中医妇科治疗带下病3例病例分析专题报告

中医妇科治疗带下病3例病例分析专题报告例一鲁××，女，38岁，已婚，1977年5月6日初诊。去岁曾患“尿路感染”，发作尿频、尿痛、尿浊，愈后每见带下量多，经后尤甚，色黄粘浊，臭秽难闻，恙延数月，治无著效。伴见日晡烦热，脘腹痞闷，食不知味，腰膂酸楚，少腹胀痛，口苦咽干，小溲赤热，尿道灼痛。妇科检查诊为：“宫颈糜烂”、“阴道炎”。刻诊脉来滑数，舌苔黄腻，周边薄白，舌质暗红，此系湿毒蕴热，注于下焦，郁滞气机，治以清化湿热之法。处方盐黄柏6克，银花12克，瞿麦穗8克，海金沙9克，车前子、滑石粉各12克(三药同布包)，白萹蓄、川萆薢、冬葵子各9克，粉甘草6克，白檀香3克，淮木通4.5克，干虎杖12克，3剂，水煎服。另用蒲公英12克，吴萸3克，黄柏、蛇床子各9克，3剂，布包、泡水、坐浴熏洗，每日三次。二诊(5月16日)前方服后，带下显减，潮热未作，腰酸脘痞、少腹掣痛诸症均不若前甚。5月10日经潮，量少、色殷红，经行5天而止。现带下尚多，色黄兼赤，少腹隐痛，小便赤短，尿道涩痛，次此湿热蕴于血分，水府不畅，再依前法化裁。处方云茯苓12克，淡竹叶、白檀香各4.5克，血余炭、车前子(同布包)、滑石块各12克，瞿麦穗、白萹蓄各9克，忍冬花、败酱草各12克，荜澄茄、甘草梢各6克，5剂，水煎服。外用药同前。三诊(5月22日)带下止，尿痛、尿赤诸症已除，腰酸、潮热，迄未再发。嘱以二妙丸半付，胆草泻肝丸半付，合服每日一次，空腹时白水送下。连服7天。【按】本例素有湿热内蕴，郁滞下焦，故初病尿频、尿痛，继而带下黄赤，气秽难当。《女科证治约旨》谓：“因思虑伤脾，脾土不旺，湿热停蓄，郁而化黄，其气臭秽，致成黄带。”故湿热为带，咎在土虚木郁，本例胸脘痞闷，纳谷不馨，少腹胀痛，诸症机理当亦不外于此。湿热内蕴，津液为伤，故又见口苦咽干，小便短赤，尿道灼痛等症。治以清化湿热，因势利导，方中瞿麦、萹蓄、萆薢、冬葵子、海金砂、滑石、车前子利水除湿，黄柏、败酱、银花、竹叶、木通等苦寒清热，凉血解毒；白檀香入脾肺，理气止痛而利胸膈；荜澄茄入脾肾膀胱，止痛消食兼治淋疾，二药均属辛温，而一在上，一在下，佐用之意在于散热开结，畅利气机，非徒止痛，亦助通调水道，每在苦寒药队中佐用，而获捷效。例二穆××，女，28岁，已婚，1987年3月26日初诊。带下色青，粘稠腥秽，阴户肿痛，间或作痒，小溲短赤，足胫浮肿，口苦目眩。妇科检查：阴道壁充血，有脓性分泌物，宫颈轻糜充血，左穹窿部有压痛，诊为“阴道炎”。脉来沉弦，舌质红，苔黄腻，证属湿热蕴郁下焦，治宜分化湿热，通利膀胱。处方龙胆草、盐黄柏各6克，紫荆皮12克，冬葵子、车前子(同布包)、冬瓜皮、川萆薢、茯苓皮各12克，茅苍术、地肤子、炒芥穗各9克，软柴胡6克，3剂，水煎服。另以地肤子、蛇床子各9克，黄柏6克，蒲公英12克，3剂，布包、泡水、坐浴熏洗。每日两次。二诊(3月30日)药后外部肿痛较前为轻，带下量减，色转黄白，腥秽亦不若前甚，浮肿渐消，头晕、口苦皆除。