经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术讲义课件

经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术1简式技术经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术（PercutaneousEndoscopyLumbarDiscectomyPELD）YESS技术和TESSYE技术简式技术经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术（Percutaneous2内窥镜的设备和手术名称后外侧镜、侧路镜、椎间孔镜(Wolf,Joimax,Storz)=脊柱内窥镜内窥镜的设备和手术名称后外侧镜、侧路镜、椎间孔镜(Wolf3可弯曲双极射频L5L5可弯曲双极射频L5L54经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术讲义课件5脊柱微创技术发展历史1963年Smith等细针穿刺木瓜凝乳蛋白酶髓核溶解1975年Hijikata经皮腰椎间盘髓核摘除术PLD1987年Kambin等内镜辅助下椎间盘摘除术1994年Foley等微创管道下显微内镜椎间盘摘除术1997年Yeung等同轴内窥镜下椎间盘摘除术1997年Mayer等经腰大肌外侧入路融合术DLIF,XLIF2002年Khoo等微创后路腰椎体间融合术MIS-PLIF2004年Cragg等骶前间隙下腰椎融合的Tran-S1技术脊柱微创技术发展历史1963年Smith等细针穿刺木瓜凝乳蛋6YESS技术1997年发明同轴内窥镜YESS技术7YESS技术Antonyyeung的文章YESS技术Antonyyeung的文章8TESSYS技术ThomasHoogland等一组人开发不要从L5-S1入手术前做椎间盘造影侧突病例相对困难小关节成型再进入每一步正侧位透视如果扩孔方向错误，将不能完全摘除突出组织如果扩孔深度过深，将有硬膜囊损伤的风险

TESSYS技术ThomasHoogland等一组人开发9Joimax椎间孔镜技术原理在椎间孔安全三角区做手术椎间盘造影椎间孔成型碎片摘除减压髓核成型纤维环成型全脊柱手术由外向内的技术，适应症广创伤更小

多种衍生技术椎管狭窄、椎体固定Joimax椎间孔镜技术原理在椎间孔安全三角区做手术椎间盘造10经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术讲义课件11简式技术进针点简式技术进针点12发展YESS方法发展YESS方法13发展YESS方法发展YESS方法14简式技术的入点简式技术的入点15简式穿刺的角度简式穿刺的角度16如何避免神经和硬膜囊损伤患者的配合穿刺的感觉注射器回抽调整穿刺针调整工作通道调整内窥镜方向向腹侧操作直视下操作如何避免神经和硬膜囊损伤患者的配合17各种技术的特点类别YESSTESSYS简式体位俯卧侧卧俯卧针和椎间隙水平35-450-90透视多多

少吃线多多

没有麻醉静脉静脉局麻椎间盘造影有有无亚甲蓝染色有无有椎间孔成型内成型外成型多种方法入路后外侧后外侧多种方法磨骨质少多更少速度1-21-20.5特点Inside-outOutside-inMargin效果89.2%90%89.5%学习曲线5050>50并发症？

