育龄妇女避孕方法的知情选择

关于育龄妇女避孕方法的知情选择第1页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五国家计生委提出的三大工程：控制妇女生殖道感染生育年龄妇女避孕方法的知情选择，优质服务出生缺陷的干预第2页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五联合国人口与发展大会：必须依夫妇和个人的意愿，自由地和负责任地决定他们的子女数量和间隔确实做到知情选择能获得安全有效的避孕方法提高现有避孕方法的有效性和安全性世界上至少还有3.5亿夫妇的不到现代避孕方法第3页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五天津市计划生育现状：人工流产率城市高于农村人工流产的低龄化合并生殖道感染率增加带环率农村高于城市多子女率农村高于城市EC失败率增加OC率有所增加第4页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五生殖健康基础知识生殖健康：身体健康完善的心理和社会状态生殖健康：是把健康的概念更具体地用于生殖的范畴范围：有能力生殖，并能对生育的时间/数量和间隔进行调节安全的经历妊娠和分娩妊娠结局满意/母婴平安夫妇对性生活满意，可以避免非意愿的妊娠和性病/爱滋病第5页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五育龄妇女：15-49岁基础知识：第一性征出生时50-100万卵细胞休眠状态第二性征青春期后月经初朝性成熟的标志我国平均年龄13岁第6页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五女性生殖器官：外阴：阴道：子宫：输卵管：卵巢：第7页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五排卵与月经周期：时间：3-7

15———————1包，痛经（-）

28-30初潮：排卵：10小时内绝经：射精：3日内围绝经期：10亿多精子体温的变化，宫颈黏液，第8页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五避孕方法的作用机理：抑制排卵阻止精卵相遇抗着床杀精第9页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五宫内节育器惰性时代：远古时代

1909年Richard羊肠线国外：李普斯曲太田环国内：金属单环麻花环第10页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五活性IUD60年代Zipper:T型IUD,IUD的新篇章

NovaTMLD375SLT380A

加入消炎痛孕激素LNG-IUDTCu380Ag

吉妮IUD第11页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五我国使用IUD情况：30年代进入中国60年代大量惰性环：金麻金单宫型70年代引进活性环：T型，MLD,LNG,TCu380A,TCu380Ag,吉妮IUD对国产环改进：宫型，单环，r型环，V200,第12页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五1994年WHO国际会议：淘汰惰性环2-3%铜7，TCu200<1-2%TCu220c,NovaT,MLD250<1%TCu380A,TCu380Ag,LNG-IUD,吉妮IUD,MLD375SLIUD第13页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五IUD发展目标：降低副作用，特别是阴道出血提高避孕有效率第14页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五IUD的优势：TCu380A:铜表面积大，避孕有效率高MLD375SL：子宫小，哺乳期吉妮IUD:宫口松，频脱，宫腔过大过小LNG-IUD:防妊娠，功血治疗，防宫外孕，更年期过渡，减少痛经，内膜癌有保护作用TCU220:廉价第15页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五放置时间：月经干净3-7天经期阴道分娩后42天产后或人工流产后即时未防护的同房5天内（EC）第16页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五副反应：经期延长周期缩短不规则出血及经量增多贫血腰腹疼，白带增多第17页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五随访及使用年限：随访：1，3，6，12月，以后每年多数使用年限为10年注意：防止生殖道感染就诊：月经过期异常出血严重腹疼白带异常不明原因的发烧并有寒战第18页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五主要优点：高效-妊娠率〈1/百妇女年长效-5-10年安全-局部作用，对全身无影响可逆-取器后生育能力恢复快简便-一次放置，长期有效，便于检查经济-价格低廉第19页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五下列情况不能放置：急性生殖道感染可能妊娠宫颈涂片异常或其他生殖系统恶性肿瘤子宫肌瘤或其他病变使宫颈或宫腔变形第20页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五现代口服避孕药

theModernOralContraceptives

第21页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五OC的出现20世纪最重要的发明之一标志着现代避孕法（安全而有效）的出现，并为人们所接受

翻开了女性生殖健康、性别平等和社会地位提高的新篇章奠定了“个人生育控制”为“人权之一”的基础迄今为止研究最为广泛和彻底的药物之一第22页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五第23页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五避孕药40年的发展趋势以两个趋势为特征：雌激素剂量的减少：

