2022年医学专题-国际权威糖尿病指南综合解读(最新-完整版)

国际权威糖尿病指南综合解读国际权威糖尿病指南综合解读ADA、AACE、NICE、ADA/EASD、AACE/ACEADA、AACE、NICE、ADA/EASD、AACE/ACE第一页，共七十二页。——引言糖尿病的历史《新英格兰医学杂志》发表中国糖尿病调查结果糖尿病发病风险随年龄增长上升(shàngshēng)城市化使糖尿病患病率明显增高该调查给我们的启示第二页，共七十二页。消渴症——《黄帝内经》（400B.C.）糖尿病（DiabetesMellitus）——ThomasWillis（英格兰，1674）高血糖——ClaudeBernard

（法国，1859）胰岛素的发现(fāxiàn)——JeandeMeyer

（比利时，1909）胰岛素提取成功——J.J.R.Macleod&FredrickBanting

（加拿大）（1923年诺贝尔奖）FredrickBanting糖尿病的历史(lìshǐ)J.J.R.Macleod第三页，共七十二页。《新英格兰医学杂志》发表(fābiǎo)中国糖尿病调查结果2010年5月，《新英格兰医学杂志》发表(fābiǎo)中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组”关于我国糖尿病患病率调查的结果我国20岁以上人群中男性(nánxìng)和女性糖尿病的患病率分别达10.6%和8.8%总体患病率已达9.7%同期糖尿病前期的患病率高达15.5%我国总糖尿病患病人数达9千2百万以上糖尿病前期人数达1亿4千8百万以上第四页，共七十二页。糖尿病发病风险随年龄(niánlíng)增长上升第五页，共七十二页。城市化使糖尿病患病率明显(míngxiǎn)增高第六页，共七十二页。糖尿病是一种可防和可治的疾病落实对糖尿病高危人群的筛查对糖尿病前期的患者进行生活方式干预加强对糖尿病的早期诊治和管理中华医学会认为糖尿病已经在我国成为一个达到广泛流行程度的疾病该调查给我们的启示第七页，共七十二页。——糖尿病指南(zhǐnán)解读

糖尿病的分类(fēnlèi)糖尿病的诊断标准糖尿病的筛查糖尿病的治疗糖尿病的并发症（CVD）青少年糖尿病的治疗第八页，共七十二页。类别分析1型糖尿病由于β细胞的破坏，导致绝对的胰岛素缺乏2型糖尿病在胰岛素抵抗的基础上的进行性胰岛素分泌不足特殊类型糖尿病β细胞功能基因缺陷，胰岛素作用基因缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及药物或化学品所致糖尿病（如用于治疗AIDS或器官移植后的药物）妊娠期糖尿病(GDM)在妊娠期间诊断的糖尿病StandardsofMedicalCareinDiabetes—2011AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare,volume34,Supplement1,January2011糖尿病分类(fēnlèi)第九页，共七十二页。——糖尿病指南(zhǐnán)解读

糖尿病的分类(fēnlèi)

糖尿病的诊断标准糖尿病的筛查糖尿病的治疗糖尿病的并发症（CVD）青少年糖尿病的治疗第十页，共七十二页。检测结果诊断FPG(mg/dL)≤99正常100-125空腹血糖受损≥126择日复查异常后可确诊糖尿病OGTT(mg/dL)≤139正常140-199糖耐量异常≥200择日复查异常后可确诊糖尿病HbA1c,%(筛查用)≤5.4正常5.5-6.4糖尿病前期需复查血糖后确诊≥6.5择日复查异常后可确诊糖尿病血糖相关检测(jiǎncè)和糖尿病的分类(AACE2010)第十一页，共七十二页。糖尿病诊断(zhěnduàn)标准(NAAES)A1C≥6.5%*，或

实验室应采用经NGSP认可并符合DCCT检测标准的方法(fāngfǎ)进行检测FPG≥126mg/dl(7.0mmol/l)*，或

空腹的定义是指至少8小时未摄入热卡OGTT试验2h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）*，或

试验应按照世界卫生组织（WHO）推荐的方法执行，将75g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷且随机血糖≥200mg/dl(11.1mmol/l)

