2020年执业药师《药学综合知识与技能》第七章 心血管系统常见疾病

11【预计分值：8～10分】一、高血压二、血脂异常四、心力衰竭五、心房颤动六、深静脉血栓形成第一节高血压（一）高血压

治疗

危险因素与血压测量诊断与分类临床表现与并发症一般治疗原则药物治疗方案和合理使用特殊人群的降压治疗用药注意事项与患者教育一、高血压的高危因素包括：遗传因素、高龄以及多种不良生活方式等。①高钠、低钾膳食——是我国人群高血压发病的重要危险因素。②超重和肥胖——是高血压的重要危睑因素。③限酒与血压下降显著相关——即使对少量饮酒的人而言，减少酒精摄入量也能降低心血管疾病的发病风险。④长期精神紧张——是高血压患病的危险因素，精神紧张可激活交感神经，从而使血压升高。⑤其他危险因素——包括高龄、高血压家族史、缺乏体力活动以及糖尿病、血脂异常等。二、高血压的测量方式●诊室血压●动态血压监测●家庭血压监测（HBPM）分级以及观察降压疗效的常用方法。时血压变异增强患者健康参与意识，改善患者治疗依从性，适合患者长期血压监测。●动态血压监测（金标准）——鉴别白大衣高血压和检测隐匿性高血压，诊断单纯性夜间高血压。※正确的家庭血压监测（HBPM）要点如下：①使用经过国际标淮方案认证的上臂式家用自动电子血压计。不推荐——腕式血压计、手指血压计、水银柱血压计进行。电子血压计应每年至少校准1次。每次测2~36。血压控制平稳且达标者，可每周自测1~2天血压，于早、晚固定时间各测1次。③详细记录：每次测量血压的曰期、时间以及所有血压读数。④精神高度焦虑患者，不建议家庭自测血压。三、高血压的定义？分类？分级？>>定义和（或）收缩压（高压舒张压（低压）>>分类：原发性高血压继发性高血压（症状性高血压）>>分级：根据血压升高水平，将高血压分为1-3级。血压水平分类和定义（单位：（mmHg）分类收缩压舒张压正常血压＜120和＜80正常高值120-139和（或）80-89高血压≥140和（或）≥901级高血压（轻度）140-159和（或）90-992级高血压（中度）160-179和（或）100-1093级高血压（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90注：①若患者收缩压和舒张压分属不同级别时，就高不就低！②以正常血压（120～80）为基础，高压加20，低压加10为一档，临界值归于高一级。四、高血压的临床表现与并发症一般症状①无症状——体检发现血压升高；↓②常见症状——头痛、头晕、心悸↓③严重——并发症、靶器官损害表现。主要并发症①心脏——心律失常、心力衰竭②脑———脑血管小动脉痉挛高血压脑病（颅内高压）脑卒中（脑梗死、脑出血）③肾脏——慢性肾衰竭、肾脏损害④视网膜—眼底出血、渗出、视乳头水肿⑤血管——动脉粥样硬化①心脏——心律失常、心力衰竭终点事件②肾脏——慢性肾衰竭早期无症状，伴随病情进展，慢性肾衰竭的患者可出现厌食、少尿，血肌酐、尿素氮水平升高，代谢性酸中毒和电解质紊乱。③脑——脑血管小动脉痉挛——头痛、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力高血压脑病（颅内高压）——脑卒中（脑梗死、脑出血）——终点事件④视网膜——眼底出血、渗出、视乳头水肿。⑤血管——高血压是导致动脉粥样硬化的重要因素，引起冠心病、脑卒中等。高血压→并发症→死亡四、高血压治疗目标？策略？1根本目标111降低高血压的心、脑、肾与血管并发症发生和死亡的总体风险。因此，降压同时，要兼顾：降糖、降脂、降尿酸……降压目标我国高血压患者以脑卒中并发症为主，在条件允许的情况下——应采取强化降压的治疗策略。●—般患者血压控制目标值为＜140/90mmHg；140mmHg以下。降压药物应用原则：●起始剂量——宜小●优先选择——长效降压药物●联合治疗●个体化治疗※降压达标的方式（降压速度）除高血压急症和亚急症外，大多数高血压患者应根据病情——在4~12周内将血压逐渐降至目标水平。稍快；降压药物治疗时机——取决于心血管风险评估水平：①在改善生活方式的基础上，血压仍超过140/90mmHg和（或）超过目标水平的患者应给予药物治疗。②高危和很高危患者——应及时启动降压药物治疗，同时对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗。③中危患者——可观察数周，评估靶器官损害情况，改善生活方式；如血压仍不达标，则应开始药物治疗。④低危患者——则可对患者进行1~3个月的观察，密切随诊，尽可能进行诊室外血压监测，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标可开始降压药物治疗。以下关于高血压的药物治疗方案叙述中，不正确的是A.可采用两种或两种以上的药物联合应用B.药物治疗高血压时要考虑患者的合并症CD.首先选用血管扩张剂和中枢性的抗高血压药E24h『正确答案』D『答案解析』血管扩张剂和中枢性的抗高血压药不是一线降压药物。五类一线降压药物是CCB、ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻断剂。五、高血压的药物治疗☆☆☆☆☆（一）常用降压药物的种类和作用特点降压药物种类5类一线降压药：①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）——普利类②血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）——沙坦类③β受体阻断剂（β-RB）——洛尔类④钙通道阻滞剂（CCB）——地平类⑤利尿药——氢氯噻嗪、吲达帕胺、螺内酯ACEIARB普利类和沙坦类——ACEI/ARB江湖老大有正义，护心护肾护血糖；防止猝死大贡献，逆转重构延寿命；能用都用尽量用；除非实在不能用；合用噻嗪防高钾；咳嗽太狠换沙坦；用药监测肾功能，肌酐轻升可继续；禁止使用有两条，肾A◆血管紧张素转换酶抑制剂①ACEI对糖、脂代谢无不良影响，限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。②ACEI尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房颤动、糖尿病肾病、慢性肾脏病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者。③禁用于双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊♘期。◆血管紧张素II受体阻断剂（ARB）①ARB可降低有心血管疾病史（冠心病、脑卒中、周围血管疾病）患者的心血管并发症发生率和高血压患者心血管事件风险，降低糖尿病肾病或慢性肾脏病患者的蛋白尿及微量蛋白尿。②ARB不能耐受的患者。③双侧肾动脉狭窄者、高钾血症者、妊♘期妇女禁用。※注：ACEIARB①用药初始2个月——血肌酐升幅大于30%～50%，提示肾缺血，应停用ACEI或减量。②双侧肾动脉狭窄者——禁用。（肌酐清除率＜30ml/minACEI/ARB肾功能恶化，应禁用。β-受体阻断剂——“洛尔”【四两拨千斤】“悄悄告诉你”分泌肾素的细胞上也有β1

