新生儿肺炎临床路径

新生儿肺炎临床路径流程（2015年版）一、新生儿肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为新生儿肺炎（ICD-10P23.901）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南一小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。新生儿吸入性肺炎（1）羊水吸入肺炎①病史：有胎儿宫内窘迫史或生后窒息史；②临床表现；③X线检查。（2）胎粪吸入性肺炎①病史：常有明确的缺氧病史，如胎儿宫内窘迫（胎动和/或胎心异常）、产时窒息或慢性宫内缺氧病史；有羊水胎粪污染的证据，如羊水中混有胎粪、胎盘及患儿指趾甲、皮肤、脐带粪染以及口、鼻腔吸引物中含有胎粪；气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪。②临床表现。③相关检查。（3）乳汁吸入性肺炎①病史：常有诱因。早产儿多见，尤其合并支气管肺发育不良者有吞咽协调功能障碍，胃食管反流；食管闭锁或气管食管痿；严重唇、腭裂者。②临床表现。③X线表现。新生儿感染性肺炎①病史：注意询问高危因素。如宫内-孕妇妊娠期感染史（早期病毒为主，晚期细菌为主）、羊水穿刺操作、绒毛膜羊膜炎及胎膜早破等；产时-胎儿宫内窘迫、产程延长、羊水有臭味或胎盘糟粕等；生后-呼吸道感染患者接触史、脐炎、皮肤感染以及有院内感染的高危因素如出生体重＜1500g、长期住院、机械通气超过72小时、侵入性操作、长期静脉营养等。②临床表现：宫内感染多于生后3天内出现症状，产时或生后感染多在出生3天后发病。临床轻重不一。轻症仅呼吸增快，重症呼吸困难明显，伴呻吟、吐沫、呼吸节律不整或呼吸暂停等。可伴发热或低体温、反应差、吃奶差等感染中毒症状。肺部可及湿啰音。重症常并发心力衰竭、DIC、休克、持续肺动脉高压、肺出血等。③X线检查是重要的诊断依据。X线特点因病原体不同而异，病毒感染时仅示两肺纹理粗或散在片状阴影；细菌感染时两肺野有斑片状密度增高阴影，可伴肺大疱、脓气胸。早发醐组溶血性链球菌感染肺炎胸片改变与RDS不易区别。④血液检查：细菌感染时中性粒细胞增加，核左移，血小板可降低。脐血IgM可升高。细菌感染时血CRP（C反应蛋白）多升高。⑤病原学的检测：气管分泌物涂片及培养，必要时做血培养。出生后1小时内胃液及生后8小时内气管分泌物涂片和培养均可提示宫内感染的致病菌。血清特异性IgM以及病原PCR（聚合酶链反应）检测。⑥血气分析：判断呼吸衰竭及类型。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南一小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。新生儿吸入性肺炎（1）羊水吸入肺炎①对症治疗：根据缺氧程度选择头罩吸氧，或机械通气;②预防和控制感染:选用针对革兰阴性菌的广谱抗生素。（2）胎粪吸入性肺炎关键是改善通气和氧疗支持。①清理呼吸道：对有羊水胎粪污染且宫内窘迫的新生儿，需立即评估其有无“活力”，“无活力”即无呼吸或喘息样呼吸，肌张力低下，和（或）心率<100次/分。在分娩后呼吸出现前，应立即进行气管插管吸引。注意胃内容物也应吸净，避免误吸。有活力者需注意监护其是否出现呼吸困难、青紫等表现。②监测和观察项目：监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、氧饱和度。密切观察呼吸窘迫症状和体征，减少不必要的刺激。X线胸片监测肺部病变，注意有无并发气胸或纵隔气肿。③氧疗：当PaO2<60mmHg或TcSO2<90%时，应根据缺氧程度进行氧疗，维持PaO60〜80mmHg或TcSO92%〜97%为宜。轻者选择鼻管、头罩给22氧。