？

感染7神经伤2开放返修率？？2.4%技术人员单纯微创单纯微创多种方法90%各种技术的特点类别YESSTESSYS简式体位俯卧侧卧俯18简式技术的原则

——变繁为简无中生有见招拆招中规中矩随心所欲建立通道个性治疗学习原则不受约束简式技术的原则

——变繁为简无中生有建立通道19简式技术手术体位麻醉方法穿刺过程手术过程何时结束术后处理简式技术手术体位20简式床位和简式体位简单床位-30度床位简单体位-俯卧位简式床位和简式体位简单床位-30度床位21简少辐射-少透视少透视-以开放手术为标准少于3次简少辐射-少透视少透视-以开放手术为标准少于3次22简式定位简式定位：避开髂骨12-14厘米简式麻醉：1%利多卡因20毫升简式定位简式定位：避开髂骨12-14厘米23简式穿刺方法简式透视方法：单纯正位，初学者加侧位简式穿刺方法简式透视方法：单纯正位，初学者加侧位24简式放置工作套管方法简式放置工作套管方法25三种椎间孔成型的方法工作套管外工作套管内镜内直视下三种椎间孔成型的方法工作套管外26三种入路的方法后外侧椎板间孔水平侧方三种入路的方法后外侧27三种椎间盘摘除的方法非直视下直视下激光、射频三种椎间盘摘除的方法非直视下28简式方法的优点缺点整个术程快，1小时1例。患者体位不容易动患者痛苦小术者不吃线康复快勤学苦练简式方法的优点缺点整个术程快，1小时1例。29YESS技术YESS技术30改良YESS技术改良YESS技术31改良YESS技术改良YESS技术32腰3,4椎间盘游离手术过程患者男33岁，主因搬运重物时突发剧烈腰腿痛4天,无法坐位生活和工作查体：股神经牵拉阳性核磁：腰34椎间盘游离手术定位：腰4椎体后方腰3,4椎间盘游离手术过程患者男33岁，主因搬运重物时突发剧33影像学检查结果影像学检查结果34影像学检查结果影像学检查结果35手术体位手术体位36穿刺定位穿刺定位37术中定位术中定位38手术入路计划和结果手术入路计划和结果39简式技术工作通道的位置简式技术工作通道的位置40游离型椎间盘突出（肺纤维化）腰5骶1椎间盘脱出-向上游离游离型椎间盘突出（肺纤维化）腰5骶1椎间盘脱出-向上游离41椎板间孔是唯一的可能椎板间孔是唯一的可能42什么时间做椎间孔成型什么时间做椎间孔成型43如何选择路径如何选择路径44什么时间收手男47岁什么时间收手男47岁45腰45向上游离的治疗腰45向上游离的治疗46L5S1向下游离的治疗患者女41岁病史20天，左下肢剧烈疼痛L5S1向下游离的治疗患者女41岁病史20天，左下肢剧烈疼痛47L5S1下游离的治疗L5S1下游离的治疗48L5S1下游离的治疗L5S1下游离的治疗49L5S1下游离的治疗短期随访：患者当晚坐飞机回原籍。L5S1下游离的治疗短期随访：患者当晚坐飞机回原籍。50如何掌握和开展这项技术要有开放手术的基础7年适应症，3年技术奉献、坚持、苦练如何掌握和开展这项技术要有开放手术的基础51简单的适应症保守治疗无效的坐骨神经痛剧烈腿痛+直腿抬高+影像学+单纯腰痛不是内窥镜的首选简单的适应症保守治疗无效的坐骨神经痛52PELD适应症选择保守介入无效椎间盘脱出（gaiyanli）严重椎间盘突出或者脱出椎间盘突出术后复发返修短期突出膨出不是适应症PELD适应症选择保守介入无效椎间盘脱出（gaiyanli）53适应症选择保守介入无效椎间盘突出严重椎间盘突出或者脱出(wanping)椎间盘突出术后复发返修短期突出膨出不是适应症适应症选择保守介入无效椎间盘突出54适应症选择保守介入无效椎间盘突出严重椎间盘突出或者脱出椎间盘突出术后复发返修短期突出膨出不是适应症适应症选择保守介入无效椎间盘突出55椎间盘突出9年术后复发返修椎间盘突出9年术后复发返修562周随访2周随访57小开窗术后复发2002年第一次小开窗手术内窥镜手术返修2006-5-27小开窗术后复发2002年第一次小开窗手术58小开窗术后复发2002年第一次小开窗手术2006年内窥镜手术返修小开窗术后复发2002年第一次小开窗手术59内固定术后返修79岁腰椎管狭窄手术后左下肢剧烈疼痛造影显示腰45极外侧突出内固定术后返修79岁腰椎管狭窄手术后左下肢剧烈疼痛60内固定术后返修内固定术后返修61适应症选择保守介入无效椎间盘突出严重椎间盘突出或者脱出椎间盘突出术后复发返修短期突出盘源不是适应症骨二科刘明莲适应症选择保守介入无效椎间盘突出62腰5骶1椎板间孔入路椎板间孔入路腰5骶1椎板间孔入路椎板间孔入路63椎板间孔内窥镜中手术所见椎板间孔内窥镜中手术所见64后外斜入路视图后外斜入路视图65腰5骶1椎板间孔入路方法穿刺的部位在肩上腰5骶1椎板间孔入路方法穿刺的部位在肩上66腰5骶1椎间隙的方法后外斜入路腰5骶1椎间隙的方法后外斜入路67腰5骶1两种入路的选择根据突出的位置决定手术的入路腰5骶1两种入路的选择根据突出的位置决定手术的入路68中国人改良YEUNG穿刺的方法中国人改良YEUNG穿刺的方法69腰5骶1椎间盘突出钙化？