2022年医学专题-ONS在外科中的应用

第一页，共四十七页。口服营养补充：为特殊医疗(yīliáo)目的经口摄入一般食品以外的口服营养补充剂，以达到改善营养状况、改善临床结局的目的口服营养(yíngyǎng)补充（ONS）第二页，共四十七页。ONS方式(fāngshì)的优点符合生理方便、快捷、无创安全、经济依从性好并发症少第三页，共四十七页。NationalCollaboratingCentreforAcuteCare(UK);2006ONS能改善(gǎishàn)患者营养状况ONS对患者体重(tǐzhòng)的影响第四页，共四十七页。研究目的:评估住院(zhùyuàn)患者使用口服营养补充品（ONS）对住院(zhùyuàn)时间、住院期间费用和30天再住院率的影响PhilipsonTJ,

SniderJT,

LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.ONS对住院患者(huànzhě)临床结局的影响第五页，共四十七页。PremierPerspectives数据库，

46,100,000例住院(zhùyuàn)患者,使用ONS的有810,589例患者,时间跨度为11年（2000-2010）306,528例管饲患者、年龄不足18岁的1,798,907例患者、112例数据(shùjù)不完整患者以及19,817例晚期患者被排除对每一例使用ONS的成年患者匹配(pǐpèi)非ONS成年患者，从而获得经过匹配的样本1,160,088例对匹配病例依据统计学方法进行相关指标分析研究方案-入组及筛选流程PhilipsonTJ,

SniderJT,

LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.第六页，共四十七页。所有ONS病例（N＝724,027）所有非ONS病例（N＝43,244,540P经过匹配的ONS病例（N＝580,044）经过匹配的非ONS病例（N＝580,044）P年龄，岁68.456.7﹤0.000167.768.3﹤0.0001女性54.0%61.0%﹤0.000154.7%54.3%0.0001种族黑人12.6%12.8%﹤0.000112.5%12.4%0.4683拉美裔6.4%6.1%﹤0.00016.6%6.4%0.0037白人68.4%63.6%﹤0.000168.3%68.7%﹤0.0001过去6个月住院42.2%25.6%﹤0.000141.5%41.5%0.5589从ED住院58.2%47.0%﹤0.000159.6%60.7%﹤0.0001在30天内再次住院25.1%15.6%﹤0.000124.1%25.4%﹤0.0001住院时间，天12.54.8﹤0.000111.28.3﹤0.0001出院后回家33.3%70.0%﹤0.000136.8%36.8%1.0000察尔森合并症严重度指标的分数值3.52.1﹤0.00013.53.5﹤0.0001选定的察尔森严重度指标的合并症心肌梗塞10.8%8.0%﹤0.000110.7%10.8%0.7598充血性心力衰竭27.5%13.9%﹤0.000127.2%26.7%﹤0.0001周围性血管疾病0.2%6.1%﹤0.00019.8%10.0%0.0024脑血管疾病14.3%6.9%﹤0.000112.3%12.2%0.1556慢性肺病31.0%19.8%﹤0.000131.0%31.1%0.4913糖尿病，无并发症22.8%18.6%﹤0.000122.8%22.8%0.3676糖尿病，有并发症5.1%3.5%﹤0.00015.1%5.4%0.0001肾脏疾病13.9%8.6%﹤0.000113.8%13.9%0.0764癌症13.8%7.2%﹤0.000113.6%13.4%0.0006转移性癌6.9%3.1%﹤0.00016.8%6.7%0.0193ED代表急诊科；ONS代表口服营养补充品。a经过匹配的病例不包括管饲。“过去6个月曾经住院”和“在30天内再次住院”的定义只是一个大概的数值，因为代表日期的数据有可能仅仅给出了月份和年份。关于描述性统计的更多表单，可参见本文最后eAppendix的表A1。入组住院患者(huànzhě)资料PhilipsonTJ,

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LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.第七页，共四十七页。ONS使用(shǐyòng)定义口服营养补充品（ONS）的使用，是指患者在住院治疗期间所使用的任何数量的ONS针对任何病例，都把ONS的使用标记为提供“全营养补充品，口服类”为了确保实际以口服的方式使用这些产品，中止了包括(bāokuò)管饲在内的其它各种饲喂方式PhilipsonTJ,

