第七章特殊人群的药物治疗 (2)课件

第七章

特殊人群的药物治疗

（临床药物治疗学）第十二章合理用药指导

（医院药学）两章相同点和不同点

临床药物治疗学第一节妊娠和哺乳期妇女用药第三节小儿用药第四节老年人用药

医院药学第一节合理用药概述第二节药物用法与用量

第三节肝肾功能不全时用药第四节儿童生理与用药特点第五节老年人的生理和用药特点第六节抗菌药物的合理应用第七节糖皮质激素的合理使用两章合并后的章节顺序第一节合理用药概述第二节药物用法与用量第三节妊娠和哺乳期妇女用药第四节小儿用药第五节老年人用药第六节抗菌药物的合理应用第七节糖皮质激素的合理使用一、基本概念以当代的系统的医学和药学知识指导用药，使药物治疗达到安全有效方便价廉的基本要求。合理用药这一概念是相对的，也是动态发展的。第一节合理用药概述合理用药定义“合理用药要求患者获得的药物适合其临床需要，剂量应符合患者的个体化需求，疗程适当，对患者及其社区花费最少”。（WHO合理用药专家会议1985；肯尼亚首都内罗毕）“安全、有效、经济”

《医疗机构药事管理暂行规定》2002.1“临床需要”、“个体需要”和“正确的用药方法”

《国家基本药物处方集》2009版rightpatientrightmedicinerightdoserightrouterighttimeFiveright

二、应注意的几个问题1、掌握适应证，正确选用药物2、了解既往用药史3、结合病人状况选药4、根据病变部位选用药物5、注意合并用药时药物间的相互作用6、在有效、安全的前提下，能用廉价药不用昂贵药第二节药物用法与用量

一、用药途径及特点不同给药途径的药物的吸收速度不同，一般规律:i.v.>吸入>i.m.>i.h.>p.o.>直肠>贴皮。Rp.R.取aa各

a.c.饭前p.c.饭后

h.s.临睡前i.d.皮内注射i.h.皮下注射i.m.肌内注射S.;Sig.标记；注明i.v.静脉注射

q.d.每日一次

q.n.每晚一次b.i.d.一天二次t.i.d.一天三次q.i.d.一天四次q.4h.每四小时一次s.o.s.必要时St.立即i.v.gtt静脉滴注Tab.片剂Inj.注射剂A.S.T.皮试后p.r.n需要时3处方中常用缩写词二、药品用量（一）剂量的意义剂量：凡能产生药物治疗作用所需的用量称为“剂量”或药用量，一般指成人一次的平均用量极量：允许使用的最高剂量。(三)小儿剂量多种计算方法:按体重、年龄、体表面积1.用药剂量按年龄折算

年龄

剂量初生～1个月成人剂量的1/18～1/141个月～6个月成人剂量的1/14～1/76个月～五岁成人剂量的1/7～1/51～2岁成人剂量的1/5～1/42～4岁成人剂量的1/4～1/34～6岁成人剂量的1/3～2/5

6～9岁成人剂量的2/5～1/29～14岁成人剂量的1/2～2/3

14～18岁成人剂量的2/3～全量根据体重计算婴幼儿剂量A.可适当调整B.选用剂量的上限C.选用剂量的下限D.应减少用量E.不可调整

小儿剂量=(成人剂量×小儿体表面积)/成人体表面积

体表面积(m2)=

0.035×体重+0.1(≤30kg

每增加5kg，增加0.1m2(﹥30kg)

不适于新生儿和小婴儿。儿童剂量=成人剂量×某体重小儿体表面积/1.73据体表面积科学性强

习题若某药的成人剂量是每次500mg，那么一个体重35kg的儿童按体表面积计算每次服用剂量为

A350mg

B250mg

C300mg

D400mg

E150mg

三、用药注意事项选定药物，考虑最适宜途径、剂量、方法、疗程重视个体化给药用药时间按规定疗程用药合并用药，避免不利相互作用问医卖药案例一位顾客表情痛苦地走进店里，喊：“药师，我胃痛死了，给我来盒止痛药吧。”

药师说：“胃痛不可以直接吃止痛药的，你先和我说说，你是吃过饭后痛？还是肚子饿了痛啊？”

顾客说：“一快到中午就开始痛。”

药师问：“那你早饭吃过吗？”

顾客说：“我一般都不吃早饭的，上班都来不及，哪时间啊。”

药师问：“那你有反酸、烧心的感觉吗？夜里会痛吗？”

顾客说：“有时候是有反酸、烧心的感觉，夜里常会痛的。”

药师再问：“吃饭后会好些吗？”

顾客说：“以前饭吃过就感觉好多了，现在不行了，还是会痛！”

药师说：“哦，你以前只是十二指肠溃疡有炎症，现在看来严重起来了。要赶紧治，还要改掉你三餐不规律、不吃早饭的坏习惯。”

顾客急着问：“那现在我该吃点什么药呢？”

