2022年医学专题-昏迷病人的神经系统检查(精)

昏迷(hūnmí)患者的检查

(ExaminationofPatientwithcoma)第一页，共六十八页。昏迷患者诊治(zhěnzhì)流程

病情危重(wēizhòng),首先对症急救同时进行详细的全身&神经系统检查，以及必要的辅助检查尽快明确病因&确诊有效治疗第二页，共六十八页。一、急诊(jízhěn)检查第三页，共六十八页。病史(bìnɡshǐ)采集(Tackingthehistory)昏迷发病过程&缓急,前驱症状，伴发症状&体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病，有无类似发作外伤&药物\毒物\农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史注意(zhùyì)与晕厥鉴别快速(kuàisù)！第四页，共六十八页。昏迷(hūnmí)患者一般检查体温脉搏呼吸(hūxī)血压气味皮肤黏膜外伤第五页，共六十八页。昏迷(hūnmí)患者一般检查高热--感染性或炎症性疾病体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低--休克\甲状腺功能低下(dīxià)\低血糖\冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温(tǐwēn)第六页，共六十八页。缓慢有力:颅内压增高过缓(<40次/min):房室传导阻滞\心肌梗死过速:休克\心力衰竭\高热\甲亢危象不齐:心脏病微弱(wēiruò)无力:休克\内出血2.脉搏(màibó)昏迷(hūnmí)患者一般检查第七页，共六十八页。3.呼吸(hūxī)深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克\心肺疾病\药物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停(zàntínɡ)②中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变昏迷(hūnmí)患者一般检查第八页，共六十八页。③长吸式呼吸(hūxī)吸2~3次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变④丛集式呼吸频率\幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变⑤失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害3.呼吸(hūxī)昏迷患者(huànzhě)一般检查第九页，共六十八页。A大脑半球广泛损害-潮式呼吸B中脑(zhōngnǎo)被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷(hūnmí)患者一般检查3.呼吸(hūxī)--异常节律第十页，共六十八页。C.脑桥上部病变(bìngbiàn)-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-失调式呼吸昏迷患者一般(yībān)检查3.呼吸(hūxī)--异常节律第十一页，共六十八页。过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高过低--脱水\休克(xiūkè)\心肌梗死\镇静药中毒4.血压(xuèyā)昏迷患者一般(yībān)检查第十二页，共六十八页。5.气味(qìwèi)酒味--急性(jíxìng)酒精中毒肝臭味--肝昏迷苹果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敌敌畏中毒氨味--尿毒症昏迷患者(huànzhě)一般检查第十三页，共六十八页。患者(huànzhě)皮肤黄染6.皮肤(pífū)粘膜黄染:肝昏迷(hūnmí)\药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒\甲亢危象\低血糖苍白:休克\贫血\低血糖潮红:高热\阿托品类\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查第十四页，共六十八页。望诊可见

①眶周淤斑或称浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突骨表面肿胀(zhǒngzhàng)变色③鼓膜血肿:鼓膜后积血④脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实

凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊(huànxiónɡ)眼7.头颅(tóulú)外伤体征昏迷患者一般检查第十五页，共六十八页。昏迷患者(huànzhě)神经系统检查脑膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛(téngtòng)反应瘫痪体征脑干功能第十六页，共六十八页。颈强直\Brudzinski征(脑膜炎\蛛网膜下腔出血,但深昏迷时消失)脑膜(nǎomó)刺激征伴发热--CNS感染不伴发热合并短暂昏迷--SAH1.脑膜(nǎomó)刺激征昏迷患者(huànzhě)神经系统检查第十七页，共六十八页。昏迷患者(huànzhě)神经系统检查①瞳孔

一侧瞳孔散大\固定(gùdìng)--该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大\固定--中脑受损\脑缺氧&阿托品类中毒等

双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害如脑桥出血\有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小--Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔(tóngkǒng)散大瞳孔缩小瞳孔散大2.眼征第十八页，共六十八页。②眼底有否视乳头水肿、出血③眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离(fēnlí)说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损视乳头(rǔtóu)水肿视乳头(rǔtóu)出血昏迷患者神经系统检查2.眼征第十九页，共六十八页。用力压眶上缘\胸骨,判定昏迷(hūnmí)患者疼痛反应定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫3.疼痛(téngtòng)反应昏迷患者神经系统(shénjīngxìtǒng)检查第二十页，共六十八页。去皮层强直(Decorticaterigidity)

上肢屈曲\下肢伸直,与丘脑病变或大脑半球占位病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直(Decerebraterigidity)

