皮肤科质量与安全工作记分管理办法

皮肤科质量安全工作评分管理办法第一章总则第一条为了规范我科医务人员的执业行为，提高医务人员执业素质，增强依法执业意识，保障医疗质量和安全。根据《侵权责任法》、《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等法律法规精神，结合我科实际，制定《皮肤科质量安全工作评分管理办法》。第二条本办法适用对象为依法取得相应资格，我科从事医疗服务的各类卫生技术人员。第二章定义和分类第三条本办法所称医务人员不良执业行为，指医务人员在医疗执业活动中不遵守法律法规、规章制度、诊疗常规和医院管理规定的行为。第四条根据医务人员不良执业行为情节的轻重，参照卫生行政部门的相关标准，我科医务人员不良行为年度总分为12分，共分10分、6分、4分、2分、1分、0.5分六个评分级别，其中10分代表一次不良执业行为的最高级别，其余则按情节轻重依次递减。第五条这些措施对医务人员的不良行为实行年度累积评分制度，评分周期为一年，周期满后，该周期内的评分记入个人业务档案备存，次年开始下一个评分周期。第三章评分标准第六条医务人员有下列情况之一：，一次记10分。（一）违反卫生行政法规或技术操作规范，造成严重后果；（二）失职致危重病人抢救治疗延误，造成严重后果；（三）未经亲自诊查、审查，签署诊断、治疗、流行病学和其他证明文件或相关出生证明、死亡等证明文件的；（四）隐匿、擅自伪造、销毁医疗文件及有关资料的；（五）使用未经批准的药物、消毒药剂和医疗器械的；（六）不按规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药物和放射性药物；（七）未经患者或其家人的同意以及医院伦理委员会的批准，对患者进行实验性临床医疗的；（八）泄露患者隐私，造成严重后果；（九）发生自然灾害、传染病流行、突发性重大伤亡事故和其他严重威胁人民生命健康的突发事件，不服从医院调遣的；（十）发生较严重的医疗损害、发现重大传染病疫情，患者涉嫌受伤或异常死亡，不按照规定报告的；（十一）收受医疗器械、药品、试剂等企业回扣；（十二）发生一级医疗事故，承担全部或主要责任（除非有不可抗拒的原因）；（十三）其他违反医疗法律法规的医疗行为，造成严重后果。第七条医务人员有下列情况之一：，一次记6分。（一）未经医院批准，擅自在医院外从事医疗活动；（二）从事跨执业类别的医疗活动；（三）收受病人红包或者利用职务上的便利，谋取其他不正当利益的；（四）参与虚假医疗广告和药品、医疗器械的宣传;（五）因药品调配错误（不含麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药物和放射性药物），造成严重后果；（六）在皮肤科的特殊检查中检查错误的患者或错误的部位，造成严重后果；（七）违反操作规程，造成成批（N3例）检查结果有误，造成严重后果；（八）不严格执行查对制度，给患者服用过期药物或错误给药、错配药品，造成严重后果；（九）未按照规定执行医院感染控制，没有有效的消毒或无害化处理，造成严重后果；（十）未依法进行传染病监测的、报告、调查、处理职责，造成严重后果；（十一）在治疗患者时存在重大医疗过失和医疗缺陷，造成严重后果；（十二）发生一级医疗事故，承担次要责任的；或继发性医疗事故，承担全部或主要责任（除非有不可抗拒的原因）；（十三）其他违反卫生行政部门规章制度的行为、诊疗常规、医疗核心制度的医疗行为，造成严重后果。第八条医务人员有下列情况之一：，一次记4分。