妇科检查：阴道壁仍充血，脓样分泌物减少，舌苔薄腻略黄，脉来弦滑兼数。再拟清利湿热，凉血解毒。处方苍术、地肤子各9克，云茯苓、淡猪苓、冬瓜皮各12克，黄柏6克，忍冬花、蒲公英各12克，紫草9克，细生地15克，炒芥穗、粉甘草各6克，青桔叶6克，5剂，水煎服。外用药同前。三诊(4月8日)前方服后带下已止，阴痛亦除，足肿尽消，昨日经潮，量少色深，块多腹痛，不欲按捺，脉象弦细。治以活血化瘀，调经止痛。处方醋柴胡6克，秦当归、刘寄奴各12克，元胡索4.5克，苏木、生蒲黄、五灵脂、怀牛膝、香附末、杭白勺、赤茯苓各9克，3剂，水煎服。四诊(4月15日)上方服后，经血畅下，腹痛顿除，带经六天而止，经后略有白带。妇科检查已归正常，嘱服加味逍遥丸，七天，每日一付，白水送下。【按】傅青主谓：“青带乃肝经之湿热。”本例带下色青，气味腥臭，阴户肿痛，小溲赤热，乃肝经湿热所致。以肝脉“绕阴器，抵少腹”，湿热郁滞肝经，故阴户肿痛，少腹压痛；湿热下注胞脉，蕴蓄下焦，故带下青黄、小溲短赤，治则“泻肝木之火，利膀胱之水。”方以胆草、黄柏泻肝经湿热；冬葵子，车前子。萆薢、地肤子、冬瓜皮、茯苓皮等利水渗湿消肿；紫荆皮苦平以消阴部肿痛，炒芥穗辛温，功能祛风胜湿，再以柴胡疏肝解郁，俾湿热难留。张石顽曰：“赤白带下，积久不愈，必有瘀血留着于内。”本例以湿热久积，蕴于血分，以致血热血积，故二诊转予清热解毒，凉血祛瘀，三诊更专事活血化疲，舒肝理气，方虽针对痛经而设，但有间接治带之功，使瘀去而带亦蜀除。后用加味逍遥丸缓调以竟全功。例三徐××，女，30岁，已婚，1977年3月2日初诊。带下三年，初觉绵绵淫溢，伴见少腹胀痛，泛恶纳呆，因工作繁忙，无暇顾及，始终未能加意治疗。近数月来神倦嗜卧，面白痰多，形体丰厚，带下粘秽，量多加注，似唾似痰，伴见食少脘闷、嗳气不爽，小腹坠痛，大便不实。询之婚后四年，曾孕两胎俱损。妇科检查：子宫大小、位置均正常，两侧附件均增厚，压痛明显，诊为“附件炎”，月经周期尚准，惟量少色深，夹有血块，舌质胖淡，苔白腻滑，脉象沉滑，证属肝郁脾虚，痰湿下注胞宫，拟先予燥湿化痰，疏肝调中之法。处方清半夏9克，云茯苓12克，广陈皮6克，炒白术9克，醋柴胡、淡竹叶、香附末、粉甘草各6克，广木香3克，杭白勺12克，5剂，水煎服。另以蛇床子9克，吴萸、小茴香各3克，黄柏6克，5剂、布包、泡水、坐浴熏洗，每日三次。二诊(3月8日)带下显减，精神有加，泛恶已除，惟仍脘痞纳差，少腹胀痛据按，拟理气活血，调胃和中之剂。处方醋柴胡9克，香附末6克，广木香3克，川楝子、赤芍药、刘寄奴各12克，元胡索4.5克，云茯苓12克，炒枳壳、炒神曲各9克，千佛手3克，粉甘草6克，5剂，隔日一剂，水煎服。外用药同前。三诊(3月28日)带下仅有，腹痛已消，间或作胀，痰多泛恶，纳食仍少，治予理气调中，燥湿化痰之剂。处方清半夏、炒枳壳、炒白术各9克，云茯苓12克，广陈皮、香附末、台乌药醋柴胡各6克，焦四仙各9克，广木香4.5克，粉甘草6克，5剂，隔日一剂，水煎服。