受体噢，所以“洛尔”还可兼职对抗RAAS系统呢！β受体阻断药---洛尔β临床治疗高血压，心律失常心绞痛。三条禁忌记心间，哮喘心衰心动缓。β1-长在心脏上，阻断效果是四降；β2-长在气管上，还有冠脉和腿上；阻断无益反不良，哮喘急冠和肢凉。xβ受体阻断剂——既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。①β高动力状态常、冠心病、慢性心力衰竭的患者。②高选择性受体阻断剂（如美托洛尔和比索洛尔）在治疗剂量时较少阻断β受体。2③二至三度房室传导阻滞、严重支气管哮喘患者禁用。慢性阻塞性肺疾病、运动员、周围血管疾病或糖耐量异常者慎用。④长期应用β受体阻断剂者突然停药可发生反跳现象，不能突然停用。钙通道阻滞剂x钙通道阻滞剂（CCB）①二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。②以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险；尤其适用于老年高血压，单纯收缩期高血压，伴稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管疾病患者。③急性冠状动脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。临床上常用的非二氢吡啶类CCB主要包括维拉帕米和地尔硫（艹卓二至三度房室传导阻滞、心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类CCB。利尿剂---利尿剂---噻嗪吲达是哥俩，排钾利尿是绝活；暗恋普利和沙坦，排钾保钾正中和；基础降压常联合，哥俩姐俩手拉手；噻嗪毛病是三升，升糖升脂升尿酸。同门小弟螺内酯，低效保钾配合用；高压危象呋塞米，危重急症才敢用。x利尿剂用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、氯噻酮和吲达帕胺等。①小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.25~25mg/d）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其是ACEI或ARB）合用可显著增加后者的降压作用。②适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础控压药物之一。③噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。⑤保钾利尿剂（如阿米洛利）、醛固酮受体阻断剂（如螺内酯）等也可用于控制难治性高血压。但与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。非一线降压药：-外周交感神经递质再摄取抑制剂——利血平-中枢α受体激动剂——可乐定、甲基多巴2-外周α受体阻断剂——哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪1这些降压药曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因不良反应较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗。α-受体阻断剂不作为高血压治疗的首选药初次给药应在睡前上床后服用，以预防体位性低血压发生。体位性低血压者禁用，心力衰竭者慎用。α受体阻断药---“唑嗪”特拉唑嗪哌唑嗪，扩张血管降血压一般不做首选药，属于二线降压药引起体位低血压，起得太猛易摔倒最好使用控释剂，最好用在睡觉前同时扩张下尿道，老年男性较适用x肾素抑制剂——阿利吉仑是肾素抑制剂，通过直接抑制肾素（酶）但不影响缓激肽和前列腺素的代谢（没有ACEI和ARB的不良反应）。常用降压药不良反应ACEI类（普利类）ARB类（沙坦类）β－受体阻断剂（洛尔类）二氢吡啶类（地平类）非二氢吡啶类（维拉帕米等）噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪、吲达帕胺呋噻米螺内酯α－受体阻断剂（唑嗪类）

刺激性咳嗽，血钾升高，血管性水肿血钾升高支气管痉挛，心功能抑制踝部水肿，头痛，面部潮红，牙龈增生房室传导阻滞，心功能抑制血钾减低，三升（升糖、升脂、升尿酸血钾减低血钾增高血钾增高，男性乳房发育体位性低血压A.卡托普利BC.硝普钠D『答案解析』『正确答案』A『答案解析』A.心力衰竭B.痛风C.体位性低血压DE.2～3度房室传导阻滞1.β受体阻断剂的禁忌证血管紧张素转化酶抑制剂的禁忌证噻嗪类利尿药的禁忌证『正确答案』E、D、B『答案解析』β受体阻断剂禁用于2～3度房室传导阻滞；血管紧张素转化酶抑制剂禁用于双侧肾动脉狭窄；噻嗪类利尿药禁用于痛风。A.低血钾B.高血钾C.低血钙D.体位性低血压E.踝部水肿氢氯噻嗪的主要不良反应是醛固酮受体阻断剂螺内酯的主要不良反应是α受体阻断剂的不良反应是钙通道阻滞剂氨氯地平的主要不良反应是『正确答案』A、B、D、E钾α受体阻断剂的不良反应是体位性低血压（二）降压药的联合应用联合用药的适应证△≥Ⅱ级高血压（血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg）△1种降压药无法将血压降到目标值→2种→3种→4种△高危和很高危患者患者（伴有多种危险因素、靶器官损害）联合用药的方法：l原则——优势互补、缺点互抵——联合不同降压机制药物l联合方案——五类一线降压药，除A与B不首选推荐，其它任何两种药物均可联合。●血压不太高、风险不太高——单药起始治疗；●血压特别高、风险特别高——联合起始治疗☆我国推荐的经典联合方案Ⅰ.ACEIARB+意义：作用协同；缺点抵消（利尿剂→低钾、普利沙坦→高钾）例如：Ⅱ.ACEIARB+D-CCB（地平意义：作用协同；不良反应减轻→地平常见产生的踝部水肿——可被ACEI或ARB消除。→地平所致反射性交感神经张力增加和心率加快——ACEI或ARB也可部分消除。六、高血压相关危险因素的处理合并其他代谢异常、并发症、合并症——给予他汀类3——给予阿司匹林（75~100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）注：危险因素包括①高血压②糖尿病③血脂异常④吸烟⑤早发性心血管疾病家族史⑥肥胖，BMI≥28⑦冠状动脉钙化评分≥100或非阻塞性冠状动脉狭窄（＜50%）3①年龄＞70岁或＜40岁的人群；11②出血高风险人群；③经评估出血风险大于血栓风险的患者。七、特殊人群的降压治疗☆☆☆▲血压特点：①收缩压增高，脉压增大②血压波动大③血压昼夜节律异常的发生率高④白大衣高血压和假性高血压增多。⑤常与多种疾病并存▲▲降压目标：①150/90mmhg，强调收缩压达标；②在能耐受的前提下，逐步使血压达标；③需注意监测血压变化，避免降压过快带来的不良反应▲▲▲老年单纯收缩期高血压（ISH）的药物治疗：DBP＜60mmHg的患者：老年人

