齐鲁医学急性心肌梗死归纳

急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第1页!

【概念】

由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点：持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第2页!【病因和发病机制】急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第3页!一、基本病因：

冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。

1、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛→冠脉闭塞

2、休克、出血、严重心律失常→心排血量↓→冠状动脉灌注↓；

3、BP↑→心脏后负荷↑＋儿茶酚胺↑→心肌需氧量↑(冠脉灌注相对↓);

→严重持久心肌缺血（>1h）→心肌梗死二、诱因：饱餐、睡眠、大便。急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第4页!二、组织学改变

冠脉闭塞：20~30min→心肌开始坏死

1~12h→心肌凝固性坏死

1~2w→开始吸收、纤维化

6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第5页!【临床表现】

一、先兆表现

1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差；

2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；

3、明显的心电图ST-T改变；急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第6页!

4、心律失常：各种心律失常

①室性心律失常

②窦性心动过速

③缓慢心律失常

5、心力衰竭：

①急性左心衰竭：②急性右心衰竭：

急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第7页!【体征】

1、心界：正常或轻中度扩大；

2、心率：多数增快，少数减慢；

3、心律：整齐或不齐（心律失常）；

4、S1↓、S3、S4或奔马律；

5、心尖部SM；

6、心包摩擦音：

7、并发心律失常、心力衰竭和（或）心原性休克时出现相应的体征。急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第8页!

2、动态演变：

数h内：T波高尖；

数h后：ST与T波融合形成弓背向上抬高；

数h~数天：病理性Q波；

数天~2周：ST段降至基线，T波双向或倒置，继之加深；

数周~数月：T波倒置或直立。急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第9页!4、无Q波心肌梗死：特点：

①ST压低≥0.1mV，T波倒置，持续1~2天以上；

②无病理性Q波；

③心肌酶改变。

急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第10页!同功酶：

CPK—MM、MB、BB，MB特异性最高。

LDH—LDH1~5，LDH1特异性最高。

正常：LDH2>LDH1，

心梗时：LDH1>LDH2肌钙蛋白T、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的指标。急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第11页!

四、超声心动图：室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。

五、其他检查

WBC↑；血沉↑：病后1~2天出现，持续1~3周。急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第12页!3、泵衰竭的Killip分级法：

由心肌梗死引起的心力衰竭和心原性休克称为泵衰竭。

I级：无明显心力衰竭：

II级：左心衰竭：

III级：急性肺水肿；

IV级：心原性休克。急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第13页!【并发症】

1、乳头肌功能失调或断裂：

2、心脏破裂：

⑴心室游离壁破裂：

⑵心室间隔穿孔：

3、栓塞：急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第14页!【治疗】

一、监护和一般治疗：

1、监护：2、休息：体力和精神。3、吸氧：

4、饮食：

5、大小便通畅：急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第15页!

三.再灌注心肌：

1、溶栓疗法：

（1）适应证：①持续性胸痛>30min;②相邻2个或3个以上导联ST段抬高>2mm；③发病<6h;④年龄<70岁。急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第16页!

2、经皮腔内冠状动脉成形术：3、冠状动脉搭桥术：急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第17页!

2、快速型心律失常：

①室早或室速：

利多卡因50～100mg,iv,10min后可重复使用，总量<300mg;控制后以1～3mg/min速度静脉滴注。

②室速、心室颤动、扑动：直流电转复(300ws)。

③室上性快速型心律失常：洋地黄、维拉帕米等治疗；无效者，同步直流电复律；急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第18页!

3、血管扩张剂：

①经上述治疗无效，PCWP高、周围血管显著收缩者；

②可试用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。

4、其他：

①纠正酸中毒、电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功能；

②主动脉内气囊反搏术：辅助循环以行进一步治疗。急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第19页!

七、.治疗右室梗死：

1、慎用利尿剂和血管扩张剂；

2、根据左心功能状态补充血容量。急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第20页!

5、抗血小板治疗：阿司匹林(50~300mg/d)，抑制TXA2生成；

6、抗凝治疗：肝素(配合溶栓治疗及预防栓塞并发症)。

7、促进心肌代谢的药物：维生素C、B6，辅酶A，细胞色素C，肌苷等。

8、低分子右旋糖酐：减低红细胞聚积，降低血液粘度。急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第21页!【病理】

一、

冠状动脉病变

左冠状动脉：前降支→前间隔、前壁、下侧壁和前乳头肌梗死。

回旋支→高侧壁、膈面、左房梗死。

主干→广泛前壁心肌梗死。

右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第22页!

三、大体解剖分类

有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜；

无Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、心内膜下心肌梗死（<室壁1/2）。急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第23页!

二、症状

1、胸痛：

典型：持续时间长（数h~数d），含化硝酸甘油无效；

不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛；

无痛型：开始即表现为心衰、休克表现。常见于老年人、糖尿病病人。

2、全身症状：发热、头晕、乏力。

3、胃肠道症状：急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第24页!6、低血压和休克：

低血压：血压偏低，无微循环障碍；

休克：①SBP<80mmHg；

②脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；

③烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；

④尿量↓(<20ml/h);急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第25页!【实验室和其他检查】

一、心电图

1、特征性改变：

①病理性Q波；

②ST段弓背向上抬高；

③T波倒置。急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第26页!3、定位诊断

。前间壁：V1、V2、V3。局限前壁：（V3）、V4、（V5）。前侧壁：V5、V6、V7。高侧壁：I、avL。广泛前壁：V1~V5,也可波及I、aVL。下壁：II、III、avF。后壁：V7、V8、V9急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第27页!

二、.血清心肌酶：升高时间高峰时间降至正常

肌酸磷酸肌酶(CPK)6h24h2~3d

谷草转氨酶(GOT)6~12h1~2d3~6d

乳酸脱氢酶(LDH)8~10h2~3d1~2w急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第28页!

三、放射性核素检查

1、放射性核素心肌显像：201TL，99mTc-MIBI→坏死心肌不显像。

2、放射性核素心腔造影:显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒张功能及有无室壁瘤。

急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第29页!【诊断】

1、持续性胸痛＋特征性心电图改变＋心肌酶改变2、无Q波心肌梗死：

①胸痛；

②ST压低≥0.1mV，T波倒置，持续1~2天以上；

③无病理性Q波；

④心肌酶改变。

急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第30页!

【鉴别诊断】

1、心绞痛：

2、急性心包炎：

3、急性肺动脉栓塞：

4、急腹症：急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、急性胃穿孔等；

5、主动脉夹层分离：急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第31页!4、室壁瘤（膨胀瘤）：

①心界增大；

②ST段持续性抬高；

③易发生心力衰竭、心律失常、栓塞、心绞痛；

④超声、放射性核素、心室造影有助于诊断。

5、心肌梗死后综合征：急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第32页!

二.止痛：

1、哌替啶：50~100mg，im;吗啡：5～10mg，ih。

2、安定：5～10mg，im或iv。

3、硝酸甘油(0.3~0.6mg)、硝酸异山梨醇(5～10mg)含化或静脉滴注。

4、中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第33页!（2）溶栓药物①尿激酶②链激酶③组织型纤溶酶原激活剂

（3）方法：①静脉内溶栓；②冠状动脉内溶栓：

（4）禁忌证：①年龄>70岁；②有出血倾向；急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第34页!

四、治疗心律失常：

1、缓慢型心律失常：

①阿托品、异丙肾上腺素、654－2、肾上腺糖皮质激素等；

②人工心脏起搏：二度II型以上的房室传导阻滞等。

急性心肌梗死归纳共39页，您现在浏览的是第35页!五、治疗心原性休克:

1、适当补充血容量：