（一）危重患者未及时抢救未造成严重后果；（二）不严格执行查对制度，给患者服用过期药物或错误给药、错配药品（不含麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药物和放射性药物），未造成严重后果；（三）违反操作规程，造成成批（N3例）检验结果错误，未造成严重后果；（四）遗失成批（N3例）检验标本或报告单，导致患者需要再次米血进行复查；（五）该部门的相关检查人员没有报告应发现的疾病，经临床或其它检查证实为误诊或漏诊，未造成严重后果；（六）皮肤科检查时检查错误的患者或错误的部位，未造成严重后果；（七）违规引起的医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉受损的；（八）违反医疗原则导致的医疗缺陷或疏忽，致使医院赔偿金额超过3万元人民币的；（九）发生一级医疗事故，承担轻微责任的；或继发性医疗事故，承担次要责任的；或发生三、四级医疗事故，承担完全责任的（除非有不可抗拒的原因）；（十）其他患者在处置过程中存在重大过失或医疗缺陷，未造成严重后果。第九条医务人员有下列情况之一：，一次记2分。（一）三级医生查房未按规定进行，延误患者的诊治，引发医疗纠纷，未造成严重后果；（二）失职，如加班咨询，未造成严重后果；（三）护理人员没有严格执行检查制度和轮班制度，导致错输、漏输治疗用药，发生后及时更正未造成严重后果；（四）当护士执行医生的命令时，她发现她违反了医疗原则或诊断和治疗的技术规范，未依照规定报告的；（五）当发现患者病情危急时，护士没有立即通知医生;（六）对个例（W2例）检验标本错做、漏做或遗失，需患者重新采样复查的；或错发、各种检验报告的迟发和丢失，未造成严重后果;（七）违反医疗原则导致的医疗缺陷或疏忽，致使医院赔偿金额在3万元人民币以下的；（八）发生二级医疗事故，承担轻微责任的；或发生三、四级医疗事故，承担主要责任的（除非有不可抗拒的原因）；（九）其他违反诊疗常规和核心医疗系统的行为，未造成严重后果。第十条医务人员有下列情况之一：，一次记1分。（一）未及时完成住院患者住院志、首程记录、抢救记录、术前讨论、术前风险评估、手术记录、麻醉记录的；未在规定时间内完成护理病历书写；（二）门诊病历遗漏的重要内容；接诊患者不书写病历的；（三）连续两次出现C级住院病历或不合格门诊病历；（四）未及时签署各种医疗知情同意书的（包括门诊侵入性检查或门诊特殊治疗同意书）；（五）入院后一周，诊断未知，未向上级医生寻求指导或疑难疾病讨论，不会造成不良后果；（六）门诊连续三次就诊无明显效果，未请示上级医师或提请讨论，不会造成不良后果；（七）各种检验结果错登、漏登，无法查询数据；（八）记录中有明显错误，例如“左与右”、“上与下”、“有与无”及张冠李戴等现象者，不会造成不良后果；（九）在接诊患者的医疗行为中，出现诊断或治疗的明显错误，及时发现，不会造成不良后果；（十）发生三、四级医疗事故，承担次要、轻微责任的（除非有不可抗拒的原因）；（十一）其它违反医疗、护理、医技、药剂操作规程，不会造成不良后果（主动上报者除外）。第十一条医务人员有下列情况之一，不会造成不良后果，一次记0.5分。（一）医疗文件1、急诊抢救后6未在小时内如实记录救援记录；2、未经患者法定代表人签字同意放弃抢救；3、知情同意书签字人非患者本人授权的（法律关系应在昏迷患者或未成年人的签名中注明）。（二）手术管理1、手术病例未完成术前常规检查；2、运行安全检查未按要求进行三方检查；3、麻醉科没有术后镇痛药记录或随访记录；4、未向医疗部门报告计划外再次手术；5、重大手术或存在潜在医疗纠纷的手术未上报医疗部门批准。（三）困难和危重患者与关键价值管理1、危重患者未及时书写病程记录；2、危重病人未能履行告知其病情的义务；3、医疗技术部门未及时向临床部门报告临界值并做好记录；4、临床部门未及时分析和处理临界值。