2022年医学专题-股骨转子骨折：10个改善疗效技巧教学

股骨(gǔgǔ)转子骨折：

10个改善疗效的技巧第一页，共十八页。随着人口的老龄化，股骨转子骨折变得越来越多见，这一骨折常发生于合并多种内科疾病的体弱患者，其后果是患者生活无法自理。多数情况下，这些医疗难题无法解决，使患者的住院周期延长，最终(zuìzhōnɡ)给患者、家庭和社会带来巨大的治疗费用。有效治疗的关键是提高骨折的愈合率，降低并发症的发生率。对骨科医生而言，我们不能控制骨质质量、患者的依从性或合并疾患，但我们能够将股骨转子骨折所带来的伤残程度降至最低。根据骨折的复杂程度，选择适宜的内固定器械，在兼顾费用的前提下进行精确的复位和理想的内固定置放。如果骨折治疗迅捷有效、内固定失败减至最低和正确认识并治疗患者的骨质疏松，我们将可以改善患者的治疗效果并降低治疗的费用。本文回顾总结了十个简单技巧，它将有助于减少内固定失败并改善股骨转子骨折的疗效。第二页，共十八页。技巧(jìqiǎo)1：尖顶距的使用不论是使用髓内钉还是使用钢板固定股骨转子骨折，尖顶距均可有助于确定股骨头内拉力螺钉的深度和中心化程度。这可能是最重要的准确测量内固定位置的指标，多项研究(yánjiū)已经证实，可由此指标来预估标准斜形股骨转子骨折的治疗是否成功。传统的理论认为股骨头内拉力螺钉的位置应当偏下，偶尔还可以偏后，使得螺钉的上方及前方可以保留更多的骨质。应避免尖顶距过长。拉力螺钉的理想位置应包括两个平面，即螺钉应打到软骨下骨10mm以内，并确保在股骨头的中央。已经证实尖顶距<25mm，一般可预测治疗成功；但大多数的创伤学家将标准定位尖顶距<20mm。第三页，共十八页。技巧2：没有股骨外侧(wàicè)壁不能使用髋螺钉

累及股骨近端外侧壁的骨折，根据定义，即可确定为反转子方向骨折或横行的转子间骨折，这样的骨折没有(méiyǒu)外侧骨皮质支撑，如若使用动力髋螺钉，股骨干将会内移，股骨近端会外移。最后导致畸形、骨折不愈合和螺钉切出。第四页，共十八页。使用动力髋螺钉治疗反转子方向的股骨近端骨折的失败率是56%。有报道称近端转子粉碎的病例可使用转子稳定钢板和锁定的动力髋螺钉，允许轴向加压，结果良好。但我还是坚持，没有外侧壁，不能使用狂螺钉。锁定钢板和95°的髁钢板有弥补外侧骨皮质的功能，但是(dànshì)使用这些钢板治疗更为复杂的股骨近端骨折的结果并不可靠。对反转子方向的骨折，髓内针优于动力髁螺钉。但我还不知道任何有关比较髓内真与股骨近端锁定钢板的研究。第五页，共十八页。技巧3：辨识不稳定的股骨转子(zhuànzǐ)骨折分型，再使用髓内钉固定有四种典型的股骨转子骨折属于明显的不稳定骨折。不稳定的股骨转子骨折进行内固定时，其骨片不能承担负重时的载荷(zàihè)，因此应力负荷主要由内固定装置承受。不稳定的股骨转子骨折包括反转子方向骨折、横行的转子间骨折、意味着股骨距丢失后的内侧骨片较大的骨折和延伸至转子下的骨折。一般来讲，这些骨折应使用髓内钉固定，因为相比之下髓内钉比动力髋螺钉的生物力学更具优势。髓内钉较动力动力髋螺钉更靠近重心，因此在固定股骨时其力臂更短。髓内钉更能承担跨越内侧股骨距的相对较高的应力，而这一应力在不稳定骨折时由内固定装置承担。第六页，共十八页。髓内固定还可以防止股骨干的内移，这种移位是横行和反转子方向骨折的常见(chánɡjiàn)并发症。手术前辨识不稳定的骨折类型，选用髓内钉固定，可减少内固定失败的风险。简单的小转子骨折本身并不意味着不稳定骨折，而许多三部分和四部分骨折包括了相对不太重要的小转子骨折仍可允许主要的骨折线承受压缩。目前，仍不知道后内侧骨块多大才会影响骨折的机械稳定性。在对股骨距的状态有疑问时，髓内钉的选择优于动力髋螺钉。第七页，共十八页。技巧4：谨防(jǐnfáng)股骨干的前弓随着年龄的增大，骨干髓腔扩大，股骨前弓增加。大多数髓内钉商品已在逐渐(zhújiàn)改进，增加了更多的前弓设计，其中许多曲率半径<2m。在弯曲的骨质疏松的股骨中使用直髓内钉，可引起髓内钉的撞击，一些病例甚至会导致股骨远端干骺端的前方骨皮质穿孔。另外，在髓内钉靠近股骨前方的骨皮质时，股骨远端交锁螺钉会造成局部区域的应力集中，在手术后的康复过程中引起骨折。理想的髓内固定装置的曲率半径≤2m。大多数出售的髓内钉曲率半径是1.5~2.2m。知道这一点很重要，股骨转子骨折插入长的髓内钉可能遇到阻力，此时手术医生应当先获取股骨远端的侧位片图像，而不是用锤子敲击。当长的髓内钉与股骨前方骨皮质发生撞击时，锤击可能造成医原性骨折。第八页，共十八页。技巧5：使用股骨大转子(zhuànzǐ)入路的髓内钉时，其开口应略偏于大转子(zhuànzǐ)顶点内侧

