医院感染管理组织机构及各级人员职责

医院感染管理组织机构及各级人员职责第一部分医院感染管理组织机构及各级人员职责一、医院感染管理组织机构及任务按照《医院感染管理办法》的规定，医院感染管理实行三级管理组织，即医院感染管理委员会、感染预防控制科（下称感染预防控制科）、科室医院感染管理小组。.医院感染管理委员会：主任委员由院长担任，副主任委员由医务部主任担任，委员由医疗科、质控科、感染预防控制科、护理部、门诊部、临床相关科室、消毒供应室、手术室、检验科、药剂科、设备科、后勤部等科室主要负责人组成。.感染预防控制科：属于独立的职能管理部门，由科室负责人及医院感染管理专职人员组成。.科室医院感染管理小组：由科主任担任组长、护士长任副组长、成员由相对固定的监控医生和监控护士组成。科主任为本科室医院感染管理第一责任人。医院感染监控组织结构及任务图院长1.制定控制医院感染规划、管理制度，并监督.负责组织本科室医护人员预防、控制医院感染知识的培训及考核。.积极开展医院感染的研究工作。（七）科室兼职感控护士职责.在护士长领导下，在感染预防控制科专职人员指导下,负责本科室医院感染监控工作。.督促本科室医务人员落实医院感染管理制度，检查病区日常消毒、终末消毒、多重耐菌感染病人的消毒隔离措施执行情况，发现问题，立即报告护士长及感染预防控制科，协助分析原因，提出改进措施，并对改进效果进行评价。.协助护士长对本科室的环境卫生及消毒灭菌效果进行监测，定期汇总、整理监测资料，并进行监测效果评价，提出改进意见报告护士长，通过科会向医护人员反馈。.监督、检查消毒药械及一次性医疗用品使用、保存及用后处置情况。.做好患者、陪护、探视者的卫生学管理与日常宣教工作。.协助护士长监督管理本科室医疗废物的分类收集和院内.监督检查保洁人员清洁与消毒措施的落实情况。（八）医院感染兼职检验师职责.在科主任的领导下，负责医院感染微生物的检测工作。.掌握有关医院感染微生物的检测方法，并做好监测资料的登记、汇总和分析。检出多重耐药菌、特殊病原体或有感染流行趋势时，应及时报告感染预防控制科和临床科室。.当发生医院感染暴发流行时，应积极配合感染预防控制科专职人员深入现场，采集标本，进行微生物学检测，查找发病原因。.每季度对全院检出的主要病原菌及其药敏结果进行统计、汇总、分析，向全院通报。.负责临床微生物标本采集等相关知识的培训工作。.协助医院感染监控医生完成调查和科研任务。（九）医务人员医院感染防控职责.严格执行标准预防、消毒隔离、无菌技术等医院感染管理的各项规章制度。.掌握抗菌药物临床应用原则，做到合理使用。.掌握医院感染诊断标准。发现医院感染病例时应留取相应的标本，进行细菌学检测和药敏试验，查找感染源、感染途径、积极治疗病人，如实填表报告；如发现有医院感染流行趋势时应立即报告科主任和感染预防控制科，并协助调查。.发现法定传染病或特殊病原体感染病例时，应按照《传染病信息报告管理规范》的规定，填报传染病报告卡，并做好相应的消毒隔离工作。.积极参加医院感染管理及传染病防治知识的培训。.掌握自我防护知识，正确使用防护用品，规范进行各项诊疗操作，预防职业暴露。（+）医疗科在医院感染管理中的职责.将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关制度。.协助感染预防控制科组织医生和医技人员进行预防、控制医院感染知识的培训。.监督、指导医生和医技人员严格执行无菌操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品管理等相关制度和措施。.对新发传染病的诊治、感染性疾病科业务进行培训、指导。导。导。导。5.发生医院感染暴发流行时,5.发生医院感染暴发流行时,协调相关科室和部门，开展调查与控制工作；根据工作需要对医师人力进行调配；做好对病人的救治和善后处理。（+-）护理部在医院感染管理中的职责.将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关制度。.协调组织全院护理人员参加预防、控制医院感染知识的培训。.监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离技术、医疗废物处置、一次性医疗用品管理等有关医院感染的规章制度。.发生医院感染暴发或流行趋势时，应根据需要对护理人员进行调配，协助感染预防控制科开展流行病学调查与控制工作。.加强对手术室、血液透析室、产房、新生儿、消毒供应室等重点部门的医院感染管理。.协助做好医疗废物的管理工作。(+-)药剂科在医院感染管理中的职责.