“三高共管”医防协同分级服务清单（高血压）

附“三高共管”医防协同分级服务清单（高血压）序号服务项目服务频次服务提供低危患者中危患者高危患者三高之家三高基地三高中心1开展一次健康评估、面对面签定一份服务协议、建立一份健康档案、制定一个健康管理方案、确定一份服务时间表、发放一本连续服务手册1年1次√协同下级协同下级2高血压健康档案建立维护3个月1次，随诊更新√协同下级协同下级3心血管疾病风险评估3个月1次，随诊评估√协同下级协同下级4高血压药物治疗及指导每月1次，或根据血压控制情况增减按需按需√协同下级协同下级5监测血压血压未达标或者不稳定半个月1次，稳定达标后每月1次血压未达标或者不稳定半个月1次，稳定达标后每月1次血压未达标或者不稳定每周1次，稳定达标后每月1次√6测身高、体质量、腰围3个月1次，随诊更新√7血脂检测1年1次6个月1次，高血脂根据高血脂管理3个月1次，高血脂根据高血脂管理√8血糖检测1年1次6个月1次，高血糖根据高血糖管理3个月1次，高血糖根据高血糖管理√9尿常规检测1年1次1年1次6个月1次√协同下级10尿白蛋白/尿肌酐1年1次1年1次6个月1次11肌酐/BUN1年1次1年1次6个月1次√协同下级12血钾检测1年1次1年1次6个月1次√协同下级13心电图检查1年1次√协同下级14眼底检查1年1次√协同下级15颈部血管超声1年1次√协同下级16下肢血管超声1年1次√协同下级17超声心动图检查1年1次√协同下级新发或原有并发症评估18心血管病变初诊时进行，后1年1次协同上级√19脑血管病变初诊时进行，后1年1次协同上级√20肾脏病变初诊时进行，后1年1次协同上级√21眼底病变初诊时进行，后1年1次协同上级√22外周血管病变初诊时进行，后1年1次协同上级√*可根据群众需求和服务能力增加中医药服务内容。各级协同机构除可以发起本级服务项目外，也可以根据病情需要发起下级未开立的服务事项，本清单之外的医疗项目按照其他有关规定执行。

“三高共管”医防协同分级服务清单（糖尿病）序号项目名称服务频次服务提供糖尿病高危人群糖尿病患者

达标管理糖尿病患者不达标管理三高之家三高基地三高中心1开展一次健康评估、面对面签定一份服务协议、建立一份健康档案、制定一个健康管理方案、确定一份服务时间表、发放一本连续服务手册1年1次√协同下级协同下级2口服糖尿病药物指导-3个月1次1个月1次，或根据病情变化调整√协同下级协同下级3胰岛素用药指导-3个月1次1个月1次，或根据病情变化调整√协同下级4健康档案建立维护3个月1次√5身高、体重和BMI3个月1次√6血压6个月1次，高血压根据高血压管理6个月1次，高血压根据高血压管理3个月1次，高血压根据高血压管理√7空腹血糖6个月1次1个月1次1个月1次，血糖大于13.9mmol/l时1-2周√协同下级8餐后血糖按需√协同下级9TC/HDL-C/LDL-C、TG1年1次，合并高血脂同高血脂管理6个月1次，合并高血脂同高血脂管理3个月1次，高血脂根据高血脂管理√协同下级10HbA1c——6个月1次3个月1次√协同下级11尿常规——初诊时进行，后6个月1次√协同下级12尿白蛋白/尿肌酐——初诊时进行，后6个月1次√协同下级13肌酐/BUN——初诊时进行，后6个月1次√协同下级14肝功能——初诊时进行，后6个月1次√协同下级15心电图——初诊时进行，后6个月1次√协同下级16眼：视力及眼底——初诊时进行，后6个月1次√协同下级17心脏彩超——初诊时进行，后1年1次√协同下级18颈部血管彩超——初诊时进行，后1年1次√协同下级19下肢血管彩超——初诊时进行，后1年1次√协同下级20简易5项神经病变检查——初诊时进行，后1年1次√协同下级21足：足背动脉搏动——初诊时进行，后3个月1次√22神经病变传导速度检查——初诊时进行，后1年1次√协同下级23内脏脂肪检测——初诊时进行，后1年1次√协同下级新发或原有并发症评估24心血管病变——初诊时进行，后1年1次协同上级√25脑血管病变——初诊时进行，后1年1次协同上级√26外周血管病变——初诊时进行，后1年1次协同上级√27肾脏病变——初诊时进行，后1年1次协同上级√28眼底病变——初诊时进行，后1年1次协同上级√29神经病变——初诊时进行，后1年1次协同上级√*可根据群众需求和服务能力增加中医药服务内容。各级协同机构除可以发起本级服务项目外，也可以根据病情需要发起下级未开立的服务事项，本清单之外的医疗项目按照其他有关规定执行。

“三高共管”医防协同分级服务清单（高血脂）序号项目名称服务频次服务提供达标管理不达标管理三高之家三高基地三高中心1开展一次健康评估、面对面签定一份服务协议、建立一1年1次√协同下级协同下级2身高、体重和BMI3个月1次√3血压6个月1次，高血压根据高血压管理√4血糖6个月1次，合并糖尿病根据糖尿病进行管理√5血脂初诊时进行，后6个月1次3个月1次√协同下级6尿常规初诊时进行，后6个月1次3个月1次√协同下级7尿白蛋白/尿肌酐初诊时进行，后6个月1次3个月1次√协同下级8肌酐/BUN初诊时进行，后6个月1次3个月1次√协同下级9肝功能初诊时进行，后6个月1次3个月1次√协同下级10心电图初诊时进行，后1年1次√协同下级11腹部彩超初诊时进行，后1年1次√协同下级12颈部血管彩超初诊时进行，后1年1次√协同下级13心脏彩超初诊时进行，后1年1次√协同下级14下肢血管彩超初诊时进行，后1年1次√协同下级15足背动脉搏动初诊时进行，后3个月1次√新发或原有并发症评估16心血管病变初诊时进行，后1年1次协同上级√17脑血管病变初诊时