风湿病新视点课件

风湿病新视点（2015）东莞市人民医院风湿科吴恒莲（一）2015EULAR:风湿病治疗中“需要考虑的要点”

-----警惕六大共患病（法国Dougados)1.

临床医师在治疗慢性炎性风湿病时应常规评价六种可能出现的潜在共患病

缺血性心脑血管疾病恶性肿瘤感染消化道溃疡骨质疏松抑郁2、炎性风湿病患者进行系统检查时最基本的合并症筛查项目RA：80%患者至少有一种共患病

英国Symmons教授报道:2011-201217个国家3920例RA调查分析:

抑郁症15%，是最常见共患病缺血性心血管疾病6%恶性肿瘤5%高血压11%措施管理RA及其他风湿病时警惕共患病在制定风湿病治疗方案时充分考虑这些共患病风险（RA治疗是否会使共患病加重或对共患病治疗是否会加重RA)

风湿科医师：共患病可能会对风湿病产生什么样的影响风湿病患者：所患的慢性病（不仅仅是风湿病）对生活质量和机体功能的影响激素合理应用:高血压、高血脂、糖尿病、骨质疏松、感染、消化道溃疡NSAIDs的安全应用:消化道、心血管、肾脏损伤展望风湿科医师可每年系统地筛查一种共患病依据患者的总体评价状态与患者和其他相关专业医师共同讨论最佳治疗方案。（二）风湿病的眼部受累眼部受累是诸多风湿病的一个常见临床表现可以是炎症性、血管性、感染性、医源性（HCQ)累及眼睛各部分：角膜、结膜、巩膜、葡萄膜（虹膜、脉络膜、视网膜）、视神经、眼肌等一些眼部受累具有诊断提示性。基于失明风险，根本治疗在于原发病控制。典型的RA角膜病变为边缘性角膜炎，可伴有巩膜炎症，严重者可致角膜溶解或角膜穿孔、甚至眼球摘除。提示潜在的全身疾病及血管炎各型巩膜炎以弥漫前巩膜炎最常见，穿孔性巩膜软化少见。伴葡萄膜炎的RA患者少见。在JIA伴葡萄膜炎的患者中，存在非特异性抗眼抗体，其与眼睛的结合部位与葡萄膜炎的类型有关JRA主要的眼部疾病是前葡萄膜炎，发生率10%，多见于长病程患者。多在患病第一年内发生，其葡萄膜炎可延至成人期炎性肠病的眼部损害IBD的眼部病变发生率4-12%。与病情活动相关。最常见前葡萄膜炎，女性多发。多为轻度非肉芽肿性（60%），可能与肠道病变的延伸、疾病活动、并存关节炎或HLA-B27+等因素相关，可出现于全身症状之前。还可见后葡萄膜炎、视网膜血管炎、脉络膜炎，视神经病变，眼底血管阻塞。溃疡性结肠炎以前葡萄膜多见，肠克隆病以浅层巩膜炎为多见。眼部病变可出现在肠道症状之前。（三）模拟血管炎

临床上表现与血管炎十分相似的疾病，

但治疗方法不尽相同2022/11/20血管炎(2012)(vasculitis)大动脉炎巨细胞动脉炎结节性多动脉炎川崎病ANCA相关性血管炎免疫复合物性小血管炎白塞病科根综合征皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤动脉炎原发性中枢神经血管炎孤立性主动脉炎其他狼疮性血管炎类风湿性血管炎结节病性血管炎其他丙肝病毒相关性冷球蛋白血症性血管炎乙肝病毒相关性血管炎梅毒相关性主动脉炎血清病相关性免疫复合物性血管炎药物相关性免疫复合物性血管炎药物相关性AAV肿瘤相关性血管炎结核感染相关性血管炎ArthritisRheum.2013Jan;65(1):1-11.以血管壁炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病

模拟血管炎常见疾病：

感染性疾病模拟血管炎细菌、病毒、真菌感染均可模拟血管炎表现结核杆菌非结核分枝杆菌EB病毒毛霉菌病原菌治疗或有效淋巴瘤相关性血管炎药物：PTU感染性疾病模拟血管炎许多病原体感染可导致血管壁的炎性反应及对血管壁的直接损害，或因病原体的代谢产物而触发血管炎。更多的是病原体抗原与抗体形成免疫复合物在血管壁中沉积，启动免疫反应，导致炎性细胞在血管壁浸润、聚集和坏死。结核感染可引起全身各个系统血管炎的表现在中枢神经系统可以导致40％的深穿动脉发生炎症，引起基底节、白质和小脑的梗塞2022/11/20感染性疾病模拟血管炎

