14抗心绞痛药幻灯片

抗心绞痛药

Drugsusedtotreatangina抗心绞痛药心绞痛的概念：

是因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征，其临床表现为阵发性的胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散。

心绞痛持续发作得不到缓解则可能发展为急性心肌梗塞。心绞痛的分类劳累性心绞痛自发性心绞痛混合性心绞痛稳定型初发型恶化型卧位型变异型中间综合征梗死后心绞痛心绞痛的病理生理基础：

心肌组织氧的供需失衡，任何引起心肌组织对氧的需求量增加或（和）冠脉狭窄、痉挛致心肌组织供血供氧减少的因素都可成为诱发心绞痛的诱因心肌收缩力心率心室壁张力动静脉氧分压差心肌组织血流分布状态冠脉血流＋心肌耗氧心肌供氧左心室压力心室容积冠状血管阻力主动脉压力影响心肌耗氧量及供养量的因素正常心绞痛治疗对策降低心肌耗氧量扩张冠状动脉，改善冠脉供血硝酸酯类均有硝酸多元酯结构，脂溶性高，分子中-O-NO2结构是发挥疗效的关键结构常用药：硝酸甘油

硝酸异山梨酯

单硝酸异山梨酯

戊四硝酯硝酸甘油(nitroglycerin)是硝酸酯类的代表药，用于治疗心绞痛已有一百多年的历史，由于其具有起效快、疗效肯定、使用方便、经济等优点，至今仍是防治心绞痛最常用的药物硝酸甘油

基本药理作用：舒张血管：

直接松弛各种平滑肌，松弛血管平滑肌最显著抑制血小板聚集机制：Nitroglycerin

↓SHNO或SNO（亚硝巯基）

↓+鸟苷酸环化酶

↓+cGMP↑

抑血小板Ca2+内流↓Ca2+外流↑激活蛋白激酶

血管平滑肌胞内Ca2+↓血管舒张

抗心绞痛机制：1.降低心肌耗氧量舒张静脉回心血量心室容积心室舒张末期压舒张小动脉外周阻力后负荷射血时间室壁张力2.改善缺血区的供氧（1）选择性舒张冠A输送血管，并舒张狭窄血管，利于血液流入狭窄远心端；舒张非缺血区输送血管→利于血液经侧枝分流向缺血区；（2）↓心前负荷→↓心室舒张末期压力→利于血液从心外膜下区流向心内膜下区（3）心肌耗O2↓，继发非缺血区血管阻力↑，迫使血流从非缺血区流到缺血区；（4）剌激侧枝血管的生成，舒张侧枝血管；（5）预防/逆转冠A收缩和痉挛.注意：血管舒张→BP↓→反射性兴奋心脏→心肌收缩力↑、心率↑→耗O2↑→部分抵消其有益作用.抑制血小板聚集和血栓形成，有利于冠心病的治疗体内过程不能口服

口服因受首关效应等的影响，生物利用度仅为1%舌下含服极易通过口腔粘膜吸收，血药浓度很快达峰值，含服1—2分钟起效皮肤吸收用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂皮肤或贴在胸部皮肤，有效浓度可持续较长时间代谢及排泄

在肝内经谷胱甘肽－有机硝酸酯还原酶还原成水溶性较高的二硝酸代谢产物，最后与葡萄糖醛酸结合由肾脏排出。临床应用心绞痛对各型心绞痛有效，主要用于心绞痛发作时的治疗和预防。急性心肌梗死

对急性心肌梗死早期，静脉给药可缩小梗塞范围，减少前壁心肌梗塞的死亡率、减少心肌梗塞并发症的发生。充血性心力衰竭与β受体阻断药合用可提高疗效不良反应多数不良反应是其血管舒张作用所继发。2.剂量过大，可使血压过度下降，冠状动脉灌注压过低，并可反射性兴奋交感神经、增加心率、加强心肌收缩性，这反而会使耗氧量增加而加重心绞痛的发作。3.连续用药后，可出现耐受性不良反应局部全身面、颈皮肤潮红BP↓→反射性心率加快诱发心绞痛头晕、头痛颅内压↑体位性BP↓→晕厥眼内压↑长期大剂量可致高铁血红蛋白血症