如SBP＜150mmHg——可不用药物；SBP150~179mmHgSBP≥180mmHg压药物降压药物的选择：▲可选用的降压药：CCB、ACEI、ARB及其固定复方制剂均可，利尿剂需小剂量使用。▲不首选的降压药：β受体阻断剂（洛尔）——无并存疾病的老年高血压不宜首选。▲不用：利血平、可乐定等中枢降压药▲一箭双雕的降压药：α受体阻断剂（＊＊唑嗪）——前列腺增生症+高血压。▲特别注意：体位性低血压！老年人高血压①不首选——洛尔②不用——利血平、可乐定65~79岁的老年人：65~79岁的老年人：第一步应降至＜150/90mmHg；↓老年人如能耐受则目标血压＜140/90mmHg；↓如SBP＜130mmHg且耐受良好，可继续治疗而不必回调血压水平。▲▲▲▲年龄≥80岁，称为高龄老年高血压。治疗目标：此类患者的降压治疗以维持老年人器官功能、提高生活质量和降低总死亡率老年为目标，采取分层次、分阶段的治疗方案。人降压目标（放宽）：血压≥150/90mmHg，即启动降压药物治疗；首先将血压降至＜150/90mmHg；若能耐受，收缩压可进一步降至140mmHg以下若能耐受，收缩压可进一步降至140mmHg以下避免血压过低：①高龄衰弱老年人：血压过低可引起头晕、乏力、跌倒；②双侧颈动脉狭窄程度＞75%时：降压过度可能增加脑缺血风险。八、高血压合并其他疾病的治疗☆☆☆1.高血压伴脑卒中（脑梗死、脑出血）高血压伴慢性肾脏疾病高血压合并糖尿病高血压合并冠心病高血压合并同型半胱氨酸血症（H）高血压危象高血压伴脑卒中（脑梗死、脑出血）◎降压目标：＜140/90mmHg。◎慎重降压：降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少脑血流量。药物选择：ARBCCB——ARB可降低脑卒中的发生率；——CCB中的尼莫地平还可增加脑血流。急性脑梗死（缺血性脑卒中）的降压治疗◢准备溶栓者，血压应控制在＜180/110mmHg。24SBP≥200mmHgDBP≥110mmHg降压药：选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉降压药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。急性脑出血的降压治疗：SBP＞220mmHg——应积极使用静脉降压药物降低血压；SBP＞180mmHg——可使用静脉降压药物控制血压；“160/90mmHg”——可作为参考的降压目标值。高血压伴慢性肾脏疾病◎CKD降压治疗的意义：延缓肾功能恶化。药物选择：首选ACEIARB；◎CKD患者的降压目标：→启动：SBP≥140/90mmHg，开始药物降压治疗。→降压治疗目标：对存在蛋白尿的患者推荐更严格的“130/80mmHg”的降压目标；肾病患者利尿剂——应低剂量使用；GFR>30ml/（min·1.73m2）（CKD1~3期）——噻嗪类利尿剂有效GFR<30ml/（min·1.73m2）（CKD4~5期）——用袢利尿剂肾病患者注意：ACEI、ARB、螺内酯等醛固酮受体阻断剂——引起高钾血症的风险增加。3.高血压合并糖尿病◎降压目标：“更低”＜130/80mmHg。高血压+糖尿病+老年人＜140/90mmHg◎降压时机：“更早”130~139/80～89mmHg（临界高血压）——进行不超过3个月的非药物治疗，如血压不能达标，应采用药物治疗。血压≥140/90mmHg的患者——立即开始药物治疗；特殊高血压患者高血压合并——·心肌梗死和心力衰竭·慢性肾功能不全、·糖尿病·高血压+心脏病高血压合并——·同型半胱氨酸血症（H型高血压）高血压危象

适用药物首选：ACEI/ARBACEI/ARB、β-阻适量补充：叶酸、维生素B、维生素B6 12硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔治疗高血压伴稳定性心绞痛何种药物为宜A.β-受体阻滞剂B.利血平CDE.可乐定『正确答案』A『答案解析』β-受体阻滞剂既可以降低血压，也可以保护靶器官，降低心血管事件风险。A.阿替洛尔BCD『正确答案』C『答案解析』普利类药物对糖、脂代谢无不良反应，适用于高血压伴糖尿病患者。682g/24h（正常值＜150mg/24h），416μmol/L（180～440μmol/L），血钾正常值3.5～5.5mmol/L），在已经服用氨氯地平的基础上，应考虑联合应用下列哪种药品A.螺内酯 B.呋塞米C.卡托普利 D.依那普利 E.拉西地平『正确答案』B『答案解析』此题可以用排除法，患者高血钾，排除A项；患者双侧肾动脉狭窄，所以CD排除；题干已经说明患者使用地平类，所以不再使用E。九、用药注意事项与患者教育111.控制体重将BMI尽可能控制在＜24kg/m2；体重降低对于血压管理、改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚均有益。2.饮食调整限盐摄入6g。减少脂肪摄入减少食用油摄入鼓励摄入单不饱和脂肪酸（橄榄油等），不吃肥肉和动物内脏。补充钾盐3.生活方式的调整◆戒烟少酒◆增加运动运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节适应能力，稳定血压水平。4.：抗高血压药物可以控制但不能治愈高血压的损害。有问题——即反馈不耐受——可换药第二节血脂异常血脂异常

