颅脑外伤的康复-08课件

中山大学附属孙逸仙纪念医院康复科马超1

内容一、概述二、临床特点三、康复评定四、康复机制五、康复治疗六、康复结局2一．概述3病理生理暴力作用于头部的方式直接暴力间接暴力按外伤后脑组织是否与外界相通闭合性脑外伤开放性脑外伤

头皮、颅骨和硬脑膜三者均有破损5原发性脑损伤暴力作用于头部时直接造成的脑损害局部脑损伤:如脑震荡、脑挫裂伤弥漫性脑损伤:如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤继发性脑损伤在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑部病变主要有脑水肿、颅内血肿、脑压增高、脑移位和脑疝6二．临床特点7临床表现意识障碍头痛、呕吐生命体征的改变眼部征象神经系统局灶症状与体征脑疝8

主要类型的脑外伤（1）脑震荡

伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过神经系统检查无阳性特征CT检查颅内无异常发现一般认为是最轻微的一种脑外伤

10主要类型的脑外伤（3）

弥漫性轴索损伤

脑实质的弥漫性损伤主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍12

主要类型的脑外伤（5）

颅内血肿

按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢性三种，以急性者为常见意识障碍的演变三个阶段外伤后原发性昏迷中间意识清醒（或好转）期继发性昏迷14临床处理病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征特殊检查：头颅CT或MRI扫描、ICP监测及EEG、脑EP检查脑水肿治疗：脱水药物手术治疗对症治疗与并发症的处理早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤如脑水肿、颅内血肿，着重于脑疝的预防和早期发现。15三．康复评定16严重程度的评定格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale,GCS）17根据GCS评分和昏迷时间长短，将颅脑损伤分为四型：轻型：总分13-15分，伤后昏迷20分钟以内者中型：总分9-12分，伤后昏迷20分钟-6小时重型：总分6-8分，伤后昏迷或再次昏迷持续≧6h特重型：总分3-5分GCS能简单、客观、定量评定昏迷及其深度，而且对预后也有估测意义。18认知功能的评定认知属于大脑皮层的高级活动范畴，它包括感觉、知觉、注意力、记忆理解和智能等。认知功能障碍包括意识的改变、记忆障碍、听力理解异常、空间辨别障碍等。20常用的认知评定量表

RanchoLosAmigos认知障碍分级（RLA)韦氏成人智力量表（WAIS)

神经行为认知状况测试(NCSE)

简易智能精神状态量表(MMSE)

21Ⅳ级：烦躁反应

病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期和长期的回忆。Ⅴ级：错乱反应

病人能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外在结构，反应呈现无目的、随机或零碎的；对环境可表现出总体上的注意，但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词不达意常常不恰当并且是闲谈，记忆严重障碍常显示出使用对象不当，可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息。23Ⅵ级：适当反应

病人表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细。Ⅶ级：自主反应

病人在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的学习，但速度慢，借助结构能够启动社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍。Ⅷ级：有目的反应

病人能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新的学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维，对应急的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等。24日常生活能力的评定Activitiesofdailyliving(ADL)是指人们为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧。常用量表（各自的优缺点）Barthel指数（BI）改良Barthel指数（MBI）功能独立性评定（FIM）2627

其他评定

感觉障碍评定行为障碍评定（1）发作性失控（2）额叶攻击行为（3）负性行为障碍迟发性癫痫

住院期间：5%病人有癫痫发作伤后一年内：约50%病人有癫痫发作情绪障碍评定⑴汉密尔顿抑郁量表

⑵汉密尔顿焦虑量表

28

1.自然恢复2.脑的可塑性（Brainplasticity）

功能重组（Functionalreorganization)30

脑的可塑性（Plasticity）

功能重组（functionalreorganization）同侧支配、功能转移、突触阈值变化、再生作用，等功能再训练是CNS功能重组的主要条件。31五．康复治疗32早期介入；全面康复；循序渐进；个体化治疗；持之以恒康复治疗原则33脑外伤康复的三个阶段早期康复后遗症期康复恢复期康复34