有高血糖的症状或高血糖危象如无高血糖症状，标准中的第1～3项应进行重复检测以确诊StandardsofMedicalCareinDiabetes—2011AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare,volume34,Supplement1,January2011新纳入的诊断标准——A1C实验室技术的发展及推广和检测技术的成熟使HbA1c的测定准确可行；较低的敏感性可以通过检测人员的实践经验弥补标准的纳入有助于发现(fāxiàn)更多潜在的糖尿病患者，有利于糖尿病早诊断早治疗的实现第十二页，共七十二页。检测结果诊断FPG(mg/dL)≤99正常100-125空腹血糖受损≥126择日复查异常后可确诊糖尿病OGTT(mg/dL)≤139正常140-199糖耐量异常≥200择日复查异常后可确诊糖尿病HbA1c,%(筛查用)≤5.4正常5.5-6.4糖尿病前期需复查血糖后确诊≥6.5择日复查异常后可确诊糖尿病血糖相关检测(jiǎncè)和糖尿病的分类第十三页，共七十二页。空腹血糖调节受损（IFG）：FPG5.6～6.9mmol/L（100~125mg/dl）或糖耐量异常（IGT）：OGTT试验中2-hPG7.8～11.0mmol/L（140~199mg/dl）或A1C5.7～6.4%对上述三项检测而言，风险是连续的，风险可延续(yánxù)到低限以下。而离高限越近则风险越大，但风险的增加不成比例。糖尿病前期(qiánqī)的诊断StandardsofMedicalCareinDiabetes—2011AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare,volume34,Supplement1,January2011第十四页，共七十二页。——糖尿病指南(zhǐnán)解读糖尿病的分类糖尿病的诊断(zhěnduàn)标准

糖尿病的筛查糖尿病的治疗糖尿病的并发症（CVD）青少年糖尿病的治疗第十五页，共七十二页。超重(chāozhòng)（BMI≥25kg/m2）并有以下危险因素的成人都应考虑做筛查即使对于不存在以上危险因素者，亦建议其在45岁以后行糖尿病筛查对于筛查结果正常者至少应每3年对其进行定期复查检查指标：A1C,FPG,或2-h75gOGTT如糖尿病风险增加应考虑缩短复查周期识别并治疗其他有关心血管疾病(CVD)的风险对无症状成人糖尿病患者(huànzhě)的筛查标准StandardsofMedicalCareinDiabetes—2011AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare,volume34,Supplement1,January2011一级亲属有糖尿病史心血管疾病超重或肥胖体力生活缺乏(quēfá)高风险种族糖耐量异常病史空腹血糖受损病史代谢综合征高血压血甘油三酯升高高密度脂蛋白降低妊娠糖尿病病史巨大儿生产(>4kg)史多囊卵巢综合征严重精神病和（或）长期接受抗抑郁药物治疗第十六页，共七十二页。——糖尿病指南(zhǐnán)解读

糖尿病的分类糖尿病的诊断标准(biāozhǔn)

糖尿病的筛查糖尿病的治疗糖尿病的并发症（CVD）

青少年糖尿病的治疗第十七页，共七十二页。ADA指南的糖尿病全面(quánmiàn)治疗内容起始评估糖尿病的管理血糖(xuètáng)控制综合药物治疗自我管理医学营养治疗体育锻炼心理评估与治疗难控血糖的处理低血糖的治疗并发症的处理肥胖的手术治疗免疫(miǎnyì)接种StandardsofMedicalCareinDiabetes—2011AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare,volume34,Supplement1,January2011第十八页，共七十二页。A1C>7%应作为(zuòwéi)一个开始用药或者改变治疗方案的分水岭A1C控制目标一般推荐<7%应当根据实际情况权衡利弊进行个体化治疗并确定A1C控制目标考虑预期寿命、低血糖风险、是否存在心血管系统病变（CVD）等情况制定治疗目标和计划治疗(zhìliáo)的目标——A1C<7%慢性微血管和神经并发症发病率降糖目标（A1C<7%）美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT）英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）斯德哥尔摩糖尿病研究（Stockholm）熊本研究（Kumamoto）第十九页，共七十二页。两项发表在新英格兰杂志的研究表明使用强化治疗将血糖降至接近正常水平，对于(duìyú)治疗糖尿病特有的微血管病变（视网膜病变、肾脏病变和神经病变）极有帮助通过强化治疗保持A1C的低水平，也有利于治疗心血管系统疾病并发症通向目标之路——强化(qiánghuà)治疗第二十页，共七十二页。ADA/EASD在最新的共识(ɡònɡshí)中指出糖尿病的治疗必须从确诊时立即开始初始治疗为生活方式干预的同时服用二甲双胍当无法达到目标A1C水平时，其它药物必须在基础治疗的基石上加用2型糖尿病的综合药物治疗(zhìliáo)原则StandardsofMedicalCareinDiabetes—2011AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare,volume34,Supplement1,January2011第二十一页，共七十二页。ADA/EASD共同指南认为优秀的降糖药除了具有降糖效果，还应具有以下(yǐxià)效果