1.1968年:30%的口服避孕药中E含量超过50g。而现在仅少于5%。所有畅销的品牌中E含量都不超过35g。

2.Enovid，50年代PuertoRico临床试验的OC中所含E高达150g，比现在最低剂量雌激素避孕药（如Mercilon美欣乐）高7.5倍。第24页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五降低口服避孕药中雌激素的含量(ug)过去40多年来口服避孕药中雌激素含量变化的趋势乙炔雌二醇时间（年〕第25页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五OC中孕激素发展的趋势70年代OC中孕激素均有一定雄激素活性，引起对脂代谢不利反应1981：第一个新的孕激素地索高诺酮(desogestrel,DSG,药典名：去氧孕烯)诞生，雄激素活性低。此后，孕二烯酮、norgestimate相继发现第26页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五选择性指数(SelectivityIndex)孕激素活性：与孕酮受体(PR)的结合亲和力(bindingaffinity)雄激素活性：与雄激素受体(AR)的结合亲和力选择性指数：与PR结合亲和力/与AR结合亲和力

选择性指数越大，孕激素活性越大该指数与孕激素对脂代谢影响有良好相关第27页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五孕激素受体的选择性越来越高：

新一代的孕激素如desogestel和gestodene

的选择性都更高避免了老一代避孕药的一些副作用，而且能改善痤疮,对脂代谢有利第28页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五

OC中孕激素发展的趋势第一代的孕激素：炔诺酮

甲地孕酮第二代的孕激素：左旋18甲基炔诺酮

左炔诺孕酮LNG第三代的孕激素：去氧孕烯(地索高诺酮)(妈富隆)

孕二烯酮等第29页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五

口服避孕药的“代”第一代的孕激素：炔诺酮

甲地孕酮第二代的孕激素：左旋18甲基炔诺酮

左炔诺孕酮LNG第三代的孕激素：去氧孕烯(地索高诺酮)(妈富隆)

孕二烯酮等(敏定偶)第30页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五去氧孕烯(地索高诺酮)

—选择性最高的孕激素

各种孕激素选择性指数比较参考文献:P.Lammers,etal.Contraception1998;57:1s-27s*依托孕烯:3-酮-去氧孕烯,去氧孕烯在体内的活性代谢物第31页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五第32页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五未来:口服避孕药开发方向

进一步降低口服避孕药中雌激素的含量开发具有更高选择性的新型孕激素第33页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五口服避孕药的使用状况第34页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五全球OC使用情况目前约10亿妇女依靠OC避孕2000年资料已婚妇女

服OC(%)

服OC占计划生育使用者(%)

所有发展中地区

6.0

11.2

发展中地区

9.823.1(除外中国和印度)

所有发达地区

15.922.5

未婚性活跃妇女31.144.0

服OC人数17.7（百万）

第35页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五各种避孕措施的全球使用情况参考文献: InternationalHealthFoundation,1996TheReproductiveRevolution,1994,38-55

百万人口第36页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五

英国 德国 意大利 瑞典

1992 1993 1992 1994口服避孕药

39 53 30 38针剂避孕药

0.4 0.2 0 2宫内节育器

7 12 8 21障碍法

21 13 30 23绝育

26 10 1 5安全期法

1.5 7 6 6性交中断法

1 1 18 3不采取任何方法

4 3 5 2口服避孕药，被全世界妇女所接受90年代欧洲15－45岁妇女使用各种避孕方法的比例(％)参考文献: InternationalHealthFoundation,1996 TheReproductiveRevolution,1994,38-55

第37页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五

方法

1982 198719951999 2000

宫内节育器 50.1 40.741.745.546.3

女性绝育术 25.5 36.139.938.237.6

男性节育术 9.9 11.6

口服避孕药 8.26.1

避孕套 2.1 3.8

杀精剂 0.2 0.3

其他 4.0 0.8 中国节育方法使用状况(%)第38页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五复合口服避孕药

第39页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五复合型OC(COC)避孕效果好大规模临床试验的意外妊娠为0.0-0.4/100妇女年（生命表统计）第40页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五雌激素成分；