患者男31岁，腰腿痛2年加重1月主诉：疼痛到大腿小腿的后外侧脚踝，直腿抬高左侧阳性腰5骶1椎间盘突出钙化？患者男31岁，腰腿痛2年加重1月70L5S1椎板间孔PELD手术L5S1L4,5L5S1椎板间孔PELD手术L5S171内窥镜外相及镜下照片内窥镜外相及镜下照片72透视CT上内窥镜位置透视CT上内窥镜位置73肥胖病人的治疗男24岁，120公斤肥胖病人的治疗男24岁，120公斤74肥胖病人的治疗女24岁肥胖病人的治疗女24岁75椎间盘摘除的数量年轻人-神经根周围的组织中年人-神经根周围可以摘除的组织老年人-可能摘除的椎间盘组织椎间盘摘除的数量年轻人-神经根周围的组织76PELD的并发症及其处理神经根损伤2例,术后3-6个月内完全恢复；硬脊膜破裂2例,给予缝合伤口后痊愈。出现椎间感染7例,;术后复发36例,21例患者再次应用PELD治疗,15例患者行开放椎间盘切除手术,并对其中10例患者采用椎间CAGE植骨融合椎弓根螺钉固定术,术后症状缓解;PELD的并发症及其处理神经根损伤2例,术后3-6个月内完全77PELD技术的合理性从硬膜囊和神经根的前方拿出致压物水介质的手术创伤小于显微镜手术局部麻醉手术的影响小于全麻手术手术适应症宽痛苦小住院短康复快PELD技术的合理性从硬膜囊和神经根的前方拿出致压物78PELD手术的优点开放手术——经皮微创全麻手术——局麻手术直视手术——窥镜手术椎板间孔——椎板间孔和椎间孔手术空气介质——流水介质器械摘除——器械/双极/激光/刨刀/磨钻出血50毫升——5毫升卧床4-6周——日间手术PELD手术的优点开放手术——经皮微创79简式方法的应用-3个间隙患者男，31岁。ODI100，就诊时50直腿抬高阳性，股神经牵拉阳性简式方法的应用-3个间隙患者男，31岁。ODI100，就诊80手术过程手术过程81影像学透视过程影像学透视过程82内窥镜手术失败的原因高位椎间盘突出椎板炎椎管狭窄中央型突出巨大椎管突出椎间盘再突出游离椎间盘突出入路选择失误内窥镜术后感染脊柱畸形术中损伤神经椎间隙退行性变内窥镜手术失败的原因高位椎间盘突出游离椎间盘突出83简式技术的特点综合各家的特点，突破各家的特点，形成自己的特点。根据个体的特点，应用掌握的技术，更简单的解决患者的问题，就是简式技术中规中矩-随心所欲道可道，非常道简式技术的特点综合各家的特点，突破各家的特点，形成自己的特点84结语SteveJobs：简单可能比复杂更难做到，因为一旦你做到了，便可以创造奇迹。简单的脊柱内窥镜技术——简式技术结语SteveJobs：简单可能比复杂更难做到，因85谢谢谢谢86经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术87简式技术经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术（PercutaneousEndoscopyLumbarDiscectomyPELD）YESS技术和TESSYE技术简式技术经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术（Percutaneous88内窥镜的设备和手术名称后外侧镜、侧路镜、椎间孔镜(Wolf,Joimax,Storz)=脊柱内窥镜内窥镜的设备和手术名称后外侧镜、侧路镜、椎间孔镜(Wolf89可弯曲双极射频L5L5可弯曲双极射频L5L590经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术讲义课件91脊柱微创技术发展历史1963年Smith等细针穿刺木瓜凝乳蛋白酶髓核溶解1975年Hijikata经皮腰椎间盘髓核摘除术PLD1987年Kambin等内镜辅助下椎间盘摘除术1994年Foley等微创管道下显微内镜椎间盘摘除术1997年Yeung等同轴内窥镜下椎间盘摘除术1997年Mayer等经腰大肌外侧入路融合术DLIF,XLIF2002年Khoo等微创后路腰椎体间融合术MIS-PLIF2004年Cragg等骶前间隙下腰椎融合的Tran-S1技术脊柱微创技术发展历史1963年Smith等细针穿刺木瓜凝乳蛋92YESS技术1997年发明同轴内窥镜YESS技术93YESS技术Antonyyeung的文章YESS技术Antonyyeung的文章94TESSYS技术ThomasHoogland等一组人开发不要从L5-S1入手术前做椎间盘造影侧突病例相对困难小关节成型再进入每一步正侧位透视如果扩孔方向错误，将不能完全摘除突出组织如果扩孔深度过深，将有硬膜囊损伤的风险