药师说：“你每天早晚空腹吃一粒奥美拉唑，饭前半小时吃一袋丽珠得乐、一片甲硝唑，晚饭后两小时再吃一袋丽珠得乐。甲硝唑如果饭前吃不舒服，你可以改在饭后半小时吃。这样要连续服用一个月吧，应该就可以了。”

顾客说：“啊，要那么长时间啊？”

药师说：“是的，你一定要坚持吃啊，否则胃病还是会不断严重下去的。另外，你还要注意饮食要规律，早饭都是要吃的，尽量不吃辣椒，不喝浓茶、咖啡等刺激性食物，空腹时不要喝牛奶。有空一定要去医院做个仔细的检查！”

顾客仔细听，说：“我努力坚持吧，谢谢。”

药师说：“不客气！”

顾客拿着药去收银台付款。一、妊娠期药动学特点（一）妊娠母体内药动学变化1、药物吸收：孕激素↑\呕吐→胃酸↓、胃肠蠕动↓→多数药物吸收延缓、难溶性药物生物利用度↑（如地高辛）肺通气量和有效血量↑→吸入给药吸收↑2、药物分布：血浆容积、脂肪、体液含量↑、而血浆蛋白浓度↓→药物分布容积↑3、药物代谢：孕激素↑→肝脏CYP活性↑4、药物排泄：肾血流量↑→药物及其代谢产物排泄↑一、妊娠期药动学特点（二）胎儿体内药动学1、药物吸收胎儿体内药物来源：①胎盘转运(大部分)；②胎儿吞饮羊水经胃肠吸收(少量)；③胎儿皮肤吸收2、药物分布：肝脏体积大、血流量多→肝脏药物分布多；脑血流量多、BBB不健全→CNS药物含量↑胎儿血浆蛋白少→游离型药物浓度↑3、药物消除：肝、肾发育不完善，对药物消除能力差；胎儿药物消除主要方式:经胎盘将药物/代谢产物返运回母体但药物经代谢后脂溶性↓,经胎盘返运回母体速度↓,易在胎儿体内蓄积（如反应停、去甲地西泮）二、妊娠期临床用药（二）药物对胚胎和胎儿的不良影响*1、胚胎死亡:妊娠前20天内，胚胎处于细胞增殖早期，药物损害常导致胚胎死亡\流产，如抗肿瘤药。2、畸形:妊娠3周至3个月内，细胞分化器官形成期，是药物致畸最敏感的阶段。沙度利胺、性激素、叶酸拮抗剂、烷化剂、抗癫痫药、抗凝药、乙醇等易导致胎儿畸形。3、出血、溶血:妊娠后期应用香豆素类、或阿司匹林，可导致胎儿严重出血甚至死胎。4、神经系统损害:中枢抑制药、抗组胺药、氯喹等。（二）药物对胚胎或胎儿的不良影响5、其他不良影响氨基糖苷类引起永久性耳聋和肾损害；四环素类可使婴儿牙齿黄染、骨生长障碍；喹诺酮类可引起骨损伤、骨骼发育障碍氯丙嗪引起婴儿视网膜病变；抗甲状腺药影响胎儿甲状腺功能或死胎；大量VitD导致新生儿血钙过高、智力障碍；分娩前应用氯霉素引起灰婴综合征。药物致畸的敏感时期（）

A妊娠头3个月内

B妊娠头20天内C妊娠后期

D出生后3个月内

E妊娠中期（三）妊娠期用药的临床评价FDA根据药物对胎儿的危险性，将药物对妊娠妇女的治疗获益和对胎儿的潜在危险进行评估，将药物分为A、B、C、D、X五类。A类、B类妊娠期可安全使用；C类在权衡利弊后慎重使用；D类、X类妊娠期禁用。注意：该分类是在药物常用剂量下评价药对胎儿的危险性；许多药物对胎儿影响尚不明确或没有相关研究资料者均归于C类。（三）FDA对妊娠期用药的分类A类有足够的临床试验证据表明对胎儿无不良影响的药物，是最安全的一类药物。B类

对人类无危害证据。动物实验证实无危害，但在人类尚无充分、严格的研究。大多数临床用药属于此类。C类

对动物和人均未进行充分研究，或动物实验证实对胎儿有一定的致畸作用，但在人类缺乏研究资料证实，如阿司匹林、利福平、异烟肼等。D类

对人类胚胎有一定的危害，但治疗的收益＞潜在的危险。X类

已确证对胎儿有影响的药物，应禁用于妊娠或即将妊娠的妇女。（四）妊娠期用药的基本原则1、有明确的用药指征；2、应用疗效肯定、不良反应小且已清楚的老药，避免使用尚未确定不良反应的新药；3、小剂量有效的避免大剂量，单药有效的避免联合用药；4、用药前明确妊娠周数，妊娠头3个月尽量避免用药；5、应用可能对胎儿有影响的药物时，应权衡利弊后再决定是否用药；6、若病情急需使用对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠后再用药。（五）妊娠期慎用的治疗药物1、抗菌药物*