减少慢性并发症安全性高耐受性好AACE/ACEDiabetesAlgorithmENDOCRINEPRACTICEVol15No.6September/October2009ADA/EASD指南对优秀(yōuxiù)降糖药的标准使用方便价格低廉第二十二页，共七十二页。首选治疗充分验证的核心治疗第一步：初始治疗改变生活方式二甲双胍第二步：辅助治疗胰岛素磺脲类药物ADA/EASD指南的序列(xùliè)用药方案尚未充分验证的治疗胰岛素增敏剂(格列酮类)GLP-1激动剂次选治疗α糖苷酶抑制剂格列奈类普兰林肽DPP-4抑制剂其他治疗第二十三页，共七十二页。ADA/EASD指南的序列用药(yònɡyào)方案流程图首选方案：充分验证的核心治疗第一步第二步次选方案：尚未充分验证的治疗生活方式+二甲双胍+基础胰岛素生活方式+二甲双胍+磺脲类药物生活方式+二甲双胍+胰岛素强化治疗第三步生活方式+二甲双胍+吡格列酮无低血糖水肿骨质流失生活方式+二甲双胍+GLP-1激动剂无低血糖体重降低恶心/呕吐生活方式+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类药物生活方式+二甲双胍+基础胰岛素确诊时生活方式+二甲双胍第二十四页，共七十二页。方法效果（降低A1C%）优势缺点大血管保护作用无低血糖维持体重耐受性好方便实行生活方式1.0-2.0效果宽泛√√√√×二甲双胍1.0-2.0不影响体重胃肠道刺激肾功能不全慎用√√√√√磺酰脲类1.0-2.0起效快引起体重增加易发生低血糖√××√√胰岛素1.5-3.5无剂量限制起效快需多次注射和检测血糖易致低血糖价格昂贵√××√×首选(shǒuxuǎn)治疗方案的优劣比较第二十五页，共七十二页。二甲(èrjiǎ)双胍相关的临床经验及科研结果主要作用：降低肝糖输出，同时降低空腹血糖单独使用二甲双胍可以将A1C水平降低1.5%单独使用二甲双胍治疗通常不会发生低血糖二甲双胍在患有糖尿病前期患者中也能安全使用英国糖尿病前瞻性研究显示，二甲双胍治疗可改善心血管系统疾病的预后由于肾功能不全的患者服用二甲双胍可增加乳酸中毒的风险，所以它被认为(rènwéi)是二甲双胍的一个禁忌证，但研究发现其发生的几率为1/10万只有当肾小球滤过率降至30ml/min以下时，二甲双胍才可能产生危害第二十六页，共七十二页。二甲(èrjiǎ)双胍（Metformin）的历史由于二甲双胍各方面突出优势，它的适应症随着各种(ɡèzhǒnɡ)研究的不断开展而延伸2002二甲双胍能预防糖耐量受损（IGT）向糖尿病的转化——NIDDK的DPP2004欧盟批准二甲双胍用于10岁以上2型糖尿病儿童2005二甲双胍是2型糖尿病药物治疗的基石——IDF2006二甲双胍是贯穿治疗全程的一线用药——ADA/EASD1998“二甲双胍是唯一可以降低大血管并发症的降糖药物，并能降低2型糖