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LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.第八页，共四十七页。9减少(jiǎnshǎo)21%患者(huànzhě)住院时间的回归分析显示：ONS降低了平均住院时间

2.3天（95%CI－2.4至－2.2天），或

21.0%，从原先的

10.9天减少到

8.6天n=1160088患者住院(zhùyuàn)时间PhilipsonTJ,

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LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.第九页，共四十七页。至少随访1天随访1天至3年随访1天至2年随访1天至1年任何ONS的使用对于LOS所产生的影响，天（SE）－1.714（0.0721）－2.299（0.0843）－2.407（0.0892）－2.585（0.103）预测的LOS，不使用ONS，天10.510.9311.0711.32预测的LOS，使用ONS，天8.798.638.668.74由于ONS的使用而引起的变化－16.3%－21.0%－21.8%－22.8%观察值的数量，n862,960735,636670,823566,682应用ONS可减少(jiǎnshǎo)患者住院时间PhilipsonTJ,

SniderJT,

LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.第十页，共四十七页。再住院率的回归分析显示：ONS使再住院率(对这一指标的分析仅限于匹配(pǐpèi)病例中有再次住院风险的患者）降低了

2.3个百分点（95%CI，－0.027至－0.019），或

6.7%，从原先的34.3%减少到32.0%再住院(zhùyuàn)率减少(jiǎnshǎo)6.7%n=862960PhilipsonTJ,

SniderJT,

LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.第十一页，共四十七页。至少随访1天随访1天至3年随访1天至2年随访1天至1年任何ONS的使用对于再住院（SE）率所产生的影响－0.0231（0.00204）－0.0475（0.00225）－0.0504（0.00235）－0.0550（0.00254）预测的再住院率，不使用ONS0.3430.3690.3770.391预测的再住院率，使用ONS0.3200.3220.3270.336由于ONS的使用而引起的变化－6.7%－12.7%－13.3%－14.1%观察值的数量，n862,960735,636670,823566,682应用ONS可降低(jiàngdī)再住院率PhilipsonTJ,

SniderJT,

LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.第十二页，共四十七页。13患者住院费用的回归(huíguī)分析显示：ONS减少$4734（95%CI－$4754至－$4714）的住院期间费用，或21.6%，从原先的

$21,950减少到

$17,216患者住院(zhùyuàn)期间费用减少(jiǎnshǎo)21.6%n=1160088PhilipsonTJ,

SniderJT,

LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.第十三页，共四十七页。至少随访1天随访1天至3年随访1天至2年随访1天至1年任何ONS的使用对于病例治疗的费用（SE）所产生的影响－$3694（$10.47）－$4473（$11.69）－$4873（$12.5）－$5519（$14.25）预测的病例治疗的费用，不使用ONS$20,664$21,522$22,028$22,950预测的病例治疗的费用，使用ONS$16,969$17049$17,155$17,431由于ONS的使用而引起的变化－17.88%－20.78%－22.12%－24.0%观察值的数量，n862,960735,636670,823566,682应用(yìngyòng)ONS可减少患者住院期间费用PhilipsonTJ,

SniderJT,

LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.第十四页，共四十七页。研究(yánjiū)结论使用ONS可显著降低住院时间、住院期间(qījiān)费用和再住院率，鉴于营养不良在住院患者中发生率较高，本研究结果提示使用ONS可有助于医疗保健系统以较低成本改善住院结局PhilipsonTJ,