负责本院抗菌药物临床应用的管理和不良反应的监测，指导医务人员严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》等相关规定。定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物的使用情况。.开展抗菌药物合理使用培训，及时为临床提供抗感染药物的使用信息，定期对不合理用药的现象进行点评，并提出改进意见。.检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责,为合理使用抗感染药物提供依据。.及时进行输液反应调查和处理。(十三)检验科在医院感染管理中的职责.在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染微生物的检测工作，掌握有关医院感染微生物学的检测方法。.及时处理送检标本，严格控制检测质量，提高微生物学阳性检出率。.负责医院环境卫生学及消毒灭菌效果的监测.开展医院病原微生物的培养、分离鉴定和药物敏感试验,每季度将病原微生物的检出情况及细菌的耐药情况进行统计、汇总，向全院各科室反馈。.开展耐药菌监测，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱隹内酰胺酶（ESBLs）的细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、多重/泛耐药铜绿假单胞菌等，执行耐药菌的监测预警机制，定期向临床科室、医务科、感染预防控制科和药剂科通报耐药菌的检出情况和感染趋势。.正确、安全处置病原微生物的培养基、标本、菌种和毒种等高危险性医疗废物。.发生医院感染流行或暴发时，应承担相关的检测工作。.严格执行实验室生物安全管理制度，做好职业防护。（十四）设备科在医院感染管理中的职责.负责全院消毒药械及一次性使用无菌器具和设备的招标、采购和信息提供。.严格执行采购索证、入库前质量验收制度，严把验证准入和质量关。.采购消毒剂应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量，备齐资料存档备查。.临床使用的一次性无菌医疗器械及医疗用品，若发生热源反应、感染或其他异常情况时，应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。.负责协助对突发公共卫生事件应急处理所需设备、物资的采购和贮备。.负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养，并记录备查。.指导医务人员掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、使用时间、影响因素。.负责对本科室维修人员进行职业防护教育，并参加预防医院感染知识的培训。（十五）后勤部在医院感染管理中的职责.根据《综合医院建筑标准》等有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，与感染预防控制科共同进行审查及建筑卫生学审核。.负责对医院中央空调系统、新风系统及洁净空调系统进行定期维护，符合《公共场所集中空调通风系统卫生管理办法》及其他国家规范要求。(1)每日通过净化自控系统进行机组的监控并记录，发现问题及时解决。(2)每月对非洁净区域局部净化送回风口设备清洁状况进行检查，发现问题及时解决。(3)每半年对洁净手术室进行一次尘埃粒子的监测，监控高效过滤器的使用状况并记录。(4)每月对洁净手术室的正负压力进行监测并记录。(5)每年进行一次洁净手术室综合性能指标的测定，如静压差、截面风速、换气次数、自净时间、温湿度、新风量等,有记录。(6)定期进行维护，维护工作应在净化系统运行前进行。(7)新风入口过滤网每2周清洁一次；定期清洁、更换粗效、中效、亚高效和高效过滤网。(8)定期清洁非阻漏式孔板、格栅、丝网等。.负责组织医疗废物的规范收集、运送、登记、暂时保存管理及无害化处理工作，符合国家《医疗废物管理条例》要求;发生医疗废物的流失、泄漏等情况，应协同相关部门采取应急处理。.负责医院产生的污水的处理、排放工作，符合国家《医疗机构水污染物排放标准》要求。.监督医院营养食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理相关要求。.对全院的后勤人员进行正确管理，并协助感染预防控制科加强对该人群的感染知识培训，指导、监督其做好防护。（十六）培训部在医院感染管理中的职责.