硝酸异山梨醇酯（消心痛）

（IsosorbideDinitrate）特点：起效较慢，较弱，较持久

5-单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）疗效与硝酸异山梨醇酯相似β受体阻断药

β受体阻断药如普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔及选择性β1受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等均可用于心绞痛，能使多数患者心绞痛发作次数减少、硝酸甘油用量减少，并增加运动耐量，改善缺血性心电图的变化。

最常用的是普萘洛尔（Propranolol）。抗心绞痛作用机制1、降低心肌耗氧量：减慢心率，降低心肌收缩力，以降低心肌耗氧量，缓解心绞痛。2、改善心肌缺血区的血供：（1）使心肌耗氧量减少，非缺血区的血管阻力增高，促使血液向阻力血管已舒张的缺血区流动，从而增加缺血区的血供。（2）阻断β受体，减慢心率，使舒张期延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。改善心肌代谢改善缺血区对葡萄糖的摄取，保护线粒体的结构和功能，维持ATP和能量供应；促进氧和血红蛋白的分离。4.抑制血小板聚集临床应用主要用于治疗稳定型心绞痛，对伴有心律失常和高血压的病人尤为适用不稳定型心绞痛：适合无合并症者对与冠脉痉挛有关的变异型心绞痛不宜使用硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛更好钙拮抗剂

治疗心绞痛最常用的钙拮抗剂有：硝苯地平（Nefedipine）维拉帕米（Verapemil）地尔硫卓（Diltiazem）抗心绞痛作用降低心肌耗氧量

扩张外周血管，减轻心脏负荷

使心肌收缩性下降，心率减慢降低心肌耗氧量改善缺血区的供血供氧

舒张冠脉血管解除冠脉痉挛直接增加侧枝循环和冠脉流量对缺血心肌的保护作用缺血时细胞内钙超负荷，线粒体肿胀失去氧化磷酸化的功能阻止Ca2+内流，减缓Ca2＋超负荷所致细胞损伤4.促进内源性NO的产生与释放临床应用1．抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛疗效尤佳（首选）2．急性心肌梗塞：选用地尔硫卓，可缩小梗塞范围，↓死亡率注意：Nifedipine可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与β-受体阻断药合用药物合用依据硝酸酯类β受体阻断药钙拮抗药室壁张力↓±↓心室容积↓↑±心室压力↓↓↓心率↑↓±↓收缩性↑↓±↓射血时间↓↑↑舒张期灌流时间↓↑↑调血脂药

动脉粥样硬化是动脉硬化中常见而重要的类型，为一种进展缓慢的慢性动脉疾病，是心肌梗死和脑梗死的主要病因。血脂增高是加速动脉粥样硬化多因素中的一个重要因素。调节异常的脂蛋白水平有助于预防和治疗动脉粥样硬化。1.

血脂：胆固醇（CH）、甘油三酯（TG）、磷脂（PL）2.脂蛋白：乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）

中间密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）

高密度脂蛋白（HDL）脂蛋白a

血浆中VLDL、IDL、LDL、apoB高于正常值，HDL、apoA低于正常值易于发生动脉粥样硬化。

对于病人应用降低血胆固醇和低密度脂蛋白的治疗措施，处于各种阶段的粥样硬化病变可有不同程度的消退。

高血脂症分型

分型脂蛋白变化血脂变化ⅠCM↑TG↑↑↑TC↑ⅡaLDL↑TC↑↑ⅡbVLDL及LDL↑TG↑↑TC↑↑ⅢIDL↑TG↑↑TC↑↑ⅣVLDL↑TG↑↑ⅤCM及VLDL↑TG↑↑TC↑HMG-CoA还原酶抑制药

（他汀类，statin）药物：美伐他汀（mevastatin）

洛伐他汀（lovastatin）

普伐他汀（pravastatin）

辛伐他汀（simvastatin）

氟伐他汀（fluvastatin）药理作用抑制HMG-CoA还原酶，阻断HMG-CoA向甲羟戊酸转化；抑制肝脏胆固醇的合成，肝脏LDL受体表达增加，加速LDL和IDL的清除，使血胆固醇及LDL和ApoB下降；使三酰甘油和VLDL下降，而HDL和apoA1增高，对Lp(a)则无影响。4.抑制细胞分裂及免疫抑制作用。临床应用

在原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症、III型高脂蛋白血症及糖尿病性、肾性高脂血症，本类药物均为首选不良反应