当FiO>0.4时可用CPAP（持续气道正压）治疗，PEEP（呼气末2正压通气）压力4〜5cmHO，临床及X线胸片提示肺过度充气时应小2心，压力不宜太高。当PaO2<50mmHg，PaCO2>60mmHg时，常采用SIMV（同步间歇指令通气）机械通气，如胸片以肺不张为主或血气以低氧血症为主，初调时吸气峰压可稍高25〜30cmH2O，吸气时间可适当延长，吸/呼比1:1〜1.2，呼吸频率35〜40次/分；如胸片以肺气肿为主或血气以PaCO2增高为主，初调时吸气峰压应稍低20〜25cmH2O,吸/呼比1:1.2〜1.5，呼吸频率40〜45次/分。对于常频呼吸机应用无效或有气漏如气胸、间质性肺气肿者，用高频振荡通气，高频呼吸的频率为8〜10Hz，可能有较好的效果。合并持续肺动脉高压时，可采用快频率（>60次/分）的常频通气，维持pH7.45〜7.55，PaCO25〜235mmHg，PaO80〜100mmHg，TcSO97%〜99%，通过碱化血液可降低肺22动脉压，是临床上经典而有效的治疗方法，此外NO吸入、高频振荡通气和体外膜肺（ECMO）也取得一定的疗效。④对症支持治疗：注意保暖、镇静，热卡供应，维持血压、血糖、血钙正常、纠正酸中毒等。保证入量，适当限制液体。注意胸部物理治疗，定时翻身、拍背、吸痰，尤其对机械辅助呼吸者。⑤肺表面活性物质的使用：国内一项多中心随机对照临床试验结果表明肺表面活性物质（200mg/kg）治疗MAS（胎粪吸入综合征），应用后6小时及24小时血氧合状态显著提高，且早期应用表面活性物质可降低气漏的发生，改善氧合，缩短应用机械通气的时间。⑥抗生素的应用：仅凭临床表现和X线片鉴别MAS和细菌感染性肺炎比较困难。常需要选择广谱抗生素进行治疗，积极寻找细菌感染的证据（血培养、气管分泌物培养等），以确定抗生素治疗的疗程。（3）乳汁吸入性肺炎①清理呼吸道：立即用吸管或气管插管吸引，保持呼吸道通畅。②改善通气和供氧：根据缺氧程度选择吸氧方式。X线胸片监测肺部病变，注意有无并发气胸或纵隔气肿。③预防和控制感染：选用广谱抗生素，可取气管分泌物作细菌培养和药敏试验。④对症治疗：保证营养。轻症者可少量多次喂奶，重症不能喂哺者需静脉输液，必要时给肠外营养。及时治疗各种并发症。新生儿感染性肺炎①呼吸道管理：雾化吸入，体位引流，定期翻身、拍背，及时吸净口鼻分泌物，伴严重肺不张者行气管冲洗。②供氧：维持血气PaO2在50~80mmHg之间。轻症予头罩给氧；当缺氧无改善且血气以低氧血症为主时，可CPAP治疗；血气PaCO2N70mmHg者、或FiO2>0.8时，PaO2W50mmHg者、或反复呼吸暂停者，需机械通气治疗。因肺炎时多伴有肺气肿，初调参数PIP（吸气峰压）20cmHO左右，PEEP3〜4cmHO,22呼吸频率40〜50次为宜。③控制感染：考虑细菌感染而病原未明时，首选第三代头孢菌素，必要时联合应用。B组溶血性链球菌感染或李斯特菌肺炎可用氨苄青霉素。沙眼衣原体和解脲脲原体肺炎首选红霉素。巨细胞病毒肺炎首选更昔洛韦。④积极治疗各种并发症。⑤支持治疗保证热量和生理需要量，喂奶以少量多次为宜，避免误吸，不能进食者静脉补液。注意输液勿过快过多，以免心衰。可静注免疫球蛋白，连用3〜5天，增加机体免疫功能。（四）标准住院日为10—14天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合（ICD-10P23.901）新生儿肺炎编码。当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1—2天。必需的检查项目：（1）血常规、CRP、尿常规、粪常规；（2）胸片；（3）呼吸道病毒、细菌病原学检查；血支原体、衣原体测定；血气分析；心肌酶谱及肝肾功能；心电图。必要的告知。入选临床路径、加强拍背等护理、注意观察肺部症状变化。入院后3-5天。