（四）专项管理类（抗菌药物、医院感染与输血管理）1、医生使用的抗生素超过了他们的水平，缺上级医师签名的；2、未经咨询使用特级抗生素（急诊除外）；3、非标准预防应用（主要指I类切）抗菌药物的（指使用时间、剂量、用法、疗程等）；4、超量、抗生素过度治疗；5、手术患者术前使用抗生素没有遵循管理流程；6、有院内感染发生，但他在病历中隐瞒了；7、参与常规诊断和可能参与输血的择期手术的患者在输血前未进行血型和相关抗体检测（如输注血小板的患者应做血小板抗体检测）；8、输血前未做输血前九项检查的；或未经本人或委托代理人签字而拒绝接受检查；9、医师《输血治疗知情同意书》和《输血申请单》填写不规范，文件填写无具体意见；10、输血后护士未填写《患者不良反应回报单》，医生未填写《合理用血监测及输血疗效评价表》，并未将以上《回报单》、《考核表》连同血袋一起送回输血科的；11、当天未记录输血或血液制品，或在疾病过程中存在缺陷。（五）医疗技术管理1、异常报告检验员未按要求复检；2、非诊断医生签署并发布诊断报告。（六）其他类别未按规定佩戴徽章。第十二条违反《医疗质量单项扣分扣奖办法》中规定的个人积分扣减和奖励扣减规定，每累积达五次者，记1分。第四章组织管理第十三条皮肤科质量安全管理小组负责全科医务人员的评分管理。第十四条组长王玥全面负责全科医务人员评分管理工作，重点负责医师评分管理工作，副组长何瑞具体负责护理人员的评分管理工作。刘主任负责整理本部门评分管理形成的书面材料及相关具体事宜。第五章评估和处罚第十五条每月对皮肤病质量和安全性评分进行评估，次月公布，按时处罚，年终累积，计入个人业务档案，并与个人年终考核，并与年终评优挂钩。（一）考核办法：在部门质量安全管理团队的领导下，遵循公开、公平、公正的原则，秉持客观、严谨、求实的工作态度，以科室每月检查为主，结合各级行政部门检查结果、医疗纠纷鉴定意见以及投诉核实情况，实施综合考核。（二）评分1、管理团队建立全科医生不良执业行为档案，归档内容包括医务人员基本情况、累积评分和《通知书》等。实行累积评分公示制度，每月公示上月医务人员累积评分情况。2、管理小组每月上旬汇总上月评分，对有不良执业行为者下达《博州人民医院皮肤科质量与安全管理评分通知书》（以下简称《通知书》，见附件1），一周内当事人可申述并复核，每月20日前公示评分结果，并予以相应的经济处罚。3、年终将皮肤科质量与安全管理的评分汇总后由科室予以相应的年终处罚。（三）处罚1、处罚方法：（1）行政处罚：①告诫客户和客户部门负责人；②取消当事人年度评优资格，停绩效工资留岗学习半个月；③延迟当事人一年职称晋升、或岗位聘任资格，停绩效工资留岗学习一个月；④当事人年度考核不合格，离岗学习三个月或移交上级部门处理。（2）经济处罚：①记0.5分，扣50元；②记1.0分，扣100元;③记2分，扣200元；④记4分，扣400元；⑤离岗学习期间无绩效工资。2、处罚对象：（1）当事人；（2）视情况而定，相关部门负责人（主任或护士长）。3、处罚细则：（1）实行按月结算、动态累积惩罚法累积评分W4分者，根据累积分数和经济处罚标准，从当月个人绩效工资中扣除。累积评分〉4分者，根据累积分数和经济处罚标准，从当月个人绩效工资中扣除。累积评分6分者或者一次记4分者，当事人离岗学习半个月，离岗学习期间无绩效工资。累积评分10分或者一次记6分者，当事人离岗学习一个月，离岗学习期间无绩效工资；扣减当月当事人部门负责人50%干部津贴。累积评分12分或者一次记10分者，当事人离职三个月或者调到上级部门处理，离岗学习期间无绩效工资；扣减当月当事人部门负责人100%干部津贴。所造成的医院经济补偿或损失，按《医院医疗纠纷或医疗事故经济损失管理办法》执行。（2）实行年度汇总计算处罚办法累积评分6分者或者一次记4分者，取消当事人年度评优资格,向医院经济管理部申请扣除当事人年终奖金一个月。累积评分10分或者一次记6分者，延迟当事人一年职称晋升或岗位聘任资格，向医院经济管理部申请扣