医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院

急症的鉴别和早期处理（一）

胸痛、心律失常

阜外心血管病医院

杨艳敏

2021/7/18星期日1医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第1页!急性胸痛心血管性胸痛非心血管性胸痛ACS呼吸系统：气胸（包括张力性气胸）、肺炎大血管疾病（夹层、壁内血肿、斑块溃疡）消化系统：胃食管反流、食管痉挛、胆囊炎、胃溃疡、胰腺炎肺栓塞神经系统疾病心肌心包炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑急性胸痛”是急诊科常见的就诊症状心血管性胸痛及非心血管性胸痛致命性疾病及非致命性疾病2021/7/18星期日2医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第2页!胸痛早期识别的重要性主动脉夹层-发病48小时内死亡率每小时增加1%急性肺栓塞-死亡多在早期确诊前-明确诊断后极少死亡2021/7/18星期日3医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第3页!目前存在问题ACS诊断不足与过度并存： --发病率高、致死、致残率高 --处理流程不畅 --医疗资源应用不合理STEMI再灌注治疗延误，时间远未达到指南建议的标准肺栓塞、大血管易漏诊或诊断不及时，导致致命性后果急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程2021/7/18星期日4医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第4页!院内胸痛处理临床路径2021/7/18星期日5医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第5页!胸痛（没有发现其他引起胸痛的病因），10分钟内完成心电图和心肌标志物检查心电图和心肌标志物正常，可能ACS进入胸痛中心观察到胸痛发作后10-12小时或入院后6小时，如胸痛持续，缩短心电图和心肌标志物复查时间没有复发胸痛，重复心电图检查和心肌标志物检查阴性复发缺血性胸痛伴心电图异常，或心肌标志物阳性，确诊ACS心脏负荷试验或CTA：中危患者出院前，低危患者出院后72小时内负荷试验阳性或CTA阳性负荷试验阴性或CTA阴性出院，提醒患者注意观察症状，社区医生随访30天再发胸痛，重新评估高危，中危收入院低危怀疑ACS救治流程2021/7/18星期日6医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第6页!可疑高危肺栓塞诊断流程图注：*如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CT。#经食道超声心电图对存在右心负荷过重的PE（经螺旋CT确诊）患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁CUS检出DVT有助于决策。2021/7/18星期日7医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第7页!PE的经典治疗－抗凝治疗：大多数急性PE患者。溶栓治疗：高危及少数中危患者不作为所有急性PE的标准治疗手段对于高危患者，溶栓比单用肝素治疗能更快地使血凝块溶解，提高生存率，因此，推荐为一线治疗。

肺栓塞的治疗2021/7/18星期日8医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第8页!心律失常紧急处理的总体原则1.首先识别纠正血流动力学障碍

——心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则

——对于血流动力学不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于血流动力学不稳定的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗

——血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施2021/7/18星期日9医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第9页!心律失常紧急处理的总体原则3.衡量获益与风险比

——对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命

——对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险2021/7/18星期日10医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第10页!心律失常紧急处理的总体原则5.对心律失常本身的处理——询问病史（初发/复发、心脏病史、家族史、用药史、此次发病用药）——心电图（频率、QRS宽窄、QRS单形/多形、QT间期、P波与QRS关系）——终止心律失常：主要是有血流动力学障碍的心律失常——改善症状2021/7/18星期日11医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第11页!窄QRS心动过速2021/7/18星期日12医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第12页!室上速的急性期处理2021/7/18星期日13医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第13页!心房扑动快速而规则的心房节律ECG表现P波消失，代之以快速而规则的扑动波，频率250-350bpm,其间无等电位线心室率150bpm，首先要注意除外房扑2:1传导2021/7/18星期日14医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第14页!房颤急性期治疗目的防止血栓-栓塞事件稳定血流动力学状态改善症状2021/7/18星期日15医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第15页!房颤的血栓栓塞预防哪些患者需要急性期抗凝准备进行药物或电复律可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）瓣膜病伴房颤具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞，机械瓣置换术后等）2021/7/18星期日16医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第16页!急性期转律抗凝房颤48h以上，血流动力学不稳定（心绞痛、心梗、休克或肺水肿）需立即转复：转复前应用UFHorLMWH.转复后口服抗凝药，直至INR2.0–3.0.经食道超声（TOE）指导的转律策略可替代转律前3周的抗凝NEnglJMed2001;344:1411–1420.2021/7/18星期日17医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第17页!室率控制或节律控制2021/7/18星期日18医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第18页!室率和节律治疗的策略选择室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法2021/7/18星期日19医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第19页!急性心室率的控制急性期室率控制目标：80-100bpm2021/7/18星期日20医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第20页!药物转复Vs电转复转复节律首选药物转律药物转复率低于电转复药物转复不需要镇静，便于操作且可预防房颤复发用药期间及停药后一段时间（usuallyabouthalfthedrugeliminationhalf-life)需要监测以防促心律失常2021/7/18星期日21医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第21页!药物推荐级别变化的原因所有改变都是出于节律控制时安全性考虑氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用伊布利特级别下降：扭转性室速胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率2021/7/18星期日22医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第22页!宽QRS波心动过速首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。通过12导联心电图或食管心电图寻找室房分离的证据若或未能明确心律失常分型，按室速处理2021/7/18星期日23医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第23页!AVR单导联鉴别诊断流程Vi心室初始除极；Vt心室终末除极室上速伴束支阻滞：Vi/Vt>1室速Vt值大：Vi/Vt<1