分类与心血管危险评估一般治疗原则药物治疗方案和合理应用特殊人群血脂异常的管理用药注意事项和患者教育一、何谓血脂异常？表7-4血脂异常的临床分类分类分类高胆固醇血症TC增高TGHDL-C相当于WHO分型Ⅱa高TG血症高TG血症混合型高脂血症低HDL-C血症增高增高增高Ⅳ、IⅡb、I、Ⅳ、V降低分层分层降低TCLDL-CHDL-CHDL-CTG<2.6（100）<3.4（130）<5.2（200）<3.4（130）<4.1（160）<1.7（150）≥5.（20且<6.2≥3.13且<4.1≥4.16且<4.91.（15且<2.3（240）≥6.2（240）（160）≥4.1（160）（190）≥4.9（190）<1.（40）（200）≥2.3（200）二、心血管危险评估——未来10年间ASCVD总体发病危险<5%——低危5%～9%——中危≥10%——高危……——很高危依据ASCVD发病的危险程度而采取不同强度的干预措施——是血脂异常防治的核心策略。*危险因素包括：危险因素个数*危险因素个数*血清胆固醇水平分层（mmol/L）3.1≤TC<4.11.8≤LDL-C<2.60~1低危无高血个 低危4.1≤TC<5.22.6≤LDL-C<3.4低危（<5%）低危（<5%）5.2≤TC<7.23.4≤LDL-C<4.9低危（<5%）中危（5%~9%）压个个低危（<5%）中危（5%~9%）中危（5%~9%）0个低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）1低危（<5%）中危（5%~9%）中危（5%~9%）压 2个中危（5%~9%）高危（≥10%）高危（≥10%）3个高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）中危且年龄小于55岁者，评估余生危险：↓具有以下任意2项及以上者，定义为高危：◎收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg◎BMI≥28kg/m2◎非HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）◎吸烟◎HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dl）例题评估ASCVD危险程度的因素不包括A.吸烟B.HDL-C<1.0mmol/LC.男性≥45岁D.女性≥55岁E.TG＞2.3mmol/L『正确答案』E『答案解析』ASCVD危险程度的因素不包括TG（甘油三酯）的水平测试。三、治疗（一）调脂治疗的靶点①临床应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。②以降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点，非HDL-C控制可作为次要干预靶点。③调脂治疗需设定目标值：→很高危者LDL-C<1.8mmol/L；→高危者LDL-C<2.6mmol/L；→中危和低危者LDL–C<3.4mmol/L。④LDL-C基线值较高而不能达目标值者，LDL-C至少降低50%；⑤很高危患者LDL-C基线值在目标值以内者，LDL-C仍应进一步降低30%左右。（二）调脂治疗的目标值血脂异常的治疗宗旨是——防控危险。（1~5题共用备选答案）A.LDL-C<1.8mmol/L B.LDL-C<2.6mmol/L；C.LDL–C<3.4mmol/L D.LDL-C50%E.LDL-C进一步降低30%左右1.很高危者调脂治疗目标值2.高危者调脂治疗目标值3.中、低危者调脂治疗目标值4.LDL-C基线值较高而不能达目标值者5.很高危患者LDL-C基线值在目标值以内者『正确答案』A、B、C、D、E『答案解析』调脂治疗需设定目标值：→很高危者LDL-C<1.8mmol/L；→高危者LDL-C<2.6mmol/L；→中危和低危者LDL–C<3.4mmol/L。LDL-C基线值较高而不能达目标值者，LDL-C至少降低50%；很高危患者LDL-C基线值在目标值以内者，LDL-C仍应进一步降低30%左右。（三）常用调脂药物主要降低胆固醇（TC）的药物他汀类依折麦布普罗布考胆酸螯合剂依洛尤单抗主要降低甘油三酯（TG）的药物贝特类烟酸类3.药物联合应用他汀类他汀类主要制剂和日剂量范围为：洛伐他汀10～80mg辛伐他汀5～40mg10～40mg10～40mg中成药血脂康由特制红曲发酵而来，每粒胶囊含洛伐他汀2.5mg以及不饱和脂肪酸等成分。用法：2粒（600mg），bid；对于血脂水平达标的患者，维持剂量可为2粒（600mg），qd，晚饭后服用。他汀类作用特点：LDL-C6”。②晚上服用他汀类使LDL-C降幅可稍有增多；但是阿托伐他汀和瑞舒伐他汀等长半衰期药物，可在每天任何固定时间服用。③他汀类应用取得预期疗效后应继续长期服用，不能随便停药或自行隔日服用。调脂药物等方法处理。⑤中国的临床研究证据不支持ACS患者于PCI术前短期强化他汀类治疗的心血管获益，最新国外指南也没有这种推荐。依折麦布√能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。√禁用于：妊♘期和哺乳期。普罗布考通过渗入LDL颗粒核心中，影响脂蛋白代谢，使LDL易通过非受体途径被清除，主要用于高胆固醇血症。尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症（HoFH）及黄色瘤患者。常用剂量为每次0.5g，bid。禁用于：室性心律失常、Q-T间期延长、血钾过低者。胆酸螯合剂√常用药物：考来烯胺每次5g，tid；考来替泊每次5g，tid；考来维仑每次1.875g，bid√为吸附胆固醇的树脂，可阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收。。依洛尤单抗√是PCSK9的单克隆抗体，促进LDL-C通过受体介导途径被清除。√无论单独应用或与他汀类药物联合应用，可使LDL-C平均降低40%-70%，并可减少心血管事件风险。√至今尚无严重或危及生命的不良反应报道。贝特类0.1g，tid0.2g，tid吉非罗齐0.6g，bid主要作用：降低血清TG水平，升高HDL-C水平烟酸类作用：大剂量烟酸类具有降低TC、LDL-C和TG，升高HDL-C的作用。用药方法：→烟酸类缓释片常用量为每次1~2g，qn。→建议小剂量（0.375~0.5g/d）开始，睡前服用；→4周后逐渐加量至最大常用剂量。禁忌证：慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡和严重痛风者禁用。保护作用，欧美多国已逐渐放弃烟酸类调脂药物。患者，男，57岁，化验结果：TC4.6mmol/L（参考值参＜5.2mmol/L），TG11.0mmol/L（参考值0.56~1.70mmoL/L），血尿酸508μmol/L（参考值<420μmo/L），应首选的调脂药物为烟酸CDE『正确答案』C『答案解析』题干显示患者TG值严重升高，贝特类是主要降低TG的药物。联合给药他汀类与依折麦布联合应用收益LDL-C在他汀类治疗的基18%左右，降低心血管事件风险。→风险：可发生氨基转移酶增高和肌痛等副作用，需谨慎。他汀类与贝特类联合应用收益：能有效降低LDL-CTGHDL-C研究提示，他汀类与非诺贝特联合可使高TG伴低HDL-C水平患者心血管获益。→风险：增加肝功能受损和发生肌病的危险药方案：开始合用时宜用小剂量，并密切监测肌酶和肝酶，如无安全风险剂量。→禁忌：他汀类药物禁忌与吉非罗齐（吉非贝齐）合用。PCSK9（单抗）联合应用他汀+单抗：已成为欧美国家治疗家族性高胆固醇血症（FH）患者的主要方式。（>2.6mmol/LASCVDPCSK9他汀类与与ω-3可用于治疗混合型高脂血症，但是尚未有证据证实能够减少心血管事件风险。由于服用较大剂量ω-3多不饱和脂肪酸有增加出血的危险，并增加患者热量摄入，故不宜长期应用。四、特殊人群血脂异常的管理LDL-C2.6mmol/L中危的高血压患者——均应启动他汀类治疗LDL-C2.6mmol/L脑卒中LDL-C—1.8mmol/L糖尿病√调脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的危险。√应根据心血管疾病危险程度确定LDL-C目标水平。目标：40岁及以上糖尿病患者（ASCVD高危人群）LDL-C——应控制在2.6mmol/L以下HDL–C——应控制在1.0mmol/L以上。高血压《中国高血压防治指南》建议——中等危险的高血压患者均应启动他汀类治疗。11代谢综合征都直接促进ASCVD2代谢综合征的主要防治目标是预防ASCVD及2型糖尿病。目标：LDL–C<2.6mmol/L、TG<1.7mmol/L、HDL-C≥1.0mmol/L。4.脑卒中√对于缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者管事件危险。√颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%-99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者——推荐调脂目标值为LDL-C<1.8mmol/L。A.LDL-C<1.8mmol/LC.LDL–C<3.4mmol/LD.LDL-CE.LDL-C301.糖尿病调脂治疗目标值『正确答案』B40）LDL-C2.6mmol/L2.脑卒中调脂治疗目标值『正确答案』A『答案解析』推荐调脂目标值为LDL-C<1.8mmol/L。五、用药注意事项与患者教育（一）用药注意事项1.ASCVD患者（冠心病、缺血性脑卒中、TIA、周围动脉粥样硬化病）或者ASCVD高危、很高危患者——需要在医生的指导下长期甚至终生接受调脂治疗，不能因为LDL-C暂时达标就停止治疗。2.他汀用药时间晚间或睡前服用。3.药物相互作用避免辛伐他汀、洛伐他汀与大环内酯类抗菌药物（阿奇霉素除外）合用；辛伐他汀、洛伐他汀与苯磺酸氨氯地平合用时，日剂量不能超过20mg。服药期间如出现不明原因的肌痛或关节无力，尤其是伴有全身不适或发热时，应立即就诊。4.用药监测药物治疗过程中，应根据医生的要求监测：●血脂●肌酸激酶●肝功能●肾功能（二）患者教育1.控制体重身体活动戒烟限制饮酒治疗高脂血症首要步骤为A.控制饮食B.少饮酒，戒烟C.考虑药物治疗D.采用饮食疗法并长期坚持E.应用调节血脂药『正确答案』D『答案解析』饮食疗法和生活方式的改善是治疗血脂异常的基础措施。岁，既往有血脂异常，胆固醇7.7mmol/L，三酰甘油2.3mmol/L5个月，检测肝功能正常值正常40U/L），肌酸激酶CK：2000U/L（25U/L-200U/L），依据上述复查结果判断患者BCDE『正确答案』A『答案解析』肌酸激酶CK：2000U/L（正常值25U/L-200U/L）提示是药物的肌肉毒性。第三节冠状动脉粥样硬化性心脏病临床基础临床基础药物治疗临床表现与分类诊断与辅助检查药物治疗方案和合理应用一级预防和二级预防患者教育11称冠心病归属为缺血性心脏病。动脉粥样硬化——发生发展一、冠心病的分型与治疗二、稳定型心绞痛（劳力型心绞痛）---诊断？疼痛部位：心前区疼痛性质：压迫性疼痛，可伴有濒死感疼痛诱因：体力劳动、情绪激动、剧烈运动、寒冷、吸烟疼痛持续时间：3-5分钟疼痛缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油二、稳定型心绞痛（劳力型心绞痛）---治疗？