康复目标稳定病情，提高觉醒能力，促进健忘症恢复，预防并发症，促进功能恢复早期康复治疗35

治疗方法

药物与手术治疗维持营养、保持水和电解质平衡维持合理体位预防并发症催醒治疗36良肢位摆放仰卧位(A)健侧卧位(B)患侧卧位(C)ABC37

预防并发症压疮呼吸道感染泌尿道感染关节挛缩变形深静脉血栓形成等38催醒治疗

药物、手术之外，可考虑以下信息刺激的方法，以助催醒。1）音乐疗法2）亲人谈话3）肢体运动和皮肤刺激4）按摩和针灸治疗5）高压氧治疗39恢复期康复治疗运动障碍认知障碍行为障碍言语障碍情绪障碍40

运动障碍的训练恢复与增强肌力训练抗痉挛练习改善关节活动度功能活动训练ADL训练:进食、穿衣、洗漱、沐浴等41

认知障碍的康复认知是大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。认知障碍主要表现在觉醒和注意障碍、学习和记忆障碍、问题解决能力障碍等。根据认知障碍的恢复程度不同，采用相应的治疗策略。42根据RLA分级标准，采用相应的治疗策略早期(Ⅱ、Ⅲ)

进行躯体感觉方面的刺激，提高觉醒能力，使其能认出环境中的人和物中期(Ⅳ、ⅴ、Ⅵ)

减少定向障碍和言语错乱，进行记忆、注意、思维的专项训练，训练其组织和学习能力后期(Ⅶ、Ⅷ)

增强在各种环境中的独立和适应能力，提高在中期获得的各种功能的技巧，并应用于日常生活中43训练内容

定向力、专注力、结构组织能力、记忆力、计算力、推理能力等训练训练工具

图片操作法电脑软件(自编)

真实环境中指导认知障碍的训练4445言语功能障碍的康复训练内容

失语训练；构音障碍训练；

训练工具

复读机、写字板、电脑软件、实物等46电脑在语言、认知障碍康复训练中的应用

作业应有稳定的、可被控制的难度训练过程能培养患者的能力指导语简明易懂反应形式一致内容与年龄相符有馈方法患者乐于接受记录能够保存47

后遗症期康复治疗继续强化日常生活活动能力的训练，提高其生活质量复职前的训练矫形支具与轮椅的训练继续强化认知、心理等功能训练48

矫形支具肩吊带腕手伸展矫形器动态性踝足矫形器49伸腕夹板固定腕关节；预防腕偏斜；预防及矫正腕关节挛缩；缓解关节疼痛。50六．康复结局51预后主要受伤情严重程度、脑损伤的性质与部位等影响还与患者受伤至接受治疗的时间、临床与康复治疗、患者的年龄与身体状况等因素有关要考虑到患者的功能表现如生活自理能力、恢复工作、学习能力等在伤后至少半年（一般为一年）通过随访根据患者的恢复情况进行评定52格拉斯哥结局量表（GOS）

分级简写特征Ⅰ死亡

D死亡Ⅱ持续植物状态

PVS无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒阶段偶有睁眼，偶有呵欠、吸吮等无意识动作，从行为判断大脑皮质无功。特点：无意识但仍存活Ⅲ重度残疾

SD有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚好而不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残疾，24小时均需他人照顾。特点：有意识但不能独立Ⅳ中度残疾

MD有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等，可勉强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立，可在庇性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立Ⅴ恢复良好

GR能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留有各种轻的神经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，但仍有缺陷53persistentvegetativestate,PVS在重度脑损伤中，PVS占10％，是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果持续植物状态54PVS诊断标准

①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；②保持自主呼吸和血压；③有睡眠—觉醒周期；④不能理解或表达语言；⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼；⑥可有无目的性眼球跟踪运动；⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。以上症状必须持续1个月以上方可诊断为PVS55鉴别诊断（1）

昏迷（com