维持内膜，防止突破性出血；协同孕激素抑制垂体。孕激素成分：

抑制垂体分泌促性腺激素；从而抑制排卵。COC的成分第41页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五COC避孕作用以外的其他益处减少卵巢癌和子宫内膜癌的发生率达50%减少异位妊娠达90%减少缺铁性贫血减少急性盆腔炎60%减少良性乳房包块和良性卵巢囊肿参考文献: DavidA.Grimes,AmJObstetGynecol1992AndrewM.Kaunitz.Contraception1999 AmJObstetGynecol1982;142:809-16EurJCancerPrevention1993;2:147-54 AmJObstetGynecol1992;166;956-61第42页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五COC避孕作用以外的其他益处减少月经病，如痛经、月经过多和经前期紧张征（也减少中毒休克综合征）减少子宫内膜异位症，子宫肌瘤减少雄激素过多症可能减少类风湿性关节炎可能减少甲状腺疾病预防骨质疏松参考文献: DavidA.Grimes,AmJObstetGynecol1992AndrewM.Kaunitz.Contraception1999第43页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五1977年开始注意到对卵巢癌有保护作用有10个研究确认可以减少50%英国的研究对4600妇女25年随访，用OC者卵巢癌危险减少5倍降低卵巢癌的危险第44页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五1970年及1991年英国流行病学调查研究:

在卵巢癌高危人群中:

未产妇有卵巢癌家族史

BRCaI基因突变用OC可以真的减少卵巢上皮癌减少卵巢癌(上皮癌)第45页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五特别是15~34岁妇女每年可有160,000妇女因此症而需住院手术用≤35μg雌激素加孕激素，单相复方OC减少48%减少卵巢功能性囊肿参考文献:AndrewM.Kaunitz.Contraception1999第46页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五在US：1998年有36,000人诊断为宫内膜癌80年代以来流调证实OC可降低50%用OC时间长：至少20年更有益减少子宫内膜癌第47页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五减少异位妊娠发生率Per1000woman-years.Franks,Sivin参考文献:AndrewM.Kaunitz.Contraception1999第48页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五治疗功能性子宫出血图：同服药前相比，服妈富隆后，月经持续时间的变化

(%妇女，n=11,605)参考文献：BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4第49页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五减少缺铁性贫血图：同服药前相比，服妈富隆后，月经量的变化

(%妇女，n=11,605)参考文献：BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4第50页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五控制血恶液质控制子宫出血特别年轻妇女不能作外科手术用OC控制月经紊乱及子宫大出血第51页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五OC使用者

与其它避孕方法使用者比较

RR0.2~0.8

与无避孕措施使用者比较

RR0.2~0.8复合型OC与急性盆腔炎

(综合12个研究)第52页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五减少急性盆腔炎

由于复方避孕药中的孕激素作用于子宫颈管形成粘液塞子，隔绝阴道与宫腔每年有1百万妇女患PID，其中1/4

是严重的、并造成后遗症每年有200,000妇女患PID需住院150,000需手术治疗第53页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五OC与乳腺良性疾病Brinton(1981)将良性乳腺病分为四类：纤维腺瘤慢性囊性乳腺病未活检的乳腺肿块其他良性乳腺疾每服用OC对乳腺良性疾病均有保护作用，并且随着使用时间的延长有显著的危险性降低倾向第54页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五OC使用者子宫内膜异位症的RR=0.4OC显著减少月经血量，减轻疼痛症状停服OC后，症状往往重现COC与子宫内膜异位症参考文献:Vesseyetal1993;Guillelsaud1993第55页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五COC和原发性不孕非OC使用者

RR1.00OC使用者

RR0.6(CI0.42~0.86)屏障法使用者

RR0.29(CI0.22~0.38)第56页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五激素避孕药非避孕益处