◆可以安全使用：A类或B类

青霉素类，第三、四代头孢，红霉素，克林霉素

◆慎用：C类庆大霉素

◆禁用：D类氨基糖苷类（除庆大外）四环素类（妊娠中、晚期）磺胺药，甲氧苄啶，甲硝唑

X类喹诺酮类（五）妊娠期慎用的治疗药物2、抗病毒药*慎用：C类阿昔洛韦，齐多夫定禁用：D类金刚烷胺，利巴韦林3、抗真菌药*

B类：克霉唑（局部）咪康唑（局部）两性霉素BC类：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黄霉素（五）妊娠期慎用的治疗药物4、抗高血压药

B类：中枢降压药(如甲基多巴、可乐定)，硝苯地平

C类：α阻断药，β阻断药，血管扩张剂，钙拮抗剂(硝苯地平除外),

利尿药，ACEI（C或D类）

*D类：ACEI（孕中、晚期使用致胎儿发育不全、新生儿肾功不全）

（五）妊娠期慎用的治疗药物5、抗心律失常药和强心苷

B类：利多卡因

C类：地高辛,奎尼丁,普鲁卡因胺,维拉帕米

*D类：胺碘酮（影响胎儿心脏和甲状腺,孕3个月内禁用）（五）妊娠期慎用的治疗药物6、抗凝血药和溶栓药

C类：肝素（分子量大，不易通过胎盘）

*D或X类：香豆素类（孕早期使用致末端发育不全；中晚期使用致CNS缺陷如小头畸形、脑积水、视神经萎缩等）7、镇痛药

C类：阿片类。哌替啶广泛用于分娩止痛，分娩前1h内应用较安全，3h内使用者最易引起新生儿呼吸抑制。8、麻醉药

C类，分娩前应用可能抑制新生儿呼吸，故分娩前尽可能短时间接触。（五）妊娠期慎用的治疗药物9、解热镇痛药

C类：NSAIDs（妊娠早、中期）*D类：

NSAIDs（妊娠后3个月，大剂量阿司匹林致新生儿颅内出血）10、抗癫痫药

C类：卡马西平

*D类：苯妥英钠等其他11、镇静催眠药*D类：苯二氮卓类（神经发育异常、唇腭裂）（五）妊娠期慎用的治疗药物12、抗组胺药

B类或C类：大多数抗组胺药孕3个月内禁用（如氯雷他定）

*X类：溴苯那敏（孕早期使用胎儿畸形发生率约7%）13、止吐药

*B类：美克洛嗪，塞克洛嗪

C类：氯丙嗪，异丙嗪（五）妊娠期慎用的治疗药物14、抗甲状腺药

*X类：硫脲类15、性激素类

*X类：雄激素、女性激素（胎儿异性化、生殖器官畸形；孕早期使用己烯雌酚可致少女阴道癌）16、降血糖药

*B类：胰岛素

*X类：磺酰脲类、双胍类案例分析-1●患者，女，32岁，妊娠10周。两天前开空调睡觉醒来后，出现鼻塞、流清涕、打喷嚏，随后感到头痛、咽痛、全身发冷。查体：T38℃，P78次/min，R17次/min，BP120/80mmHg，咽部充血，心肺及其他未见异常。化验：WBC7×109/L，N63%，L32%，M3%。诊断：上呼吸道感染。问题：1、下列处方是否适合该病人？为什么？

2、处方中的药物禁用或慎用于哪些人？案例分析-1

Rp病毒唑注射液0.5g×65%葡萄糖注射液500ml

Sig.iv.gtt.b.i.d

快克胶囊10粒

Sig.1粒b.i.dpo快克（复方氨酚烷胺胶囊）【成分】乙酰氨基酚250mg、盐酸金刚烷胺100mg、马来酸氯苯那敏2mg、人工牛黄10mg、咖啡因15mg。【用药注意】1、对本品成份过敏者禁用；驾驶机动车、船、操作机器以及高空作业者工作期间禁用。2、肝、肾功能不全者慎用；孕妇及哺乳期慎用。3、服用本品期间禁止饮酒。

金刚烷胺（amantadine）【适应证】1、亚洲A-Ⅱ型流感的预防和早期治疗。2、抗生素合用，治疗败血症、病毒性肺炎，并有退烧作用。3、帕金森病【用要注意】D类1、老年患者耐受性低，可出现幻觉、谵妄。2、脑动脉硬化、精神病、癫痫患者慎用。3、妊娠（致畸）或授乳妇女（乳汁排泄）慎用或不用。

