脊髓炎查房课件

急性脊髓炎护理查房主查人：邱凤梅被查人：尤路辉2015.12.03一、病人基本信息床号：10-63姓名：洪超峰住院号：00538568性别、年龄：男、20岁民族：汉族职业：学生入院时间：2015年10月15日主诉：反复腰背部疼痛2年，伴双下肢瘫痪1天。入院诊断：

西医诊断：急性脊髓炎

中医诊断：痿症—气滞血瘀型出院时间：2015年11月13日一、病人基本信息二、现病史与既往史现患者为求进一步治疗，遂至本院就诊，门诊拟“双下肢瘫痪待查”收住入院。既往体健。否认高血压、糖尿病及其他重大疾病史。否认外伤、中毒、输血史。否认其他肝炎、结核及传染病及其接触史。预防接种史随社会。否认药物食物过敏史。三、神经系统检查神志清，言语清晰，对答切题。眼睑基本对称，双眼球各向活动正常，眼震（—）。两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。咽反射存在，口角不偏，伸舌居中。双上肢肌力V级，双下肢肌力0级，膝腱反射（—），T2水平以下平面麻木，提睾反射（—），双下肢肌肉未见明显萎缩、病理反射未引出，两侧巴氏征（—），腹壁反射减弱；腰椎生理曲度变直；舌质红，苔薄白，脉弦。四、辅助检查腰椎穿刺术：脑脊液无色透明、压力125mmH2O（10.15）血气分析：PaO2：210mmHg，BEecf：3.6mmol/l（10.15）肾小管功能类：β2微球蛋白：322.1(ug/L)尿常规：葡萄糖4+、酮体2+、隐血2+、蛋白质1+、比重1.041、红细胞（镜检）4（/HP）（10.15）生化类：白蛋白39.51（g/l）、肌酸激酶：253（U/L）（10.15）四、辅助检查ANA谱（16项）ANA(欧蒙法)：阳性1:100，SS-A：阳性（10.15）胸部螺旋CT平扫：右肺上叶少许纤维灶，左侧局部胸膜增厚；附见：横结肠积气扩张。（10.16）尿常规：酮体：+、隐血+、蛋白质：+，亚硝酸盐：2+、红细胞（镜检）5（/HP）（10.18）五、护理问题、护理措施与护理评价（一）躯体活动障碍与脊髓病变有关目标：病人能够接受目前的身体状况，积极配合康复治疗；无压疮发生措施：1、心理护理：应善于观察病人的心理反应关心、体贴、尊重病人，多与病人交谈倾听病人的心声；帮助病人寻求社会支持2、生活护理：评估病人日常生活活动能力，应协助做好洗漱、进食、穿衣、个人卫生五、护理问题、护理措施与护理评价（二）（10.28）有感染的危险与使用激素有关目标：住院期间病人能够及时识别感染的初期症状并及早得到控制措施：1、向病人解释注意个人卫生，预防感染的重要性。2、保持病室整洁，定时通风消毒3、注意休息，保证充足的睡眠，避风寒；多饮水，24小时大于3000ML；多食果蔬保持大便通畅。五、护理问题、护理措施与护理评价（三）（10.28)排尿异常与脊髓损伤所致自主神经功能障碍有关目标：患者在住院期间不发生尿路感染，或能及时发现并得到控制；病人及家属可以掌握留置尿管的日常护理措施：1、评估排尿情况：患者留置导尿管，导管通畅，固定妥善，尿量尚正常，尿色浑浊五、护理问题、护理措施与护理评价2、对症护理：遵医嘱与膀胱冲洗；嘱病人多饮水，24小时大于3000ML；保持会阴部清洁3、留置导尿管的护理评价：患者住院期间尿色浑浊，无尿路刺激征；病人及家属掌握留置导尿管的日常护理（11.10）五、护理问题、护理措施与护理评价（四）（10.28）感知紊乱脊髓病变水平以下感觉缺失，与脊髓损害有关1、指导患者远离热源、冬季不可使用暖水袋以免烫伤；患者的感觉障碍肢体不进行热疗2、床上不可放置利器以免划伤评价：患者住院期间未发生意外伤害六、提出困惑的问题：如何早期发现本病？怎么预防？望诊：患者神志清，精神可，营养良好，口唇无发绀，体温37.6℃，呼吸19次/分,血压127/65mmHg，舌红苔薄。腰椎生理曲度变直，无侧弯。闻诊：两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音,心率71次/分，律齐，未及明显病理性杂音。问诊：患者双下肢麻木疼痛逐渐加重，现双下肢瘫痪，双下肢肌肉未见明显萎缩，上半身麻木，偶有胸闷，无气急气急咳嗽等不适。切诊：腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢肌力0级，肌张力低，T2以下感觉平面减退，腹壁反射消失，脉搏71次/分，弦脉。中医四诊检查归纳：了解急性脊髓炎急性脊髓炎:是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害.又称非感染性炎症型脊髓炎或急性横贯性脊髓炎表现为病变水平以下肢体运动障碍、各种感染缺失以及自主神经功能障碍。

脊髓炎是脊髓之病变，在中医理论中虽有“髓”之名称，诸如《难经本义》曰：“髓自脑下注于大杼，大杼渗人脊心，下贯尾骶。”对髓的解剖有所认识，但对髓病尚无专用病名。仅根据本病之临床表现，其下肢瘫痪者，一般归于“痿躄”范畴，有排尿障碍者，可诊为“癃闭”，有排便困难者，又归属于“便秘”，还未将此诸病名综合形成脊髓炎之概念。急性脊髓炎症状急性起病。病前数日或1-2周常有发热，全身不适或上呼吸道感染症状。多数首发双下肢麻木无力，病变节段束带感或根性痛。病变水平以下运动障碍，早期脊髓休克，2-4周恢复。病变节段以下所有感觉缺失。早期尿便潴留，损害平面以下无汗或少汗，皮肤脱屑和水肿。诊断与治疗脑脊液正常MRI典型显示病变部位脊髓增粗药物治疗：糖皮质激素、维生素B族、抗炎抗病毒精心护理：防压疮，保持呼吸道通畅康复治疗

关于被查护士提出困惑：如何早期发现本病？怎么预防？如何早期发现本病？

病前1-2周多有呼吸道感染、腹泻等症状，或有疫苗接种史。受凉、过劳、外伤等常为发病诱因。一旦出现肢体麻木无力和大小便障碍，要及时治疗，千万不要以为是感冒、腹泻等小毛病而耽误治疗，最终招来大麻烦。怎么预防？早发现早治疗！告知患者激素的副作用，以便于患者进行自我观察。有无腹痛，大便颜色有无发黑。皮肤有无感染。适当进食富钾食物，防止低血钾。会导致高血压，监测血压。血糖会升高，监测血糖。请您参与2何为脊髓休克？脊髓体克也称休克，当脊髓与高位中枢断离时，脊髓暂时丧失反射活动的能力而进入无反应状态的现象称为休克。这种脊髓与高位中枢断离的