四肢伸直\肌张力增高或角弓反张(opisth-otonos)提示中脑功能受损,脑功能障碍更严重。脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见膝部(xībù)屈曲(脊髓反射)

可引起(yǐnqǐ)3.疼痛(téngtòng)反应昏迷患者神经系统检查第二十一页，共六十八页。

观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回缩反应(fǎnyìng)差\消失,可见病理征

坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快4.瘫痪(tānhuàn)体征昏迷(hūnmí)患者神经系统检查第二十二页，共六十八页。①头眼反射(Oculocephalicreflex)

头部向左右\上下转动,眼球向头部运动相反方向移动,然后逐渐回到中线位婴儿为正常反射,大脑成熟后被抑制大脑半球弥漫性病变(bìngbiàn)导致昏迷,可出现脑干病变反射消失头向一侧转动无反射(向对侧存在)--该侧脑干病变5.脑干功能(gōngnéng)昏迷(hūnmí)患者神经系统检查第二十三页，共六十八页。②眼前庭反射(oculovestibularreflex):或冷热水试验注射器向一侧外耳道注入1ml冰水半球弥漫性病变(bìngbiàn)而脑干功能正常:双眼向冰水灌注侧强直性同向运动昏迷患者:存在完全的反射性眼球运动,提示脑桥至中脑水平脑干完整如动眼神经&核病变(如钩回上\下疝综合征):眼球内收不能,伴对侧眼外展正常反应完全缺如:脑桥水平病变5.脑干功能(gōngnéng)昏迷患者神经系统(shénjīngxìtǒng)检查第二十四页，共六十八页。损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小,光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中,固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样,光反应(±)只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样,光反应(±)无运动弛缓或下肢屈曲表3-4脑干损害(sǔnhài)的定位

病变受累水平(如下行性小脑幕疝)可根据呼吸模式\瞳孔变化\反射性眼球(yǎnqiú)运动&对疼痛运动反应定位(表3-4)5.脑干功能(gōngnéng)昏迷患者神经系统检查第二十五页，共六十八页。下行(xiàxíng)性小脑幕疝昏迷神经体征(图3-15)

5.脑干功能(gōngnéng)昏迷患者(huànzhě)神经系统检查第二十六页，共六十八页。昏迷(hūnmí)患者通气类型陈-施呼吸&中枢性过度通气:代谢紊乱&脑不同部位结构病变共济失调或叹息样通气:脑桥-延髓病变5.脑干功能(gōngnéng)昏迷患者神经系统(shénjīngxìtǒng)检查

注意脑桥局限病变破坏下行性交感(扩瞳)径路,可导致针尖样瞳孔但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔,因疝也阻断动眼神经(Ⅲ)副交感(缩瞳)纤维第二十七页，共六十八页。图3-15显示进行性下降性神经功能受损,支持(zhīchí)幕上占位小脑幕下疝达到脑桥水平为致命性,需紧急手术鉴别结构性脑病变其他(qítā)脑干功能受损,瞳孔反射正常高度提示代谢性脑病昏迷患者(huànzhě)神经系统检查第二十八页，共六十八页。昏迷患者神经系统(shénjīngxìtǒng)检查弥漫性脑病包括：代谢性疾病(低血糖\药物中毒)脑弥漫性损害(脑膜炎\SAH\癫痫发作)结构性脑病(脑出血\大面积脑梗死\幕上占位病变)扩展使脑组织移位至相邻颅腔,导致不同的脑疝综合征(图3-16)①大脑镰下扣带回疝②下行性小脑幕(中心)疝③小脑幕切迹钩回疝④小脑扁桃体疝入枕骨(zhěngǔ)大孔②③④可引起脑干受压→昏迷&死亡第二十九页，共六十八页。昏迷患者辅助(fǔzhù)检查血常规、肝肾(ɡānshèn)功能、血糖、生化、血气分析2.头颅CT检查，必要时可行LP术。第三十页，共六十八页。昏迷(hūnmí)患者检查要点提示昏迷患者检查应重点而简捷，例如：瞳孔对光反射玩偶头试验(转头时眼球向相反方向移动(yídòng))眼前庭反射(冷水刺激鼓膜诱发眼球运动)疼痛刺激引起运动反应性质(特别是双侧对称性)脑膜刺激征等第三十一页，共六十八页。二、诊断(zhěnduàn)、鉴别诊断(zhěnduàn)及病情评估第三十二页，共六十八页。