2021/7/18星期日24医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第24页!单形性室性心动过速有器质性心脏病基础的持续性室速

——有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律

——血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘酮无器质性心脏病合并的单形室速-特发室速：

——一般血流动力学稳定，但持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复

——普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮、索他洛尔

2021/7/18星期日25医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第25页!QT=400ms多形性室速（不伴QT延长）伴QT延长多形性室速==尖端扭转室速2021/7/18星期日26医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第26页!获得性QT间期延长所致的尖端扭转性室速（TdP)首要措施是寻找并停用一切可以引起QT间期延长的诱因治疗：硫酸镁，氯化钾，临时起搏部分患者利多卡因有效不主张应用导致QT间期延长药物2021/7/18星期日27医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第27页!多性室速正常QT间期多形室速：

——远较QT间期延长的多形性室速多见，常见于器质性心脏病或合并缺血、心衰，低氧血症的患者

——十分强调病因和诱因的纠正

——在纠正病因和诱因的同时，若室速发作频繁，可针对心律失常本身治疗。可应用β受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因

2021/7/18星期日28医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第28页!心室颤动/无脉性室性心动过速尽早心肺复苏早电除颤CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药改善除颤效果的药物

——胺碘酮(首选） ——利多卡因 ——硫酸镁2021/7/18星期日29医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第29页!胸痛中心的成立及演变全球家“胸痛中心”建于1981年美国巴尔地摩St.ANGLE医院目前多个国家相继设立“胸痛中心”，美国“胸痛中心”已达5000余家“胸痛中心”最初为降低急性心肌梗死发生率和死亡率演变为多学科合作对胸痛患者进行高效筛查、危险评估、恰当诊疗我国多家医院成立胸痛中心2010年中国胸痛专家共识2021/7/18星期日30医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第30页!急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS:12导联心电图，12导联无线心电传输系统吸氧，监测血压建立静脉通路可疑ACS:嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg;如BP>90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死否是急诊室：