冠状动脉介入治疗（PCI）“搭桥”（一）缓解症状并改善缺血的药物主要包括：●β受体阻断剂●硝酸酯类药物●钙通道阻滞剂（CCB）●其它：尼可地尔、曲美他嗪（二）预防心梗并改善预后的药物主要包括：●抗血小板药●调脂药物●β受体阻断剂ACEIARB抗心绞痛治疗——缓解症状、改善缺血1药物：β受体阻断剂＋硝酸酯类＋钙通道阻滞剂111预防心梗（防血栓）、改善预后（稳定斑块）●抗血小板药、抗凝●调脂药物●β受体阻断剂ACEIARB（一）缓解症状并改善缺血的药物根据《稳定型冠心病诊断与治疗指南（2018）》治疗建议：A.使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作；β并逐步增加至最大耐受剂量，剂型和剂量应能持续24小时抗心肌缺血；C.当不能耐受长效（地平）、长效硝酸酯类或尼可地尔作为减轻症状的治疗药物；当β联用长效二氢吡啶类CCB或长效硝酸酯类药物；合并高血压的冠心病患者可应用长效CCB（地平）作为初始治疗药物；当使用长效CCB（地平）单一治疗或联合CCB换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔，但使用硝酸酯类应注意避免发生耐药性；可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗。《指南》建议：稳定性心绞痛——抗心绞痛治疗1.β-受体阻断剂（“洛尔”）——如无禁忌证，β-受体阻断剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。①用药后要求静息心率降至55～60次/分；严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分。②β-受体阻断剂还能够降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险。③优先使用选择性β1-受体阻断剂，如：琥珀酸美托洛尔、阿替洛尔及比索恪尔。④剂量：应个体化，其使用方法应由较小剂量开始，逐渐增加，当达到目标静息心率时维持当前剂量。⑤禁忌症：绝对禁忌证：伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘急性发作患者、相对禁忌证：周围血管闭塞性疾病严重抑郁注意：变异型心绞痛——不宜使用β-受体阻断剂，CCB是首选药物。2.硝酸酯类药物①用药目的：只要存在明确的缺血客观依据，均应使用硝酸酯类药物进行抗缺血治疗。②缺点：扩血管——会反射性增加交感神经张力，使心率加快。解决方案：联合负性心率药物如：β-受体阻断剂（洛尔）或非二氢吡啶类CCB（如：地尔硫（艹卓）、维拉帕米）③舌下含服，作为心绞痛发作时缓解症状用药硝酸甘油0.25～0.5mg511.5mg。硝酸异ft梨酯5～10mg单硝酸异ft，而适于慢性长期治疗。④为减少耐药性的发生▲快速耐受现象：由于硝酸酯类药物连续使用48～72小时，机体即可产生耐受性，此时患者即便24小时都有硝酸酯类药保护，还会发作心绞痛。▲解决方法：“偏心给药”——长期使用时，必须保证每24小时设置一个8～12小时的无硝酸盐或低硝酸盐间歇期，可预防耐药性的发生。总之：不要q12h或q8h常用药物：硝酸异ftqid；20～40mg，qdbid。单硝酸异ft梨酯：普通片20mg，bid；缓释片40～60mg，qd。⑤禁忌证：闭角型青光眼的病人——但当患者生命受到威胁，权衡利弊后仍然可以用于抢救治疗。使用西地那非、伐地那非和他达拉非患者——24小时内不可应用硝酸甘油等硝酸酯类药物，以起严重低血压。3.钙通道阻滞剂①二氢吡啶类药物（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）联合用药“洛尔＋地平”——尤其适用于伴有高血压的心绞痛患者。氨氯地平半衰期长，可作为“一日一次”使用的抗心绞痛和降压药物。②非二氢吡啶类药物（包括维拉帕米、地尔硫（艹卓））作用：减慢心率（负性频率）减慢传导（负性传导）降低心肌收缩力（负性肌力）常用于：伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者也可作为对③钙通道阻滞剂抗心绞痛——用药评价：1√作为β-受体阻断剂的——替代用药或联合用药111洛尔＋地平→联合→增效维拉、地尔→替代→洛尔√对变异型心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛——“地平”是一线治疗药物，不宜选择β-受体阻断剂。④禁忌证严重心动过缓、高度房室传导阻断、病态窦房结综合征。4.其他①曲美他嗪发作时→曲美不给力②尼可地尔尼可地尔→扩冠脉，硝酸酯类替代药物③伊伐布雷定伊伐布雷定→“洛尔”的替代药物4.其他①曲美他嗪：作用机制：抑制脂肪酸的临床应用：可与常用剂量：为60mg/d，分3次口服。注意事项：曲美他嗪不作为心绞痛发作时的对症治疗用药，也不适用于不稳定型心绞痛或心肌梗死的初始治疗。发作时→曲美不给力不良反应和禁忌证：曲美他嗪可引起或加重帕金森症状（震颤、运动不能、肌张力亢进）发生上述运动障碍时应停用曲美他嗪；运动障碍（帕金森）→不用曲美②尼可地尔：作用机制：双重冠状动脉扩张作用（“地平”＋“硝酸酯”）动脉血流量。尼可地尔适合有微循环障碍的女性冠心病患者综合征不耐受患者的替代治疗。常用剂量：为6mg/d，分3次口服。禁忌证：禁与磷酸二酯酶-5抑制剂如西地那非、伐地那非、他达拉非（治疗勃起功能障碍药物）合用。尼可地尔→硝酸酯类替代药物③伊伐布雷定：心肌氧耗。优势：对心肌收缩力和血压无影响。临床应用：不能耐受β-受体阻断剂或β-受体阻断剂效果不佳时，窦性心律且心率＞60次/分的患者可尝试此药物。伊伐布雷定→“洛尔”的替代药物（二）预防心梗并改善预后的药物治疗建议：①如无禁忌，均应接受阿司匹林治疗；11②阿司匹林不耐受的患者，使用氯吡格雷作为替代治疗；③所有冠心病患者均应接受他汀类药物治疗，目标值LDL-C＜2.6mmol/L；优先使用ACEI；⑤心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者使用β-受体阻断剂；⑥糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高三酰甘油血症的患者——接受贝特类或烟酸类药物治疗。抗血小板药：阿司匹林氯吡格雷替格瑞洛【例题】患者，女，55岁，是个搬运工，搬运物体时经常发生胸骨后压榨样疼痛，持续数分钟，搬运休息后缓解，有时左肩背部也有疼痛。诊断为稳定型心绞痛。A.硝酸甘油B.阿司匹林C.卡托普利D.辛伐他汀E.美托洛尔『正确答案』A『答案解析』心绞痛急性发作用硝酸甘油。A.干咳B.胃肠道反应CD.肌损伤E.支气管哮喘『正确答案』C『答案解析』首次服用硝酸甘油可引起直立性低血压。A.5～10mgB.5mgC.0.25～0.5mgD.75～150mgE.300mg『正确答案』C『答案解析』硝酸甘油：每次0.25～0.5mg。三、不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）UA/NSTEMI---诊断？疼痛程度---更重治疗？（一）抗心肌缺血治疗主要包括：●硝酸酯类药物●β受体阻断剂●钙通道阻滞剂（CCB）（二）抗血栓治疗主要包括：●抗血小板药●抗凝治疗另外：无论基线血脂水平如何，尽早（24小时内）开始他汀类药物治疗，LDL-C目标值＜1.8mmol/L。24ACEIARB（一）抗心肌缺血治疗1.硝酸酯类药物：心绞痛发作时可舌下含服硝酸甘油0.5mg3～53也可静脉应用硝酸甘油或硝酸异ft梨酯。5～10ug/min5～1010ug/min或出现明显不良反应（200ug/min。注意：持续静脉应用24～48小时内可出现药物耐受——因此在症状消失12～24小时后可改用口服制剂。5-单硝酸异ft梨酯注射剂起效缓慢——不用于急性发作。2.β-受体阻断剂：原则：若无禁忌，UA/NS-TEMI患者应尽早（24小时内）使用。建议选择：口服——美托洛尔、比索洛尔静脉——艾司洛尔剂量：应达到个体化的最大量，可调整到患者静息心率50-60次3.钙通道阻滞剂：足量β-受体阻断剂与硝酸酯类药物治疗后仍不能控制缺血症状的患者可口服长效钙通道阻滞剂。“洛尔＋地平”或“洛尔＋硝酸酯类＋地平”——可有效减轻胸痛。注意：“维拉＋洛尔”——不宜联合。（二）抗血栓治疗1.抗血小板治疗①发作时：“尽早首次大剂量＋之后长期小剂量”阿司匹林：除非有禁忌，所有的UA/NSTEMI患者均应尽早使用阿司匹林，推荐首剂口服非肠溶制剂或嚼服肠溶制剂300mg，随后75～100mgqd长期维持治疗。氯吡格雷：300～600mg75mgqd替格瑞洛：180mg90mg。②稳定后：建议“二联抗血小板”阿司匹林＋氯吡格雷或替格瑞洛，一般维持12个月。③血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂代表药：替罗非班、依替巴肽等主要用于：急诊PCIUA/NSTEMI注意：服用替格瑞洛的患者不建议同时使用GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂。2.抗凝治疗抗凝药物常规应用于中危至高危的UA/NSTEMI患者。【UANSTEMI疼的时候硝酸酯，连含3次或静滴阿司匹林嚼3片，肝素抗凝更给力最最重要一件事，紧急拨打→120---（*^ 【例题】UA/NSTEMI患者，在心绞痛发作时，可静脉应用硝酸甘油，其最大推荐剂量是A.50μg/minB.100μg/minC.150μg/minD.200μg/minE.250μg/min『正确答案』D『答案解析』△UA/NSTEMI患者在心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要时每间隔3～5分钟可以连用3次；△同时也可静脉应用硝酸甘油或硝酸异ft梨酯，200μg/min为一般最大推荐剂量；△在症状消失12～24h后改用口服制剂，因为持续静脉应用药24～48h内可出现药物耐受。△常用的口服硝酸酯类药物包括硝酸异ft梨酯和5-单硝酸异ft梨酯。【例题】常规应用于中～高危的UA/NSTEMI患者的抗凝药物不包括A.阿昔单抗B.普通肝素C11D.磺达肝癸钠E.比伐卢定『正确答案』A『答案解析』阿昔单抗属于抗血小板药不是抗凝药。【例题】常规应用于UA/NSTEMI急性发作患者的药物不包括A.比索洛尔B.硝酸甘油舌下含服C.阿司匹林肠溶片300mg嚼服D.2.5mgE.单硝酸异ft梨酯『正确答案』E『答案解析』单硝酸异ft梨酯注射剂起效缓慢——不用于急性发作。四、用药注意事项与患者教育问：一旦怀疑急性冠心病发作怎么办？答：立即嚼服阿司匹林300mg，舌下用硝酸酯类；打急救电话120。目前公认的冠心病传统危险因素包括：食缺少蔬菜和水果、精神紧张。应向公众强调：冠心病的预防措施一级预防：在正常人群中预防冠心病生活方式干预血脂异常干预措施冠心病的预防措施一级预防：在正常人群中预防冠心病生活方式干预血脂异常干预措施血糖监测与控制血压监测与控制二级预防：已有冠心病者预防再次梗死和其他心血管事件A——指阿司匹林和ACEIB——指β受体阻断剂措施C——指控制胆固醇和戒烟D——指控制饮食和糖尿病E——指健康教育和运动第四节心力衰竭（四）心力衰竭