根据患者情况可选择的检查项目：复查血常规、尿常规、粪常规；血气分析检查；心电图检查;超声检查；各种呼吸道病原学复查；肺功能检查；肺CT；支气管镜检查。必要的告知：在新生儿肺炎过程中如出现心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病等临床表现，及时出新生儿肺炎临床路径。药物选择与使用时间。抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。出院标准。咳嗽明显减轻；连续3天腋温＜37.5°C；肺体征改善；X线胸片示炎症明显吸收。(十)变异及原因分析。难治性新生儿肺炎：即对常规抗感染治疗不能控制疾病，包括以下几个方面：体温不退、肺炎体征没有明显缓解，需要改用其他抗菌药物。病情进行性加重，出现肺外并发症，需要加用其他治疗方案。肺炎吸收不明显。由于上述原因导致治疗费用和延长住院时间。二.新生儿肺炎临床路径表单（A）适用对象：第一诊断为新生儿肺炎（ICD-10P23.901）患者姓名：性别：—年龄：—门诊号：—住院号：住院日期：年_月—日出院日期：—年_月—日标准住院日：10-14天日期住院第1天住院第2-4天住院第5-10天住院第10-14天主要诊疗工作口询问病史及体格检查口病情严重程度评估口病情告知口上级医师查房口上级医师查房口根据送检项目报告，及时向上级医师汇报，并予相应处理□72小时再次病情严重程度评估口注意防治并发症口完成病程录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容）口上级医师查房口上级医师查房，同意其出院口完成出院小结□出院宣教重要医嘱长期医嘱：口新生儿护理常规口小儿一级护理口◎人工喂养◎母乳喂养◎混合喂养口留陪二人。病重。病危。口腔护理22.514.47.5长期医嘱：口新生儿护理常规口小儿一级护理口◎人工喂养◎母乳喂养◎混合喂养口留陪二人。病重。病危。口腔护理22.514.47.5长期医嘱：口新生儿护理常规口小儿一级护理口◎人工喂养◎母乳喂养◎混合喂养口留陪二人。病重。病危。口腔护理22.514.47.5出院医嘱：口出院带药：头孢克洛1.25mltid*3天□门诊随访27.14

。臀部护理7.5。臀部护理7.5。臀部护理7.5。脐部护理7.5。脐部护理7.5。脐部护理7.5口抗生素：口口抗生素：口口抗生素：口5%GS30ml+4.85%GS30ml+4.85%GS30ml+4.8◎头孢他啶60.68◎头孢他啶60.68◎头孢他啶60.68(50-100mg/kg.d,bid(50-100mg/kg.d,(50-100mg/kg.d,bi)bid)d)◎头孢噻肟◎头孢噻肟38.2◎头孢噻肟38.2(50-100mg/kg.d,bid38.2(50-100mg/kg.d,(50-100mg/kg.d,bi)bid)d)。抗病毒治疗口。抗病毒治疗口。抗病毒治疗□5%GS50ml+2.45%GS50ml+2.45%GS50ml+2.4。利巴韦林0.6。利巴韦林0.6利巴韦林10-15mg/kgqd10-15mg/kgqd10-15mg/kgqd0.6。阿糖腺苷17.49。阿糖腺苷17.49。阿糖腺苷17.4910-15mg/kgqd10-15mg/kgqd口对症、支持治10-15mg/kgqd□5%GS50ml+2.4疗：□5%GS50ml+2.4口对症、支持治疗：oVitC50-100mg0.35OVitC50-1000.35□5%GS50ml+2.4/kgqdmg/kgqdOVitC50-100mg0.35O脂溶性维生素0.3支36.54O脂溶性维生素0.336.54/kgqdqd支qdO脂溶性维生素0.3支qd36.54□祛痰镇咳剂：□祛痰镇咳剂：◎◎小儿肺咳颗粒(1/332.13小儿肺咳颗粒(1/332.13□祛痰镇咳剂:◎小包每次，tid)包每次，tid)儿肺咳颗粒1/3包每32.13◎小儿咳喘灵1/3包◎小儿咳喘灵(1/325.3次,tid)每次，tid)25.3包每次，tid)◎小儿咳喘灵(1/3包25.3。