、电解质等需经稀释后再输注；b、低蛋白血症者遵医嘱先输注人血蛋白或血浆；c、严重腹泻者遵医嘱给予止泻药。（5）避免营养液污染或变质：营养液最好现配现用，如若不能，就放入4℃的冰箱内保存，输注前复温至正常温度后使用；营养液在室温下输注的时间不应超过6~8h;每天更换输注装置，间歇推注时每次推注前用75%酒精消毒营养管接口，完毕后用无菌纱布包裹。(3)输注量和速度：应从少量开始，250~500m3、代谢性并发症

高血糖和低血糖：高血糖症常见于接受高热卡喂养者，或糖尿病、高代谢及类固醇药物治疗者；应定时测尿糖血糖，一旦发现高血糖，遵医嘱给予胰岛素治疗。低血糖症多发于长期肠内营养而突然停止者，所以肠内营养要逐步减量3、代谢性并发症

高血糖和低血糖：高血糖症常见于接

电解质失衡：营养液总量不足或过多，钠钾含量过低或过高，腹泻等均可以导致电解质紊乱，常见的有低钠血症、高钠血症、低钾血症、高钾血症等。

再进食综合征：即严重营养不良病人初次进行肠内营养时，可出现一系列症状如肌无力、精神状态改变、弥漫性感觉丧失、心率失常、心力衰竭等。因此在进行肠内营养时，应给与少于实际需要的热量、钠和体液，以避免心脏超负荷及电解质的迅速改变。电解质失衡：营养液总量不足或过多，钠钾含量过4.感染性并发症吸入性肺炎、急性腹膜炎、肠道感染

因此在进行肠内营养时应严格无菌操作，避免营养液变质等。若发现并发症，立即停止输注，报告医生，去除病因，应用抗生素，避免继发性感染。4.感染性并发症肠外营养肠外营养（PN）:即静脉内营养，指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（PPN），采用后者时称作完全肠外营养（TPN）。肠外营养肠外营养（PN）:即静脉内营养，指通过静脉途径提供人PN的适应证和禁忌证适应证：营养不良胃肠道功能障碍因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食高分解代谢状态抗肿瘤治疗期间不能正常饮食者禁忌证：严重水电解质酸碱平衡失调出凝血功能紊乱休克PN的适应证和禁忌证适应证：营养不良肠外营养制剂肠外营养液主要包括能量物质（糖类和脂类）、氨基酸、维生素、微量元素和矿物质。

(一)糖类葡萄糖是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜＞300～400g。葡萄糖约占总热量的50％～60％。为促进合成代谢和葡萄糖的利用，可按比例添加胰岛素，一般为1g糖，4~8单位胰岛素肠外营养制剂肠外营养液主要包括能量物质（糖类和脂类）、(二)脂肪脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至20世纪60年代初，由Wretlind等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供1～2g／kg(体重)，约占总能量的20％～30％。(二)脂肪三)氨基酸

1．氨基酸构成肠外营养中的氮源蛋白质有20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。复方氨基酸注射液（3AA）由3种氨基酸配制而成。L-缬氨酸,亮氨酸,异亮氨酸复方氨基酸注射液（l8AA）由18种氨基酸配制而成的灭菌水溶液复方氨基酸注射液（20AA）由20种氨基酸配制而成的灭菌水溶液

三)氨基酸平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到1：1~3时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必是参与人体代谢、调节和维持内环境稳定所必需的营养物质。水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。

正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。维生素和矿物质是参与人体代谢、调节和维持内环境稳定所必需的营养肠外营养的输注途径PN分中心静脉营养（CPN）和周围静脉营养（PPN），即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。短期（<2周）、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时，可选择周围静脉输注对于需长期PN支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（CPN）。由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的途径。肠外营养的输注途径PN分中心静脉营养（CPN）和周围静脉营养各种营养物质无菌环境中（层流室和层流台）科学地混合配制（按次序：先电解质，再氨基酸，最后脂肪乳）（原因：防止形成大分子颗粒，造成脂肪栓塞）同一容器(聚合材料制成的输液袋或玻璃容器)所有成份同时输注病人输注方式1.全营养混合液（TNA）：又称全合一营养液2.单瓶各种营养物质科学地混合配制（按次序：先电解质，再氨基酸，最后TNA混合液的配制

