2022年医学专题-感悟膝关节置换的过程

成功(chénggōng)？失败(shībài)？第一页，共六十四页。感悟膝关节置换(zhìhuàn)的过程！！河南省中医药大学孙永强第二页，共六十四页。女，61岁，OA，双膝内翻畸形(jīxíng)病例(bìnglì)一第三页，共六十四页。术前双膝X线片第四页，共六十四页。术后X线第五页，共六十四页。术后1年左膝关节第六页，共六十四页。讨论(tǎolùn)1、内侧骨缺损怎样(zěnyàng)处理？2、此例膝关节怎样处理？第七页，共六十四页。翻修(fānxiū)术后第八页，共六十四页。术后功能(gōngnéng)第九页，共六十四页。胫骨平台(píngtái)缺损的分类

胫骨(jìnggǔ)平台包容缺损胫骨平台倾斜缺损胫骨平台垂直缺损第十页，共六十四页。（一）包容性骨缺损第十一页，共六十四页。处理原则此型缺损有足够的宿主松质骨，建议(jiànyì)选择标准胫骨假体。第十二页，共六十四页。（二）倾斜(qīngxié)性骨缺损第十三页，共六十四页。处理原则使用自体骨、异体骨结构(jiégòu)植骨，或使用有垫片的胫骨假体。第十四页，共六十四页。缺损超过10mm，切骨如下避免在胫骨平台(píngtái)更远水平截骨！！第十五页，共六十四页。第十六页，共六十四页。第十七页，共六十四页。术中修补(xiūbǔ)骨缺损情况第十八页，共六十四页。（三）垂直性骨缺损第十九页，共六十四页。处理原则植骨或使用金属垫片重建(zhònɡjiàn)胫骨平台选择长柄胫骨假体加大胫骨假体厚度第二十页，共六十四页。垂直性骨缺损处理(chǔlǐ)第二十一页，共六十四页。举例(jǔlì)：女，76岁，双膝重度骨关节炎第二十二页，共六十四页。术前X线片第二十三页，共六十四页。第二十四页，共六十四页。第二十五页，共六十四页。病例(bìnglì)二1、患者王桂芝，女，以“左膝关节疼痛10年余”为主诉入院，走路及活动后疼痛加重。2、查体：左膝关节内翻畸形，屈曲90°，伸直170°，浮髌试验及髌骨研磨试验试验阳性，内侧侧方应力(yìnglì)试验阳性。3、DR示：左膝关节退行性变。4、诊断：左膝重度骨性关节炎（四期）说明：既往体健。第二十六页，共六十四页。术前术后第二十七页，共六十四页。术后三个月第二十八页，共六十四页。讨论(tǎolùn)1、术中技巧有哪些？2、术后康复的关健点是什么(shénme)？3、此例膝关节怎样处理？第二十九页，共六十四页。术后关节僵直、屈曲(qūqǔ)挛缩成因患者(huànzhě)因素技术失误并发症判断(pànduàn)标准术后6周伸﹥10度或屈﹤90度第三十页，共六十四页。技术(jìshù)失误伸直受限-后方骨赘未清理干净，后关节囊未充分松解伸屈(shēnqū)间隙不平衡髌股关节过紧，关节间隙上移第三十一页，共六十四页。伸直(shēnzhí)受限后方骨赘清除不彻底挛缩的后关节囊松解(sōnɡjiě)不彻底屈伸间隙不平衡（伸直间隙小于屈曲间隙）第三十二页，共六十四页。屈曲(qūqǔ)受限髌骨关节的"overstuffing"