4、饮酒者服用本药易醉。利巴韦林(Ribavirin，病毒唑)【适应证】呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎、皮肤疱疹病毒感染，流行性感冒、疱疹性口腔炎。【用药注意】D类1、本品有较强的致畸作用，家兔日剂量1mg/kg即引起胚胎损害，故禁用于孕妇和有可能怀孕的妇女（本品在体内消除很慢，停药后4周尚不能完全自体内清除）。2、少量药物由乳汁排泄，且对母子二代动物均具毒性，因此哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳。由于哺乳期妇女呼吸道合胞病毒感染具自限性，故本品不用于此种病例。

哺乳期用药几乎所有的药物均能经乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、与血浆蛋白结合率低、解离度小的碱性药物在乳汁中浓度较高，从而间接危害和影响乳儿。

哺乳期用药一般来说，母乳中药物浓度并不高，故大部分不致于对乳儿产生不良作用。但是，乳儿的肝、肾功发育不全，消除药物能力相对较差，因此尽管母乳中药物浓度不高，由于婴儿每天吸吮乳汁量较大(800-1000ml)，有些药物特别是易被胃肠道吸收的药物，仍有可能对乳儿造成不良影响。

一、哺乳期禁用的药物1、抗菌药物*氨基糖苷类，四环素类，氯霉素,喹诺酮类磺胺类药，克林霉素，异烟肼,甲硝唑2、抗肿瘤药

烷化剂，抗代谢药等3、中枢神经系统药物

碳酸锂，BZ类，吗啡，氯丙嗪一、哺乳期禁用或慎用的药物4、内分泌系统药物

雌激素及口服避孕药，抗甲状腺药，甲苯磺丁脲5、其他

麦角生物碱类、H2受体阻断剂、普萘洛尔

二、哺乳期用药原则1、选药慎重，权衡利弊。对可用可不用者尽量不用，必须应用时应慎重，疗程不宜过长，剂量不宜过大。2、非用不可，选好代替。必须用药时，应选择对母婴影响小、短效药物、单剂疗法。3、适时哺乳，防止蓄积。避免在血浆药物浓度高峰期间哺乳，可在乳母用药前哺乳。4、乳母必须使用对乳儿有危害的药物时，应暂时停止哺乳。思考题1、乳母泌尿系感染宜选用：

A

头孢曲松B氨苄西林C左氧氟沙星D复方新诺明E庆大霉素2、乳母禁用的药物有：

A硫脲类（如甲巯基咪唑）B

避孕药

C麦角生物碱类D甲硝唑E环磷酰胺3、孕妇使用较为安全的药物有：

A青霉素类

B第三、四代头孢

C红霉素

D克林霉素

E

两性霉素BF中枢性降压药思考题4、妊娠晚期高血压患者应用较为安全的药物：

A倍他乐克B甲基多巴C硫酸镁D卡托普利5、孕妇应禁用的药物：

A氟喹诺酮类

B硫脲类C香豆素类D胺碘酮

E苯妥英钠F利巴韦林G己烯雌酚6、妊娠6个月患2型糖尿病，应首选：

A胰岛素B格列吡嗪C格列苯脲D苯乙双胍第四节小儿用药小儿发育分为新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期、少年期6个阶段。小儿在解剖结构、生理生化功能方面与成人差异较大小儿药动学和药效学特征与成人相比有显著差异，表现为量的差异、甚至质的差异，且不同年龄组小儿之间也有一定差异。小儿年龄分期标准现代儿科学将小儿年龄分为七个阶段：1、新生儿期从脐带结扎~生后28天。2、婴儿期生后28天~满一周岁，又称乳儿期。3、幼儿期