尿病并发症及死亡率。”——UKPDS1957二甲双胍首次在临床上使用1918提取胍类物质山羊豆（Galega），法国紫丁香（FrenchLilac）中世纪第二十七页，共七十二页。在治疗伊始(yīshǐ)，二甲双胍就应当和改变生活方式一同进行在没有特殊禁忌证的情况下，二甲双胍应当成为首选治疗二甲双胍的用量应当在耐受的前提下，在1-2个月内加量至其产生最大效果初始剂量为500mg每日1~2次(随早餐或晚餐服用)，也可以服用850mg1次/日如果没有出现胃肠道症状，5-7天后可增加剂量至850mg或500mg×2片2次/日，随早餐和晚餐服用当出现胃肠道症状时，可将服用剂量减回原剂量，以后再考虑加量最佳服用剂量可达1,000mg2次/日，但通常服用量为850mg2次/日降糖治疗之——二甲双胍的用药(yònɡyào)原则及加量方法第二十八页，共七十二页。主要的副作用是低血糖，持续时间较长且有生命危险刚开始使用磺脲类药物通常会增加2kg的体重(tǐzhòng)单独使用后降糖效果快，但持续时间不如单独使用二甲双胍美国大学组糖尿病研究（UGDP）指出磺脲类药物具有潜在增加心血管疾病死亡率的作用，但之后UKPDS和ADVANCE研究未证实半足量即可获得最大降糖效果，所以应当避免更高的使用剂量降糖治疗(zhìliáo)之——磺脲类药物第二十九页，共七十二页。只要用量足，可将任何水平A1C降至目标水平可使体重增加约2~4kg，该副作用可能与血糖的回落成正比，是尿糖减少所致在大量临床试验中，为了达到正常血糖并使A1C接近7%，严重低血糖的发病率为每100人每年发生1~3例在美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT）的强化治疗组中，低血糖发病率为每100人每年发生61例当开始使用(shǐyòng)胰岛素治疗时，应立即或逐渐停用胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类药物）降糖治疗(zhìliáo)之——胰岛素第三十页，共七十二页。SMBG是指从治疗开始每天检测空腹和餐前血糖水平SMBG对调整用药具有极其重要的指导作用，其在摸索胰岛素用量时的作用尤其突出使用胰岛素治疗时，每天SMBG的次数应当在3次以上(yǐshàng)如果口服降糖药中不含有磺脲类及格列奈类药物，因不易引起低血糖，所以通常不需要SMBG胰岛素治疗的前提——自我监测(jiāncè)血糖(SMBG)二甲(èrjiǎ)双胍第三十一页，共七十二页。低血糖始终是胰岛素治疗最大的限制因素严重的低血糖可致严重的后果，例如跌倒和车祸。对自身(zìshēn)和他人的生命财产安全造成伤害既往有严重低血糖病史的2型糖尿病的老年患者有极大的痴呆风险胰岛素治疗(zhìliáo)的天敌——低血糖StandardsofMedicalCareinDiabetes—2011AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare,volume34,Supplement1,January2011第三十二页，共七十二页。