指大脑的觉醒程度CNS对内外环境刺激应答反应(fǎnyìng)能力机体对自身&周围环境感知&理解能力可通过语言\躯体运动&行为表达出来该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识水平正常而意识内容(认知功能)改变以意识范围改变为主的意识障碍特殊(tèshū)类型意识障碍意识(yìshí)(Consciousness)--概念第三十三页，共六十八页。1.脑干上行(shàngxíng)性网状激活系统

(ascendingreticularactivatingsystem)2.广泛(guǎngfàn)的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构)维持意识(yìshí)清醒的重要结构

意识(Consciousness)—神经解剖第三十四页，共六十八页。以觉醒度改变(gǎibiàn)为主的意识障碍意识障碍--临床(línchuánɡ)分类(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(hūnshuì)

(stupor)(3)昏迷(coma)第三十五页，共六十八页。患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整,能配合检查(jiǎnchá)意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(hūnshuì)

(stupor)较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激(cìjī)方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡

(3)昏迷(coma)意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒患者起病状态\症状&体征可能提示昏迷病因可分为浅\中\深昏迷第三十六页，共六十八页。2.以意识(yìshí)内容改变为主的意识(yìshí)障碍(1)意识(yìshí)模糊(confusion)(2)谵妄状态(zhuàngtài)(delirium)--较前者严重意识障碍--临床分类第三十七页，共六十八页。意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中突出表现:错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替(jiāotì)可伴自主神经改变(心动过速\高血压\多汗\苍白\潮红)运动障碍(震颤或肌阵挛)可见于癔症(1)意识(yìshí)模糊(confusion)意识模糊：见于缺血性卒中、肝肾功能障碍引起(yǐnqǐ)代谢性脑病\系统性感染&发热、高龄术后病人意识障碍--临床分类第三十八页，共六十八页。定向力\自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触常有错觉\幻觉,错视为主,形象生动逼真→恐惧(kǒngjù)\外逃或伤人行为急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类)慢性谵妄状态--慢性酒中毒(2)谵妄(zhānwàng)状态(delirium)--较前者严重谵妄(zhānwàng)(delirium):常见于急性弥漫性脑损害、脑炎&脑膜炎、感染中毒性脑病等意识障碍--临床分类第三十九页，共六十八页。3.以意识(yìshí)范围改变为主的意识(yìshí)障碍(1)朦胧(ménɡlónɡ)状态(twilightstate)意识(yìshí)障碍--临床分类(2)漫游性自动症(ambulatoryautomatism)第四十页，共六十八页。3.以意识范围(fànwéi)改变为主的意识障碍(1)朦胧(ménɡlónɡ)状态(twilightstate)意思范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。意识活动(huódòng)集中于很窄的范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并做出相应反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行为。朦胧状态多突发突止，持续时间多为数分钟至数小时，少数可长至数天。发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片段回忆，或全部遗忘。多见于癫痫及癔症。第四十一页，共六十八页。3.以意识范围(fànwéi)改变为主的意识障碍(2)漫游(mànyóu)性自动症(ambulatoryautomatism)是意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。患者在意识障碍期间可表现(biǎoxiàn)无目的、与所处环境不相适应、甚至无意义的动作。如在室内或室外无目的地徘徊、机械地重复某种日常生活中的简单动作等。通常持续时间较短，突发突止，清醒后对发作过程中的经历不能回忆。在睡眠过程中发生的称之为梦游症(somnambulism)，在觉醒状态下发生的称之为神游症(fugue)。多见于癫痫及癔症，也见于急性应激障碍或颅脑损伤并发的精神障碍。第四十二页，共六十八页。3.特殊类型意识(yìshí)障碍(2)

去皮层(pícéng)综合征(decorticatesyndrome)(1)最低意识(yìshí)障碍(minimallyconsciousstate)(3)无动性缄默症(akineticmutism)(4)植物状态(vegetativestate)第四十三页，共六十八页。3.特殊类型意识(yìshí)障碍是一种严重的意识障碍形式，意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低，但其行为(xíngwéi)表明存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知，有自发的觉醒-睡眠周期。尽管有意识的行为(xíngwéi)活动是尖端而不连续的，却是可重复的、或能维持足够长的时间以区别于原始反射性活动。具备下述一个或几个可重复的或较持续的行为：执行简单指令；用姿势或言语表达是或否（无论是否正确）；表达可理解的言语；有目的行为，包括偶尔发生的对应于环境刺激的、非反射性的运动或情感活动。(1)最低意识(yìshí)障碍(minimallyconsciousstate)第四十四页，共六十八页。3.特殊类型意识(yìshí)障碍无意识睁眼闭眼\咀嚼&吞咽光\角膜反射存在(cúnzài),对外界刺激无反应去皮层强直状态,病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害(CVD\外伤等)(2)去皮层(pícéng)综合征(decorticatesyndrome)第四十五页，共六十八页。3.特殊类型意识(yìshí)障碍对外界刺激无意识反应,四肢不动\不语,肌肉松弛无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留(bǎoliú)伴自主神经功能紊乱(体温高\心跳&呼吸节律不规则\多汗\尿便潴留或失禁)(3)无动性缄默(jiānmò)症(akineticmutism)脑干上部或丘脑网状激活系统,前额叶-边缘系统损害第四十六页，共六十八页。3.特殊类型(lèixíng)意识障碍1996年及2001年南京PVS会议明确了我国诊断标准如下(rúxià)：⑴认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令；⑵保持自主呼吸和血压；⑶有睡眠－醒觉周期；⑷不能理解和表达语言；⑸能自动睁眼或在刺激下睁眼；⑹可有无目的性眼球跟踪运动；⑺丘脑下部及脑干功能基本保存。以上状态持续一个月以上者即为PVS。