感染性心内膜炎：有多系统表现如厌食乏力、肌痛、瓣膜病变、皮肤病变等。明确诊断后足量合适抗生素。非结核分枝杆菌感染：常发生在长病程自身免疫病、激素免疫抑制剂治疗患者。可发热，皮疹、皮肤结节、溃疡、脓肿形成。诊断后予EMB、SMZ、RFP抗结核治疗。丙肝病毒相关血管炎：模拟为冷球蛋白血症。是冷球蛋白相关血管炎最常见原因。激素、免疫抑制剂可能导致病毒量升高，INFa可能改善感染和血管炎表现。乙肝病毒相关血管炎：模拟为结节性多动脉炎。可见于10-59%的结节性多动脉炎患者，表现为系统性血管炎，同时伴有肝功能异常。治疗：激素、抗病毒药。HIV病毒相关血管炎：模拟多种结缔组织病，表现为“血清阴性”风湿病表现。治疗抗病毒。提示血管炎的临床特点多器官系统受累的炎症性疾病重要脏器功能障碍，快速进展如急性神经系统受累：足下垂、精神异常等全身症状（发热、体重下降）ESR增高、贫血、血小板升高ANA、C3/C4、冷球蛋白、RF提示免疫复合物形成或沉积

ANCA提示无免疫复合物沉积血管炎

小血管炎的线索：肾脏=活动性尿沉渣肺=咯血、呼吸困难皮肤=紫癜/出血受累器官组织活检可明确是否有血管受累及受累的血管类型2022/11/20血管炎诊断要点细致观察症状，发现可疑的蛛丝马迹，顺藤摸瓜及时的诊断和治疗常常可以挽救器官损害或挽救生命当患者出现复杂的多系统炎症表现时，应考虑血管炎诊断如果考虑血管炎时，还要寻找可能的原因有临床提示的情况下，应进行血清学检查和活检辅助诊断当自身抗体结果不典型时应想到模拟血管炎疾病的可能感染、肿瘤、其他少见病2022/11/20原发性血管炎继发性血管炎模拟血管炎

免疫抑制治疗治疗mimic疾病治疗原发的病因并发症组织损伤药物不良反应感染其它疾病免疫抑制治疗治疗原发的病因血管炎的诊断和治疗（四）痛风相关内容（五）干燥综合征相关内容2002年分类标准(4/6）、2012年分类标准（2/3)传统生物标志物在SS诊断及预后判断中的意义：研究发现：1、仅18-25%抗SSA(+)患者在6-10年内进展为有临床症状的SS.2、ANA（+）或RF（+），但抗SSA(-)或抗SSB(-)的患者风险更低

避免给无临床症状的患者过早贴上SS标签！新型标志物出现：抗唾液腺蛋白质、抗腮腺分泌蛋白、抗碳酸酐酶。这些新型标志物阳性者进展为SS的风险尚不明确。唾液腺超声(SGUS)在SS诊断中的意义：敏感性45.8-91.6%，特异性73.0-98.1%这种非侵入性检查方法可能会在临床实践和研究中发挥重要作用。SS的腺体外症状不容忽视：混合性冷球蛋白血症、远端肾小管性酸中毒、淋巴细胞性间质性肺炎、神经系统表现（包括视神经脊髓炎）、淋巴结病、腮腺病变等临床上唾液腺活检（-）的患者，未除外SS.临床中：抗SS阳性率低，唾液腺活检（-）。需要新的诊断分类标准。ACR/EULAR:SS诊断标准(2015)