1周岁~满3周岁。4、学龄前期

3周岁~入小学前（6-7）岁。5、学龄期从6-7岁至12-14岁。6、少年期女孩从11-12岁至17-18岁，男孩从13-14岁至18-20岁。一、小儿生理特点及其对用药的影响1、小儿机体组成特点（1）体液比例相对较高新生儿约70%（成人为60%），水溶性药物分布容积↑、血药浓度↓、排除较慢。（2）脂肪含量较少新生儿、早产儿脂肪少，脂溶性药物分布容积↓，血中游离药浓度↑而易中毒。一、小儿生理特点及其对用药的影响1、小儿机体组成特点（3）体表面积相对较成人大、皮肤角化层薄，新生儿婴幼儿局部给药透皮吸收快而多,易引起吸收中毒。（4）新生儿血浆蛋白浓度低、结合力差、且许多内源性物质（如胆红素、激素、游离脂肪酸）竞争血浆蛋白→血中游离药浓度↑；与血浆蛋白结合率高的药物竞争置换胆红素→黄疸、核黄疸（如SN、VitK、阿司匹林等）。一、小儿生理特点及其对用药的影响2、小儿水盐代谢（1）小儿调节水盐代谢功能较差，对调节水盐代谢的药物特别敏感。（2）小儿钙盐代谢旺盛，极易受药物影响，如苯妥英钠、皮质激素、四环素等。一、小儿生理特点及其对用药的影响3、小儿内分泌与营养利用小儿的正常发育依赖于内分泌的协调和营养的充分利用，许多激素和抗激素药可干扰小儿内分泌而影响生长发育，如人参、蜂王浆可促进垂体分泌促性腺激素，导致早熟。小儿久用影响营养物质吸收利用的药物可影响生长发育。一、小儿生理特点及其对用药的影响4、小儿神经系统新生儿CNS发育不健全、BBB通透性高，许多药物易透过BBB影响CNS功能。如吗啡易引起新生儿呼吸中枢抑制；静注氨茶碱易引起小儿惊厥；氯丙嗪、异丙嗪易导致小儿昏睡；久用苯巴比妥影响智力发育；皮质激素、四环素、VitA等可引起脑脊液压力↑甚至脑水肿。一、小儿生理特点及其对用药的影响5、小儿胃肠道新生儿胃黏膜尚未发育成熟、胃酸分泌很少，口服药物难以溶解。新生儿胆汁分泌少→脂溶性药物吸收较差新生儿胃肠蠕动慢，口服药物吸收不稳定，个体差异大。溢乳一、小儿生理特点及其对用药的影响6、小儿肝脏新生儿肝功能尚未完善、肝药酶发育不足（约6个月达成人水平），对药物清除率低，易蓄积中毒。如葡萄糖醛酸结合酶不足，导致氯霉素中毒、SN引起黄疸核黄疸。产前给母体或给新生儿应用苯巴比妥诱导肝药酶，可加速胆红素代谢，防治新生儿黄疸核黄疸。一、小儿生理特点及其对用药的影响7、小儿肾脏肾小球滤过率和肾小管分泌功能发育不全，对药物排泄能力较差；尿液pH值较低，弱酸性药物排泄较慢。小儿对药物清除能力低，用药时应减少剂量、延长给药间隔。二、小儿应慎用的治疗药物1、抗菌药物氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、喹诺酮类、磺胺药、大剂量青霉素。2、抗癫痫药苯巴比妥、苯妥英钠应用较少，通常应用丙戊酸钠，但有肝毒性。3、糖皮质激素长期应用皮质激素最严重的副作用是发育迟缓，故临床用量应尽可能小。4、铁剂小儿对铁盐耐受性差，婴幼儿口服1g即可发生严重中毒（成人耐受50g）。5、中枢神经系统药中枢抑制药、中枢兴奋药、阿司匹林、消炎痛；中枢抑制药合用易引起过度抑制；新生儿禁用麻醉药品。三、小儿用药剂量计算法以成人剂量为基准，按小儿的年龄、体重、或体表面积折算。1、按小儿体重计算小儿剂量(每日或每次)=药量/(kg·次)(或日)×体重(kg)2、按小儿体重和成人剂量计算*小儿剂量=成人剂量×小儿体重(kg)/成人体重(60kg)3、按小儿体表面积和成人剂量计算小儿剂量=成人剂量×小儿体表面积（m2）/1.7

三、小儿用药剂量计算法

4、按小儿年龄和成人剂量计算*

儿童年龄(岁)

儿童剂量=成人剂量×20

婴儿月龄(月)

婴儿剂量=成人剂量×150四、小儿用药注意事项1、熟悉小儿特点，绝不滥用药物。2、严格掌握剂量，注意给药间隔：所用药物剂量应随小儿成熟程度及病情不同而不同。3、根据小儿特点，选则恰当途径：能吃奶时，应尽量采用口服给药；早产儿多次肌注可发生神经损伤，较大儿可肌注；婴幼儿静脉给药一定要按规定的速度，切不可过快过急婴幼儿外用药的用药时间不宜太长。案例分析-2

小儿，男，3岁3个月，感冒，流鼻两天，在家服用感冒药不见好转，并出现剧烈咳嗽，来医院诊治，医生开出下列处方，请分析是否合理，为什么?Rp

氧氟沙星胶囊0.1g×12Sig.0.1gtidpo

小儿速效感冒片2g×12Sig.2gtid温水冲服小儿止咳糖浆100ml×1Sig.10mltidpo分析与小结上述处方不合理。氧氟沙星胶囊为氟喹诺酮类药物，可引起多种幼龄动物负重关节软骨损害和关节病变。因此，本类药物不宜用于18岁以下的小儿及青少年、妊娠期、哺乳期妇女。第五节老年人用药老年人的生理生化功能减退，导致老年人对药物的处置和反应性发生改变。因此，对老年人用药应特别注意其生理特点及药动学变化对药物作用的影响。一、老年人的药动学变化（一）药物吸收老年人胃肠功能减弱，吸收能力↓，尤其是以主动转运方式吸收的药物（如铁、葡萄糖、维生素B1、B6、B12、C等）吸收减少。老年人胃肠功能变化，如胃酸分泌减少，胃排空延缓，小肠粘膜表面积↓，胃肠道血流↓，肠蠕动减慢等。老年人皮下和肌肉血流量↓、肌肉萎缩，故肌肉和皮下注射给药吸收率↓。一、老年人的药动学变化（二）药物分布老年人体液比例↓→亲水性药物分布容积↓、游离血药浓度↑；脂肪组织增加→脂溶性药物分布容积↑；血浆蛋白结合率↓→游离血药浓度↑，合用多种药物可发生竞争置换、导致毒性反应。一、老年人的药动学变化（三）药物生物转化老年人肝血流量、肝药酶活性↓→首过消除明显的药物F↑、经肝药酶灭活的药物t1/2↑、血浓↑(如氨茶碱)值得注意的是：老年人有些药酶活性并不降低，如乙醇脱氢酶、乙酰化酶、葡萄糖醛酸转移酶。（四）药物排泄老年人肾血流量及肾功能↓，对药物排泄能力↓，易导致药物蓄积中毒，如地高辛、头孢菌素、磺胺、阿司匹林、锂盐等。小结老年人机体大多数组织器官生理功能减退，且易同时患有多种疾病，使老年人用药机会和用药品种相对增加，药物不良反应发生率增高，因此老年人用药应慎重。二、老年人应慎用的治疗药物1、镇静催眠药

