2022年医学专题-合理用血-成分省厅会议输血科人员

科学合理用血华中科技大学同济医学院附属同济医院(yīyuàn)输血科

魏晴

第一页，共五十四页。近代(jìndài)输血医学关注的焦点不断提高输血疗效成分输血科学合理用血血液细胞的体外诱导、修饰不断降低输血风险技术层面发展经血传播(chuánbō)病原体及免疫血液学检测技术发展血液病原体灭活、白细胞滤除、γ-射线照射等血液处理技术2.管理层面实施无偿献血，根除利益驱动性供血实施体系化质量管理，最大限度杜绝失误事件的发生第二页，共五十四页。临床合理(hélǐ)用血原则“不可替代时选择”原则满足(mǎnzú)生理需要原则风险规避原则第三页，共五十四页。血液成分(chéngfèn)的临床应用

悬浮红细胞洗涤红细胞少白细胞的红细胞新鲜冰冻血浆(FFP)普通(pǔtōng)冰冻血浆冷沉淀机采血小板白细胞------少用第四页，共五十四页。红细胞制品(zhìpǐn)的适应证慢性贫血患者(huànzhě)急性贫血患者第五页，共五十四页。急性(jíxìng)失血患者的红细胞输注适应症①血红蛋白>100g/L,可以不输。② 血红蛋白<70g/L，或血红蛋白<60g/L,应考虑输注。③血红蛋白在70-100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺(xīnfèi)代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。临床输血技术规范附件3（手术及创伤输血指南）第六页，共五十四页。急性失血(shīxuè)患者红细胞输注指征及剂量小量失血中度失血大量失血重症失血估计失血量（ml）＜10001000-20002000-4000＞4000占全身血量（%）＜2020-4040-80＞80

输血指征－＋＋＋RBC输注剂量（200ml/单位）3-5单位5-15单位15单位其它制品晶体溶液晶体溶液胶体溶液晶体＋胶体FFP、冷沉淀、血小板晶体＋胶体FFP、冷沉淀、血小板第七页，共五十四页。慢性(mànxìng)贫血患者的红细胞输血指征只需要将血红蛋白水平提高到能保持足够的组织供氧就可以了，不需要通过红细胞输血将血红蛋白水平恢复到正常水平。广泛接受的观点是，患者(huànzhě)的血红蛋白水平降至正常的50％以下时，才是输注红细胞的指征。第八页，共五十四页。红细胞制品(zhìpǐn)的输注剂量根据患者的病情和症状而定慢性贫血患者：使其血红蛋白(xuèhóngdànbái)水平升至正常值的50％（60-80g/L)以上急性贫血患者：使其血红蛋白水平升至100g／L以上第九页，共五十四页。慢性(mànxìng)贫血红细胞输注指征及剂量用量核算：

Wt×V×（期望(qīwàng)Hb值－输注前Hb值）输注红细胞单位数＝每单位红细胞Hb总量注：Wt患者体重（Kg）

V每公斤体重的血容量，成人0.07L/Kg.

BW，婴幼儿0.08L/Kg.

BW每单位红细胞Hb总量按24g计（200ml全血制备）。

第十页，共五十四页。红细胞制品输注的疗效(liáoxiào)判断体重60kg，血容量正常的贫血患者，输注400ml全血制备的红细胞制品理论上提高血红蛋白(xuèhóngdànbái)浓度10g/L，或红细胞压积0.03。第十一页，共五十四页。红细胞输注疗效(liáoxiào)的评估输注红细胞后24小时核查患者Hb值，计算血红蛋白恢复(huīfù)值Wt×V×（输注后Hb值－输血前Hb值）

血红蛋白恢复率＝×100%

输入Hb总量疗效评估

血红蛋白恢复率＞80%

显效血红蛋白恢复率＞50－79%有效血红蛋白恢复率20－49%效果不佳血红蛋白恢复率＜20%无效第十二页，共五十四页。红细胞输注的文献(wénxiàn)报道838名危重患者分成(fēnchénɡ)两组输血前Hb维持Hb范围30天死亡率

<10g/dL10-12g/dL23.3%

<7g/dL

7-9g/dL18.7%两组患者长期死亡率和感染的并发症无显著性差异(P=0.10)NEnglJMed,1999;340:409-417第十三页，共五十四页。临床(línchuánɡ)存在的问题适应症掌握(zhǎngwò)不严输血量过多,Hb提升过高与血浆搭配使用与输血科沟通不够第十四页，共五十四页。新鲜(xīnxiān)冰冻血浆的输注FFP含有全部凝血因子,特别是不稳定(wěndìng)的凝血因子(Ⅴ因子和Ⅷ因子)第十五页，共五十四页。FFP的适应症