总评分≥4分（包含2个必要条件）ACR/EULAR:SS诊断标准共识加权评分眼部症状：眼干持续3月以上，反复眼内不适或每日使用人工泪液3次以上必要条件口腔症状：口干持续3月以上，吞咽干性食物需用水辅助必要条件至少一只眼睛的角膜结膜染色试验≥5(停用抗胆碱能药物相当于VanBijsterveld评分≥4分1分至少一只眼睛的Schirmer”s试验≤5mm/min1分未刺激全唾液流率≤0.1mL/min(检查时间15分钟）1分抗SS(+)3分小唾液腺活检（灶平分1）3分腺体外表现提示ss寻找SS证据，包括活检证据排除头颈面部放射治疗史、丙肝感染、HIV感染、淋巴瘤、结节病等如存在这些元素不考虑ss关于生物制剂在SS治疗中的应用目前没有任何生物制剂获批用于SS的治疗欧洲：利妥昔单抗是治疗中使用最广泛的生物制剂，尽管其尚未获得要品监管部门的批准。其对SS腺体外表现显示一定疗效，但缺乏改善泪液或唾液流率的客观证据。（六）SLE相关内容1、SLE低疾病活动度2、SACQ的狼獊SerologicallyActive,ClinicallyQuiescent。

血清学活动，

临床缓解。定义：SLE诊断明确

持续抗双链DNA(+)和/或低补体血症

无临床病情活动(SLEDAI＝2—4)

不使用激素及免疫抑制剂（羟氯喹除外）≥2年

＝3、系统性红斑狼疮的胃肠道受累（SLE--肠系膜血管炎)发病率：亚洲2.2—9.7%，美国0.9%占SLE急性腹痛的5.4—6.5%82.9%的病变部位在小肠，也可多部位病变。Tc-99m白蛋白闪烁扫描法诊断及监测疗效临床表现：浮肿88.6%，恶心、呕吐15.9%，腹痛15.9%、腹泻50%、腹水88.6%、胸腔积液75%、心包积液50%。56.8%合并LN.由于肠道蛋白过度丢失及尿蛋白造成低蛋白血症。多因素分析：抗SSA（+）、低补体血症及高胆固醇血症是SLE-肠系膜血管炎的独立危险因素抗SSA（+）的SLE患者出现肠系膜血管炎风险是阴性的3.718倍白蛋白低于22g/L且24小时尿蛋白小于0.8时，预测肠系膜血管炎的敏感性和特异性最好。肠系膜血管炎治疗：关键早期诊断大剂量静脉糖皮质激素免疫抑制剂：CTX肠道休息保守治疗无效：外科干预—肠穿孔、大面积梗死早期腹腔镜（24—48小时内），改善预后SLE-假性肠梗阻（IPO）1993年首次描述影像学：腹平片---多个气液平，肠管扩张腹部CT---少量腹水，肠壁环形增厚。无机械性肠梗阻证据。常伴肾盂输尿管扩张、膀胱壁增厚钡餐：慎做。回顾性病历分析：

IPO病程短，易出现脱发及多浆膜腔积液，肾盂输尿管扩张，肾病综合征少见。易出现CRP升高，低补体、低白蛋白，抗SSA(+)/抗SSB(+).SLEDAL评分高，病情更活动.死亡率7.1%.SLE-胰腺炎患病率0.7--4%，女性多见。病死率37.5%。60%患者可在SLE的前2年出现，5.1--30.5%的SLE并发无症状高胰淀粉酶血症。慢性少见。SLE-门脉高压(PHT)系统性红斑狼疮的胃肠道受累总结4、SLE的肺部受累（七）AS相关内容中轴型SPA分类标准的历史演变强直性脊柱炎的纽约标准（1984年修订）必须：骶髂关节炎（X光）脊柱关节病ESSG欧洲标准必须：炎性腰背痛或关节滑膜炎中轴型脊柱关节炎的ASAS分类标准2009强调：影像学MRI提示骶髂关节炎或HLA-B27(+)

提出:影像学阴性SPA(nr-axSPA)SpA临床特征重要性！SpA特征：IBP关节炎起止点炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎银屑病克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应良好SpA家族史HLA-B27阳性CRP升高骶髂关节炎的X线分级0级，正常（normal）1级，可疑骶髂关节炎（suspicious）2级，轻度骶髂关节炎（minimal）3级，中度骶髂关节炎（moderate）4级，骶髂关节强直（ankylosis）强直性脊柱炎的纽约标准

（1984年修订）临床标准：下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，休息后不消失腰椎活动受限（矢状面与额状面）扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定AS：至少1条临床标准+单侧3级以上骶髂关节炎或双侧2级骶髂关节炎脊柱关节病ESSG欧洲标准主要标准

炎性脊柱痛或滑膜炎（非对称性、下肢为主）次要标准

并以下一项或几项:银屑病炎性肠病阳性家族史关节炎起病一月内的急性腹泻或非链球菌性尿道炎或宫颈炎交替性臀区痛附着点炎骶髂关节炎或2009强直性脊柱炎国际专家组（ASAS）

