精神病学-脑器质性精神障碍

脑器质性精神障碍

精神卫生学系1大纲1432text其他脑器质性精神障碍的临床表现了解常见脑器质性精神障碍的病因和发病机制，治疗与预防原则新医学模式及临床沟通技巧在综合医院各科临床工作中的实际运用.拓展Alzheimer病、血管性痴呆与癫痫性精神障碍的临床表现、诊断要点.熟悉脑器质性精神障碍的概念常见综合症的临床表现与诊断原则掌握2概述指脑部已发现的明显的病理形态和病理生理生理改变，如变性、感染、创伤、肿瘤等传统上将癫癎所致精神障碍包括在内不包括全身性感染、中毒、躯体疾病和精神活性物质所致的精神障碍。3所谓“功能性”和“器质性”的区分，只是相对概念共同特征4常见综合征遗忘痴呆谵妄5谵 妄

（delirium，急性脑病综合征）一组以急性、一过性、广泛性认知障碍，尤以意识障碍为主要特征的综合征老年病房、急诊室和重症监护病房中常见各种能严重影响脑代谢或缺氧的因素均可引起。如感染、中毒、心脑血管疾病等6病 因7常有生动的错觉和幻觉：视幻觉伴有情绪的冲动和行为的冲动波动性病程：昼轻夜重临床表现急性起病，常有一定病因或诱因有器质性疾病的证据或可疑证据有意识障碍：意识清晰度的下降定向障碍和记忆障碍8ICD-10中谵妄的诊断标准意识和注意损害认知功能的全面紊乱精神运动性紊乱（言语行为、不协调性）睡眠—觉醒周期的紊乱情绪的紊乱往往迅速起病，病程每日波动，总病程不超过6个月9谵妄的治疗病因治疗对症治疗支持治疗10痴呆（dementia，慢性脑病综合佂）严重的持续的认知障碍，临床以缓慢出现的智能和记忆减退减退为主要特征，常伴有人格改变。没有意识障碍主要发生于老年期，年龄愈大，患病率愈高65岁以上老人中，中、重度痴呆的患病率为（3%～5%）（上海4.69%）80岁以上老人中，患病率高达20%或以上11病因阿尔茨海默病（AD）约占痴呆病例的50％，其确切病因未明血管性痴呆(VD)约占痴呆病例的20％，病因与脑血管病有关混合性痴呆（MD）约占20％其他原因约占10％左右包括脑部变性疾病、颅内感染、脑外伤、脑肿瘤、癫痫、中毒、内分泌代谢性疾病和营养缺乏等12常见引起痴呆的疾病13临床表现认知功能缺损记忆障碍，早期近事记忆，晚期渐发展到远事记忆学习能力、理解能力、分析和判断能力社会生活功能逐渐减退与认知功能缺损程度密切相关行为和精神症状早期：焦虑、抑郁、沮丧晚期：情感减弱或丧失、愚蠢幼稚行为、欣快和喜怒无常片断的、多变的妄想冲动攻击行为或自伤自杀行为违反伦理道德行为或反社会行为暴躁、不修边幅、不爱清洁及敏感多疑等14痴呆的诊断（两个步骤）首先明确是否存在痴呆病史何时开始出现智能减退，包括记忆、工作、学习和生活能力等方面。精神检查记忆、常识、计算、判断和理解等智能检查其次明确可能的病因依据病史体格检查、精神检查实验室检查和各种辅助诊断技术15ICD-10中痴呆的诊断标准脑部疾病所致的一种综合征慢性（病程至少6个月），或进行性记忆障碍同时有下列一种或多种大脑皮质功能障碍思维、定向、理解、计算、学习能力、语言或判断意识清楚认知功能通常伴有情绪控制、社会行为或动机退化，对个人生活能力有影响，其性质取决于患者所处的社会和文化环境16痴呆的治疗生活照顾药物治疗针对痴呆症状精神病性症状情绪症状行为症状等心理治疗17遗忘综合征

柯萨可夫综合征（Korsakoffsyndrome）

由脑部慢性器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍以近事记忆障碍为主要特征无意识障碍各种能影响脑代谢的慢性疾病,造成间脑和边缘颞叶结构损害慢性酒精依赖（VitB1缺乏症）是最常见病因其他如缺氧、一氧化碳中毒等18临床表现