(4)植物(zhíwù)状态(vegetativestate)第四十七页，共六十八页。意识障碍的鉴别(jiànbié)诊断鉴别(jiànbié)---闭锁综合征(locked-insyndrome)鉴别(jiànbié)---意志缺乏症(abulia)鉴别---木僵（stupor）鉴别---心因性昏迷（psychogeniccoma）第四十八页，共六十八页。鉴别(jiànbié)---闭锁综合征(locked-insyndrome)几乎全部运动功能丧失(sàngshī)(四肢瘫\脑桥以下脑神经瘫),不能讲话\吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷,实为清醒,EEG正常多见于脑桥基底部CVD病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)意识障碍(zhàngài)的鉴别诊断与昏迷鉴别:让患者“睁开你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别第四十九页，共六十八页。鉴别(jiànbié)---意志缺乏症(abulia)患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路(tōnglù)仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态。多见于双侧额叶病变患者意识障碍(zhàngài)的鉴别诊断第五十页，共六十八页。鉴别(jiànbié)---木僵（stupor）病人缺乏反应,只有通过强烈的，反复的刺激能使其有短暂的醒转。严重精神分裂症患者出现严重紧张性木僵时可终日卧床，缄默不语、不动不食，对周围环境刺激毫无反应（木僵状态），并可出现违拗、蜡样屈曲(qūqǔ)，持续时间长短不等，短者数日，长者可数年，木僵解除后能清楚回忆病程经过。紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现，此时患者出现突然冲动、伤人毁物。有病史可资鉴别。器质性木僵患者表现呼之不应，推之不动，不主动进食，缄默、抗拒、肌张力增高，可出现蜡样屈曲，两便失禁，面无表情，两眼凝视或眼球随外界物体移动。躯体及神经系统检查或化验检查发现相应的阳性体征。意识(yìshí)障碍的鉴别诊断第五十一页，共六十八页。鉴别(jiànbié)---心因性昏迷（psychogeniccoma）也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。这类患者经常强烈地抗拒睁眼和主动抗拒查体。尽管(jǐnguǎn)心因性无反应偶可为故意诈病的表现，但更多地提示严重的精神障碍。意识障碍的鉴别(jiànbié)诊断第五十二页，共六十八页。分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射光反射生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+++稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+,大声呼唤）+++稳定昏迷(coma)