临床表现与分类心力衰竭的预防一般治疗原则治疗药物方案和合理使用11（2）用药注意事项与患者教育（2）用药注意事项与患者教育一、心衰的临床表现与分级（一）左心衰竭以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现NYHA心功能分级》“Ⅰ不、Ⅱ轻、Ⅲ明显、Ⅳ不动也困难”（二）右心衰竭以体循环淤血为主要表现颈静脉怒张、从下向上的凹陷性水肿（下肢水肿）二、预防（一）心力衰竭危险因素的干预（二）无症状性左心室收缩功能障碍的干预（一）心力衰竭危险因素的干预高血压：高血压是心力衰竭最常见、最重要的危险因素，血压应控制在130/80mmHg血脂异常：对冠心病患者或冠心病高危人群，推荐使用他汀类药物预防心力衰竭。糖尿病：糖尿病是心力衰竭发生的独立危险因素。近来研究显示钠-葡萄糖共转运体2（SGLT2）抑制剂，如：卡格列净、达格列净和恩格列净能够降低心血管高危风险的2型糖尿病患者的死亡率和心力衰竭住院率。其他：肥胖、糖代谢异常的控制；戒烟和限酒。（二）无症状性左心室收缩功能障碍的干预→以下患者，推荐使用ACEI/ARB和β受体阻断剂，以预防或延缓心力衰竭发生：心肌梗死后急性ST稳定型冠心病患者普利、沙坦、洛尔呵护心脏防心衰三、药物治疗治疗目标：改善——临床症状和生活质量预防或逆转——心脏重构减少——再住院降低——死亡率（一）一般治疗祛除心力衰竭诱发因素调整生活方式①限钠、限水：钠摄入＜3g/d——有助于控制淤血症状；心力衰竭急性发作伴有容量负荷过重的患者——要限制钠摄入＜2g/d。中～重度低钠血症（血钠＜130mmol/L）患者——水摄入量应＜2L/d。不主张：不主张——严格限制钠摄入不主张——轻～中度或稳定期心力衰竭患者限钠不主张——轻～中度症状患者常规限制液体②低脂饮食。③戒烟。④肥胖患者应减轻体重。⑤严重心力衰褐伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持。⑥关于运动：→失代偿期（有症状时）需卧床休息，多做被动运动以预防深静脉血栓形成。→临床情况改善后在不引起症状的情况下，应鼓励进行运动训练或规律的体力活动。（二）药物治疗>>ACEI、ARB、ARNI、β-阻、螺内酯——给车做保养>>利尿剂——给车减重、降负>>强心——给车加油，踩油门！治疗心力衰竭不仅要缓解症状，更重要的是降低死亡率和再住院率，改善长期预后。表7-6慢性HFrEF常用利尿剂及其剂量7-7慢性HFrEFRAAS3A”7-8慢性HFrEF常用β受体阻断剂及其剂量7-9慢性HFrEF药物治疗推荐（重点）7-10慢性HFrEFHFrEF：射血分数降低的心力衰竭表7-9慢性HFrEF患者药物治疗推荐