配制顺序：①磷酸盐加入到葡萄糖液中；②微量元素和电解质需加入到氨基酸溶液中；将上述两液转入3L静脉营养输液袋中,并观察有无沉淀；③将水溶性和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳中；④将脂肪乳、维生素混合液转移入3L袋中；⑤排气后轻轻摇动3L袋使其均匀,贴标签(注明配方组成、床号、姓名、性别、配制时间、应用效期)TNA混合液的配制配制顺序：配制要求：①对每个处方要求液体总量≥1500ml;②混合液中葡萄糖的最终浓度为0%～23%,利于混合液的稳定；③控制5%葡萄糖的用量：因5%葡萄糖渗透压与血浆渗透压相等,高温或长期储存,可使葡萄糖分子中的羧基与氨基酸分子中的氨基发生Mailland反应,导致氨基酸的利用率下降,使混合液变棕黄色；④控制50%葡萄糖的用量：因50%葡萄糖为高渗液可使脂肪颗粒产生凝聚,使脂肪颗粒间的空隙消失,致使部分脂肪颗粒表层受破坏,营养液被破坏；⑤混合液中必须有一定量的氨基酸溶液,保证混合后的pH稳定在一定范围内；⑥混合液中禁止加入其他除已有资料报道或验证考察安全的药物配制要求：注意事项：1.配置后的溶液应保存在4度冰箱内，24-48小时输完。输注前0.5~1h取出，置室温下复温后再使用。2.如室温大于25度，脂肪乳应从另一通路单独输入，避免脂肪乳滴破坏，液体变质3.配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触，钙和磷直接相遇，以免产生磷酸钙沉淀4.TNA的葡萄糖溶液最终浓度应小于25%，Na，K离子总量应小于150mmoL/L，Ca，Mg小于4mmoL5.TPN的PH值应大于5，不应加入其他药物。注意事项：“全合一”的特性和优势糖脂利用率氮平衡代谢性并发症↓污染↓，导管感染↓各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成↓更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间“全合一”的特性和优势糖脂利用率更少的护理时间单瓶输注脂肪乳的缺陷脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制单瓶输注脂肪乳的缺陷脂肪乳剂输注过快的后果脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，涉及脂肪在胞内和组织器官之间的转运、-氧化、以及下游的三羧酸循环，其氧化在多个步骤受到调节当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用患者禁食状态下单独输注脂肪乳：代谢终产物中出现酮体酮症

-氧化生成的大量乙酰辅酶A堆积，糖异生加速，导致蛋白分解代谢增强当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高肝脏、肺脂肪蓄积单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征，可以导致患者死亡！单瓶输注脂肪乳：代谢变化单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征，可以导致患者死单独输注葡萄糖的缺陷高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降单独输注葡萄糖的缺陷高血糖四、肠外营养支持的并发症及其防治

肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。

（一）与静脉穿刺置管有关的并发症这类并发症与中心静脉导管的放置或留置有关。包括穿刺致气胸、血管损伤，神经或胸导管损伤等。空气栓塞是最严重的并发症，一旦发生，后果严重，甚至导致死亡。防治原则为：置管操作必须严格执行操作规程和技术要求；导管留置期间必须严密观察导管的位置是否保持在原始固定位置、输注通畅与否、严防导管滑脱等意外；从严掌握经深静脉输注的适应证，一旦患者情况允许，尽快改由周围静脉途径四、肠外营养支持的并发症及其防治

