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文档简介

渔业船舶水上安全事故报告书船名船籍港船舶登记编号船舶所有人/经营人船舶总长船宽型深船质主机型号主机功率航速

总吨位净吨位

建造年月日建造地点

出发港出港时间

作业区域

事故发生时间:年月日时事故发生地点:东(西)经北(南)纬当时潮汐流速流向

风向风力

天气能见度能见距离

事故种类

船长（签名）所持证书号码

值班驾驶员（签名）所持证书号码

值班轮机员（签名）所持证书号码

其他见证人（工作单位及职务）

船舶所有人/经营人（签名）

联系地址

电话号码邮政编码

此报告于年月日时递交渔港监督（处、局）(续)事故详细经过:事故原因分析:(续)事故示意图本方损坏部位图对方损坏部位图(续)船舶损失及人员伤亡情况(包括伤亡者姓名、性别、年龄、工作单位或住址)：

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