中轴型脊柱关节炎的分类标准

（起病年龄<45岁，腰背痛≥3个月）**

SpA特征：IBP关节炎起止点炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎银屑病克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应良好SpA家族史HLA-B27阳性CRP升高影像学提示骶髂关节炎*+≥1条SpA特征**HLA-B27阳性+≥2条SpA特征**

*影像学提示骶髂关节炎：MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎明确的骶髂关节炎放射学改变（根据1984年修订的纽约标准）敏感性82.9%,特异性

84.4%;n=649患者有慢性背痛，并且起病年龄

<45岁.单独影像学(骶髂关节炎的敏感性为66.2，特异性为97.3%.**CRP升高是SpA特征中的一项AS的诊断进展

——MRI有利于SpA的早期诊断无放射影像学改变阶段1未分类的中轴型SpA放射像改变阶段AS背痛MRI：活动性骶髂关节炎背痛放射学骶髂关节炎背痛韧带骨赘时间(年)1.RudwaleitM,etal.Arhritis&Rheumatism.2005;52(4):1000-1008.2.MRudwaleit,etal.AnnRheumDis.2011;70:25-31.doi:10.1136/ard.2010.133645符合1984修订的纽约标准MRI(+)X线(-)MRI(+)X线(+)2009年ASAS中轴型脊柱关节病诊断标准腰背痛≥3个月且发病年龄小于45岁的患者(无论是否有外周临床表现)影像学显示骶髂关节炎且具有≥1个脊柱关节病特征HLA-B27阳性且具有≥2个脊柱关节病特征或脊柱关节病特征克罗恩病/溃疡性结肠炎NSAID治疗有效具有脊柱关节病家族史HLA-B27阳性CRP升高炎性腰背痛关节炎肌腱附着点炎(足跟)葡萄膜炎指(趾)炎银屑病11/20/202258SPA总结nr-axSPA和AS是同一类疾病（asSPA)的不同亚型，部分研究强烈支持nr-axSPA是AS的早期阶段。两者显著性差异在于骶髂关节是否存在结构性改变，此外，性别比例、活动性受限方面也存在差异。两者在临床特征、疾病负担、NSAID和TNFi治疗反应率相当。长期TNFi治疗能够有效延缓AS患者的新骨形成，越早开始TNFi治疗,放射学进展率越低。EULAR专家建议:

脊柱关节炎临床诊疗中的影像学应用

AnnRheumDis.2015Jul.PfizerConfidential│65Annalsoftherheumaticdiseases.影响因子IF=10.377MandlP,etal.AnnRheumDis.2015Jul;74(7):1327-39.本项专家建议由来自11个国家的21人专家小组，其中包括风湿病学家、影像学家、方法论学家共同基于证据制定成文建议级别(SOR)由专家委员会成员通过采用视觉模拟量表进行分级，文中每一项建议的SOR普遍很高(评分范围在8.9-9.5)研究过程中共计检索到7550篇索引文献，其中选用158篇合格文献进行综述分析证据级别(LEO):Ia类，证据基于随机对照试验的荟萃分析；Ib类，证据基于至少一项随机对照试验；Iia类，证据基于至少一项非随机对照试验；Iib类，证据基于至少一项其他类型准实验性研究；III类，证据基于非实验性描述性研究，诸如对比试验、相关性研究和病例对照研究；IV类，证据基于专家委员会报告或建议或著名权威专家的临床经验，或以上均有EULAR脊柱关节炎临床影像学应用建议：SpA诊断PfizerConfidential│66MandlP,etal.AnnRheumDis.2015Jul;74(7):1327-39.专家建议1：中轴型SpA诊断

[SOR：9.5(95%CI9.2-9.8)；LOE：III类]一般，推荐作为中轴型SpA一部分的骶髂关节炎首选骶髂(SI)关节常规X线片作为影像学诊断方法。在某些病例，如年轻的和那些有症状病程短的患者，SI关节核磁共振(MRI)检查可作为替换的首选影像学诊断方法；如果中轴型SpA未能通过临床表现和常规X线确诊，以及疑似中轴型SpA，则推荐SI关节MRI检查。在MRI上，出现活动性炎症病灶(主要为骨髓水肿)和结构性病变(如骨侵蚀、新骨形成、硬化症和脂肪浸润)均应考虑相关诊断。中轴型SpA诊断一般不推荐采用脊柱MRI；除外常规X线和MRI的多种影像学检查法一般不推荐用于诊断中轴型SpA。