1．气胸

2．血管神经损伤

3．胸导管损伤

4．空气栓塞

5．导管错位或移位6．感染7．代谢紊乱8．血栓性静脉炎1．气胸5．导管错位或移位

(二)感染性并发症肠外营养的感染性并发症主要是导管性服毒症。与置管技术、导管使用及导管护理有密切关系。临床表现为突发的寒战、高热，重者可致感染性休克。在找不到其他感染灶可解释其寒战、高热时，应考虑导管性服毒症已经存在。发生上述症状后，先作输液袋内液体的细菌培养及血培养，丢弃输液袋及输液管，更换新的输液。观察8

h，若发热仍不退，则需拔除中心静脉导管，并作导管头培养。一般拔管后不必用药，发热可自退。若24

h后发热仍不退，则应选用抗生素。导管性服毒症的预防措施有：放置导管应严格遵守无菌技术；避免中心静脉导管的多用途使用，不应用于输注血制品、抽血及测压；应用全营养混合液的全封闭输液系统；置管后的定期导管护理等其他感染性并发症原因尚有：营养制剂的致热原与过敏性反应；营养液配制过程中的污染。脂肪乳剂由于渗透压较糖及氨基酸低，pH接近中性，微生物能在其中迅速生长；肠道细菌易位；肠外营养治疗以外的原因，如患者原有菌血症，或并存有切口感染、肺炎、尿路感染、静脉炎、腹腔内感染等。感染性并发症防治原则：营养液应在严格的无菌净化条件下配制。尽量采用三合一营养液袋输注；严格执行静脉输注的无菌操作常规；积极治疗体内其他感染灶，应用有效的抗生素；若考虑有肠道细菌易位所致感染的可能，应联合应用谷氨酞胺，以维持肠道屏障的结构与功能(二)感染性并发症

(三)代谢性并发症可能出现的代谢性并发症包括高渗性非酮症性昏迷、低血糖症、血清氨基酸不平衡、高氨血症、必需脂肪酸缺乏症、代谢性酸中毒、低钾血症、高钾血症、低磷血症、低钙血症、低镁血症，微量元素如锌、铜、铬、硒等缺乏，维生素A、D缺乏或过多症等以及肝胆功能异常、瘀胆。从其发生原因可归纳为三方面：补充不足、糖代谢异常，以及脑外营养本身所致。防治原则：选用合理的营养液配方。为防止高渗性非酮性昏迷，应避免单独快速输入高渗葡萄糖液，或按8g～12g葡萄糖加1U胰岛素。输注速度必须保持恒定；严格按常规要求监测血清电解质、酸碱平衡、血糖、尿糖、肝肾功能等；出现肝功能异常及黄疽时应考虑中止肠外营养治疗(三)代谢性并发症注意事项1.体位：妥善固定静脉穿刺针或深静脉置管的前提下，取舒适体位2.控制输液速度：先慢后快3.合理安排输液种类和顺序：已有缺水者，先补充部分平衡盐溶液后再输注TNA液已有电解质紊乱者，先予以纠正，再输注TNA液4.穿刺部位的更换：使用留置针，每日更换部位，保护血管5.加强观察注意事项1.体位：妥善固定静脉穿刺针或深静脉置管的前提下，取护理查房胃癌患者围手术期护理护理查房胃癌患者围手术期护理四史现病史：上腹部胀痛不适2月既往史：甲低20余年，高血压病史20余年过敏史：否认食物药物过敏史家族史否认家族性遗传病史四史现病史：既往史：过敏史：家族史既往史：甲低20余年，高血压病史20余年过敏史：否认食物药物过敏史现病史：上腹部胀痛不适2月四史

家族史否认家族性遗传病史既往史：甲低20余年，高血压病史20余年过敏史：否认食物药物嗜好:无饮食一日三餐以米面为主自理生活自理排泄大便1次/d小便4-6次/d睡眠每天睡眠时间>7小时五方面嗜好:无饮食自理排泄睡眠五方面六心里社会六心理社会精神状态：神志清,精神一般性格与交际能力：希望与人交往心理状态：焦虑、恐惧家庭状况：家庭和睦经济状况：良好对疾病认知:缺乏六心里社会六心理精神状态：神志清,精神一般性格与交际能力专科体检神志清楚，精神一般T37.0℃P84次/分R18次/分BP152/91mmHg体重60kg，全身皮肤粘膜及巩膜轻度黄染腹平软，肝脾肋下未扪及，右上腹轻压痛，无肌卫及反跳痛，莫菲征阴性，腹水征阴性，肠鸣音弱，约4次/分专科体检神志清楚，精神一般胃癌围手术期相关护理课件胃癌围手术期相关护理课件术后情况术后情况胃大部分切除术后胃瘫的护理胃大部分切除术后胃瘫的护理定义胃大部切除术后胃瘫综合征(PGS)也称胃手术后胃无张力症，是一种胃手术后以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征。是胃手术后少见的近期并发症之一，一旦发生，常持续较长时间、治疗和护理非常棘手。定义胃大部切除术后胃瘫综合征(PGS)也称胃手术后胃无张力症临床表现

