齐鲁医学流行病学06研究VIP

第六章病例对照研究Case-controlstudy

&Retrospectivestudy流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第1页!一、概念选择患有特定疾病的人群作为病例组，和未患这种疾病的人群作为对照组，调查两组人群过去暴露于某种（些）可能危险因素的比例，判断暴露危险因素是否与疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究。流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第2页!病例对照研究原理示意图流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第3页!暴露（Exposure）指研究对象曾经接触过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态。这些因素、特征或状态即为暴露因素。危险因素（riskfactor）能影响人群发病率变动的内外环境因素。流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第4页!历史与典型范例20世纪20年代：生殖因素与乳腺癌40~50年代：吸烟与肺癌（DollandHill）60年代：口服避孕药与心梗、静脉栓塞；孕妇服用反应停与婴儿先天畸形；月经棉条与经期中毒性休克综合征；早孕服用雌激素与少女阴道腺癌流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第5页!实例2：年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用己烯雌酚的关系流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第6页!Herbst进行了病例对照研究：选病例组：8例，均经病理确诊；选对照组：每个病人配4个对照，共32个对照，选自与病例同一医院（病房）出生、出生日期与病例前后不超过5天的女青年。调查：设计几十种有关因素，对病例组、对照组及其她们的母亲进行了调查。统计学处理：结果母亲怀孕期用雌激素（已烯雌酚）、母亲怀孕时阴道出血、以往流产史均有统计学意义。流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第7页!Herbst病例对照研究的结论：作者认为母亲妊娠早期开始持续服用已烯雌酚显著地增加了其女儿青春期发生阴道腺癌的危险性。OR=28.0根据这一研究结果，又鉴于阴道腺癌的严重性，美国FDA撤消了怀孕妇女使用已烯雌酚的批准书。流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第8页!匹配/配比：以对结果有干扰作用的某些因素或特征作为配比因素，使对照组与病例组在配比因素上保持相同的一种限制方法。目的：提高研究效率N减小，统计检验效率增加控制混杂因素的作用

流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第9页!匹配的注意事项：匹配过头(overmatching)：把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对照尽量一致，就可能徒然丢失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率。匹配的变量应当一致到什么程度，取决于变量性质、实际可能与必要。一般多只匹配age、gender，其他因素须慎重。流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第10页!第二节设计与实施研究对象/病例与对照的选择样本含量的估计研究因素的选择和资料的收集常见偏倚及其控制流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第11页!(一)病例的选择

来源医院病例资料社区人群资料类型新发病例新近发生，回忆准确，首选现患病例回忆易受到影响，但数量多死亡病例误差大，极少利用病例的规定诊断明确，尽量使用金标准，统一诊断标准流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第12页!对照的条件与来源条件：未患此病的人（可以是其它疾病）；不能为有共同危险因素的疾病病人；除研究因素外其它条件一致；来自同一人群；来源：从医院病人中选对照；从全人口中选对照；从亲属、同事、邻居中选对照。流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第13页!四、研究因素的确定和资料的收集（一）研究因素的确定1、变量的选定2、变量的规定3、变量的测量4、变量的可靠性（二）调查表的编制（三）调查员的培训流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第14页!2.信息偏倚(informationbias)：资料收集阶段

①回忆性偏性②调查偏倚控制：采用客观指标、做好调查技术培训与质量控制，两组调查条件一致流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第15页!一、资料整理资料的核查、检错、归档。二、资料分析的准备资料的分组、归纳、编码、录入计算机。第三节、资料的整理与分析流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第16页!1.成组比较法资料的分析流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第17页!表示暴露组与非暴露组发病率之比，分析疾病与暴露之间联系强度，是一种概率。病例对照研究中不能计算概率，只能用OR代替RR。RR=暴露组的发生率/非暴露组的发生率。（表示E组的发生率是非E组的多少倍）OR的含义与RR均同。疾病率小于5%时，OR是RR的极好近似值。RR(relativerisk)相对危险度流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第18页!OR的意义OR=1:无关联，>1正关联，危险因素<1负关联，保护因素OR在0.9～1.1，暴露与疾病无联系OR在0.6～0.8或1.2～1.6，有弱联系OR在0.4～0.5或1.7～2.5，有中度联系OR在0～0.3或≥2.6，有强联系。流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第19页!例：石棉与胸膜间皮瘤病例对照研究病例对照合计石棉接触史40949无接触史3667103合计7676152流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第20页!OR值的含义：暴露组的患病危险性为非暴露组的多少倍。上题例子中：OR=40*67/9*36=8.27结论：接触石棉者发生间皮瘤的危险性为未接触者的8.27倍。流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第21页!结论：动脉管炎与患有钩体病有密切联系,其联系强度为39。补体结合试验病例组合计对子数+－对照组＋－4(a)39(c)1(b)19(d)558合计对子数432063钩体病与脑动脉管炎的1:1病对研究流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第22页!(五)如果怀疑职业暴露与疾病有关，应调查研究对象的全部职业史。尽可能用多种不同来源获取职业史。(六)暴露的定义宜既不太宽、又不太窄。所研究的暴露应较常见(人群的暴露率>5%)。(七)匹配时，应注意勿匹配过头。(八)如采用队列内病例对照研究(或称巢式病例对照研究)方法，简便易行，可比性好。流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第23页!一、优点