易引起中枢抑制神志模糊，久用可导致老年抑郁症。2、解热镇痛抗炎药老年人发热使用阿司匹林、对乙酰氨基酚等，易引起虚脱；大剂量或久用阿司匹林、消炎痛易导致消化道出血。二、老年人应慎用的治疗药物3、抗胆碱药

阿托品、苯海索和丙咪嗪等对于前列腺增生的患者易引起尿潴留；奥昔布宁治疗尿失禁可引起精神错乱、心动过速，应限制应用。

4、抗动脉硬化药

胆汁酸结合树脂（如考来烯胺）、贝特类（如吉非贝齐）、烟酸等不良反应严重，他汀类较适于老年患者。二、老年人应慎用的治疗药物5、抗高血压药噻嗪类最常用，但长期应用可引起电解质改变，并对脂质代谢、糖代谢产生不良影响。吲达帕胺不良反应少，不引起血脂改变，可代替噻嗪类；长期应用β阻断剂对血脂有不良影响、并诱发哮喘利血平、甲基多巴等长期应用易引起精神抑郁。二、老年人应慎用的治疗药物6、抗心绞痛药硝酸酯、硝苯地平引起体位低BP、心率↑;β阻断剂、维拉帕米、地尔硫唑可抑制心脏传导系统。7、抗心律失常药老年人对利多卡因清除率降低，应用剂量应减少1/2，必要时监测血药浓度；应用胺碘酮、普罗帕酮易致心律失常.二、老年人应慎用的治疗药物8、抗心力衰竭药老年人肾功能减退，地高辛用量为成人常规剂量的1/2~1/4；呋塞米易引起脱水、低血钾等；噻嗪类不宜用于糖尿病和痛风的病人。9、抗血小板药老年人对阿司匹林较敏感，应从最小剂量开始；噻氯匹定可用于阿司匹林不能耐受或无效的患者二、老年人应慎用的治疗药物10、抗凝血药

老年人血浆蛋白含量少、合成凝血因子的速率慢，对肝素和口服抗凝药非常敏感，易引起凝血障碍和出血，故应用时需适当减量，并加强监护。11、抗甲状腺药

放射性碘治疗老年甲亢疗效确切，但可能加重甲亢症状，故放射治疗后应使用硫脲类或β阻断剂减轻症状。12、降血糖药

由于肝肾功能减退，易发生低血糖。二、老年人应慎用的治疗药物13、激素类雌激素治疗骨质疏松→胆囊疾病和子宫内膜癌的危险↑;他莫西芬为雌激素拮抗剂，年老体弱患者乳腺癌首选;尽量不用皮质激素,更不能久用,以免引起各种不良反应。14、抗菌药久用广谱抗生素易引起二重感染；链霉素、庆大霉素等易引起毒性反应，应尽量不用。二、老年人用药注意事项1、根据老年人器官功能情况，合理选药；2、尽量减少用药品种，尽可能采用最小有效剂量；3、药物治疗要适可而止；4、注意观察药效和不良反应，有新症状和体征出现、或原有症状加重时，应首先检查是否与用药有关;5、控制老年人输液量，一般每天输液量在1500ml以内，输注生理盐水每天不得超过500ml；输注葡萄糖注射液时要警惕病人有无糖尿病，如有糖尿病应加适量胰岛素和钾盐。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的颜色分别是（）淡黄色、淡红色、淡绿色、白色B.淡绿色、淡红色、淡黄色、白色C.白色淡、红色、淡黄色、淡绿色