TESSYS技术ThomasHoogland等一组人开发95Joimax椎间孔镜技术原理在椎间孔安全三角区做手术椎间盘造影椎间孔成型碎片摘除减压髓核成型纤维环成型全脊柱手术由外向内的技术，适应症广创伤更小

多种衍生技术椎管狭窄、椎体固定Joimax椎间孔镜技术原理在椎间孔安全三角区做手术椎间盘造96经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术讲义课件97简式技术进针点简式技术进针点98发展YESS方法发展YESS方法99发展YESS方法发展YESS方法100简式技术的入点简式技术的入点101简式穿刺的角度简式穿刺的角度102如何避免神经和硬膜囊损伤患者的配合穿刺的感觉注射器回抽调整穿刺针调整工作通道调整内窥镜方向向腹侧操作直视下操作如何避免神经和硬膜囊损伤患者的配合103各种技术的特点类别YESSTESSYS简式体位俯卧侧卧俯卧针和椎间隙水平35-450-90透视多多

少吃线多多

没有麻醉静脉静脉局麻椎间盘造影有有无亚甲蓝染色有无有椎间孔成型内成型外成型多种方法入路后外侧后外侧多种方法磨骨质少多更少速度1-21-20.5特点Inside-outOutside-inMargin效果89.2%90%89.5%学习曲线5050>50并发症？

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感染7神经伤2开放返修率？？2.4%技术人员单纯微创单纯微创多种方法90%各种技术的特点类别YESSTESSYS简式体位俯卧侧卧俯104简式技术的原则