首选方案中三种药物导致(dǎozhì)低血糖的风险比较结论(jiélùn)：磺脲类药物能显著提高发生低血糖的风险，与使用二甲双胍的优势比为2.79Metformin,Sulfonylureas,orOtherAntidiabetesDrugsandtheRiskofLacticAcidosisorHypoglycemiaDiabetesCare,volume31,number11,November2008降糖药试验组样本量对照组样本量原始OR(95%CI)校正后OR(95%CI)P值磺脲类二甲双胍胰岛素√392(19.4)1213(16.7)2.86(2.31-3.55)2.79(2.23-3.50)<0.0001√151(7.5)1383(19)1.0(基准)1.0(基准)—√7(0.4)4(0.1)14.9(4.1-54.5)16.5(4.2-65.0)<0.0001√√526(26.0)1194(16.4)4.07(3.33-4.98)4.04(3.27-4.98)<0.0001√√17(0.8)3(0.04)50.5(14.4-176)39.0(11.2-142)<0.0001√√53(2.6)54(0.7)8.72(5.63-13.5)8.73(5.49-13.9)<0.0001√√√19(0.9)22(0.3)8.61(4.47-16.6)8.86(4.47-17.6)<0.0001应用(yìngyòng)磺脲类药物、二甲双胍或胰岛素治疗后发生低血糖的风险比较第三十三页，共七十二页。次选方案(fāngàn)及其他治疗药物的降糖效果比较（A1C）药物效果（降低A1C%）大血管保护作用无低血糖维持体重耐受性好方便使用其它疗法（缺少证据）α糖苷酶抑制剂0.5~0.8√-√×√格列奈类0.5~1.5√××√×普兰林肽0.5~1.0√-√×√DPP-4抑制剂0.5~0.8√-√√√次选方案（尚未充分验证的方案）噻唑啉二酮类（吡格列酮）0.5~1.4√---√GLP-1激动剂（艾塞那肽）0.5~1.0√√-×√第三十四页，共七十二页。又称为TZD和格列酮类药物单独服用降糖效果较差，降低A1C0.5~1.4%最常见副作用为体重增加和液体(yètǐ)潴留，表现为外周性水肿，、充血性心力衰竭的风险增加一倍罗格列酮可增加心肌梗死的风险率为30~40%可增加骨折病例降糖治疗(zhìliáo)之——噻唑啉二酮类药物第三十五页，共七十二页。易与β细胞上的GLP-1受体紧密结合，增强葡萄糖介导的胰岛素分泌，主要降低餐后血糖有关的数据较少，该药物降糖效果为降A1C0.5~1%代表药物为艾塞那肽，可抑制胰高血糖素分泌并降低胃动力该药无低血糖副作用，但与胃肠功能紊乱高度相关，30~45%使用该药的患者出现恶心、呕吐、腹泻等症状；依泽那太在用药6个月后可使体重(tǐzhòng)降低2~3kg，其中部分原因可能与胃肠道副作用有关可能与胰腺炎相关降糖治疗(zhìliáo)之——GLP-1激动剂第三十六页，共七十二页。降糖效果为降低(jiàngdī)A1C约0.5~0.8%由于大量碳水化合物流向结肠，通常可导致大量产气和胃肠道症状25%~45%的临床试验对象因此而停止服用α糖苷酶抑制剂降糖治疗(zhìliáo)之——α糖苷酶抑制剂第三十七页，共七十二页。与磺脲类同属胰岛素促泌剂降糖效果为降低A1C约1.5%药效持续时间短，故需增加服药频次(píncì)同磺脲类类似，同样有增加体重的风险有发生低血糖的风险，虽然发生率较磺脲类略低降糖治疗(zhìliáo)之——格列奈类第三十八页，共七十二页。餐前皮下注射，可延缓胃排空，从而通过依赖葡萄糖的模式来抑制胰高血糖素的分泌；主要作用是减少餐后血糖可使A1C降低0.5~1.0%主要副作用为为胃肠道症状；临床试验中大约30%的用药人群(rénqún)出现恶心症状用药6个月后，可出现与该药相关的体重减轻（1~1.5kg），部分原因是胃肠道副作用降糖治疗(zhìliáo)之——普兰林肽第三十九页，共七十二页。可以增强葡萄糖介导的胰岛素分泌，同时抑制胰高血糖素的分泌