受患者软组织和手术辅巾的影响，髓腔铰刀的插入(chārù)、扩髓以及髓内钉的插入(chārù)会使大转子顶点的开口逐渐扩大并略偏于外侧。这种扩孔的过程可导致髓内钉插入(chārù)的位置较预期偏外。接下来发生的状况就是骨折近端骨块内翻或股骨头内的拉力螺钉位置偏高，而这种情况我们均不愿看到。第九页，共十八页。推荐开口应略偏于大转子顶点的内侧。在开始扩髓时必须用“C”型臂X线机透视确认并小心扩髓。髓腔铰刀在完全插入(chārù)股骨近端之前切勿旋转。这样即可避免髓腔开口在扩孔时逐渐外移。第十页，共十八页。技巧(jìqiǎo)6：骨折尚未复位请勿扩髓与之形成鲜明对比的是，股骨干(gǔgàn)骨折无需复位即可扩髓，这是因为髓腔的匹配性，使髓内钉插入后骨折即刻复位，而移位的股骨转子骨折则不能简单地以髓内钉来复位。在扩髓、打入髓内钉之前，股骨转子骨折应先进行复位。必须牢记骨折扩髓时的位置，在打入髓内钉后便不能更改。一旦确定股骨转子骨折近端骨块的髓腔开口，则再使用复位工具或以髓内钉调整骨块的位置均不可能，这是因为骨质过于疏松且髓腔太宽大。我推荐将患者放置于牵引床上，彻底松解肌肉后，在“C”型臂X线机透视下进行轻柔的闭合复位。如果无法闭合复位，则推荐使用经皮或有限切开的方法进行复位。沿股骨小转子放置骨勾，或经皮使用斯氏钉、持骨钳，以辅助骨折块复位，无需剥离骨膜或去除骨折血肿。骨折复位后方可扩髓插入髓内钉。第十一页，共十八页。技巧7：谨慎插入髓内钉，不要(bùyào)用锤子打入髓内钉沿股骨纵轴插入髓内钉很重要。对于肥胖的患者，这种操作困难。即使已经小心地在髓腔开口并随后扩髓，但如髓内钉成角插入，则髓内钉会挤压相对软弱的股骨大转子外侧的骨质，使髓腔开口变成椭圆形，而近端骨折块内的髓内钉即会偏外。插入髓内钉的关键是徒手把持髓内钉，轻轻的来回旋转。不推荐使用锤子打入，因为这可导致医原性的股骨骨折。以骨槌轻叩使髓内钉最后就位较安全，因为这是调整髓内钉位置的简便方法。如果徒手插入髓内钉遭遇困难，不应使用棒槌(bàngchui)。现代髓内钉近端有多种直径的钉尾和外翻角度可供选择，减少了医原性的股骨骨折。第十二页，共十八页。用锤子锤击固然可以使髓内钉前进，但也可能出现麻烦。股骨干可能需要进一步扩髓，来防止髓内钉的梗阻或因髓内钉与弓形的股骨干不匹配，使得髓内钉顶在股骨前方的骨皮质。应徒手插入髓内钉，而插钉困难的原因要加以鉴别并纠正。我会扩髓至大于所使用髓内钉直径1mm，且确保最初的髓腔铰刀进入股骨所推荐的深度。这样做可以防止近端漏斗(lòudǒu)形的髓内钉与股骨近端骨内膜的撞击，影响髓内钉的就位。第十三页，共十八页。技巧8：避免股骨(gǔgǔ)近端内翻成角，应用大转子顶点与股骨(gǔgǔ)头中心的关系股骨近端骨片的内翻成角增加了内固定装置的力臂，因为这样使股骨颈更为水平(shuǐpíng)，导致患者的负重时间延长。