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检维修施工作业风险评价报告书施工单位项目类别负责人年月日检维修施工作业设施设备完整性及可靠性调查表

施工单位作业项目作业时间填表人填表时间现场应配备设备设施名称配置数量设备使用寿命设备已使用年限设备检修检验周期上次检修检验时间设备运行状态应有实有施工单位现场负责人意见业主项目现场负责人或车间主管领导意见施工作业人员及管理状况调查表施工单位作业项目作业时间填表人填表时间备注有无明确的安全管理网络是否签订了安全合同或安全协议是否进行了安全风险抵押是否明确了现场施工安全负责人是否明确规定了关键岗位安全职责是否进行了入厂施工二级安全教育是否进行了针对性的施工安全交底有无特殊工种特殊工种有无取证及按时复审有无检修规程有无设备操作规程有无定期对现场检查的要求有无明确内部交流及沟通的渠道有无与甲方联系的途径是否编制了施工方案有无其他安全管理规定施工单位现场负责人意见业主项目现场负责人或车间主管领导意见危险因素及风险识别评价表施工单位现场负责人意见表危险因素及风险识别评价表施工单位现场负责人意见作业单位作业项目作业时间作业区域填表人填表时间施工作业内容和正确作业程序的说明需执行的国家、行业、业主相关法律法规标准规章名称特殊限制性条款说明不符合法律法规标准规章及现场存在的其它危险因素作业活动过程中可能发生的事故事故名称触发原因风险等级削减和控制措施是否作FTA分析针对违反法律法规标准规章的不符合及可能发生的事故，准备采取的风险削减和控制措施事故发生后，准备采取的应急补救措施业主项目现场负责人或

车间主管领导意见风险削减与应急处理措施表序号风险成因序号风险削减和控制措施负责人序号应急处理措施负责人业主审批意见表分厂项目主管部门审查意见分厂安全主管部门审查意见公司项目主管部门审查意见公司安全主管部门审查意见附录B检维修施工作业风险评价报告表施工单位作业项目作业时间作业区域填表人填表时间施工作业内容和正确作业程序的说明现场存在危险因素施工作业活动过程中可能发生的事故及原因准备采取的风险削减和控制措施事故发生后，准备采取的应急补救措施施工单位现场施工负责人意见车间安全员和主管领导意见抢修领导小组审批意见填写说明：1、分厂科

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