对体重(tǐzhòng)无影响且相对较易耐受降低A1C水平的值为0.5~0.8%

单药治疗不会引起低血糖降糖治疗(zhìliáo)之——DPP-4抑制剂第四十页，共七十二页。AvailableatAACEOctober2009MaynotbereproducedinanyformwithoutexpresspermissionfromAACE治疗目标：A1C≤6.5%调整生活方式TZD双重(shuāngchóng)治疗三重(sānzhònɡ)治疗2~3个月2~3个月胰岛素+其它(qítā)药物胰岛素±其他药物胰岛素±其他药物二甲双胍二甲双胍+GLP-1激动剂或DPP4抑制剂±磺脲类TZDGLP-1激动剂或DPP4抑制剂±TZD未服药治疗中有症状无症状二甲双胍GLP-1激动剂或DPP4抑制剂或TZD磺脲类或格列奈类TZD+磺脲类+TZDGLP-1激动剂或DPP4抑制剂二甲双胍GLP-1激动剂或DPP4抑制剂二甲双胍+GLP-1激动剂或DPP-4抑制剂+TZD格列奈类或磺脲类胰岛素+其它药物双重治疗二甲双胍TZDDPP-4抑制剂α糖苷酶抑制剂二甲双胍+GLP-1激动剂或DPP-4抑制剂TZD格列奈类或磺脲类TZD+GLP-1激动剂或DPP-4抑制剂二甲双胍+考来维仑α糖苷酶抑制剂三重治疗2~3个月2~3个月2~3个月单药治疗AACE/ACE根据不同的A1C，指南制定了3种不同的治疗方案第四十一页，共七十二页。AACE/ACE建议(jiànyì)：对A1C=6.5~7.5%的降糖治疗一AACE/ACEDiabetesAlgorithmENDOCRINEPRACTICEVol15No.6September/October2009AACE/ACE认为二甲双胍安全有效是单一疗法的基石，只要没有(méiyǒu)禁忌证应作为第一首选药物单一(dānyī)疗法:单药治疗即有可能将A1C值降至治疗目标6.5%推荐了4种药物二甲双胍TZDDPP-4抑制剂α糖苷酶抑制剂第四十二页，共七十二页。双重治疗(zhìliáo):二甲双胍安全有效依然是大部分患者在双重治疗中的基石二甲双胍+GLP-1激动剂或DPP-4抑制剂TZD格列奈类或磺脲类TZD+GLP-1激动剂或DPP-4抑制剂二甲双胍+考来维仑α糖苷酶抑制剂AACE/ACE建议(jiànyì)：对A1C=6.5~7.5%的降糖治疗二AACE/ACEDiabetesAlgorithmENDOCRINEPRACTICEVol15No.6September/October2009第四十三页，共七十二页。AACE/ACE建议(jiànyì)：对A1C=6.5~7.5%的降糖治疗三三重治疗二甲双胍安全有效仍然(réngrán)保持在三重治疗中的基石地位AACE/ACEDiabetesAlgorithmENDOCRINEPRACTICEVol15No.6September/October2009二甲双胍+TZDGLP-1激动剂+格列奈类

磺脲类TZDDPP-4抑制剂格列奈类+磺脲类第四十四页，共七十二页。AACE/ACE建议(jiànyì)：对A1C=6.5~7.5%的降糖治疗四胰岛素治疗二甲双胍与胰岛素合用最为广泛艾塞那肽和DDP-4抑制剂尚未被FDA同意与胰岛素合用考来维仑和α糖苷酶抑制剂等药物不能发挥(fāhuī)足够的疗效在应用速效胰岛素类似物或预混胰岛素制剂时，应停用磺脲类和格列奈类TZD和胰岛素合用使体重增加、液体潴留充血性心力衰竭和骨折的发生率明显上升AACE/ACEDiabetesAlgorithmENDOCRINEPRACTICEVol15No.6September/October2009当三重治疗都无法控制血糖时，表明β细胞分泌绝对(juéduì)不足，则需要开始进行以胰岛素为主的综合治疗第四十五页，共七十二页。AvailableatAACEOctober2009MaynotbereproducedinanyformwithoutexpresspermissionfromAACEAACE/ACE的降糖治疗(zhìliáo)方案治疗目标：A1C≤6.5%调整生活方式TZD双重(shuāngchóng)治疗三重(sānzhònɡ)治疗2~3个月2~3个月胰岛素+其它药物胰岛素±其他药物胰岛素±其他药物二甲双胍二甲双胍+GLP-1激动剂或DPP4抑制剂±磺脲类TZDGLP-1激动剂或DPP4抑制剂±TZD未服药治疗中有症状无症状二甲双胍GLP-1激动剂或DPP4抑制剂或TZD磺脲类或格列奈类TZD+磺脲类+TZDGLP-1激动剂或DPP4抑制剂二甲双胍GLP-1激动剂或DPP4抑制剂二甲双胍+GLP-1激动剂或DPP-4抑制剂+TZD格列奈类或磺脲类胰岛素+其它药物双重治疗二甲双胍TZDDPP-4抑制剂α糖苷酶抑制剂二甲双胍+GLP-1激动剂或DPP-4抑制剂TZD格列奈类或磺脲类TZD+GLP-1激动剂或DPP-4抑制剂二甲双胍+考来维仑α糖苷酶抑制剂三重治疗2~3个月2~3个月2~3个月单药治疗第四十六页，共七十二页。二甲双胍+GLP-1激动剂DPP-4抑制剂TZD磺脲类格列奈类二甲双胍+GLP-1激动剂+TZDDPP-4抑制剂+GLP-1激动剂+磺脲类DPP-4抑制剂TZDAACE/ACE建议(jiànyì)：对A1C=7.6~9.0%的降糖治疗AACE/ACEDiabetesAlgorithmENDOCRINEPRACTICEVol15No.6September/October2009双重(shuāngchóng)治疗