SniderJT,

LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.第十五页，共四十七页。SS术前术后均ONSSC术前用ONSCS术后用ONSCC不用(bùyòng)ONSONS在围手术期的应用(yìngyòng)研究SmedleyF,etal.BritishJournalofSurgery2004,91(8):983-90.择期下消化道手术(shǒushù)患者（n=532）入组排除353例随机化179例SS（n=42）SC（n=48）CS（n=39）CC（n=50）完成SS（n=32）完成SC（n=41）完成CS（n=35）完成CC（n=44）一项观察手术前后进行口服营养补充（ons）的临床效果和费用的两阶段随机研究第十六页，共四十七页。SS组体重减少(jiǎnshǎo)程度最小CC组体重减少程度最大CS组和CC组体重减少程度相似围手术期体重(tǐzhòng)的变化体重(tǐzhòng)变化（%）时间点时间点：1入组时2入院时3术后能进食的第一天4出院时5出院2周时6出院4周时SS组与CC组、CS组比较，p<0.050SmedleyF,etal.BritishJournalofSurgery2004,91(8):983-90.第十七页，共四十七页。SS组和CS组轻微(qīngwēi)并发症发生率低于CC组围手术期并发症及住院(zhùyuàn)时间SS(n=32)SC(n=41)CS(n=35)CC(n=44)术后住院时间（天）11.7(5.1)12.8(4.5)13.4(7.5)14.1(6.6)并发症轻微10*1713*30严重5324每例患者并发症均数0.310.410.370.68总数15201534*与CC组比较(bǐjiào)p<0.050SmedleyF,etal.BritishJournalofSurgery2004,91(8):983-90.第十八页，共四十七页。使用ONS的患者(huànzhě)总费用比不用ONS的患者节省了300英镑（15%）！围手术(shǒushù)期费用SS(n=32)SC(n=41)CS(n=35)CC(n=44)入院前(仅ONS费用)(

英镑)403700住院期间(

英镑)1827196720052276出院后(

英镑)422282319342总费用(

英镑)2289(2034,2717)2286(2050,2566)2324(2018,2661)2618(2272,3181)SmedleyF,etal.BritishJournalofSurgery2004,91(8):983-90.第十九页，共四十七页。围手术期全程给予ONS有助于维持患者体重(tǐzhòng)围手术期ONS减少术后轻微并发症的发生围手术期ONS有助于节省医疗费用结论(jiélùn)SmedleyF,etal.BritishJournalofSurgery2004,91(8):983-90.第二十页，共四十七页。ONS对肿瘤(zhǒngliú)放化疗的影响BauerJD，etal.SupportCareCancer.2005;13(4):270-4一项开放性研究，旨在观察营养干预对癌症恶病质化疗患者膳食摄入、身体成分、营养状态、身体功能、生活质量的影响。研究纳入5例胰腺癌患者和2例非小细胞肺癌患者。研究显示：营养干预8周后，患者在每日蛋白(dànbái)摄入、每日能量摄入、营养状态（PG-SGA评分）、Karnofsky活动状况（KPS）、生活质量（EQRTC-QLQ-C30总评分）方面有显著改善。EQRTC-QLQC30：欧洲癌症治疗和研究组织生活质量(zhìliàng)核心调查问卷第3版第二十一页，共四十七页。ONS对肿瘤(zhǒngliú)放化疗的影响PoulsenGM,etal.ClinNutr.

2014;33(5):749-53.一项前瞻性、随机对照非盲研究，旨在观察细致和个体化的营养咨询(zīxún)对妇科癌症、胃癌、食道癌放疗/化疗患者的影响。研究共纳入61例门诊患者。研究显示：干预组体重降低的患者比例显著低于对照组（p<0.05).第二十二页，共四十七页。ONS对肿瘤(zhǒngliú)放化疗的影响TrabalJ,etal.NutrHosp.2010;25(5):736-40.一项前瞻性、随机、对照、开放性初步研究，旨在评估晚期结肠癌患者使用富含EPA（二十碳五烯酸）的口服营养补充剂对化疗耐受性的影响。研究纳入IV期结肠癌患者13例。研究显示：营养干预显著改善晚期结肠癌的社会(shèhuì)功能评分（16.67VS-13.89，p=0.038)第二十三页，共四十七页。