临床上少数情况需要输注FFP补充多种凝血因子缺乏肝脏疾病大量输血，输血量＞1.5倍血容量(róngliàng)

PT和APTT＞正常对照1.5倍以上DICTTP第十六页，共五十四页。凝血因子的生物学数据(shùjù)凝血因子血浆浓度生物学的半衰期止血的浓度

mg/mlt1/2(小时) 凝血因子Ⅴ0.06812-3610-30%凝血因子Ⅹ0.0123310-40%凝血因子Ⅶ0.0005510-20%凝血因子Ⅷ0.0002413±330-100%凝血因子Ⅸ0.00523±220-60%凝血因子Ⅺ0.0063120-30%凝血因子ⅩⅢ0.02928210%纤维蛋白原2.899±31mg/ml凝血酶原0.1373±740-50%vWF凝血因子0.00620-4020-50%

第十七页，共五十四页。体内(tǐnèi)凝血因子的特征30%凝血因子水平，凝血功能可维持正常水平置换量达1倍,2倍,3倍全身血液总量时,体内(tǐnèi)保留原来的血液量为37%,15%,5%第十八页，共五十四页。FFP的禁忌症容量扩充剂作为营养剂补充免疫球蛋白与浓缩红细胞搭配使用促进(cùjìn)伤口愈合第十九页，共五十四页。输注FFP的不良反应传播病毒性疾病的风险变态反应(biàntàifǎnyìng)和过敏反应输血相关性急性肺损伤(TRALI)第二十页，共五十四页。国内外新鲜冰冻(bīngdòng)血浆使用情况英国核实患者相关(xiāngguān)的检查结果获血液学专家的批准德国我国第二十一页，共五十四页。对FFP认识(rènshi)上存在的误区

目前新鲜冰冻(bīngdòng)血浆有滥用趋势，用量过多的原因主要是用于补充血容量、作为营养剂、搭配浓缩红细胞使用以及替代人血白蛋白制品的使用。第二十二页，共五十四页。冷沉淀的主要(zhǔyào)成分主要含有丰富的Ⅷ因子(200ml新鲜冰冻血浆制备:≥80IU)

纤维蛋白原(100ml新鲜冰冻血浆制备:≥150mg)血管性血友病因子(vWF)、纤维结合(jiéhé)蛋白以及因子ⅩⅢ。第二十三页，共五十四页。冷沉淀(chéndiàn)的适应症轻型血友病A、血管性血友病、先天性或获得性纤维蛋白缺乏症及ⅩⅢ因子缺乏的患者；也可用于手术后出血(chūxiě)、严重外伤及DIC等患者的替代治疗。第二十四页，共五十四页。输注FFP、冷沉淀(chéndiàn)注意事项剂量：FFP首次10-15ml/kg，

维持5-10ml/kg冷沉淀(chéndiàn)

1u/10kg原则：⑴ABO血型相同或相容⑵Rh血型第二十五页，共五十四页。输注时的注意事项原则(yuánzé)：

ABO同型

O→OA→AB→BAB→ABABO血型相容OABAA→OB→OB

Rh血型问题第二十六页，共五十四页。输注FFP、冷沉淀(chéndiàn)注意事项融化后的新鲜冰冻血浆应尽快输注.因故融化后未能及时输注的新鲜冰冻血浆，可在4℃储血冰箱(bīngxiāng)暂时保存，但不超过24小时，更不可再冰冻保存.

融化后冷沉淀尽快输注,6小时内输注完毕.第二十七页，共五十四页。浓缩(nónɡsuō)血小板输注第二十八页，共五十四页。血小板的适应症预防性输注慢性血小板减少的病人Plt<10×109/L

眼部或颅内手术的病人Plt<100×109/L手术或侵入性检查Plt<50×109/L

预防性输注不必使用大剂量使血小板计数维持在高水平。治疗性输注用于活动性出血(chūxiě)，大于WHO出血标准2级第二十九页，共五十四页。输注血小板制品(zhìpǐn)的剂量1个人份的血小板数为2-3×1011个，将其输给体重70㎏的患者（血容量5.6L）时，理论(lǐlùn)上循环中血小板应上升35.7×109/L，循环中血小板含量>20-50×109/L时，出血一般可得以控制。（2×1011个）÷5.6L＝35.7×109/L第三十页，共五十四页。输注血小板注意事项ABO血型血小板上有A,B抗原