D.淡红色、淡黄色、淡绿色、白色

E.淡绿色、淡黄色、白色、淡红色案例分析-3某女，60岁，被诊断为急性阑尾炎，医生开出下列处方，请分析处方是否合理，为什么？

Rp

庆大霉素注射液8万uSig.iv.gtt.qd

头孢拉定注射液1.0g5%葡萄糖注射液500ml

分析与小结不合理。庆大霉素+头孢拉定，不宜直接混合。因为庆大霉素为有机碱，头孢拉定为有机酸，二者置于同一容器内，可互相影响稳定性而降低效价。头孢菌素与氨基糖甙类抗生素合用，肾损害显著增强，老年患者更应注意。要点回顾1、孕妇慎用或禁用的药物、妊娠期用药基本原则2、哺乳期应慎用或禁用的药物及用药原则。3、小儿用药剂量计算、应慎用的药物及用药注意。4、老年人应慎用的治疗药物及用药注意事项。5、小儿，男，3岁，感冒，流鼻两天，在家服用感冒药不见好转，并出现剧烈咳嗽。查体：T38℃，咽部充血，其他未见异常。请为该患儿开具一个合理的处方(包括剂量)，并说明处方中各药的作用。第六节抗菌药物的合理应用20世纪50年代，抗生素在儿科被称为“潘金莲”盘尼西林、金霉素、链霉素

半个世纪过去了，“潘金莲”已成为过去，取而代之的是更高级的抗生素“红头盔”,即红霉素头孢菌素喹诺酮第六节抗菌药物的合理应用应用抗菌药物的基本原则及早确立感染性疾病的病原体根据药物的抗菌活性、适应证、药动学选用药物根据患者的生理、病理情况选用药物预防用药应严格控制选用适当地剂量、疗程和给药方案抗菌药物治疗中的监护保证病人足量、及时、不间断地用药保证药物的疗效注意病人的安全提高病人的抵抗力，改善病人的全身状况

二.临床常见抗菌药物β-内酰胺类抗生素氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物β-内酰胺类抗生素青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类青霉素类青霉素G半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素复合青霉素青霉素G主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药半合成青霉素类

半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）复合青霉素一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素阿莫西林250mg+双氯西林125mg半合成广谱青霉素加上一种β-内酰胺酶抑制剂头孢菌素一代头孢菌素头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素头孢呋辛、头孢克罗三代头孢菌素头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟一代头孢菌素对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差对β-内酰胺酶稳定性差半衰期短，不易透过血脑屏障有一定肾毒性常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素兼顾G+及G-菌β-内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性常用品种头孢呋辛、头孢克罗三代头孢菌素G-菌作用强，G+作用大多较差β-内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高基本无肾毒性常用品种头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦四代头孢菌素细胞膜的穿透性更强β-内酰胺酶稳定更强，亲和力低对球菌作用增强常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟其它β-内酰胺类抗生素(一)头霉素类①抗需氧菌作用与头孢菌素类似②对厌氧菌作用强③适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦碳青霉烯类①抗菌谱最广，抗菌作用最强②对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差常用品种：泰能、美洛培能。美洛培能中枢神经系统不良反应少见。其它β-内酰胺类抗生素(二)单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢β-内酰胺类使用注意事项半衰期短，大多半衰期为0.5～2小时，为时间依赖型药物，需分次给药。溶液易分解，现用现配青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+体内蛋白青霉噻唑蛋白IgE结合过敏性休克）存在交叉过敏氨基糖甙类对G-菌有强效对部分G+菌（葡萄球菌）有效对厌氧菌无效氨基糖甙类使用注意事项碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）作为浓度依赖型药物，主张每日一次给药大环内酯类对G-、G+菌抗菌活性不强主要使用在β—内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等喹诺酮类药物是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星莫西沙星、加替沙星等。为浓度依赖型药物。环丙沙星不宜与下列哪一药物同时服用（）A.茶碱B.奥美拉唑

C.硫酸亚铁

D.美西律E.对乙酰氨基酚其它抗菌药物磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。万古霉素（去甲万古霉素）对G+菌有强效，尤其对MRSA、MRSE。对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。替考拉宁：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。第七节糖皮质激素的合理使用三素一汤抗生素激素维生素输液典型病例患儿男，2岁，受凉后出现鼻塞、流涕、打喷嚏、发热、咽喉痛、头痛等症状，来社区卫生服务站就诊。体查：测体温：38.6℃；听诊：两肺未闻及干湿啰音；血常规正常；诊断为“上呼吸道感染（普通感冒型）”。处方：1、0.9氯化钠注射液×50ml地塞米松注射液3mgSig:ivgtt2、2.5%葡萄糖注射液100ml利巴韦林注射液0.1Sig:ivgtt3、布洛芬混悬滴剂（美林）15mlSig:1.8mlpo结果：医生一连给孩子用了3天的地塞米松，给药期间体温迅速下降，但在第四天停药后患儿又再次出现发热，体温高达39℃，且出现频咳，少量粘痰，于是转到上级医院治疗。经上级医院医生检查患儿肺部听诊有粗大的干湿啰音，血常规：WBC11×109/L，N80%。病情已有感冒转为急性支气管炎。点评：1、小儿发热要慎用激素，因为激素虽可以迅速降温，但也可降低机体免疫力，还有可以造成继发性细菌感染，从而引起急性支气管炎或支气管肺炎等并发症。2、激素对病原微生物并无抑制作用，一般感染不要使用激素，只有在急性感染时，并与足量的有效抗菌药物配合应用时才能达到预期效果。3、病情未明时慎用激素退热。激素虽可以迅速降温，但同时也掩盖症状，使得病情的真实性收到干扰，容易造成误诊和漏诊。4、激素不是退热首选和唯一的方法。当小儿体温超过39℃时，可以口服美林混悬液或泰诺林混悬液，物理降温也是常用的退热方法，以减少高热对小儿健康的不利影响。激素的不合理使用病人关节疼痛：长期打封闭针，内含激素非典：大剂量应用激素，导致很多病人股骨头坏死致残甲流：重症患者使用激素会引起死亡率增高用于退热合理应用糖皮质激素的原则（一）正确掌握临床应用的适应证和禁忌证肾上腺皮质功能减退的替代疗法1艾迪生病