的重要意义对抗现代社会因生活方式变化引起对健康不利的作用降低肿瘤发生的危险减少各种妇科疾患(内膜异位症，肌瘤，盆腔感染，卵巢良性肿瘤，乳房良性包块等)维护生育能力，改善全身健康第57页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五OC使用与人流之间的关系15－44岁妇女使用复合型OC(%)15－44岁妇女人流率(‰)荷兰法国澳大利亚英国瑞典美国日本365.1302828239113.316.614.219.828.084.0第58页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五OC使用与人流之间的关系一个国家的意外妊娠率和其可靠避孕方法的使用率存在着反比关系；类似地，一个国家的意外妊娠率与其性教育项目和对性的公开讨论有反比关系；第59页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五避孕药的安全性-心血管方面口服避孕药与血栓血栓与口服避孕药中的雌激素剂量有关，与孕激素的成分无关；现代口服避孕药的雌激素剂量为30或20微克，血栓发生的危险极大地被降低。西方人种血栓发病率的数据：没有服用口服避孕药且没有怀孕的妇女 0.004-1.1%服用所有口服避孕药的妇女 0.01-0.03%怀孕的妇女 0.059%注意：亚洲人血栓的发病率更低第60页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五第61页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五评价静脉血栓(VTE)的风险性在服用口服避孕药的妇女中,99.95%的在服药一年当中不会发生任何严重的问题在不服用口服避孕药的妇女中,VTE的发生率为1.1/10,000妇女年怀孕的妇女VTE的发生率为5.9/10,000妇服女年服用口服避孕药的妇女中VTE的发生率为3/10,000妇女年

VTE的死亡率仅为1-2%低雌激素配方的OC使VTE危险倾向降低。总VTE死亡率低,不>2-3/百万妇女参考文献: PositionStatementEMEA/CPMP,October2001. FarmerRDT,PrestonTD.JObstetGaenocol1995;15:195-200.第62页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五COC的安全性-心血管方面参考文献: IPPFMedicalBulletin1994;29(4) Contraception1996;54:125-129

口服避孕药与动脉疾病中风：

服用低剂量口服避孕药的妇女其缺血性和出血性中风的发生率不会升高心梗：

-服用低剂量口服避孕药，无高血压，不吸烟的妇女其心梗的发生率不会升高；

-含有高选择性孕激素的现代口服避孕药可能降低冠心病的发病风险（特别是急性心梗)第63页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五口服避孕药的安全性-乳腺癌参考文献: AmericanCancerSociety,1997:8-9 Contraception1996;54:1S-106S

服口服避孕药对乳腺癌的发生率没有影响停服口服避孕药10年后，服避孕药者和未服避孕药者之间乳腺癌发生的可能性无差别与从没曾服避孕药的同年龄组妇女身上被诊断出的乳腺癌相比，从服药妇女身上被诊断出的乳腺癌更有可能不转移；更容易治疗；预后更好乳腺癌发生的可能性也与服避孕药的时间长短无关；参考文献:CollaborativeGrouponHormonalFactorsinBreastCancerContacept54:1S,1996第64页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五口服避孕药与妇女的生育力服用口服避孕药对妇女以后的生育力或以后有小孩的机率没有影响；服用口服避孕药后，妇女患盆腔炎的机会下降，从而有可能正面影响妇女的生育力；停服口服避孕药后，生育力的恢复与采用其它避孕措施类似.参考文献: Am.J.Obstet.Gynecol.,141,567-80 Lancet1995;346:1589-93 NewEngJMed1990;323:1375-81 Lancet1996:347:1713-27 IPPFMedicalBulletin1994;29(4) Contraception1996;54:125-129

第65页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五口服避孕药对子代的影响口服避孕药不致畸参考文献:MedindaWallach,etal.ModernOralContraception第66页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五第一，二代OC:避孕一号：炔雌醇35ug+炔诺酮).625mg避孕二号：炔雌醇35ug+甲地孕酮1mg避孕0号：炔雌醇35ug+甲地孕酮0.5mg三相片：炔雌醇35ug+甲地孕酮0.5mg+炔诺酮0.3mg复方左炔诺孕酮：炔雌醇30ug，炔诺酮0.3mg第67页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五

第三代口服避孕药--妈富隆

30

微克炔雌醇

150

微克去氧孕烯(地索高诺酮)由荷兰欧加农公司研制生产第68页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五敏定偶(Minulet)成分：

30

微克EE+75

微克孕二烯酮（GSD）第69页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五乙炔基雌二醇

(35微克)+醋酸环丙孕酮(2000微克)达英-35（Diane-35)成分第70页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五OC的优点：使用方法正确，避孕效果极高对宫外孕有防护作用对子宫内膜癌和卵巢癌的发生有保护作用月经周期规律，经期缩短，经量减少减轻痛经不影响性生活第71页，共84页，2022年，5月20日，21点51分，星期五