制定医院培训大纲，培训大纲内有医院感染预防与控制的相关内容。.协助组织全院医务人员参加预防与控制医院感染及传染病防治知识的培训与考核。.协助安排对新入院以及实习、进修人员预防与控制医院感染和传染病防治知识的岗前培训与考核。.协助、指导感染预防控制科和临床医护人员开展预防与控制医院感染的课题研究。（十七）医疔废物监控委员会职责.落实《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》等规定，制定本院医疗废物管理规章制度、工作流程、工作职责和处罚规定。.制定医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理预案并组织实施。.根据医疗废物分类收集、转运、暂时贮存以及内部处置过程中所需要的专业技术、职业安全防护和紧急处理知识等,制定相关人员的培训计划，并组织实施。.负责本院医疗废物管理的指导、监督、检查、考核。.建立会议制度，研究、协调、解决医疗废物管理方面的重大事项，及时处理医疗废物管理工作中的问题，遇有紧急情况应随时召开。（十八）医疗废物监管部门职责.指导、检查医疗废物分类收集、转运、暂时贮存等工作的落实情况。.指导、检查医疗废物专职人员职业安全防护措施的落实情况。实施.定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题一级医院感染管理委员会（决策层）L制定计划完善制度措施及工作流程感染预防控制科二级（监管层）.监督指导医院感染管理制度的落实.指导消毒隔离、无菌技术及医疗废物管理.调查分析医院感染发生的状况并采取措施.实施专业培训教育及专题研究.参与消毒药械和一次性医疗用品的管理4.指导传染病的医院感染预防与控制6.收集汇总分析反馈监测资料三级.负责本科室医院感染管理的各项工作.监测医院感染病例的感染环节并采取控制临床科室感控小组.发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时，立即组织开展紧急处理工作。.对医务人员进行医疗废物管理知识的培训。.及时分析和处理医疗废物管理工作中的问题。（十九）后勤部在医疗废物管理中职责.掌握国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定，熟悉本院医疗废物管理制度、工作流程和各项工作要求。设置专职人员负责医疗废物的收取、转运和暂时贮存的管理工作。.医疗废物运送人员每天对各科室已分类收集且包装好的医疗废物进行收取，用专用的密闭容器按规定时间和指定路线运送至医疗废物暂贮间，并按规定与医疗废物集中处置部门移交处置。.专职人员在运送医疗废物前，应当检查包装的封口及标签是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至医疗废物暂贮间。.收取医疗废物时，应认真做好医疗废物内部交接工作，交接双方确认签字。.每次运送工作结束，应当在指定地点对运送工具进行清洁，并用1000mg/L含氯消毒液喷洒消毒容器内外。.放入包装袋或容器内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物等不得取出。病理性废物应低温存放。.医疗废物暂时贮存场所，应有严密的封闭措施，设专人管理，防止非工作人员接触医疗废物。应有防鼠、防蚊蝇、防渗漏等安全措施。设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。.工作中发现问题应及时向科主任和感染预防控制科汇报,对于违规违纪的科室或个人，应向医疗废物监控委员会提交违规违纪的事实和处罚建议书。.将医疗废物交接登记资料和危险废物转移联单造册登记，资料保存3年。（二十）各科室在医疗废物管理中职责.严格按照《医疗废物分类目录》将本科室产生的感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性医疗废物分别置于相应的容器中。.医疗废物置于专用黄色包装袋中，生活垃圾置于黑色包装袋中。医疗废物不得混入生活垃圾中。.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性药品及相关废物的管理，应按照国家有关规定、标准执行。少量的药物性废物可以混入感染性废物中，但应当在标签上注明。.批量含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构（设备科）集中处置。.