2022年医学专题--呼吸衰竭(熊维宁2011)

第十四章呼吸衰竭同济医院(yīyuàn)呼吸内科熊维宁第一页，共七十页。呼吸衰竭〔respiratoryfailure〕定义：各种原因引起的肺通气和〔或〕换气功能严重障碍，以致(yǐzhì)在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴〔或不伴〕高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。客观指标：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素。第二页，共七十页。〔一〕气道阻塞性病变气管-支气管的炎症(yánzhèng)、痉挛、肿瘤、异物、纤维化瘢痕，如COPD,哮喘→通气缺乏，或伴有通气/血流比例〔V/Q〕失调→PaO2↓和PaCO2↑

病因(bìngyīn)第三页，共七十页。〔二〕肺组织病变各种累及肺泡和〔或〕肺间质的病变，如肺炎、肺气肿、严重肺结核、弥漫性肺纤维化、肺水肿、矽肺(xīfèi)→肺泡减少、有效弥散面积减少、肺顺应性减低、V/Q失调→PaO2↓〔或+PaCO2↑〕第四页，共七十页。〔三〕肺血管(xuèguǎn)疾病肺栓塞、肺血管炎→V/Q失调→PaO2↓毛细血管瘤、肺梗死→肺动静脉样分流→PaO2↓第五页，共七十页。〔四〕胸廓与胸膜病变气胸、胸腔积液、胸部外伤→通气(tōngqì)减少、V/Q失调→PaO2↓第六页，共七十页。〔五〕神经(shénjīng)肌肉疾病脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒等→呼吸中枢抑制、呼吸动力下降→通气缺乏→PaO2↓第七页，共七十页。〔一〕按照(ànzhào)动脉血气分析分类I型呼吸衰竭：缺氧性呼吸衰竭，PaO2<60mmHg例如：严重肺部感染性疾病，间质性肺疾病，急性肺栓塞等II型呼吸衰竭：高碳酸性呼吸衰竭，PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHg例如：COPD，哮喘分类(fēnlèi)第八页，共七十页。〔二〕按照(ànzhào)发病急缓分类急性呼吸衰竭：突发的因素慢性呼吸衰竭〔包括慢性呼吸衰竭急性加重〕：慢性疾病，COPD最常见

第九页，共七十页。〔三〕按照发病机制(jīzhì)分类1通气性呼吸衰竭和换气性呼吸衰竭2泵衰竭和肺衰竭〔pumpfailureandlungfailure〕第十页，共七十页。发病机制和病理(bìnglǐ)生理〔一〕低氧血症和高碳酸(tànsuān)血症的发生机制1肺通气缺乏〔hypoventilation〕正常人肺泡通气量4L/分常产生II型呼衰PACO2=0.863×VCO2/VA见下页图第十一页，共七十页。第十二页，共七十页。2弥散障碍〔diffusionabnormality〕气体(qìtǐ)弥散速度的影响因素：肺泡膜两侧气体(qìtǐ)分压差，气体(qìtǐ)弥散系数，肺泡膜的弥散面积、厚度和通透性气体弥散量的影响因素：气体弥散速度，血液与肺泡接触时间，心排出量，血红蛋白含量，通气/血流比例O2弥散能力/CO2弥散能力=1/20常产生I型呼衰第十三页，共七十页。3通气/血流比例失调〔ventilation-perfusionmismatch〕(1)局部肺泡(fèipào)通气缺乏：功能性分流〔functionalshunt)(2)局部肺泡血流缺乏：无效腔样通气〔deadspace-likeventilation〕第十四页，共七十页。4肺内动-静脉解剖分流增加假设分流量>30%，吸氧亦难以(nányǐ)纠正第十五页，共七十页。5氧耗量增加(zēngjiā)发热、寒战、呼吸困难和抽搐均增加氧耗量第十六页，共七十页。PaO2↓急性：断O2断脑血流10"-20"，抽搐，昏迷，缓：轻>50注意力、定向力↓，智力↓中<50恍惚谵妄重<30昏迷<20脑细胞不可逆损伤中枢1对中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统的影响〔二〕低氧血症和高碳酸(tànsuān)血症对机体的影响第十七页，共七十页。PaCO2↑轻：脑兴奋性↓，抑制皮质活动中：皮质下层刺激↑，皮质兴奋：兴奋、烦燥不安重：皮质抑制，CO2麻醉中枢