临床表现本多发生于术后5～12d，表现为术后5-6d，进流质时或流质改为半流质时出现恶心、呕吐、上腹饱胀，呕吐后症状减轻或暂时缓解，胃肠减压抽出液800—2000ml／d。查体：上腹部饱胀，有轻压痛，可闻及振水音，肠鸣音减弱或正常。临床表现临床表现本多发生于术后5～12d，表现为术后5-治疗与转归治疗：给予禁食、持续胃肠减压；每天用3％～5％温盐水洗胃；早期营养支持包括肠内和肠外营养，维持水电解质平衡；先后联合应用胃复安、吗叮啉、西沙比利、红霉素、新斯的明等胃动力药及生长抑素、制酸剂降低胃肠液分泌；辅以激素、中医针灸治疗；同时给予心理疏导。转归：一般胃瘫持续时间最短11d，最长42d，经联合治疗后可能会治愈出院。治疗与转归治疗：给予禁食、持续胃肠减压；每天用3％～5％温盐护理措施保持有效的胃肠减压洗胃护理腹部按摩促进胃动力恢复用药的护理心理护理肠外营养(TPN)的护理护理措施保持有效的胃肠减压保持有效的胃肠减压胃瘫时残胃扩张，胃内容物潴留，胃黏膜、吻合口充血水肿，若不能及时有效地排出胃内潴留物，会使本来无力收缩的残胃亦成恶性循环，因此，应保持有效的胃肠减压。有效的胃肠减压能消除胃扩张，减轻胃黏膜、吻合口充血水肿，促进残胃功能的恢复。胃瘫确诊以后，应立即给予持续胃肠减压，根据胃手术后的解剖特点将胃管插入残胃底部，接负压球，持续负压吸引，并每天规律记录胃液量、颜色、气味等性质，注意观察恶心、呕吐频率，呕吐量、肠鸣音等，了解胃排空情况。每日对插入胃管的一侧鼻孔进行生理盐水清洗，去除鼻腔干痂，并注意防止防止鼻腔黏膜出现破溃感染。胃瘫患者胃管留置时间往往较长，不能轻易拔除，如果胃液引流量明显减少，可夹闭胃管观察1～2d，如果患者未出现腹胀、呕吐等不适，再拔除胃管，可避免反复插管加重患者负担。保持有效的胃肠减压胃瘫时残胃扩张，胃内容物潴留，胃黏膜、吻合洗胃护理高渗盐水洗胃可减轻胃黏膜、吻合口充血水肿，促进胃动力恢复。用38℃一40℃，3％～5％盐水500～1000ml洗胃，2次／d。洗胃时准确记录洗胃的出入液量，并且回抽洗胃液时负压不宜过大，以免损伤胃黏膜。同时可以变换体位，加强洗胃的效果洗胃护理高渗盐水洗胃可减轻胃黏膜、吻合口充血水肿，促进胃动腹部按摩有文献报道腹部按摩对肠蠕动及胃动力的恢复有促进作用p，。方法：嘱患者仰卧，放松腹部，以脐为中心，由内向外顺时针按摩，按摩时间10～30min，以患者不疲劳为宜。例采用腹部按摩，取得一定疗效。腹部按摩有文献报道腹部按摩对肠蠕动及胃动力的恢复有促进作用p促进胃动力恢复用药的护理促进胃动力恢复，除以上一些措施外，目前临床上主要应用促胃动力药促进胃蠕动，应用较多的有甲氧氯普胺、新斯的明、多潘立酮、西沙比利、红霉素等，同时给予生长抑素、制酸剂降低胃肠液分泌，减轻胃肠负担，辅以激素、中药、针灸等治疗。在用药过程中除了观察疗效外，还要密切观察有无药物的不良反应。促进胃动力恢复用药的护理促进胃动力恢复，除以上一些措施外，目胃瘫是一种功能性疾病，经非手术治疗均能痊愈，但其发病原因不明确，病程长，因此，加强心理护理，持续有效的胃肠减压，做好洗胃护理，注意用药的观察，维持水、电解质、酸碱平衡，做好肠内外营养的护理及饮食指导，可以提高治疗效果，改善胃瘫症状，减轻患者的身心痛苦，提高患者的生活质量。胃瘫是一种功能性疾病，经非手术治疗均能痊愈，但其发病原因不明焦虑与环境的改变、对疾病手术缺乏了解及担心预后等有关。热情接待病人，介绍病区环境、病房规章制度、管床医生及护士。讲解疾病的相关知识，使病人对此疾病有所了解。根据疾病及病人的承受力，注意保护性医疗制度。讲解手术的安全性、必要性以及疾病的愈合情况，介绍同种疾病恢复好的病友认识，交流经验，帮助病人树立战胜疾病的信心。指导病人运用合适的放松方法，如深呼吸、散步、听音乐等。焦虑与环境的改变、对疾病手术缺乏了解及担心预后等有关。