ONS应用指征是什么(shénme)？何时开始ONS？

ONS使用多长时间？如何选择ONS制剂及用量？不良反应如何防治？ONS的实施(shíshī)第二十四页，共四十七页。存在严重营养(yíngyǎng)风险或营养(yíngyǎng)不良的患者普通膳食无法满足60%以上营养需求的患者患者情况允许时ONS可在术后24h内开始WeimannA,etal.ClinNutr.2006;25(2):224-44.NationalCollaboratingCentreforAcuteCare(UK);2006应用(yìngyòng)指征—围手术期第二十五页，共四十七页。肝移植术后只要生命体征稳定(wěndìng)即可开始营养支持肠内营养首选ONS应用(yìngyòng)指征—移植外科中华医学会。临床(línchuánɡ)诊疗指南：肠外肠内营养分册。2008第二十六页，共四十七页。存在营养风险患者(huànzhě)应及早给予营养干预存在严重营养风险的患者肿瘤手术前10-14天应给予营养支持肿瘤放化疗期间通过ONS以增加摄入量应用(yìngyòng)指征—肿瘤外科ArendsJ,etal.ClinNutr.2006;25(2):245-59.第二十七页，共四十七页。术前3d起口服安素（试验(shìyàn)组）VS常规饮食+灌肠（对照组）陈剑辉等.中华(Zhōnghuá)胃肠外科杂志.2013;16(11):1059-62.应用(yìngyòng)指征—肠道准备一项随机、对照、前瞻性研究，旨在探讨直肠癌手术前使用肠内无渣整蛋白营养剂提到传统机械肠道准备的可行性与安全性。研究纳入60例行dixon手术的直肠癌患者。研究显示：ONS组肠道清洁度与对照组无明显差异：ONS组在术后肛门排气时间、半流饮食时间、术后血浆白蛋白水平、血浆前白蛋白水平均有显著改善第二十八页，共四十七页。患者应进行(jìnxíng)营养筛查，对有营养风险的患者应给积极的予营养支持ONS可用于选择性结肠手术后早期营养补充应用指征—加速康复(kāngfù)外科GustafssonUO，etal.ClinNutr.2012;31(6):783-800.

2012年《促进(cùjìn)术后恢复（ERAS）学会、国际外科代谢和营养协会（IASMEN）和欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）直肠、盆腔择期手术围术期护理联合指南》指出：第二十九页，共四十七页。选择性直肠/盆腔手术(shǒushù)后应使用ONS以保证足量的营养摄入应用指证—加速康复(kāngfù)外科NygrenJ,etal.ClinNutr.2012;31(6):801-16.2012年《促进术后恢复（ERAS）学会、国际外科代谢和营养协会（IASMEN）和欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）直肠、盆腔择期手术围术期护理联合指南(zhǐnán)》指出：第三十页，共四十七页。ONS在结直肠(zhícháng)加速康复外科应用GianottiL,etal.IntJColorectalDis.

2011;26(6):747-53.一项前瞻性研究，旨在观察传统术前护理的大肠癌手术患者术后早期经口进食的安全性、可行性和耐受性。研究共纳入100例患者。研究方案：术后第一天只用ONS（700kcal/天）；术后第二天：常规术后饮食+ONS组（1000-1200kcal/天）；术后第三天至出院：可以吃固体(gùtǐ)食物，仅常规饮食每日热能获取不达标时使用ONS(1800-2000kcal/天）。第三十一页，共四十七页。ONS有助于短半衰期蛋白(dànbái)血清水平的恢复ONS在结直肠(zhícháng)加速康复外科应用GianottiL,etal.IntJColorectalDis.

2011;26(6):747-53.一项前瞻性研究，旨在(zhǐzài)观察传统术前护理的大肠癌手术患者术后早期经口进食的安全性、可行性和耐受性。文中摘要结论部分有明确结论：EOF短半衰期蛋白恢复较好“TheEOFgrouphadabetterrecoveryofshorthalf-lifeproteinsynthesiscomparedwiththecontrolgroup(P<0.001).表格中体现出来的也不仅前白蛋白还有RBP（视黄醇结合蛋白），故我们认为“ONS有助于短半衰期蛋白血清水平的恢复”描述是合理的第三十二页，共四十七页。ONS耐受性和依从性良好(liánghǎo)ONS可能有助于降低术后并发症ONS在结直肠加速康复(kāngfù)外科应用GianottiL,etal.IntJColorectalDis.