三重(sānzhònɡ)治疗

双重治疗及三重治疗的基石第四十七页，共七十二页。AACE/ACE建议(jiànyì)：对A1C>9%的降糖治疗AACE/ACEDiabetesAlgorithmENDOCRINEPRACTICEVol15No.6September/October2009二甲双胍+GLP-1激动剂GLP-1激动剂+磺脲类DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂+磺脲类TZDTZD+磺脲类GLP-1激动剂+TZDDPP-4抑制剂联合用药A1C>9%未使用降糖药的患者使用1种、2种甚至3种口服药物都不可能达到A1C<6.5%只有当患者无症状，特别是新发糖尿病患者，其胰岛β细胞(xìbāo)可能尚保存一部分功能，使用双重和三重治疗才可能有效第四十八页，共七十二页。糖尿病是进展(jìnzhǎn)性疾病ADA/EASD认为糖尿病是一种进行性发展的疾病血糖(xuètáng)会随着时间推移而升高当降糖目标无法达到时使用更大剂量的降糖药联合使用降糖药物第四十九页，共七十二页。AACE/ACE指南不推荐常规人胰岛素和NPH胰岛素基于：

胰岛素制剂无法准确预测起效和持续时间无法完全模拟正常的胰岛素生理曲线控制高血糖所需的胰岛素剂量往往也增加(zēngjiā)低血糖发生的风险AACE/ACEDiabetesAlgorithmENDOCRINEPRACTICEVol15No.6September/October2009AACE/ACE指南(zhǐnán)的建议第五十页，共七十二页。NICE2型糖尿病的临床指南（2009年）：二甲双胍是所有(suǒyǒu)新诊断患者的首选用药，在超重肥胖患者中更被推荐为唯一首选NICEclinicalguideline,www.uk.,13NICE:英国国家卫生(wèishēng)及临床优化研究所51第五十一页，共七十二页。两大更新：二甲(èrjiǎ)双胍成为所有患者唯一的首选起始用药，贯穿全程522010年中国2型糖尿病防治(fángzhì)指南或或生活(shēnghuó)方式干预生活方式干预一线药物治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-Ⅳ抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或预混胰岛素GLP-1受体激动剂α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-Ⅳ抑制剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素如血糖控制不达标(HbA1c>7.0%)则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径中国2型糖尿病防治指南2010版中华医学会糖尿病学分会第五十二页，共七十二页。二甲双胍：起始(qǐshǐ)首选贯穿始终2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该(yīnggāi)一直保留在糖尿病的治疗方案中——2010年中国2型糖尿病防治(fángzhì)指南中国2型糖尿病防治指南2010版中华医学会糖尿病学分会532010年中国2型糖尿病防治指南第五十三页，共七十二页。二甲(èrjiǎ)双胍在治疗路径中地位提高的原因许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中，推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药(yònɡyào)和联合用药(yònɡyào)中的基础用药(yònɡyào)临床试验显示，二甲双胍：使HbA1c下降1-2%使体重下降减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡单独使用不导致低血糖——2010年中国2型糖尿病防治(fángzhì)指南542010年中国2型糖尿病防治指南中国2型糖尿病防治指南2010版中华医学会糖尿病学分会第五十四页，共七十二页。——糖尿病指南(zhǐnán)解读

糖尿病的分类糖尿病的诊断标准(biāozhǔn)