专家建议2：外周型SpA诊断

[SOR：9.4(95%CI9.0-9.8)；LOE：III类]疑似外周型SpA，超声波(US)或MRI检查可用于探测外周起止点肌腱炎，后者可支持SpA诊断。此外，US或MRI可以用于检测外周关节炎、腱鞘炎、滑囊炎。66EULAR脊柱关节炎临床影像学应用建议：中轴型SpA病情监测PfizerConfidential│67MandlP,etal.AnnRheumDis.2015Jul;74(7):1327-39.专家建议3：中轴型SpA：活动度监测

[SOR：9.2(95%CI8.8-9.6)；LOE：Ib类]SI关节和/或脊柱MRI检查可用于评估和监测中轴型SpA疾病活动度，在临床和生化评估基础上提供进一步信息。根据临床情况决定何时复测MRI。一般地，续接反转恢复时间成像(STIR)检测足以探查炎症且无需使用US造影。专家建议4：中轴型SpA：结构改变监测

[SOR：9.3(95%CI8.8-9.8)；LOE：Ib类]SI关节和/或脊柱常规X线检查可用于中轴型SpA结构损伤的长期监测，特别是新骨形成。如果进行上述检查，则重复频率不应高于每两年一次。MRI检查可以提供进一步的信息。67EULAR脊柱关节炎临床影像学应用建议:

外周型SpA病情监测PfizerConfidential│68MandlP,etal.AnnRheumDis.2015Jul;74(7):1327-39.专家建议5：外周型SpA：活动度监测

[SOR：9.3(95%CI8.9-9.7)；LOE：Ib类]US和MRI检查可用于监测外周型SpA的疾病活动度(尤其是滑膜炎和起止点肌腱炎)，可在临床和生化评估基础上提供进一步信息。根据临床情况判断何时复测US/MRI。高频彩色或能量多普勒US检查足以探查炎症而无需US造影检测。专家建议6：外周型SpA：结构改变监测

[SOR：8.9(95%CI8.4-9.4)；LOE：III类]外周型SpA如果有监测结构改变的临床需求，那么，推荐采用常规X线检查。如有进一步的信息需求可进行MRI和/或US检查。68EULAR脊柱关节炎临床影像学应用建议：中轴型SpA预后预测PfizerConfidential│69MandlP,etal.AnnRheumDis.2015Jul;74(7):1327-39.专家建议7：中轴型SpA：预测转归/严重度

[SOR：9.0(95%CI8.5-9.5)；LOE：Ib类]强制性脊柱炎患者(不是非影像学中轴型SpA)，推荐初始腰椎和颈椎传统X线检查以探查韧带骨赘，后者可预测新韧带骨赘的发展。MRI(椎角炎症或脂肪病灶)也可用于预测新生影像学韧带骨赘的发展。专家建议8：中轴型SpA：疗效预测

[SOR：8.9(95%CI8.3-9.5)；LOE：Ib类]MRI检测下广泛炎症活动(骨髓水肿)，尤其出现于强制性脊柱炎患者的脊柱中，可用作预示抗TNF-α治疗中轴型SpA的临床缓解良好。EULAR脊柱关节炎临床影像学应用建议：其它PfizerConfidential│70MandlP,etal.AnnRheumDis.2015Jul;74(7):1327-39.专家建议9：脊柱骨折

[SOR：9.3(95%CI8.9-9.7)；LOE：IV类]当中轴型SpA中疑似脊柱骨折时，传统X线片推荐作为初始影像学检查选择。传统X线片为阴性结果，应进行CT检查。MRI为CT检查后的进一步选择，它也可以检测软组织病灶的炎症病变。专家建议10：骨质疏松

[SOR：9.4(95%CI9.0-9.8)；LOE：III类]在传统X线检查未发现腰椎韧带骨赘的中轴型SpA患者中，应通过臀部双能X线吸收测定法(DXA)和脊柱前后双能X线吸收测定法(AP-spineDXA)进行骨质酥松评估。在传统X线检查发现腰椎韧带骨赘的患者中，需补充检测侧位脊柱DXA或可能的脊柱定量CT检查。70（八）生物制剂治疗生物制剂治疗RA的时机选择活动性RA应1-3月监控，初始治疗3