推荐证据药物利尿剂β受体阻

推荐有液体潴留证据的心力衰竭患者均应使用利尿剂断剂ACEI断剂ACEI所有HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受ⅠAARB不能耐受ACEIHFrEFARBⅠA对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ARNIACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心力衰竭的发病Ⅰ率及死亡率B醛固酮受■左心室射血分数≤35%，使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻断剂后仍有ⅠA体阻断剂症状的慢性HFrEF患者 ⅠB

类别水Ⅰ CⅠ A■急性心肌梗死后左心室射血分数≤40%，有心力衰竭症状或合并糖尿■急性心肌梗死后左心室射血分数≤40%，有心力衰竭症状或合并糖尿病的患者ACEI/ARB/ARNI、β受体阻断剂、醛固酮受体阻断剂，β伊伐布雷定达到目标剂量或最大可耐受剂量，心率仍>70次/分Ⅱa地高辛■窦性心律，心率>70次/分，对β受体阻断剂禁忌或不能耐受的HFrEFⅡa患者■目标心率：60次/分■应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻断剂、醛固酮受体阻断剂后Ⅱa仍持续有症状的HFrEF患者BCB血管加压素V受体阻断剂2血管加压素V受体阻断剂2托伐普坦 7.5～15mg30mg15mg药物袢利尿剂起始剂量（1次/日）每天最大剂量每天常用剂量呋塞米20～40mg120～160mg20-80mg布美他尼0.5～1mg6-8mg1-4mg托拉塞米10mg100mg10-40mg噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪12.5～25mg（1～2次/日）100mg25～50mg美托拉宗2.5mg20mg2.5～10mg吲达帕胺2.5mg5mg2.5～5mg保钾利尿剂阿米洛利2.5mga/5mgb20mg5～10mga/10～20mgb氨苯蝶啶25mga/50mgb200mg100mga/200mgb有肾功能损害倾向者。利尿剂用于抗心衰治疗错误的是A.恰当使用利尿剂是心力衰竭药物治疗取得成功的关键和基础B.应根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量C.根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重以每天减轻0.5～1.0kg为宜D.心率变化是利尿剂最可靠的监测指标E.利尿剂可消除水钠潴留，有效缓解心力衰竭患者的呼吸困难及水肿『正确答案』D药物ACEI药物ACEI起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg，3次/日50mg，3次/日依那普利2.5mg，2次/日10mg，2次/日福辛普利5mg，1次/日20～30mg，1次/日赖诺普利5mg，1次/日20～30mg，1次/日培哚普利2mg，1次/日4～8mg，1次/日雷米普利1.25mg，1次/日10mg，1次/日贝那普利2.5mg，1次/日10～20mg，1次/日ARB坎地沙坦4mg，1次/日32mg，1次/日缬沙坦40mg，1次/日60mg，2次/日氯沙坦25～50mg，1次/日150mg，1次/日ARNI沙库巴曲缬沙坦25～100mg，2次/日200mg，2次/日血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）——沙库巴曲缬沙坦——适应症：è可以用于Ⅱ～Ⅲè对于之前能够耐受ACEI/ARB的患者，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心力衰竭的发病率及死亡率。服用方法：√患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前，血压需稳定；√停用ACEI36小时后再换用ARNI。√从小剂量开始，每2～4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量：200mg，2次/日。√起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。注意事项禁用于：有血管神经性水肿病史（喉头水肿）害（CTPC）ARBARNI11以下情况须慎用：a.血肌酐>221μmol/L或eGFR<30ml/min；b.血钾>5.4mmol/L；c.症状性低血压（收缩<95mmHg）；ACEI/ARB/ARNI用于抗心衰治疗错误的是A.尽早使用、小剂量开始、逐渐递增剂量递增至目标剂量或最大耐受量起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾可耐受ACEI/ARBE.ACEI/ARBARNI『正确答案』E『答案解析』已知对ARBARNIARNI。表7-8慢性HFrEF常用β受体阻断剂及其剂量药物比索洛尔卡维地洛——β-受体阻断剂——服用方法>>尽早使用；

初始剂量11.875-23.75mg，16.25mg，2～3次/日1.25mg，1次/日3.125mg，2次/日

目标剂量190mg，1次/日50mg，2～3次/日10mg，1/日25mg，2/日>>疗效需持续用药2～3个月才逐渐产生；>>起始剂量要小，每隔2～4周可剂量加倍，逐渐达到目标剂量（表7-8）或最大可耐受剂量，并长期使用。目标剂量——静息心率降至60次/分左右的剂量为β-受体阻断剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。注意心功能IV级患者应在血流动力学稳定后使用——心衰急性期不用，以免加重心衰。β-受体阻断剂用于抗心衰治疗的给药方法，错误的是A.小剂量开始，每隔2～4周可剂量加倍B.目标剂量是：静息心率降至60次/分左右C.若心率不达标，则用至最大耐受量D.所有心衰患者均应使用，急性心衰早期使用E.严重心动过缓、低血压者禁用『正确答案』D『答案解析』心功能IV级患者应在血流动力学稳定后使用β-受体阻断剂，心衰急性期不用，以免加重心衰。表7-10慢性HFrEF常用醛固酮受体阻断剂及其剂量初始剂量目标剂量螺内酯10～20mg，1次/日20～40mg，1次/日依普利酮25mg，1次/日50mg，1次/日（1）使用方法：◣通常醛固酮受体阻断剂应与袢利尿剂合用。◣初始剂量开始治疗后——至少观察2周后再加量；313131——强心苷类药物——地高辛可改善心力衰竭患者的症状和运动耐量，但是不降低其远期死亡风险。适应证ACEI/ARB/ARNI、β－受体阻断剂和醛固酮受体阻断剂后仍持续有症HFrEF服用方法：>>地高辛0.125～0.25mg/d；>>老年人、肾功能受损者、低体重患者可0.125mg，每天或隔天1次。>>应监测地高辛血药浓度：建议维持在0.5-0.9μg/L。——其它药物——〖左西孟旦〗1是一种钙增敏剂，属于新型正性肌力药。111在中～重度急性失代偿性左心衰竭且对利尿剂和血管扩张剂反应不佳的患者中应用左西孟旦可以获益。〖奈西利肽〗是美国FDA批准的重组人脑利钠肽（rh-BNP），有利钠、利尿和扩血管作用，可明显改善血流动力学。但随后的研究提示：rh-BNP的序贯疗法可能不适合慢性心力衰竭患者。四、用药注意事项与患者教育（一）用药注意事项、1强心苷类中毒强心苷类中毒强心苷类中毒地高辛治疗血药浓度：0.5～0.9μg/L中毒地高辛中毒血药浓度：＞2.0ng/ml。快速性：·室性期前收缩（二联律）——最常见；·快速房性心律失常伴传导阻滞是强心苷中毒的——最特Ⅰ.心脏毒性反应中毒表现Ⅱ.神经系统反应Ⅲ.胃肠反应征。·最严重·缓慢性——窦性心动过缓、房传导阻滞雾视、黄视、绿视、色盲恶心、呕吐，为中毒——最早表现中毒诱心肌缺血缺氧、低血钾、低血镁、甲减——更易中毒。因第一件事：立即停药·对快速性心律失常者中毒处 →如血钾浓度低，则静脉补钾第二件事：对抗中毒表理 →血钾不低，给苯妥英钠（首选）或利多卡现·有传导阻滞及缓慢性心律失常者→阿托品静脉注射（二）患者教育内容包括：健康的生活方式、平稳的情绪、诱因的规避、规范的药物服用、合理的随访计划等；也应该了解NYHA心功能分级以及心力衰竭的病因、诱因、并发症的诊治和管理。日常体重监测→体重改变——往往发生在临床体液潴留症状和体征出现之前。→体重监测——能简便而直观地反映患者体液潴留情况及利尿剂疗效，帮助指导治疗方案调整。要求：→应该在每天同一时间、同一条件下测量并记录体重。→体重增加（3日内突然增加2kg以上）——是病情恶化的预警先兆。→利尿剂初期，调整监测以体重每天减轻0.5～1.0kg为宜3.饮食管理——如前已述“心衰预防”限水、限钠；4息与活动对慢性心力衰竭患者——实施运动康复合理控制医疗成本。5.症状自我评估及处理（或体征——应增加利尿剂用量并及时就诊。静息心率增加＞15次分、水肿（尤其是下肢）现或加重、体重增加（32kg）关于心力衰竭的药物治疗，错误的是应该在每天同一时间、同一条件下测量并记录体重应当坚持长期使用足够剂量的ACEI和βC.病情稳定的心衰患者，可从事正常体力活动D.急性期或病情不稳定者应限制体力活动E.控制液体入量、减少钠盐摄入『正确答案』C『答案解析』病情稳定的心衰患者，根据病情轻重，在不诱发症状的前提下，逐步增加运动。第五节房颤（五）房颤