第十八页，共七十页。肺性脑病〔pulmonaryencephalopathy〕或CO2麻醉〔carbondioxidenarcosis〕最根本的发病机制：低氧血症、CO2潴留(zhūliú)和酸中毒颅内压增高：脑血管扩张、脑间质水肿和脑细胞水肿细胞内酸中毒第十九页，共七十页。2对循环系统(xúnhuánxìtǒng)的影响轻度的缺氧和CO2潴留的影响主要是兴奋作用严重的缺氧和CO2潴留的影响主要是抑制作用缺氧、肺动脉高压和心肌(xīnjī)受损导致肺源性心脏病第二十页，共七十页。PaO2↓颈动脉窦、主动脉体化学感受器反射→刺激通气缓：反射迟钝，通气量增加远少于急性；严重时抑制PaCO2↑急性：兴奋呼吸中枢，通气量↑；严重时抑制呼吸中枢慢性：呼吸中枢发生适应低流量吸氧呼吸3对呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)的影响第二十一页，共七十页。4对肾功能的影响(yǐngxiǎng)肾功能不全第二十二页，共七十页。5对消化系统(xiāohuàxìtǒng)的影响消化(xiāohuà)功能障碍应激性溃疡肝功能受损第二十三页，共七十页。PaO2↓代酸①产生能量↓→钠泵功能障碍→K+出，Na+、H+进②乳酸，无机磷↑（三羧酸循环、氧化磷酸化过程抑制）