口服氢化可的松2急性肾上腺皮质功能减退静滴氢化可的松3肾上腺次全切除术后补充开始剂量大后维持量4先天性肾上腺皮质增生症氢化可的松严重感染或炎症（合用足量抗生素）适用于伴有毒血症的感染，如中毒性菌痢，暴发型脑膜炎，中毒性肺炎，急性粟粒性结核等；

严重急性感染（1）原因：抗炎、抗毒、抗休克作用，但有抗免疫作用：故应在足量有效抗菌药前提下使用；先停激素后停抗菌药；采用大剂量突击疗法。

（2）病毒感染一般不用激素，但对严重传染性肝炎，流行性腮腺炎，麻疹，乙脑等也有缓解症状作用；（3）防止某些炎症后遗症：重要器官的炎症如脑膜炎，脑炎，心包炎，风心，骨膜炎等以及烧伤后疤痕萎缩，过敏性疾病；

自身免疫性疾病及过敏性疾病风湿、类风湿性疾病其他自身免疫性疾病枯草热、血清热血管神经性水肿过敏性鼻炎、支气管哮喘过敏性休克等过敏性疾病血液病急淋、再障、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等抗休克治疗：感染中毒性休克（合用足量抗生素）及

早、短时、大剂量突击治疗；过敏性休克为次选药，可与首选药肾上腺

素合用；心源性休克，须结合病因治疗；低血容量性休克，补液、输血等效果不

佳时，合用大剂量皮质激素局部应用皮肤病：皮炎、湿疹，

肛门瘙痒等眼部疾病：结膜炎、角膜炎、虹膜炎禁忌症严重高血压、水痘、带状疱疹、活动性溃疡病、骨折、癫痫、严重精神病、角膜溃疡等（二）正确掌握临床应用的剂量和给药方案1.大剂量突击疗法：危重患者利于渡过危险期。每天用量≥1g/日，连用一般不超3天。

2.中等剂量长程疗法：反复发作慢性病，达到疗效后用最小量维持。

1)顿服法：一日量一次清晨服用。与内源性分泌昼夜节律重合，↓对内源性分泌功能的抑制作用。

2)隔日疗法：将两日量清晨一次服用。3.小剂量替代疗法：艾迪生病原发性慢性肾上腺皮质功能减退症，又称艾迪生病，是因肾上腺本身的慢性疾病而致的肾上腺皮质激素分泌不足的一较少见的内分泌疾病。多见于成年男性，儿童较少见。，皮质次全术后，以补充体内不足。可的松12.5~20mg或氢化可的松10~20mg。

4.隔日疗法

原理和用法肾上腺皮质激素的分泌具有昼夜节律，外用药时顺应内源性分泌昼夜节律，降低对内源性分泌功能的反馈抑制作用。每天或隔天上午8时顿服。肾上腺皮质激素ADR的预防与控制

激素ADR的预防与控制

临床上大剂量或长期使用激素形成的主要ADR包括

①类肾上腺皮质功能亢进综合征；②诱发或加重感染；③诱发或加重溃疡；④骨质疏松、股骨头无菌性坏死；⑤肌肉萎缩、肌无力，伤口愈合慢；⑥诱发青光眼、白内障等；⑦精神失常…………激素ADR的预防与控制

类肾上腺皮质功能亢进综合征：因糖、蛋白质、激素代谢和水盐代谢紊乱所致，表现有满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、高血压、高血糖、高血脂、低血钾等；这些ADR多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。

激素ADR的预防与控制

医源性肾上腺皮质功能不全大剂量长期使用外源性激素，抑制了垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)的分泌，使内源性激素分泌减少。连续使用泼尼松20～30mg/d2周以上，可以导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应。表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律失常、低血压等。这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。从下丘脑垂体肾上腺轴反应的角度认为，减药和撤药的速度根据激素的疗程而定。短疗程者可快速减药;长疗程者需缓慢减药。激素ADR的预防与控制

诱发和加重感染长期应用激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。常见有