假体前置(qiánzhì)髌骨过厚伸屈间隙不平衡韧带松解不当关节线抬高伸膝装置过紧第三十三页，共六十四页。1、清除(qīngchú)骨赘内髁远端股骨(gǔgǔ)后髁平台(píngtái)内侧第三十四页，共六十四页。2、屈曲位内侧紧张(jǐnzhāng)而伸直位正常内侧副韧带(rèndài)前束紧张第三十五页，共六十四页。松解，保持(bǎochí)附着点与鹅足、骨膜的连续性第三十六页，共六十四页。3、伸直位内侧紧张(jǐnzhāng)而屈曲位正常内侧副韧带(rèndài)后束紧张第三十七页，共六十四页。松解(sōnɡjiě)，可继续松解(sōnɡjiě)后关节囊第三十八页，共六十四页。4、伸直(shēnzhí)位和屈曲位内侧均紧张整个(zhěnggè)内侧副韧带挛缩第三十九页，共六十四页。松解(sōnɡjiě)内侧副韧带加厚平台(píngtái)垫，矫正畸形第四十页，共六十四页。5、改变(gǎibiàn)截骨、改变(gǎibiàn)假体型号①伸直间隙可，屈曲间隙小—屈曲受限，后髁或者胫骨平台(píngtái)后倾②伸直间隙小，屈曲间隙可—伸直受限，股骨远端③伸直间隙小，屈曲间隙小—屈伸受限，胫骨平台第四十一页，共六十四页。6、缝合(fénghé)技巧屈曲位缝合切口，可以(kěyǐ)提高术后活动度第四十二页，共六十四页。7、功能(gōngnéng)锻炼第四十三页，共六十四页。病例(bìnglì)三1、患者，女，78岁，双膝置换术后6个月。2、双膝关节活动可。右膝关节前方持续疼痛。3、生化(shēnɡhuà)指标正常。第四十四页，共六十四页。右侧(yòucè)第四十五页，共六十四页。讨论(tǎolùn)1、病人疼痛(téngtòng)原因？2、此例膝关节怎样处理？第四十六页，共六十四页。

髌股面及股骨滑车的几何设计及伸膝装置的运动学改变(gǎibiàn)

对髌股接触面／压的影响第四十七页，共六十四页。TKA术后髌骨不稳定(wěndìng)的原因

一术前局部解剖因素1胫骨结节有无发育性外旋或过度内旋；2股骨髁有无发育不良；3股最内侧肌有无萎缩；4髌股内侧支持带有无溃损、延长；二术中因素假体设计(shèjì)手术技术——最主要的因素假体位置异常软组织不平衡第四十八页，共六十四页。术前因素(yīnsù)（一）肢体力线异常，如膝外翻术前有慢性(mànxìng)髌骨半脱位或脱位第四十九页，共六十四页。胫骨结节有无发育(fāyù)性外旋或过度内旋；股骨髁有无发育不良；股最内侧肌有无萎缩；髌股内侧支持带有无溃损、延长；

术前因素(yīnsù)（二）第五十页，共六十四页。第五十一页，共六十四页。手术技术引起的假体位置异常是髌骨不稳定最主要(zhǔyào)的因素股骨或胫骨假体旋转异常股骨假体内置软组织不平衡（二）手术技术第五十二页，共六十四页。股骨(gǔgǔ)假体内旋，髌股关节滑动轨迹不良第五十三页，共六十四页。

股骨(gǔgǔ)假体外旋，胫骨假体旋转中立位或轻度外旋，适当的髌骨厚度有利于髌骨处于正确的轨迹。第五十四页，共六十四页。股骨(gǔgǔ)假体内旋第五十五页，共六十四页。股骨假体外旋，髌股轨迹(guǐjì)良好

注意：国人股骨外旋均值远大于3度第五十六页，共六十四页。股骨或胫骨假体旋转(xuánzhuǎn)异常股骨髁截骨技术经上髁轴或whiteside线进行股骨截骨，能减少股骨假体的内旋。胫骨(jìnggǔ)假体的内旋保证胫骨假体中心位于胫骨结节内1/3第五十七页，共六十四页。股骨或胫骨(jìnggǔ)假体旋转异常股骨和胫骨(jìnggǔ)假体两者联合内旋1°~4°导致髌骨轨迹外移和倾斜3°~8°导致髌骨半脱位7°~17°导致髌骨脱位或失败第五十八页，共六十四页。髌股关节面截骨线股骨截骨线厚度=假体尺寸(chǐcun)髁间沟线与胫骨截骨线呈90°第五十九页，共六十四页。胫骨(jìnggǔ)内翻截骨:

股骨假体内在旋转不良latMal-aligned6°第六十页，共六十四页。股骨假体内移对称性股骨假体，根据(gēnjù)股骨髁间窝位置安放假体时，可能使滑车沟内移。股骨滑车沟位于平分股骨髁和髁间窝的中间平面的外侧平均2.5mm。第六十一页，共六十四页。影响术后髌骨轨迹(guǐjì)优劣的关键因素如何正确的恢复(huīfù)下肢的负重力线保持轴向对线假体在轴向上的旋转位置第六十二页，共六十四页。第六十三页，共六十四页。内容(nèiróng)总结成功。使用自体骨、异体骨结构(jiégòu)植骨，或使用有垫片