肠内外营养肠内外营养营养支持(NS)：是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途经补充或提供维持人体必需的营养素。包括肠内、肠外营养。人体能量来源：糖、蛋白质、脂肪手术创伤应激后的神经—内分泌变化时三大营养素处于分解代谢增强而合成降低的状态中小型手术病人大多能耐受术后轻至中度的分解代谢，并在短期内得以恢复。而较大手术和多发性创伤病人因多置身于院内多种易感因素和各种治疗处理中，防御机制因此受到破坏，致感染机会增加。大量消耗和补充不足进一步削弱防御能力，诱发多器官功能障碍，增加并发症的发生率和死亡率。因此对较大手术、创伤、有营养不良风险的病人，提供及时合理的营养支持营养支持(NS)：是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内营养评价的方法病史：慢性消耗性疾病、手术创伤、感染等人体测量指标：①体重：实际体重仅为理想体重的90%以下时，视为体重显著下降②体质指数(BMI）：BMI=体重（kg）/身高（m）2

理想值18.5~23<18.5为消瘦，>23为超重③三头肌皮褶厚：男:11.3~13.7mm，女：14.9~18.1mm④臂肌围⑤生物电阻抗实验室检测指标：肌酐身高指数血浆蛋白质氮平衡整体蛋白质更新率免疫指标营养评价的方法病史：慢性消耗性疾病、手术创伤、感染等营养不良的类型1消瘦型营养不良：为能量缺乏型，临床表现为消瘦2低蛋白型营养不良：为蛋白质缺乏型，主要表现为水肿，体重下降不明显3混合型营养不良：又称蛋白质-能量缺乏型营养不良营养不良的类型1消瘦型营养不良：为能量缺乏型，临床表现为消瘦营养支持的体征

有下列情况之一时，应提供营养支持：①近期体重下降大于正常体重的10%②连续七天以上不能正常进食③血浆清蛋白<30g/L④明确为营养不良⑤有营养不良的风险或可能发生手术并发症的高危病人营养支持的体征

有下列情况之一时，应提供营养支持：肠内营养肠内营养（EN）指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。优点：营养素的吸收和利用更符合生理状况能维持肠道结构和屏障功能的完整费用低使用和监护简便并发症较少且易处理肠内营养肠内营养（EN）指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维适应证：凡有营养支持体征、胃肠道有功能并可利用的病人吞咽和咀嚼困难意识障碍或昏迷致进食无力消化道疾病稳定期高分解代谢状态慢性消耗性疾病禁忌证肠梗阻、消化性活动性出血、腹腔或肠道感染、严重腹泻或吸收不良、休克适应证：凡有营养支持体征、胃肠道有功能并可肠内营养制剂