近事记忆障碍（主要表现）错构和虚构（代偿性反映）

严重时有定向障碍19遗忘综合征的诊断记忆损害，尤以短时记忆和近事记忆无即刻记忆损害、无意识障碍、注意障碍及完全性痴呆躯体检查及实验室检查有相关证据或脑部疾病史虚构、定向障碍、情绪、意志及人格改变有助于诊断20治疗病因治疗对症治疗21是一组病因未明的原发性退行性脑变性性疾病起病于老年或老年前期多缓慢发病，逐渐进展以痴呆为主要表现病理改变皮质弥漫性萎缩、沟回增宽脑室扩大神经元大量减少老年斑、神经元纤维缠结、颗粒性空泡小体胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少

阿尔茨海默病（AD）22流行病学

患病率约为4％～7％英国MartinRoth（1978）报道AD的患病率为6.2%，此后多数研究结果比较一致，AD患病率随着年龄增加而增加80岁以上可达20％以上Evans等（1989）：65～74岁为3％；75～84岁为19％，85岁以上为47％张明园等（1990）：55岁以上为1.5％；65岁以上为2.9%，85岁以上高达19.3%危险因素多达30多种痴呆家族史、帕金森病家族史、唐氏综合征家族史、脑外伤史、抑郁症史、低教育水平及病毒感染等，但能肯定者寥寥无几23神经病理学研究：皮质萎缩，脑回变平，脑沟增宽，脑室扩大，脑体积与重量减轻其中颞叶、顶叶、前额叶和海马的萎缩最明显。病因和发病机制24皮质弥漫性萎缩沟回增宽脑室扩大25NormalBrainAlzheimer’sDiseaseNormalandAD26特征性病理改变神经纤维缠结（NFTs）神经细胞内由双股螺旋微丝（高度磷酸化Tau蛋白）构成外老年斑（SP）以淀粉样蛋白为核心神经元颗粒空泡变性血管壁淀粉样蛋白变性（淀粉样蛋白血管病）27神经元大量减少、老年斑（SP）28神经原纤维缠结（NFT）29神经纤维缠结：tangles30神经细胞31神经原纤维缠结32老年斑：plagues33分子遗传学研究目前认为与AD有关的4个遗传学位点：21号染色体21q11.2~21q21区域的β淀粉样蛋白前体（APP）基因14号染色体的14q24.3区域的早老素1（PS1）基因1号染色体1q31~42区域的早老素2（PS2）基因19号染色体19q13~13.2区域的载脂蛋白E（ApoE）基因其中APP、PS1和PS2基因突变是早发性AD的主要致病基因，而ApoE基因则是晚发型AD的主要危险因子阿尔茨海默病34神经生化研究乙酰胆碱含量减少，在海马部位最明显尸检和脑活检显示，AD患者前脑基底核内胆碱能神经元有70％～80％变性甚至死亡，突触前乙酰胆碱的合成、乙酰胆碱酯酶和胆碱乙酰转移酶活性等均下降，突触前M受体减少和胆碱摄取功能下降。认为AD患者脑活检中皮质胆碱乙酰转移酶活性下降与老年斑数目相关去甲肾上腺素及5-羟色胺含量减少，可能与AD患者的抑郁心境和攻击行为有关阿尔茨海默病35临床表现隐袭起病，可能在某些特殊情况下（如住院、搬家、重大刺激）显现出的症状，并被家属感知轻度（早期）：往往不被识别近事记忆障碍性格改变、情绪反应、工作能力下降等非特异性症状往往有一定自知力，并竭力弥补和掩饰，回避竞争36中度（中期）记忆障碍逐渐加重，包括近事记忆和远事记忆，出现错构和虚构出现时间地点的定向障碍，迷路精神和行为症状突出，如怀疑、睡眠障碍不能工作、难以完成家务劳动，基本生活也需要料理临床表现重度（晚期）病程呈进展性，平均经历5－10年左右37辅助检查

心理学检查简易智力状态检查（MMSE）总分30分18~24分为轻度痴呆16～17分为中度痴呆≤15分为重度痴呆长谷川痴呆量表（HDS）共11个项目，满分为32.5分痴呆≤10.5分，可疑痴呆为10.5～21.5分，边缘状态为22～30.5分，正常≥31分日常生活能力量表（ADL）

实验室检查脑电图（EEG），CT和MRI，PET和SPECT38AD的诊断步骤首先依据症状做出痴呆的临床诊断病史特点、病程特点完成体格检查和神经系统检查以及必要的辅助检查排除其他原因引起的痴呆金标准：病理诊断（包括活检与尸检）