临床表现与分类一般治疗原则药物治疗方案与合理应用用药注意事项与患者教育【药二基础：肝素、华法林——抗凝作用比较】不良反应抗凝特点强大、迅速、短肝素 体内、体外均有口服无效温和、缓慢、持久华法林仅体内有效口服有效

机制激活抗凝血酶Ⅲ→灭活凝血因子对抗维生素K→减少凝血因子合成

临床应用危、重、急症体外抗凝长期抗凝防——血栓性疾病先肝素，后豆素

及中毒解救自发性出血自发性出血经典药物经典药物新型药物新型药物优势11阿司匹阿司匹林双嘧达莫赛氯吡啶ADP受体阻断剂：氯吡格雷、替格瑞洛抗血小板药替代阿司匹林或急性期可与阿司匹林合用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂（GPⅡb/Ⅲa）：主要用于计划接受冠脉替罗非班、依替巴肽介入的患者肝素低分子肝素：依诺肝素，那屈肝素，磺达肝葵钠、不需监测APTT抗凝药比伐卢定华法林达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班溶栓药链激酶尿激酶替奈普酶、阿替普酶、来替普酶不易出血不需监测不易出血选择性溶栓不易出血一、房颤的临床表现与不良预后房颤的症状受心室率的影响→心室率不快时——患者可无症状；→初发和阵法性房颤——心悸是主要症状；→持续性房颤——运动耐力降低是主要症状；→房颤引起的心室停搏可导致脑供血不足——发生黑朦、晕厥。2.房颤形成附壁血栓→可并发体循环栓塞（如：脑栓塞）和肺栓塞分类阵发性房颤持续性房颤长程持续性房颤分类阵发性房颤持续性房颤长程持续性房颤定义771医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律的一种类型，反映了患者和医生对于永久性房颤的治疗态度，而不房颤自身的病理生理特征；如重新考虑节律控制，则按照长房颤程持续性房颤处理二、治疗（一）卒中预防表7-11非瓣膜病性房颤并发卒中危险分层危险因素左心室功能障碍高血压危险因素左心室功能障碍高血压年龄≥75糖尿病卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）血管疾病（V）评分11212111年龄65~74岁（A）1性别（女性）（Sc）1最高分值9表7-12房颤患者抗凝出血危险评估（HAS-BLED评分）临床特点评分高血压（H）1肝、肾功能损害（各1分）（A）12卒中（S）1出血（B）1INR易波动（L）1老年（如年龄>65岁）（E）1药物或嗜酒（各1分）（D）12最高分值9分风险评估DS-VASc2 2◣得分：男性≥2分，女性≥3分→应给予抗凝治疗风险评估◣评估方法：HAS-BLED评分◣得分：≤2分——出血低风险≥3分——出血风险增高◣注意：出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险也升高，故不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌症，只要患者具有抗凝治疗的适应症即应进行。☆3.抗凝药物选择◣华法林◣新型口服抗凝药物（NOAC）☆4.抗凝治疗的注意事项5.抗凝治疗时出血事件的防治华法林的局限性①不同个体的有效剂量变异幅度较大②有效治疗窗较窄，抗凝作用易受多种食物和药物的影响③在用药过程中需频繁监测凝血功能及INR

NOAC的优势稳定的剂量相关性抗凝作用影响小③应用过程中无需常规监测凝血功能④便于患者长期治疗华法林华法林抗凝治疗的有效性和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。◎抗凝强度：INR2.0-3.0时，可有效预防卒中事件，并不明显增加出血风险。◎抗凝稳定性：用INR在治疗目标范围内的总时间百分比（TTR）表示，一般情况下应尽量使TTR＞65%。NOAC在使用NOAC吋，应该注意：①应定期复查肾功能，及时调整抗凝治疗方案（表7-13）；②NOAC的半衰期较短，治疗有效性与患者的用药依从性密切相关；表7-13不同程度肾功能损害患者使用NOAC的剂量推荐肌酐清除率（CrCl，ml/min）达比加群酯利伐沙班阿哌沙班表7-13不同程度肾功能损害患者使用NOAC的剂量推荐肌酐清除率（CrCl，ml/min）达比加群酯利伐沙班阿哌沙班≥50110mg/日110mg，2/不推荐不推荐20mg，1/日5mg/日30-4915-29＜15，透析或不透析15mg，1/日5mg/日日/日）不推荐不推荐4.抗凝治疗的注意事项①对所有房颤患者应用CHA2DS2-VASc评分进行血栓栓塞危险因素评估；②CHA2DS2-VASe评分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者应长期接受抗凝治疗；③在抗凝药物选择中，如无NOAC的禁忌者可首选NOAC，也可选用华法林抗凝；④应用华法林抗凝时，应密切监测INR，并尽可能使INR在2.0～3.0治疗目标范围内的TTR维持在较高水平；⑤中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣膜置换术后的房颤患者应选用华法林进行抗凝；⑥不同类型房颤的抗凝治疗原则一样，房扑的抗凝治疗原则与“房颤”相同；⑦应定期对房颤患者抗凝治疗的必要性进行评估。5.抗凝治疗时出血事件的防治出血程度：①轻微出血（包括鼻衄、皮肤小瘀斑、轻微外伤后出血），②中度出血（肉眼血尿、自发大片瘀斑、无血流动力学障碍而需要输血治疗）（指具有生命危险的出血出血处理：①轻微出血者：建议给予支持治疗，如机械压迫止血或小手术止血。：需立即查找出血原因并给予相应治疗。→服用华法林者可给予维生素静脉注射。→如最近一次服用NOAC时间＜2～4小时，可口服活性炭和（或）洗胃以减少药物的吸收。→达比加群可通过血液透析清除，但其他NOAC不适合透析治疗。③发生严重出血时：需要即刻逆转抗凝作用→服用华法林者——应输注凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆，如病情需要可考虑给予输入血小板治疗。→口服NOAC者——应给予特异性拮抗剂（实际上……）如：依达赛珠单抗能逆转达比加群抗凝活性；Andexanet-α能逆转利伐沙班等Xa因子抑制剂的抗凝作用。（二）心室率控制心室率控制方法包括：■口服药物控制■房室结消融+永久性心脏起搏器植入控制心室率的药物：11①β-受体阻断剂（“洛尔”）——一线药物②非二氢吡啶类CCB（维拉帕米、地尔硫卓）③强心苷类药物（地高辛）④胺碘酮——毒性大、不安全、仅备用（三）节律的控制（恢复并维持窦性心律）收益——维持窦性心律是降低死