大分子聚合物要素膳按营养素的预消化程度自制匀浆膳大分子聚合物制剂特点是化学成分明确，无需消化、无渣，可直接被为肠道吸收利用常用的要素制剂有百普力、能全素、能全力、瑞素、青岛复方营养要素、活力康等自然食物口感好，但不能保证完整的营养成分肠内营养制剂

大分子聚合物要素膳按营养素的自制匀浆膳大分子聚按配方成分：平衡型配方制剂：多用于单纯营养不良的病人，起支持作用不平衡配方制剂：在常用配方中增加或去除某种营养素以满足特殊疾病状态下病人代谢需要按配方成分：平衡型配方制剂：多用于单纯营养不良的病人EN的供给途径1鼻胃管:适用于胃肠功能良好仅需短期肠内营养支持者2胃造瘘:适用于需较长时期肠内营养支持的病人3鼻空肠管4空肠造瘘适用于胃功能不良、误吸危险性大和消化道手术后必须胃肠减压、又需长期肠内营养支持者EN的供给途径1鼻胃管:适用于胃肠功能良好仅需短期肠内3鼻空99肠内营养的护理

1.肠内营养液的输注

2.喂养管的护理

3.皮肤的护理4.预防和处理并发症

31肠内营养的护理1.肠内营养液的输注

2.喂养管的（一）肠内营养液的输注

肠内营养液是高渗液体，应从低浓度、低容量开始，不足的热量和氮量可由静脉补充。常用的输注方式有：1．口服法2．管饲法

(1)一次性投给：用注射器将配好的肠内营养液通过喂养管在10min内注完。每次100～300ml，每日4～6次。病人在初期对这种喂养方式不耐受，出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻。(2)间歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次给予营养液。将装有肠内营养液的容器经输注管与喂养管相连，每次输注30～40min，间隔3～4h再输注。这种喂养方式引起的不良反应比一次性投给少。一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置管喂养方式。

（一）肠内营养液的输注肠内营养液是高渗液体(3)连续输注通常借助输液泵每天24h连续地输注肠内营养液。主要适用于十二指肠或空场内喂养及胃肠道功能和耐受性较差的人。(4)循环输注循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入肠内营养液，但在规定的时间内输完。输注的时间通常在夜间。这种方法常用于白天能够活动的病人或作为口服方法的补充。(3)连续输注注意事项1.在输注营养液时，病人应取半卧位。2.逐渐增加营养液的浓度和给予速度在病人开始接受EN、肠内营养液渗透压较高以及肠内输注营养液时，应将营养液的浓度稀释为1/2或1/4，并以缓慢的速度输注(如25ml/h)。6～24h后，可根据病人对肠内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，逐渐增至100ml/h。容量开始可为300ml/d，第三天以后增至1500ml/d。注意事项1.在输注营养液时，病人应取半卧位。经造口给予时，第一天营养液的浓度为10%(wt/v)，开始速度为50ml/h，然后以25ml/h的量增加，直至全天的量用完。以后营养液的浓度以每天增加5%的方式增加至20%，能量为0.8kcal/ml，速度为125ml/h，全天的用量为2400kcal。3.肠内营养液的温度以37℃左右较为适宜。4.要严格按无菌要求操作，避免污染。5.定时冲洗喂养管，保持通畅：输注前后及连续管饲过程中每隔4h及特殊用药前后，都应用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管。经造口给予时，第一天营养液的浓度为10%(wt/v)，开始速104能全力瑞素36能全力瑞素能全力与瑞素的比较能全力（肠内营养素）主要含有麦芽糊精,酪蛋白,植物油,膳食纤维(大豆多糖等),矿物质,维生素和微量元素等.

给药速度过快,可能出现恶心,呕吐或腹泻等胃肠道症状,少数患者可能有腹胀,腹痛等.