39ICD-10中AD的诊断标准存在如上所述的痴呆潜隐起病，缓慢退化，通常难以指明起病的时间，但他人会突然察觉到症状的存在无临床依据或特殊检查的结果能提示精神障碍是由其他可引起痴呆的全身性疾病或脑部疾病所致（如甲状腺功能低下、高血钙、维生素B12缺乏、烟酸缺乏、神经梅毒、正常压力性脑积水或硬膜下血肿缺乏突然性、卒中样发作，在疾病早期无局灶性神经系统损害的体征40AD的鉴别诊断老年轻度认知功能损害（MCI）与早期AD相似，但程度较轻，其认知功能的衰退较正常人快，但较AD慢。认知损害症状主要表现为词汇记忆、执行功能和视觉空间功能障碍，其他认知功能受损相对较轻。MCI与AD有时鉴别较困难，因两者的记忆减退存在某些重叠，需长期随访才能做出正确诊断血管性痴呆41AD与VD的鉴别诊断

血管性痴呆（VD）阿尔茨海默病（AD）起病形式较急，常有高血压病史隐袭起病病程波动或阶梯性恶化进行性缓慢进展早期症状神衰综合征近事记忆障碍精神症状以记忆障碍为主的局灶性痴呆；判断力和自知力较好；人格改变不明显；情感脆弱全面痴呆；判断力和自知力丧失；人格改变；淡漠欣快神经系统多有局灶性症状和体征，如偏瘫、病理反射等早期多无局灶性体征CT多发性梗塞、腔隙性梗塞和软化灶弥漫性脑皮质萎缩Hachinski缺血量表>7分<4分42AD的治疗本病病因不明，目前尚缺乏特效疗法轻度AD重在加强心理社会治疗，使病人尽可能长期保持生活自理和人际交往能力重度AD加强护理，注意营养、预防感染心理社会治疗精神行为治疗对症治疗改善认知功能的药物43改善认知功能的药物目的尽可能改善患者的认知功能和延缓疾病进展常用药物胆碱酯酶抑制剂（AchEI）：首选药物他克林（Tacrine）：美国FDA批准的第一个治疗AD药物多奈哌齐（Donepezil）：商品名为安理申（Aricept)石杉碱-甲（Huperzine-A）：商品名为双益平和哈伯因司来吉兰（Selegiline）

乙酰胆碱（Ach）前体类药物Ach受体激动剂Ach释放促进剂作用于其他神经递质（如NE,5-HT和神经肽）的药物44既往称多发性梗死性痴呆是指由于脑血管疾病引起的以痴呆为主要临床表现的，脑功能衰退性疾病占老年期痴呆的20%，仅次于AD危险因素与卒中类似血管性痴呆（VD）45临床表现早期症状一般包括脑衰弱综合症和轻度的认知功能障碍头痛、头晕、乏力、记忆力减退、睡眠障碍、情绪不稳等神经系统症状和体征随着卒中发作次数的增加而加重认知功能也逐渐恶化加重，逐渐从局限性痴呆发展为全面性痴呆

46ICD-10中VD的诊断标准存在痴呆认知功能损害往往不平衡，故可能有记忆丧失、智能损害及局灶性神经系统损害体征自知力和判断力可保持良好突然起病或呈阶段性退化，神经系统的症状和体征使诊断的可能性加大47VD的治疗针对脑血管病的治疗针对痴呆的治疗48癫痫所致精神障碍临床表现发作前先兆或前驱症状，常为幻觉或情绪紧张、易激惹、坐立不安等发作时自动症（意识障碍/无意识中完成简单或复杂行为/无意识动作/遗忘）、神游症（无目的外出漫游）、朦胧状态（意识障碍、甚至激情发作、冲动）发作后自动症、朦胧状态、短暂的偏执和幻觉等发作间精神障碍人格改变最常见，思维粘滞、敏感多疑，情绪问题，认知损害49癫痫所致精神障碍诊断既往有癫痫发作史临床症状呈发作性（或持续性），每次发作基本相同异常脑电图治疗病因治疗：癫痫的治疗对症治疗：精神症状的治疗，注意药物对癫痫的影响50梅毒所致精神障碍梅毒螺旋体侵犯大脑引起的慢性脑膜脑炎进行性智能损害和人格改变伴有中枢神经系统受损的体征最后出现痴呆和全身性麻痹发病年龄一般为40～50岁，男性多见，发病潜伏期为10～20年51梅毒所致精神障碍临床表