1、所需样本量小，省时、省钱、省人力，易于组织，出结果快；2、可同时进行一病多因的研究；3、特别适于病因复杂、潜伏期长的疾病及罕见病的病因研究；4、可初步评价治疗措施的疗效与副作用。流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第24页!二、病例对照研究特点属于观察研究方法即研究者不给研究对象以任何干预，只是客观地收集对象的暴露情况观察方向由“果”及“因”即已知对象患病或未患病，再追溯其可能有关的原因设立对照难以证实因果关系。流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第25页!暴露（Exposure）暴露因素可以是机体的特征，也可以是体外的；可以是先天的、人体固有的，也可以是后天获得的；可以是有害的，也可以是有益的。是研究者所关心的任何因素，也称研究变量。如：年龄、性别、BMI、血型、特殊职业暴露、环境污染、疾病家族史、某种基因型、吸烟、少食果蔬、高盐饮食、运动、平衡膳食。流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第26页!实例1.吸烟与肺癌的病例对照研究Doll与Hill于1948～1952年进行研究。从伦敦20所医院及其他几个地区选取确诊的肺癌1465例。每一病例按性别、年龄组、职业等配一个非肺癌对照。调查两者吸烟暴露情况。经分析：①肺癌病人中不吸烟者的比例远小于对照组，差别显著；②肺癌病人在病前10年内大量吸烟者（≥25支/日）显著多于对照组；③随着每日吸烟量的增加，肺癌预期死亡率升高；④肺癌病人开始吸烟的年龄较早，持续的年数较多。流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第27页!1966~1969年Vincent纪念医院7例阴道癌患者，15~22岁女青年类型异常；时间、地区分布异常集中；年龄分布异常这些分布的差异（属于描述性流行病学范畴）提示了线索：该地区有某种/些因素与阴道腺癌异常发病有关。流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第28页!流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第29页!第二节

病例对照研究的分类与实施按设计分类：成组病例对照研究（非匹配）匹配病例对照研究流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第30页!匹配病例对照研究：

频数/成组匹配（frequencymatching)要求配比的因素所占的比例，两组一致个体配比（individualmatching)以个体为单位匹配流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第31页!四、用途探索疾病可疑的危险因素深入检验某个或某些病因假设评价防治措施的效果流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第32页!代表性选择的病例要足以代表总体的病例，对照足以代表产生病例的总体人群或源人群(resourcepopulation)可比性病例组与对照组在年龄、性别等主要特征方面无明显差异病例与对照选择的基本原则：流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第33页!（二）对照的选择：最好与病例的人群来源一致，代表无该病的随机样本。可以是同一医院或其他医院诊断为其他疾病的病人(非同一系统病例)；可以是社区人口的非病例或健康的抽样；原则：候选对象必须来自产生病例的总体。即对照一旦发生所研究的疾病，就能成为病例组的研究对象。流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第34页!三、样本含量的估计

人群中研究因素的暴露率比值比(oddsratio，OR)α值，检验的显著性水平把握度1-β根据以上有关参数查表或代公式计算流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第35页!1.选择偏倚(selectionbias)：对象选择阶段

①入院率偏倚/伯克森偏倚具有或不具有某因素的患者入院率不同②无应答偏倚③检出症候偏倚：虚假因果联系④奈曼偏倚/幸存者偏倚控制：合理选择病例与对照五、常见偏倚及控制：流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第36页!3、混杂偏倚(confoundingbias)混杂因素：是研究之外因素，既和疾病有联系（本身是危险因素），又和研究因素的暴露有联系的因素。年龄、性别最常见控制①匹配把混杂因素作为匹配因素②分层分析按混杂因素进行分层③多因素分析

流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第37页!(一)统计描述1、描述研究对象的一般特征：研究对象人数及各种特征的构成、如性别、年龄、职业、疾病类型的分布等。

2、均衡性检验：比较两组某些基本特征是否相似或齐同，目的是检验病例组与对照组是否有可比性。(二)统计推断和分析资料的分析流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第38页!两组暴露率是否存在差异，用卡方检验验证。即验证研究因素与疾病之间有否统计学联系。其计算可按传统的四格表的专用公式。（2）统计学假设检验：流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第39页!比值比(oddsratio,OR)来估计暴露因素与疾病的关联强度指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。即OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc。优势比反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度。（3）计算关联强度：流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第40页!OR可信区间由于OR值是通过一组样本调查所得的点估计值，存在抽样误差。因此，应该估计其可信区间。如果OR的95%可信区间包含1，则表明联系无统计学意义。若OR<1.0，则因素为疾病的保护因素。流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第41页!检验病例组与对照组两组的暴露率差异是否有统计学意义，可以用卡方检验。x²=(ad-bc)²*n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)=28.94p<0.001结论：两组的暴露率经统计学检验存在差异。计算暴露与疾病的关联强度

流行病学06研究共46页，您现在浏览的是第42页!1：1配对研究

计算公式

整理表对照组病例组合计对子数+－+－acbda+bc+d合计对子数a+cb+dNcasecontrol+