能全力与瑞素的比较能全力（肠内营养素）主要能全力与瑞素的比较瑞素营养液适用于有营养摄入障碍,但无严重消化吸收障碍的患者,此肠内营养制剂不含膳食纤维,还适用于需减少肠内容物的情况能全力是含有膳食纤维的肠内营养混悬液,适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能,而不能或不愿进食足够数量的常规食物,以满足机体营养需求应进行肠内营养治疗的患者.能全力与瑞素的比较瑞素营养液适用于有营养摄入107（1）妥善固定定期检查，如有松动，立即处理。告知病人及家属卧床、翻身时应避免喂养管受压、折曲或拖拽。（2）保持通畅输注前后用温开水冲洗，药片、药丸要充分研碎、溶解后再行输注。（二）喂养管的护理39（1）妥善固定定期检查，如有松动，立即处理。告知病

避免皮肤、黏膜损伤

长期留置胃管和鼻肠管者应定时用油膏湿润鼻腔粘膜，保持造瘘口周围皮肤的清洁、干燥，如有渗液，用氧化锌软膏保护皮肤。（三)皮肤的护理避免皮肤、黏膜损伤

长期留置胃管和鼻(四)预防和处理并发症胃肠道并发症代谢性并发症

误吸并发症

感染性并发症(四)预防和处理并发症胃肠道并发症代谢性并发症

1、误吸

为常见且严重的并发症，死亡率较高。易发生在经鼻胃管喂养者，与喂养管移位、胃排空迟缓、体位不当、咳嗽和呕吐反射减弱或消失、意识障碍等有关。（1)妥善固定喂养管：经鼻胃管喂养时，将喂养管妥善固定于面颊部，避免鼻胃管移位至食管导致误吸（2）合适的体位：输注时及输注后半小时内取半卧位。

（3）在位通畅，评估残余量：每次输注前及输注期间（每隔4h）抽吸，确定胃管在胃内，并评估胃内残留量，>100~150ml应延迟或暂停输注(4)注意观察：输注过程中，若病人突然呛咳、呼吸短促或咳出营养液样物，提示有误吸的可能。

处理：

a、立即停止输注，并尽量吸尽胃内容物；b、指导并刺激病人咳嗽,以排出吸入物和分泌物；

c、必要时经气管镜清除误吸物和分泌物；d、遵医嘱治疗肺水肿，并使用抗菌药物；

e、密切观察呼吸状态和病情变化。

1、误吸

为常见且严重的并发症，死亡率较高。易

2、胃肠道并发症

恶心、呕吐、腹胀与输注速度过快、乳糖不耐受、脂肪含量高、食物有异味等有关；腹泻与小肠吸收能力下降、乳糖酶缺乏、脂肪酶缺乏、营养液温度高低等有关输注时应注意：

（1）浓度：从低浓度开始输注，通常起始浓度为8%~10%，根据胃肠道的适应程度逐渐增至20%~25%.(2)温度：营养液的温度接近正常体温为宜，可使用恒温输液加热器来保持温度。2、胃肠道并发症

恶心、呕吐、腹胀与输注速(3)输注量和速度：应从少量开始，250~500ml/d，在5天左右逐渐达到全量，2000~2500ml/d。输注速度从20ml/h开始，根据病人的适应程度逐步增加速度，维持100ml/h匀速输注。（4）用药护理：a、某些药物如含镁的抗酸剂、电解质等需经稀释后再输注；b、低蛋白血症者遵医嘱先输注人血蛋白或血浆；c、严重腹泻者遵医嘱给予止泻药。（5）避免营养液污染或变质：营养液最好现配现用，如若不能，就放入4℃的冰箱内保存，输注前复温至正常温度后使用；营养液在室温下输注的时间不应超过6~8h;每天更换输注装置，间歇推注时每次推注前用75%酒精消毒营养管接口，完毕后用无菌纱布包裹。(3)输注量和速度：应从少量开始，250~500m3、代谢性并发症

高血糖和低血糖：高血糖症常见于接受高热卡喂养者，或糖尿病、高代谢及类固醇药物治疗者；应定时测尿糖血糖，一旦发现高血糖，遵医嘱给予胰岛素治疗。低血糖症多发于长期肠内营养而突然停止者，所以肠内营养要逐步减量3、代谢性并发症