——变繁为简无中生有见招拆招中规中矩随心所欲建立通道个性治疗学习原则不受约束简式技术的原则

——变繁为简无中生有建立通道105简式技术手术体位麻醉方法穿刺过程手术过程何时结束术后处理简式技术手术体位106简式床位和简式体位简单床位-30度床位简单体位-俯卧位简式床位和简式体位简单床位-30度床位107简少辐射-少透视少透视-以开放手术为标准少于3次简少辐射-少透视少透视-以开放手术为标准少于3次108简式定位简式定位：避开髂骨12-14厘米简式麻醉：1%利多卡因20毫升简式定位简式定位：避开髂骨12-14厘米109简式穿刺方法简式透视方法：单纯正位，初学者加侧位简式穿刺方法简式透视方法：单纯正位，初学者加侧位110简式放置工作套管方法简式放置工作套管方法111三种椎间孔成型的方法工作套管外工作套管内镜内直视下三种椎间孔成型的方法工作套管外112三种入路的方法后外侧椎板间孔水平侧方三种入路的方法后外侧113三种椎间盘摘除的方法非直视下直视下激光、射频三种椎间盘摘除的方法非直视下114简式方法的优点缺点整个术程快，1小时1例。患者体位不容易动患者痛苦小术者不吃线康复快勤学苦练简式方法的优点缺点整个术程快，1小时1例。115YESS技术YESS技术116改良YESS技术改良YESS技术117改良YESS技术改良YESS技术118腰3,4椎间盘游离手术过程患者男33岁，主因搬运重物时突发剧烈腰腿痛4天,无法坐位生活和工作查体：股神经牵拉阳性核磁：腰34椎间盘游离手术定位：腰4椎体后方腰3,4椎间盘游离手术过程患者男33岁，主因搬运重物时突发剧119影像学检查结果影像学检查结果120影像学检查结果影像学检查结果121手术体位手术体位122穿刺定位穿刺定位123术中定位术中定位124手术入路计划和结果手术入路计划和结果125简式技术工作通道的位置简式技术工作通道的位置126游离型椎间盘突出（肺纤维化）腰5骶1椎间盘脱出-向上游离游离型椎间盘突出（肺纤维化）腰5骶1椎间盘脱出-向上游离127椎板间孔是唯一的可能椎板间孔是唯一的可能128什么时间做椎间孔成型什么时间做椎间孔成型129如何选择路径如何选择路径130什么时间收手男47岁什么时间收手男47岁131腰45向上游离的治疗腰45向上游离的治疗132L5S1向下游离的治疗患者女41岁病史20天，左下肢剧烈疼痛L5S1向下游离的治疗患者女41岁病史20天，左下肢剧烈疼痛133L5S1下游离的治疗L5S1下游离的治疗134L5S1下游离的治疗L5S1下游离的治疗135L5S1下游离的治疗短期随访：患者当晚坐飞机回原籍。L5S1下游离的治疗短期随访：患者当晚坐飞机回原籍。136如何掌握和开展这项技术要有开放手术的基础7年适应症，3年技术奉献、坚持、苦练如何掌握和开展这项技术要有开放手术的基础137简单的适应症保守治疗无效的坐骨神经痛剧烈腿痛+直腿抬高+影像学+单纯腰痛不是内窥镜的首选简单的适应症保守治疗无效的坐骨神经痛138PELD适应症选择保守介入无效椎间盘脱出（gaiyanli）严重椎间盘突出或者脱出椎间盘突出术后复发返修短期突出膨出不是适应症PELD适应症选择保守介入无效椎间盘脱出（gaiyanli）139适应症选择保守介入无效椎间盘突出严重椎间盘突出或者脱出(wanping)椎间盘突出术后复发返修短期突出膨出不是适应症适应症选择保守介入无效椎间盘突出140适应症选择保守介入无效椎间盘突出严重椎间盘突出或者脱出椎间盘突出术后复发返修短期突出膨出不是适应症适应症选择保守介入无效椎间盘突出141椎间盘突出9年术后复发返修椎间盘突出9年术后复发返修1422周随访2周随访143小开窗术后复发2002年第一次小开窗手术内窥镜手术返修2006-5-27小开窗术后复发2002年第一次小开窗手术144小开窗术后复发2002年第一次小开窗手术2006年内窥镜手术返修小开窗术后复发2002年第一次小开窗手术145内固定术后返修79岁腰椎管狭窄手术后左下肢剧烈疼痛造影显示腰45极外侧突出内固定术后返修79岁腰椎管狭窄手术后左下肢剧烈疼痛146内固定术后返修内固定术后返修147适应症选择保守介入无效椎间盘突出严重椎间盘突出或者脱出椎间盘突出术后复发返修短期突出盘源不是适应症骨二科刘明莲适应症选择保守介入无效椎间盘突出148腰5骶1椎板间孔入路椎板间孔入路腰5骶1椎板间孔入路椎板间孔入路149椎板间孔内窥镜中手术所见椎板间孔内窥镜中手术所见150后外斜入路视图后外斜入路视图151腰5骶1椎板间孔入路方法穿刺的部位在肩上腰5骶1椎板间孔入路方法穿刺的部位在肩上152腰5骶1椎间隙的方法后外斜入路腰5骶1椎间隙的方法后外斜入路153腰5骶1两种入路的选择根据突出的位置决定手术的入路腰5骶1两种入路的选择根据突出的位置决定手术的入路154中国人改良YEUNG穿刺的方法中国人改良YEUNG穿刺的方法155腰5骶1椎间盘突出钙化？患者男31岁，腰腿痛2年加重1月主诉：疼痛到大腿小腿的后外侧脚踝，直腿抬高左侧阳性腰5骶1椎间盘突出钙化？患者男31岁，腰腿痛2年加重1月156L5S1椎板间孔PELD手术L5S1L4,5L5S1椎板间孔PELD手术L5S1157内窥镜外相及镜下照片内窥镜外相及镜下照片158透视CT上内窥镜位置透视CT上内窥镜位置159肥胖病人的治疗男24岁，120公斤肥胖病人的治疗男24岁，120公斤160肥胖病人的治疗女24岁肥胖病人的