浅昏迷+可有++无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化意识障碍(zhàngài)的分级及鉴别要点病情(bìngqíng)评估第五十三页，共六十八页。Glasgow昏迷(hūnmí)评定量表检查项目临床表现评分A.睁眼反应自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2不睁眼1B.言语反应定向正常5应答错误4言语混乱3言语难辨2不语1C.运动反应能按指令动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避4刺痛肢体屈曲反应3刺痛肢体过神反应2无动作1Glasgow最高得分15分，最低得分3分，8分以上(yǐshàng)恢复机会较大，7分以下预后较差，3~5分并伴有脑干反射消失的有潜在死亡危险。第五十四页，共六十八页。脑死亡判断标准(biāozhǔn)(成人)(2003年征求意见稿)1、先决条件（1）昏迷原因明确；（2）排除各种原因的可逆性昏迷2、临床判定（1）深昏迷；（2）脑干反射全部消失；（3）无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上三项必须全部具备。3、确认试验（1）脑电图呈电静息；（2）经颅多普勒超声无脑血流灌注现象(xiànxiàng)；（3）体感诱发电位P14以上波形消失。以上三项中至少有一项阳性。4、脑死亡观察时间首次判定后，观察12小时复查无变化，方可最后判定为脑死亡。第五十五页，共六十八页。昏迷病人病因(bìngyīn)诊断1.颅内结构病变a.外伤硬膜外出血、硬膜下出血、脑出血、SAHb.脑血管疾病脑出血或SAH、大脑半球或脑干梗死、硬脑膜窦血栓形成、高血压脑病c.感染性疾病脑膜炎、脑炎、脑脓肿d.炎症性疾病自身免疫性血管炎或脑炎，脱髓鞘性疾病(MS)、e.肿瘤f.脑积水2.中毒或代谢性疾病a.完全性缺氧性缺血性脑病b.电解质或酸/碱失衡pH值失调、高或低钠血症、高或低糖血症、高或低钙血症c.药物中毒或停药d.体温调节紊乱（高或低体温）第五十六页，共六十八页。2.中毒或代谢性疾病e.器官系统功能紊乱1.肝（肝性脑病）2.肾（尿毒症）3.甲状腺（粘液性水肿、甲亢）4.肾上腺（肾上腺功能亢进或减退）5.多器官系统功能衰竭f.癫痫发作或癫痫发作后持续状态g.维生素B1或维生素B12缺乏3.精神性昏迷昏迷病人(bìngrén)病因诊断第五十七页，共六十八页。昏迷病人病因(bìngyīn)诊断(1)脑膜刺激征(+)，局灶性神经缺损体征(-)突然起病，以剧烈头痛为前驱症状(zhèngzhuàng)---多见于SAH。以发热为前驱症---多见于脑膜炎、脑炎。(2)脑膜刺激征(-)，局灶性神经缺损体征(+)突然起病昏迷、常合并有瞳孔反射和眼球运动的异常---多见于脑干卒中。数分钟至数小时内，由半球或内囊的神经缺损体征迅速进展至昏迷---多见于脑出血、脑梗死。以发热为前驱症状---多见于脑脓肿。与外伤有关---多见于颅脑外伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿。缓慢进展出现的昏迷---多见于颅内肿瘤(zhǒngliú)、慢性硬膜下血肿。(3)脑膜刺激征(-)，局灶性神经缺损体征(-)昏迷短暂---多见于癫痫、晕厥、脑震荡。有明确中毒原因---多见于酒精、安眠药、CO。有系统性疾病的症状体征---多见于肝性昏迷、肺性脑病、DKAC、尿毒症休克、酸碱电解质紊乱。第五十八页，共六十八页。昏迷(hūnmí)诊断要点提示昏迷患者对环境(huánjìng)刺激不能作出有目的意识反应，不能被唤醒。能睁眼的患者不是昏迷。第五十九页，共六十八页。要点(yàodiǎn)提示对昏迷病人的诊断与处理，首先应采取紧急措施，稳定病情，排除低血糖引起(yǐnqǐ)的意识障碍，并对威胁生命的疾病状态或症状进行救治。随后尽可能确定病因学诊断。第六十页，共六十八页。三、治疗(zhìliáo)1.生命体征的监测2.对症、支持治疗（1）保持呼吸道通畅，保证有良好的通气换气（2）营养支持，合理补液及应用升压药（3）有颅内高压表现时给予脱水治疗（4）考虑(kǎolǜ)为癫痫持续状态患者给予安定缓慢静推处理（5）有感染可给予抗生素治疗3.病因治疗：积极寻找可能的病因，迅速给予相应的治疗4.给予脑代谢促进剂、苏醒剂：醒脑静、纳洛酮等5.亚低温脑保护等措施第六十一页，共六十八页。昏迷病人的紧急(jǐnjí)处理流程立即下一步次之确保呼吸道通畅、通气充分（气管插管术）及有效血循环（血液替代品、升压药、抗心律失常）。如果存在脑膜刺激征，应行LP及CSF检查以排除脑膜炎；情况允许应询问病史EEG抽血测定血糖、电解质、肝肾功能、PT、PTT、CBC。（放置静脉导管、抽血）详细体检及神经系统检查纠正体温过高或过低IV25g葡萄糖（对于昏迷的病人常规给予，一般用50ml的50%葡萄糖溶液，以治疗可能存在的低血糖昏迷）、100mg维生素B1(Wernicke脑病)及0.4-1.2mg纳洛酮(阿片剂过量昏迷)，对于原因不明的昏迷患者不应使用苯二氮卓类拮抗剂如氟马西尼等。若有神经结构受损或SAH的可能则行颅脑CT检查纠正严重的酸碱和电解质平衡紊乱动脉血气分析（可为判断昏迷在代谢方面的原因提供线索）