中医妇产科治疗宫外孕2例病例分析

中医妇产科治疗宫外孕2例病例分析例一刘××，女，26岁，已婚，1972年9与6日初诊。既往月经周期如常，惟经前腹痛，经中偶见小血块。此次停经45天，于三天前尿检妊娠试验阳性，伴见头晕，泛恶，纳呆，脘痞，近二日突感右侧少腹胀痛，腹坠欲便，引导有少量血，宫颈无明显举痛，子宫正常大小，稍软，右侧可触有一个软性包块，有压痛，倾刻尿检妊娠试验阴性，拟诊为“宫外孕”，欲收住院观察，患者要求中医治疗。诊见舌质淡红，边有瘀斑，舌苔薄白，脉象弦细，证属气滞血瘀，冲任不调，胞脉失和。拟活血通经，理气止痛为法。处方醋柴胡、全当归、赤芍药、生蒲黄各9克，紫丹参15克，乳香、没药各6克，三棱、莪术、苏木各9克，香附米、台乌药各6克，车前子(布包)12克，生牡蛎15克。3剂，水煎服。二诊(9月12日)药后腹痛已减，阴道仍有少量出血，纳少泛恶尚在。原方加水蛭6克，怀牛膝12克，炒稻芽15克，清半夏9克。3剂，水煎服。三诊(9月28日)上方出入续服10剂，出血量增多，夹血块若干，取其大者一块经化验为脱膜组织。刻诊胸闷泛恶已除，右侧腹痛续减，阴道出血渐少，再予一诊方去牡蛎、乌药、三棱、莪术、丹参，加党参12克，川茜草6克，炒地榆15克。3剂，水煎服。四诊(10月4日)前方服讫，血已止净，诸症悉除，惟感乏力，右少腹稍有隐痛，舌质淡红，苔薄白，脉弦缓，拟健脾和胃，调肝理血为治。处方野党参15克，炒白术、云茯苓、香佩兰各9克，广陈皮6克，炒稻芽15克，香附米6克，秦当归、刘寄奴、泽兰叶各9克，粉甘草4.5克。6剂，水煎服。药后于10月24日又经妇科检查：子宫大小正常，包块小时，右附件稍有增厚，无压痛。【按】本例因气滞血瘀，冲任不调，胞脉不利，以致胎孕异常。少腹胀痛，触之有块，阴道少量出血，色暗，乃因瘀血内积；阻滞血脉，血瘀则气滞，气机升降不利，故见头晕泛恶，脘痞纳呆，腹坠欲便。治以活血化瘀为主，药用赤芍、蒲黄、丹参、当归、苏木等活血化瘀，通经止痛；乳香、没药、三棱、莪术、香附、乌药、柴胡等，行气破瘀，止痛消癥；又加牡蛎软坚结，车前子利水道，协诸药共奏化瘀通经之效。二诊加牛膝、稻芽、清夏等，既能入脾和胃，又可散结通经，合前述诸药使其加速疗效。四诊脱膜组织排出后血已止，遂以健脾和胃，调理气血之剂，增强后天之本，以滋气血之化源。例二张××，女，32岁，已婚，1971年4月8日初诊。停经两月余，尿检尿妊娠试验阳性。于一周前突见阴道少量出血，伴右下腹疼痛增剧，肛坠欲便。妇科检查：宫体正常大小，稍软，后位，宫颈举痛，右侧附件压痛明显，扪及包块约4×3×2厘米，诊为“输卵管妊娠破裂”。刻诊右下腹疼痛拒按，经血淋漓，色黯，夹有血块，便秘，纳少，舌质紫暗，苔薄黄而腻，脉弦数。证属瘀血内积，阻滞胞脉，冲任失调，不通则痛治拟化瘀以止血，理气以止痛。处方全当归12克，赤芍药、刘寄奴、生蒲黄、五灵脂各9克，制乳香、制没药各6克，益母草15克，川茜草6克，川芎片、香附米各6克，火麻仁9克，番泻叶3克(后下、便后停服)。3剂，水煎服。二诊(4月12日)药后腹痛轻减，府气得行，出血渐减，脉弦略数，舌质略紫，苔腻已退。原方去泻叶、麻仁，加三棱、莪术、车前子(布包)、鸡内金各9克。3剂，水煎服。三诊(4月26日)上方出入续服10余剂，出血已止，诸症悉除，再予五味异功散加减，以为善后之计。处方太子参15克，炒白术、云茯苓各9克，广陈皮6克，稻、麦芽各12克，鸡内金6克，香附米6克，佩兰叶、泽兰叶各9克，郁李仁9克，炒枳壳6克，粉甘草4.5克。5剂，水煎服。于5月5日妇科检查：右侧包块消失，附件增厚，轻度压痛。嘱服八珍益母丸，每日早、晚各服一丸，连服半个月。【按】本例输卵管妊娠破裂破裂后，血液外溢，瘀积少腹，气血凝滞不通，故腹痛拒按，触有包块；瘀血阻脉，血不归经，故阴道出血，淋漓不断；血瘀气滞，府气不行，加之失血后，肠道失润，故见纳少，便秘。上述诸症，关键在血瘀内结，故用当归、赤芍、寄奴、蒲黄、乳香、没药、香附等破瘀活血，行气止痛；益母草、茜草、川芎等，行血之血，相反相成，再加泻叶，麻仁润肠通便，以利气机。诸药功专力伟，寓止于行，因而收效较速。二诊出血势缓，原方加三棱、莪术、内金等，以防瘀血留滞，遗有后患。末诊助脾胃以滋化源，行气血调冲任，标本兼顾，以善其后。小结宫外孕的发生，从中医角度来看，多由气血失调，冲任不和，胞脉受阻，从而导致胎孕位置异常。胚胎在输卵管内孕育，常阻滞血脉畅行，而一旦输卵管妊娠破裂或流产时，则血脉外溢，离经之血内蓄少腹，遂成少腹血瘀之证。故宫外孕的主要病机在于瘀血停积，阻滞经脉。虽然因发病阶段不同，病程之久暂、体质之强弱、寒热之所属各异，而临床治法宜随证变化，但活血化瘀则为本病之主要治疗原则。输卵管妊娠尚未破裂以前，由于症状不明显，临床易被忽略，但此阶段的治疗意义却又很为重要，如能及时有效地流产，终止妊娠，即可以防止输卵管妊娠破裂出血，苟免变证蠭起。据报道，天花粉能使胎盘绒毛膜滋养叶细胞变性坏死而引起流产，取得了良好的效果，根据这一原理能否用于宫外孕流产是值得进一步探索的问题。输卵管妊娠破裂以后，根据临床表现，大致可分为休克型(阴阳暴脱)，不稳定型(气滞血瘀)和包块型(血瘀成症)三类。由于本病之主要病机是瘀血内结，故在治疗上，休克型病证宜在益气固脱的同时，兼予活血化瘀，以消除出血的原因；包块型病证在破瘀消症，理气止痛的同时，则应以活血化瘀为主。本型常兼有腑实证候，故宜兼通府气。如上述二例均属此型