骨块内翻还会使股骨头内的内固定装置高于理想状态，增加了内固定从股骨头内脱出的可能。对股骨转子骨折的患者而言，骨折近端的内翻将难以确定合适的股骨颈干角。使用髓内钉固定股骨转子骨折时，大部分的外科医生会选用颈干角为130°的髓内钉。内固定装置的颈干角很重要。手术过程中评估内翻或外翻的一个方法就是判断股骨大转子顶点与股骨头中心的关系。这两点应当在同一水平面上。如果股骨头中心远于大转子顶点，则则骨折的复位处于内翻位置。健侧髋关节术前X线片可用于评定患者正常的颈干角，而左右两侧对称。内翻和拉力螺钉位置偏高会增加内固定失败的概率，不管内固定是髓内钉还是动力髋螺钉。第十四页，共十八页。技巧(jìqiǎo)9：使用髓内钉固定不稳定骨折时，应在髓内钉的远端交锁固定大多数不稳定的股骨(gǔgǔ)转子骨折需要用很长的髓内钉固定。如骨折的稳定性有疑问，则应选用长的髓内钉。其中的大多数，应在髓内钉的远端作交锁固定。虽然轻度移位、无移位或者非常稳定的股骨(gǔgǔ)转子骨折可以使用短髓内钉固定，但也会因此并发股骨(gǔgǔ)转子骨折下区的骨折。尽管大多数新型的短髓内钉设计使用较细直径的交锁螺钉，相比老式的粗交锁螺钉的设计，可以避免应力集中区域的骨折，但出于保护较长距离股骨(gǔgǔ)的目的，使用长的髓内钉可能是一种明智的选择。应用长的内固定装置保护整个骨骼是治疗由转移性疾病造成的病理性骨折的普遍原则，我相信大多数老年患者的骨质疏松性骨折属于病理性骨折；另外一点，这些患者有跌倒的倾向，继发骨折的风险增加。第十五页，共十八页。技巧10：髓内钉手术时避免(bìmiǎn)骨折端的分离横行或的反转子方向的股骨转子骨折并不少见，当使用髓内钉固定这些骨折时，骨折可能分离或旋转移位。如果骨折被固定于分离位置，负重时骨折块部位不再分担任何应力，日常生活中所有应力全部集中在内固定装置上。这时骨折可能不愈合，最终导致内固定失败。髓内钉可在最薄弱的拉力螺钉孔部位发生断裂。为避免骨折分离，在打入远端交锁螺钉之前，应放松(fànɡsōnɡ)下肢牵引，并透视确定骨折部位骨与骨的接触。第十六页，共十八页。新趋势(qūshì)髓内钉固定股骨转子骨折越来越普遍，甚至用于稳定或无移位的股骨转子骨折病例(bìnglì)。这种简单类型的股骨转子骨折和股骨颈基底部骨折不应当使用髓内钉，而是更适宜选用动力髋螺钉。使用动力髋螺钉固定稳定或轻度移位的股骨转子骨折，其并发症较少，且费用较为低廉。荟萃分析证明随着髓内钉越来越多的应用，其医原性骨折的发生率已经得到改善，插入髓内钉时股骨干骨折的风险显著下降。这可能反映了新型髓内钉及其交锁螺钉直径较细，髓内钉近端的外翻角度更为柔和，使之与髓腔更为匹配，应当可以避免插钉过程的骨折。第十七页，共十八页。内容(nèiróng)总结股骨转子骨折：

10个改善疗效的技巧。髓