2011;26(6):747-53.第三十三页，共四十七页。外科(wàikē)患者出院时仍存在较高的营养风险应用(yìngyòng)指征—家庭ONSXiaokunLiang,etal.AsiapacJClinNutr2009;18(1):54-62.第三十四页，共四十七页。应用(yìngyòng)指征—家庭ONSStrattonRJ.ProcNutrSoc.2000;59(3):469-76.一项综述性研究，旨在探讨ONS对体重和身体成分、自主进食、和躯体功能的影响。对84项相关研究进行分析（共2570例患者）。研究显示：除肝病之外，其它(qítā)的所有患者使用ONS后体重增加更多（或体重减轻更少）第三十五页，共四十七页。存在营养风险的患者围手术期全程应用术前应用10-14d术后根据(gēnjù)手术类型及患者情况早期应用出院时存在营养风险者应继续应用家庭ONS无营养风险的患者术前肠道准备及术后普通膳食无法满足营养需求时也可考虑应用ONS肿瘤放化疗期间可考虑应用ONS存在营养风险及营养摄入不足的外科门诊患者ONS临床应用(yìngyòng)小结第三十六页，共四十七页。

整蛋白型（粉剂与水剂）短肽型（粉剂与水剂）糖尿病专用型免疫(miǎnyì)增强型热量密集型（低容量高热卡）高蛋白型ONS的制剂(zhìjì)第三十七页，共四十七页。手术后应激性高血糖影响临床(línchuánɡ)结局RamosM，etal.AnnSurg.2008;248(4):585-91.一项前瞻性研究，旨在评估(pínɡɡū)普通外科手术患者术后感染和围术期高血糖之间的关联。研究纳入117例术后感染患者和878例未发生术后感染患者。研究显示：围术期高血糖显著增加术后感染发生率及术后住院时间（OR值和P值分别为1.3,p=0.026;1.4,p=0.001）第三十八页，共四十七页。糖尿病专用型更适合(shìhé)术后血糖偏高者使用胡志庚，等。中国现代(xiàndài)医生.2007;17:16-17,19.一项双周期、自身对照、交叉研究，旨在通过含缓释淀粉的肠内营养剂与阿卡波糖、普通肠内营养剂对2型糖尿病患者餐后血糖影响的比较研究,探讨含缓释淀粉的肠内营养剂部分或全部代替降糖药的可能性。研究纳入2型糖尿病患者30例。研究显示(xiǎnshì)：与普通营养配方组相比，糖尿病专用配方组餐后2h血糖显著降低第三十九页，共四十七页。肿瘤(zhǒngliú)围手术期推荐应用免疫增强型制剂免疫(miǎnyì)增强型制剂——指南ArendsJ,etal.ClinNutr.2006;25(2):245-59.2006年《欧洲临床营养(yíngyǎng)和代谢学会(ESPEN)未手术肿瘤患者的肠内营养指南》：第四十页，共四十七页。肿瘤(zhǒngliú)术前口服鱼油有抗炎作用鱼油的抗炎作用(zuòyòng)与临床结局无关鱼油(yúyóu)是否有用？SorensenLS.etal.Nutrients.201429;6(10):4043-57.一项随机、双盲、前瞻性、安慰剂对照的单中心干预性研究的子研究，旨在评估结肠癌手术患者术后七天使用富含海洋性欧米伽-3脂肪酸（n-3FA）的口服营养剂对中性粒细胞合成白介素4与白介素5的刺激作用。研究纳入148例择期结肠癌手术患者。研究显示：口服n-3脂肪酸对手术患者有抗炎作用，但并不能降低术后并发症风险第四十一页，共四十七页。免疫(miǎnyì)增强型制剂HegaziRA,etal.JAmCollSurg.2014;219(5):1078-87一项综述性研究，旨在比较围术期使用免疫增强型口服营养补充剂（ONS）与标准口服营养补充剂及不使用营养补充剂的常规饮食对临床结局(jiéjú)的影响。对15项相关研究进行分析。结果显示：与标准口服营养补充剂相比，免疫增强型口服营养补充剂并不能减少手术切口感染发生率、感染并发症发生率第四十二页，共四十七页。免疫(miǎnyì)增强型制剂一项综述性研究，旨在比较围术期使用免疫增强型口服营养补充剂（ONS）与标准口服营养补充剂及不使