医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理后，按感染性废物收集处置。.传染病病人或者疑似传染病病人产生的所有废弃物均应按医疗废物处置并使用双层医疗废物袋收集。.分类收集的医疗废物应按要求规范包装，包装袋外粘贴标签，注明：科室、医疗废物类别、日期等内容。.与医疗废物专职运送人员当面如实交接医疗废物，妥善保存交接资料以备检查。.工作人员在处置医疗废物过程中规范操作，小心处理锐器，避免发生职业暴露。措施（执行层）.落实抗菌药物使用的规定.落实消毒隔离措施二、医院感染管理各级人员职责（-）医院感染管理委员会职责.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。.其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）感染预防控制科职责.拟定医院感染管理质量控制和持续改进方案、工作计划、工作流程，制定医院感染管理制度，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施、监督和效果评价。.检查指导全院各科室、各部门有关预防与控制医院感染规章制度的落实情况。.对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施并向主管院长报告。.对医院的清洁、消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。.对传染病的医院感染预防与控制提供指导。.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。.对医院感染暴发事件进行报告、调查、分析，提出控制措施并协调处理。.对全院职工进行医院感染相关法律法规、工作规范、标准以及专业技术知识的培训。.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理。.对消毒药械、一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。.组织开展医院感染相关科研工作。定期对医院感染监测资料进行趋势分析，并向科室反馈。.按时完成医院及感染管理委员会交办的其他事宜。（三）感染预防控制科科长职责.在主管院长的领导下负责本科室的业务及行政领导工作。.根据国家和上级卫生行政部门的相关法律、法规、技术指南及部门规章，起草和修订本院预防与控制医院感染的相关制度、工作流程、医院感染质量控制标准和持续改进方案等，报医院感染管理委员会审批后，组织实施、监督管理和效果评价。.制定本院医院感染管理工作的年度、季度、月工作计划,并组织实施。.怀疑或被确定发生医院感染暴发、流行时，经核实后立即报告院长和感染管理委员会，并组织调查、分析，针对感染源、感染途径和感染人群提供专业控制建议，同时监督控制措施的实施并进行效果评价，写出调查控制报告。.每季度对医院感染监测结果汇总、分析并评价，向医院感染管理委员会报告，并向全院医务人员反馈；每年对监测资料进行汇总、分析及评估，特殊情况应及时汇报和反馈。.负责各级各类人员预防和控制医院感染知识与技能的培训并提供技术咨询。.负责组织本科室业务学习，提高专职人员医院感染管理能力。.制定医务人员职业暴露紧急处理程序，对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。.参加医院感染学术交流活动，为临床医务人员提供最新、最有效的感染控制信息。（四）医院感染专职人员职责

.在科主任的领导下，负责医院感染流病学监测、对各科室的消毒隔离工作、医疗器械的消毒灭菌质量、无菌操作技术、环境卫生学监测、医务人员职业防护以及医疗废物管理等情况进行督导检查，并对检查结果进行分析和评价，发现问题及时纠正,纠正,纠正,防止医院感染的暴发流行纠正,防止医院感染的暴发流行.进行医院感染漏诊、漏报调查，漏报调查样本量不少于年监测病人数的10%。.开展医院感染的前瞻性及目标性监测、重点感染部位、重点环节、重点人群及高危因素的监测，怀疑发生医院感染流行、暴发时,立即报告科主任，并参与调查、提出控制建议,同时现场督导医院感染控制措施的落实。行、暴发时,立即报告科主任，并参与调查、提出控制建议,.每月、季、年对全院各科室的监测资料进行汇总，并以书面形式对资料进行分析评价，提出改进措施，为质量考评与《医院感染简讯》提供依据和稿件。.对医院感染管理制度的落实情况进行检查和指导。.对消毒药械、一次性医疗用品的相关证明进行审核。.参与医院感染管