高血糖和低血糖：高血糖症常见于接

电解质失衡：营养液总量不足或过多，钠钾含量过低或过高，腹泻等均可以导致电解质紊乱，常见的有低钠血症、高钠血症、低钾血症、高钾血症等。

再进食综合征：即严重营养不良病人初次进行肠内营养时，可出现一系列症状如肌无力、精神状态改变、弥漫性感觉丧失、心率失常、心力衰竭等。因此在进行肠内营养时，应给与少于实际需要的热量、钠和体液，以避免心脏超负荷及电解质的迅速改变。电解质失衡：营养液总量不足或过多，钠钾含量过4.感染性并发症吸入性肺炎、急性腹膜炎、肠道感染

因此在进行肠内营养时应严格无菌操作，避免营养液变质等。若发现并发症，立即停止输注，报告医生，去除病因，应用抗生素，避免继发性感染。4.感染性并发症肠外营养肠外营养（PN）:即静脉内营养，指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（PPN），采用后者时称作完全肠外营养（TPN）。肠外营养肠外营养（PN）:即静脉内营养，指通过静脉途径提供人PN的适应证和禁忌证适应证：营养不良胃肠道功能障碍因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食高分解代谢状态抗肿瘤治疗期间不能正常饮食者禁忌证：严重水电解质酸碱平衡失调出凝血功能紊乱休克PN的适应证和禁忌证适应证：营养不良肠外营养制剂肠外营养液主要包括能量物质（糖类和脂类）、氨基酸、维生素、微量元素和矿物质。

(一)糖类葡萄糖是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜＞300～400g。葡萄糖约占总热量的50％～60％。为促进合成代谢和葡萄糖的利用，可按比例添加胰岛素，一般为1g糖，4~8单位胰岛素肠外营养制剂肠外营养液主要包括能量物质（糖类和脂类）、(二)脂肪脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至20世纪60年代初，由Wretlind等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供1～2g／kg(体重)，约占总能量的20％～30％。(二)脂肪三)氨基酸

1．氨基酸构成肠外营养中的氮源蛋白质有20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。复方氨基酸注射液（3AA）由3种氨基酸配制而成。L-缬氨酸,亮氨酸,异亮氨酸复方氨基酸注射液（l8AA）由18种氨基酸配制而成的灭菌水溶液复方氨基酸注射液（20AA）由20种氨基酸配制而成的灭菌水溶液

三)氨基酸平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到1：1~3时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必是参与人体代谢、调节和维持内环境稳定所必需的营养物质。水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。

正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。维生素和矿物质是参与人体代谢、调节和维持内环境稳定所必需的营养肠外营养的输注途径PN分中心静脉营养（CPN）和周围静脉营养（PPN），即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。短期（<2周）、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时，可选择周围静脉输注对于需长期PN支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（CPN）。由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的途径。肠外营养的输注途径PN分中心静脉营养（CPN）和周围静脉营养各种营养物质无菌环境中（层流室和层流台）科学地混合配制（按次序：先电解质，再氨基酸，最后脂肪乳）（原因：防止形成大分子颗粒，造成脂肪栓塞）同一容器(聚合材料制成的输液袋或玻璃容器)所有成份同时输注病人输注方式1.全营养混合液（TNA）：又称全合一营养液2.单瓶各种营养物质科学地混合配制（按次序：先电解质，再氨基酸，最后TNA混合液的配制

配制顺序：①磷酸盐加入到葡萄糖液中；②微量元素和电解质需加入到氨基酸溶液中；将上述两液转入3L静脉营养输液袋中,并观察有无沉淀；③将水溶性和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳中；④将脂肪乳、维生素混合液转移入3L袋中；⑤排气后轻轻摇动3L袋使其均匀,贴标签(注明配方组成、床号、姓名、性别、配制时间、应用效期)TNA混合液的配制配制顺序：配制要求：①对每个处方要求液体总量≥1500ml;②混合液中葡萄糖的最终浓度为0%～23%,利于混合液的稳定；③控制5%葡萄糖的用量：因5%葡萄糖渗透压与血浆渗透压相等,高温或长期储存,可使葡萄糖分子中的羧基与氨基酸分子中的氨基发生Mailland反应,导致氨基酸的利用率下降,使混合液变棕