糖尿病的筛查糖尿病的治疗糖尿病的并发症（CVD）

青少年糖尿病的治疗第五十五页，共七十二页。心血管系统(xìtǒng)病变(CVD)糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病足糖尿病并发症StandardsofMedicalCareinDiabetes—2011DiabetesCare,volume34,Supplement1,January2011第五十六页，共七十二页。另有研究表明，在高血糖环境中，不仅增加心血管系统(xìtǒng)病变（CVD）的风险，其他疾病的发生率也大大增加高血糖对心血管系统病变(bìngbiàn)的影响一项多因素干预的12年随访研究发现，在任意水平(shuǐpíng)总胆固醇的人群中，糖尿病患者发生心血管系统病变（CVD）的风险比非糖尿病人群高3倍DiabetesCareFebruary1993vol.16no.2434-444第五十七页，共七十二页。降糖有助于治疗心血管系统(xìtǒng)病变（CVD）10-YearFollow-upofIntensiveGlucoseControlinType2DiabetesNENGLJMED359;15WWW.NEJM.ORGOCTOBER9,2008终点事件发生患者数绝对风险值P值强化治疗的风险比(95%CI)强化治疗常规治疗强化治疗常规治疗磺脲类-胰岛素组27291138所有糖尿病相关终点157168640.91(0.83-0.99)糖尿病相关死亡61829714.517.00.010.83(0.73-0.96)任何原因死亡116253726.830.30.0070.87(0.79-0.96)心肌梗死67831916.819.60.010.85(0.74-0.97)中风260190.91(0.73-1.13)周围血管病83402.02.40.290.82(0.56-1.19)微血管疾病42922211.014.20.0010.76(0.64-0.89)二甲双胍组342411所有糖尿病相关终点20926245.753.90.010.79(0.66-0.95)糖尿病相关死亡8112014.018.70.010.70(0.53-0.92)任何原因死亡15221725.933.10.0020.73(0.59-0.89)心肌梗死8112614.821.10.0050.67(0.51-0.89)中风34426.06.80.350.80(0.50-1.27)周围血管病1390.63(0.32-1.27)微血管疾病667812.413.40.310.84(0.60-1.17)第五十八页，共七十二页。两手(liǎnɡshǒu)抓，两手(liǎnɡshǒu)都要硬降糖心血管系统(xìtǒng)病变（CVD）二甲双胍第五十九页，共七十二页。二甲双胍在治疗糖尿病的同时(tóngshí)对心血管系统有保护作用Effectofintenslveblood-glucosecontrolwithmetforminoncompllcatlonsinoverwelghtpatlentswithtype2diabetesThelancetvo1352September12,1998结论：其它治疗相比，二甲双胍在糖尿病相关终点、以及大血管病变(MI、猝死、心绞痛、中风(zhòngfēng)、周围血管病变)中具有优势终点事件二甲双胍对其它治疗的P值发生终点事件患者数绝对风险（每1000患者每年发生次数）对常规组RR(95%CI)对二甲双胍或强化治疗有利对常规治疗有利二甲双胍或强化治疗常规治疗二甲双胍或强化治疗常规治疗任何糖尿病相关终点P=0.0034

二甲双胍9816029.80.00230.68(0.53-0.87)强化治疗35016040.10.460.93(0.77-1.12)糖尿病相关死亡P=0.11二甲双胍28557.50.0170.58(0.37-0.91)强化治疗103550(0.58-1.11)任何原因死亡P=0.021二甲双胍508913.50.0110.64(0.45-0.91)强化治疗1908918.90.490.92(0.71-1.18)心肌梗死P=0.12二甲双胍3973110.010361(0.41-0.89)强化治疗139739(0.60-1.06)中风P=0.032二甲双胍129(0.29-1.18)强化治疗604(0.70-1.84)周围血管病P=0.62二甲双胍691.60.570.74(0.26-2.09)强化治疗126(0.24-1.33)微血管病变P=0.39二甲双胍2431(0.43-1.19)强化治疗

74387.70.380.64(0.57-1.24)二甲双胍联合其他药物(yàowù)的强化治疗第六十页，共七十二页。——糖尿病指南(zhǐnán)解读

糖尿病的分类糖尿病的诊断标准(biāozhǔn)

糖尿病的筛查糖尿病的治疗糖尿病的并发症（CVD）

青少年糖尿病的治疗第六十一页，共七十二页。饮食控制及改善生活方式是治疗(zhìliáo)的首选，但其在青少年中的作用仍未被全面研究青少年糖尿病的治疗方式与成人的治疗方式相似二甲双胍是FDA唯一认可可用于2型糖尿病患儿的口服药，其在青少年糖尿病中的作用已有相当的研究胰岛素治疗也是一种有效方案，并可与二甲双胍联合应用二甲双胍是治疗(zhìliáo)青少年糖尿病的唯一口服药AACEDiabetesCarePlanGuidelines,EndocrPract.2011;17(Suppl2)7第六十二页，共七十二页。二甲(èrjiǎ)双胍治疗青少年糖尿病的研究二甲双胍在不同年龄及种族的亚组中均可显著降低青少年FPG