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特殊学生心理健康基本档案表特殊学生心理健康基本档案表特殊学生心理健康基本档案表xxx公司特殊学生心理健康基本档案表文件编号：文件日期：修订次数：第1.0次更改批准审核制定方案设计，管理制度特殊学生心理健康基本档案表姓名:

性别:

民族:

籍贯:班级:

班主任：目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差曾患特殊疾病:□无

□脑炎

□痫

□心脏病□过敏症

□肺结核

□小儿麻痹症

其它:

是否独生子女:是

否

同胞人数：

家庭情况父亲姓名：

年龄：

文化程度：

工作：母亲姓名：

年龄：

文化程度：

工作：特殊情况：生活与学习目前居住：□家里

□祖父母家

□外祖父母家

□其它亲友家

□住校

其它:环境:

□独用房间

□共用房间

□宽敞

□拥挤

□安静

□嘈杂

其它:每天睡眠

小时；

主要休闲活动:

课外

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