PaCO2↑急性：对pH影响大pH：HCO3-/H2CO3肾1-3天/肺数小时，使pH值迅速下降慢性：HCO3-↑→Cl-↓（二者之和相对恒定）导致代碱、低氯血症6呼吸(hūxī)性酸中毒及电解质紊乱第二十四页，共七十页。第一节急性(jíxìng)呼吸衰竭第二十五页，共七十页。病因(bìngyīn)肺通气(tōngqì)或〔和〕换气障碍抑制呼吸中枢通气缺乏第二十六页，共七十页。临床表现〔一〕呼吸困难(hūxīkùnnán)〔dyspnea〕：最早出现最早出现的病症表现为节律、频率、幅度的改变呼吸频率增快→呼吸困难、辅助呼吸肌参与中枢性：潮式、间歇式、抽泣样第二十七页，共七十页。〔二〕发绀缺氧的典型表现(biǎoxiàn)SaO2<90%，复原血红蛋白≥15g/L—发绀中央性发绀—由动脉血氧饱和度降低所致外周性发绀—末梢循环障碍第二十八页，共七十页。〔三〕精神神经病症急性缺氧：精神错乱、狂躁、抽搐、昏迷急性缺氧合并CO2潴留：嗜睡、冷淡(dànmò)、扑翼样震颤第二十九页，共七十页。〔四〕循环系统表现心动过速缺氧和酸中毒→心肌(xīnjī)损害→Bp↓、心律失常、心脏停搏第三十页，共七十页。〔五〕消化和泌尿系统(mìniàoxìtǒnɡ)表现胃肠道粘膜充血、水肿、应激性溃疡→消化出血血ALT↑血BUN↑，尿改变第三十一页，共七十页。诊断(zhěnduàn)〔一〕动脉血气分析(fēnxī)〔arterialbloodgasanalysis〕判断呼吸衰竭和酸碱失衡的严重程度指导治疗第三十二页，共七十页。〔二〕肺功能(gōngnéng)检测判断通气功能障碍的性质，有无换气通气功能障碍判断通气功能障碍和换气功能障碍的严重程度第三十三页，共七十页。〔三〕胸部影像学检查X线胸片胸部CT放射性核素肺通气/灌注扫描肺血管(xuèguǎn)造影第三十四页，共七十页。〔四〕纤维支气管镜检查明确大气(dàqì)道情况取得病理学证据第三十五页，共七十页。治疗(zhìliáo)治疗原那么：1保持呼吸道通畅，2纠正缺氧，3增加通气量，改善CO2潴留(zhūliú)4病因治疗5其他重要脏器功能的监测和支持第三十六页，共七十页。〔一〕保持呼吸道通畅：最根本、最重要(zhòngyào)！1昏迷者仰卧位、头后仰，托起下颌并将口翻开；2去除气道内分泌物及异物；3建立人工气道：简便人工气道、气管内导管〔气管插管及气管切开，最可靠〕；4应用支气管扩张药物。第三十七页，共七十页。〔二〕氧疗1吸氧浓度(nóngdù)PaO2>60mmHg，SaO2>90%高浓度吸氧给氧浓度>50%低浓度吸氧给氧浓度<35%FiO2=21+4×氧流量〔L/min〕第三十八页，共七十页。2吸氧装置(zhuāngzhì)〔1〕鼻导管或鼻塞第三十九页，共七十页。〔2〕面罩(miànzhào)第四十页，共七十页。〔三〕增加通气量、改善CO2潴留1呼吸兴奋剂的使用原那么：〔1〕气道通畅〔2〕频繁抽搐者慎用〔3〕呼吸肌功能根本正常〔4〕不可(bùkě)突然停药第四十一页，共七十页。适应症：适用：中枢抑制为主、通气量缺乏无效(wúxiào)：换气功能为主常用药物：尼可刹米〔可拉明〕第四十二页，共七十页。2机械通气作用：维持必要的肺泡通气量，降低PaCO2；改善肺的气体交换(jiāohuàn)效能；使呼吸肌得以休息，有利于恢复呼吸肌功能。第四十三页，共七十页。应用(yìngyòng)原那么a.病情重不能配合，昏迷——气管插管b.需长期机械通气——气管切开c.神清，轻中度呼衰——无创正压通气第四十四页，共七十页。气管插管的指征：昏迷呼吸不规那么或出现暂停呼吸道分泌物增多、咳嗽和吞咽反射(fǎnshè)减弱或消失第四十五页，共七十页。第四十六页，共七十页。第四十七页，共七十页。第四十八页，共七十页。第四十九页，共七十页。第五十页，共七十页。并发症通气(tōngqì)过度通气缺乏循环功能障碍气压伤呼吸机相关肺炎〔ventilatorassociatedpneumonia,VAP〕第五十一页，共七十页。无创正压通气〔non-invasivepositivepressureventilation,NIPPV〕应具备以下条件(tiáojiàn)：1清醒能够合作；2血流动力学稳定；3不需要气管插管保护；4无影响使用鼻/面罩的面部创伤；5能够耐受鼻/面罩。第五十二页，共七十页。第五十三页，共七十页。第五十四页，共七十页。〔四〕病因(bìngyīn)治疗治疗呼吸衰竭的根本针对不同的病因采取适当的治疗第五十五页，共七十页。〔五〕一般支持疗法(liáofǎ)纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调加强液体管理保证充足的营养及热量供给第五十六页，共七十页。〔六〕其他重要脏器(zānɡqì)功能的监测与支持肺动脉高压，肺源性心脏病，肺性脑病肾功能不全消化道功能障碍弥散性血管内凝血多器官功能障碍综合征〔MODS〕第五十七页，共七十页。第二节慢性(mànxìng)呼吸衰竭第五十八页，共七十页。病因(bìngyīn)1支气管-肺疾病：COPD、严重肺结核、肺间质纤维化、肺尘埃沉着症2胸廓和神经肌肉病变：胸部手术、外伤(wàishāng)、广泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓侧索硬化症第五十九页，共七十页。临床表现〔一〕呼吸困难病情较轻时：呼吸费力伴呼气(hūqì)延长严重时：浅快呼吸危重时：浅慢呼吸或潮式呼吸第六十页，共七十页。〔二〕神经(shénjīng)病症先兴奋后抑制兴奋：失眠、烦躁抑制：冷淡、昏睡、昏迷第六十一页，共七十页。〔三〕循环系统表现外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖(wēnnuǎn)多汗、血压升高心率加快