吸氧心电、血压监护12导联心电图（如无）抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像床旁胸部X线检查，床旁超声心动图心肺复苏生命体征稳定高级生命支持否症状提示为ACS(？是否非ACS胸痛见ACS救治流程危及生命的胸痛（心率>110次/分，血压<90/60mmHg或血压明显升高，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）否胸痛中心观察6-8h高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20mmHg以上心电图无变化是呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等精神障碍：惊恐发作病毒感染：带状疱疹其它引起胸痛的疾病出院或相应科室处理顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥主动脉CT，心脏超声筛查和/或MRI检查降压、控制心率、心外会诊是心脏超声筛查，肺动脉CT呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸症状体征提示心包填塞胸腔闭式引流呼吸科处理抗凝，评估溶栓指征超声心动图提示心包积液心内科处理是是是是急诊室胸痛救治流程2021/7/18星期日31医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第31页!出现胸痛或心前区不适，疑似ACS胸痛>5分钟或含服NTG1片无效呼叫EMS或直接急诊就诊急诊室首先处理如下：10min完成心电图心肌标志物检查监测血压、心率，吸氧建立静脉通路嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg如确诊STEMI，推荐EMS院前溶栓对患者进行ACS治疗方法介绍不能做PCI医院能做PCI医院，且D2B时间<90min，可行直接PCI治疗溶栓，Door-to-needle时间<30分钟患者具有高危特征，胸痛发作3小时后就诊，出血高危患者,预计转院D2B时间<90分钟具有高危特征，溶栓后即刻转院PCI预计D2B时间<90min,建议首选能做PCI医院无溶栓禁忌ST段抬高/新发LBBB，心肌标志物阳性，确诊STEMI预计D2B时间>90min,建议就近选择医院是否ST段下移或T波倒置，持续胸痛，肌钙蛋白阳性或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI收入院，按照UA/NSTEMI处理明确ACS救治流程2021/7/18星期日32医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第32页!可疑非高危肺栓塞诊断流程图注：*肺栓塞的抗凝治疗。+段以上肺动脉血栓CT可以做出诊断。≠如果单层螺旋CT不支持PE诊断，需要进行下肢CUS检查，以便安全除外PE。#如果临床高可能性的患者多排螺旋CT是阴性，在停止抗凝治疗之前应进一步检查。2021/7/18星期日33医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第33页!心律失常的识别与处理2021/7/18星期日34医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第34页!心律失常紧急处理的总体原则2.基础疾病和诱因的治疗

——在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正

——基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾2021/7/18星期日35医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第35页!心律失常紧急处理的总体原则4.治疗与预防兼顾：——心律失常易复发，纠正后应采取预防措施减少复发——根本措施基础疾病治疗，控制诱发因素——是否采用抗心律失常治疗依病情确定——某些患者需要口服抗心律失常药物、消融/或起搏2021/7/18星期日36医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第36页!心律失常紧急处理的总体原则6.急性期抗心律失常药物应用原则：

——应根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质进行抗心律失常药物选择

——不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用一种药物无效，应考虑采用非药物的方法如食管调搏或电复律等治疗

——序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用

——只有室速/室颤风暴状态或其它顽固性心律失常才考虑序贯或联合应用静脉抗心律失常药物2021/7/18星期日37医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第37页!窄QRS心动过速2021/7/18星期日38医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第38页!房性心动过速急性期治疗2021/7/18星期日39医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第39页!房颤治疗总体策略心室率控制－基本措施 血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主节律控制－选择性措施 转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，一过性诱因所致（诱因已去除如缺血或甲功异常）抗栓治疗－必要措施 对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓基础疾病的控制

目的：改善预后缓解症状2021/7/18星期日40医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第40页!房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制±节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状房颤处理流程-抗栓放在首位2021/7/18星期日41医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第41页!急性期转律的抗凝处理无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素或低分子肝素）<48h房颤，转复后，无栓塞危险因素，停用抗凝，有危险因素，长期抗凝>48h房颤，转复前3周抗凝，转复后，如无危险因素4周抗凝，有危险因素长期抗凝2021/7/18星期日42医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第42页!房颤合并血栓栓塞的危险因素非瓣膜性心脏病（CHADS2评分） 充血性心衰（CHF） 1分

高血压（Hypertension） 1分

年龄

>75岁（Age） 1分

糖尿病（DM） 1分

既往卒中或TIA（Stroke） 2分（≥2分者为高危患者）2021/7/18星期日43医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第43页!室率控制或节律控制：临床试验2021/7/18星期日44医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第44页!2010ESC房颤指南2021/7/18星期日45医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第45页!节律控制的选择经过室率控制症状不能耐受，EHRA≥2分房颤相关的心衰，为改善症状有症状的年轻患者，不排除RFCA的可能，选择节律控制作为初始治疗继发于缺血、甲亢等基础疾病的房颤，这些因素已经纠正，可考虑节律控制2021/7/18星期日46医学资料7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏-阜外心血管病医院共55页，您现在浏览的是第46页!药物转复AF

2006与2010年ESC指南推荐级别药物给药途径转复率（%）2006指南2010指南

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氟卡胺静脉口服67-9294IAIAIAIIaB

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胺碘酮静脉40-60IIaAIA2021/7/18星期日47医学资料7急症的鉴别和