ABO不同型输注所产生的输注无效机率明显高于ABO同型(69%与8%；P=.001)一般

同型输注；特殊(tèshū)相容输注Rh血型血小板上无Rh抗原，但血小板制品中含有的微量红细胞足以使机体致敏第三十一页，共五十四页。⑴输注前要轻轻摇动血袋使血小板悬起；⑵从输血科取来的血小板应尽快输注；⑶用输血器以受者可以耐受的最快速度输入；⑷若因故未能即时输注，则应在室温下（22℃-25℃）放置，每隔10分钟左右轻轻摇动血袋（防止血小板聚集(jùjí)），不能放入4℃冰箱暂存。血小板的输注方法(fāngfǎ)第三十二页，共五十四页。血小板输注无效(wúxiào)

定义：连续两次输注ABO同型的血小板没有达到(dádào)合适的CCI值。原因：1.非免疫学原因主要肿瘤和血液病人非免疫因素为72-88%，HLA抗体为25-39%。2.免疫学原因与HLA抗体联系较强，与血小板特异性抗体联系较弱3.血小板质量不合格第三十三页，共五十四页。血小板输注无效(wúxiào)非免疫学的原因临床因素药物(yàowù)病人情况脾脏肿大两性霉素性别感染万古霉素身高发热环丙沙星体重出血肝素DIC第三十四页，共五十四页。血小板输注无效(wúxiào)免疫学的原因(yuányīn)（抗体）HLA抗体血小板特异性抗体红细胞抗体第三十五页，共五十四页。血小板输注无效(wúxiào)处理措施免疫因素(yīnsù)所致输注无效的处理措施：1．

选择HLA相配的供者。2．选择血小板交叉配合相合的血小板（受者血清+供者血小板）

第三十六页，共五十四页。白细胞输注适应证

输注的剂量

注意(zhùyì)的问题第三十七页，共五十四页。白细胞适应症

1.中性粒细胞绝对值低于0.5×109/L

2.严重的细菌感染3.强有力的抗生素治疗(zhìliáo)48小时无效第三十八页，共五十四页。白细胞输注剂量(jìliàng)输注的剂量(jìliàng)要大于1×1010/L，每天输注，连续4-5天

第三十九页，共五十四页。白细胞输注的疗效(liáoxiào)判断白细胞输注后粘附于血管壁或移动至炎症部位，因此输注效果不是(bùshi)看白细胞记数是否升高，而是看体温是否下降，感染是否好转第四十页，共五十四页。急性出血(chūxiě)和大量输血

大量输血的定义机体对急性失血的反应人体对各种(ɡèzhǒnɡ)血液成分丢失的耐受情况机体的生理学代偿机制

急性大量失血治疗步骤输血原则

大量输血的并发症第四十一页，共五十四页。大量(dàliàng)输血定义24小时内输入血液(xuèyè)>

全身血量3小时内输入血液>

1/2全身血量注：体重70kg成人血容量约5000毫升适应症大血管创伤性断裂外科手术及手术意外产后出血第四十二页，共五十四页。机体对急性(jíxìng)失血的反应第四十三页，共五十四页。手术或外伤等急性失血时，

人体对各种血液成分的耐受(naishòu)情况

血容量10%红细胞20%血浆(xuèjiāng)蛋白40%凝血因子65%血小板75%

第四十四页，共五十四页。大量(dàliàng)失血的救治程序首要目标：维持循环容量第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复凝血和内环境稳定(wěndìng)

美国麻醉学会1997第四十五页，共五十四页。容量(róngliàng)复苏晶体液或胶体液7000例病人用生理盐水(shēnglǐyánshuǐ)与4%人体白蛋白进行对照研究发现两种补液方法有同样的临床效果（Finfer等，2004）第四十六页，共五十四页。血液(xuèyè)成分的输注

——血小板大量输血的病人，血小板低是凝血功能紊乱最常见的原因(yuányīn)。血小板计数达50,000/µL能维持机体正常的止血功能，大量出血的病人，血小板计数>75,000/µL(Stehling1996)。第四十七页，共五十四页。大量(dàliàng)输血的并发症⑴凝血功能异常(yìchán