外用药同前。嘱药后每日服逍遥丸一付，连服十天。停药后带下止，诸症悉除。妇科检查：附件阴性。次年举一子，母子俱健。【按】薛已谓：“痰湿下注，蕴积而成，故令带下也。”本例形体丰厚，泛恶痰多，带下粘秽，舌苔白腻，脉象沉滑，诸系积湿生痰，痰湿下注之证。盖湿痰之生，由于脾运失健，脾虚则升降失和，故见食少脘痞，大便不实，神倦嗜卧等症。它如少腹胀痛、嗳气不爽、时有泛恶等，乃肝郁气滞，气机不畅，痰湿瘀血互为搏结所致。和而观之，则脾不健运，湿痰下注，气滞血瘀，搏结胞宫，实为本例带下延久，孕育维艰之症结所在。故初诊先以二陈汤加竹茹燥湿化痰和中，炒白术健脾燥湿，柴胡、香附理气解郁，杭白勺柔肝止痛，全方共奏畅利气机，蠲除痰湿之功。二诊则理气行滞，活血化瘀，使气顺血和，则带下自止，冲任通盛，当能孕育。小结“带下”一词首见于《内经》，如《素问。骨空论》说：“任脉为病……女子带下瘕聚。”带下的含义有二，一是泛指一切妇科疾病，一是单指妇女阴道中分泌的一种粘腻的液体，如《女科证治约旨》说：“阴中有物，淋漓下降，绵绵而下，即所谓带下也。”妇女在生理发育成熟时期，阴道中有少量无色透明的分泌物，原属正常现象，《沈氏女科辑要》引王孟英说：“带下女子生而既有，津津常润，本非病也。”但若分泌物过多，或色、味异常，引起全身症状者，即为病态，称为带下病。带下病，《神农本经》有称为“赤白沃、赤沃漏下赤白。”《金匮要略》称“下白物”，《甲乙经》则称为“下赤白、白沥，赤沥、赤白沥。”迨《巢氏病源》始有五色带下的记载。祖国医学所指带下病，包括现代医学中的阴道炎、宫颈炎，以及卵巢、输卵管炎症等疾病，为影响妇女健康的常见病、多发病之一，不容忽视。产生带下病的原因，古人论述颇多，如《女科撮要》说：“带下多由脾胃亏损，阳气下陷，或痰湿下注，蕴积而成。”《伤寒六书》说：“故下部任脉湿热甚者，津液涌而溢，已为带下。”《傅青主女科》说：“妇人忧思伤脾，又加怒气伤肝，于是肝经郁火内炽，下克脾土，脾土不能运化，智湿热之气，蕴于带脉之间。”赵养葵说：“八脉俱属于肾，下焦肾气虚损，带脉漏下。”沈金鳌说：“瘦人带下，每属阴虚。”综上所述可知，带下为病，原因不一，归纳起来不外脾虚气陷,下焦湿热，肝经郁火，以及肾虚等。个人认为：带下病古人虽有青、黄、赤、白、黑之分，但总以湿为主，而且以湿热为多，每与肝、脾、肾三脏有关，尤与肝、脾关系密切。治疗原则或燥湿清热，或理脾疏肝，或温阳化湿，或化瘀止带，皆宜结合具体情况辨证论治。如例一，乃肝经郁火，下克脾土，脾不运化，以致湿热久蕴，伤及血分，而致带下黄赤，气秽难当，口苦咽干，小便赤涩，治用瞿麦、萹蓄、车前、滑石之类清利湿热以复脾运；竹叶、木通、败酱草、银花之属凉血解毒而泻肝火。个人体会，湿热一证不可蛮用寒凉，否则伤脾助湿，血凝留止，则带下难止。故本例于清泄之中佐以白檀香，荜澄茄之辛温，目地在于温脾行气，俾温则流通，气行血行，而无留滞之弊。例二的病机是湿热郁滞下焦，搏于血分，以致血