吸氧PRN。吸氧PRN每次，tid)。吸痰PRN。吸痰PRN。吸氧PRN口超声雾化吸入55.76口超声雾化吸入。吸痰PRNNS3ml+干扰素100NS3ml+干扰素55.76口超声雾化吸入万单位bid100万单位bidNS3ml+干扰素10055.76。物理降温。物理降温万单位bid临时医嘱：。物理降温临时医嘱：O血气分析36临时医嘱：口血常规15O胸部CT259。复查胸片84口尿液分析46O血常规15O胸部CT259□CRP20。尿液分析46O血常规20口血支原体抗体40。大便常规5。尿液分析46口衣原体抗体测定40OCRP20。大便常规5口呼吸道病毒谱251.2。心肌酶谱67OCRP20口心肌酶谱67O肝功能92。心肌酶谱67口肝功能92O肾功能63O肝功能92口肾功能63O电解质40O肾功能63口电解质40。血糖20O电解质40口血糖20。胸片67。血糖20□TORCH定性8项171.2O痰培养加药敏90O血支原体抗体40。胸片84O痰涂片10。衣原体抗体测定40O痰培养加药敏90O心电图27O呼吸道病毒谱251.2O痰涂片10O分泌物细菌培90O心'电图27养加药敏。血气分析36O血培养加药敏195O分泌物细菌培养加药敏90。腹部彩超122

。血培养加药敏。结核抗体检测口◎头抱他啶皮试（）◎头孢噻肟皮试）19525。心脏彩超172主要护理工作□入院护理评估□入院宣教卫生处置口合理喂养，加强护理□定时测量体温口住院诊查15□健康咨询5口戴腕带口正确执行医嘱口静脉留置针0.9O密闭式安全留置针42.93OAD26号留置针42.4口静脉穿刺置管术20◎3M透明敷料5◎透明敷料3口动静脉置管护理4.5O预充式导管冲洗器9.5口自粘绷带10.6O透气胶带2.76口加厚护理垫口陪护二人6.89口床位费（包括空调费）◎普通间◎三人间◎双人间口静脉输液。小儿静脉输液。小儿头皮静脉输液口每增加1组加1.20元口使用微电脑输液泵口微量泵延长管□医疗废物处置费□皮损内注射。雾化器。小儿雾化吸入乂2。吸痰护理。小儿吸痰管。一次性吸氧导管。新生儿特殊护理。新生儿护脐OOTM一次性吸氧管。中心加压吸氧0心电监护O电极片O筒式吸舒3241527.291.2/组2/小时0.821042.48.551.61.27.54.231.62.5/H5/小时0.955.12口观察体温波动及一般情况口观察咳嗽程度口指导拍背保持气道通畅口住院诊查口观察药物不良反应口正确执行医嘱口心理护理O静脉留置针O密闭式安全留置针OAD26号留置针O静脉穿刺置管术◎3M透明敷料◎透明敷料口动静脉置管护理O自粘绷带O透气胶带O加厚护理垫口陪护二人口床位费（包括空调费）◎普通间◎三人间◎双人间口小儿静脉输液O小儿静脉输液O小儿头皮静脉输液口每增加1组加1.20元口使用微电脑输液泵口微量泵延长管口医疗废物处置费O预冲式导管冲洗器O小儿雾化吸入X2O吸痰护理O小儿吸痰管O一次性吸氧导管O新生儿特殊护理O新生儿护脐。中心加压吸氧。心电监护1542.9342.420534.510.62.766.893241527.291.2/组1/个2/小时0.829.58.551.61.27.54.22.5/时5/时口观察体温波动及一般情况口观察咳嗽程度口观察药物不良反应口指导拍背保持气道通畅口住院诊查口正确执行医嘱口基础护理口心理护理O静脉留置针O密闭式安全留置针OAD26号留置针O静脉穿刺置管术◎3M透明敷料◎透明敷料口动静脉置管护理。自粘绷带O透气胶带O加厚护理垫口陪护二人口床位费（包括空调费）◎普通间◎三人间◎双人间口小儿静脉输液O小儿静脉输液O小儿头皮静脉输液口每增加1组加1.20元口使用微电脑输液泵口微量泵延长管口医疗废物处置费O预冲式导管冲洗器O小儿雾化吸入乂2O吸痰护理O小儿吸痰管O一次性吸氧导管O新生儿特殊护理O