从最新指南看卒中急性期DVT预防课件

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卒中急性期DVT的预防北京天坛医院神经内科脑血管病中心一病房重症监护室杨中华从最新指南看

卒中急性期DVT的预防北京天坛医院神经内科住院患者DVT的发病率患者组DVT发病率（%）内科患者10-20普外科15-40妇外科15-40泌尿外科15-40神经外科15-40卒中20-50髋或膝关节成形术，髋骨骨折外科手术40-60严重创伤40-80脊髓损伤60-80危重病10-80Chest126:338S–400S住院患者DVT的发病率患者组DVT发病率（%）内科患者10-缺血性卒中DVT发病率住院发病率为20-50%利用多普勒超声检查发现无症状DVT的风险为5-30%急性缺血性卒中（AIS）发病第1个月致死性PE的绝对风险为1-2%17%早期死亡是由PE所致最重要的危险因素是低Barthel指数评分缺血性卒中DVT发病率住院发病率为20-50%脑出血DVT发病率在原发性脑出血患者中，未经治疗的症状性DVT发生致死性PE的风险>10-20%非致死症状性PE风险为10-20%脑出血DVT发病率在原发性脑出血患者中，未经治疗的症状性DVWellsDVT预测量表临床特征得分活动性肿瘤（正在治疗中或6个月以内或姑息治疗）1瘫痪，轻瘫，或近期下肢制动1卧床不起>3天或4周内进行过大外科手术1沿深静脉分布区压痛1整个下肢肿胀1与无症状侧相比，小腿肿胀

>3cm（胫骨粗隆下10cm）1指压性水肿（症状侧下肢更明显）1浅静脉侧支形成（非曲张）1临床诊断为其它疾病的可能性＞DVT-2Lancet350:1795–1798WellsDVT预测量表临床特征得分活动性肿瘤（正在治疗中Wells预测量表临床可能性WellsDVT评分低度可能≤0中度可能1-2高度可能≥3DVT中度-高度可能性者：静脉多普勒USDVT预防Wells预测量表临床可能性WellsDVT评分低度可能≤卒中诊疗现状（中美比较）数据来源：中国卒中国家登记数据库√√√卒中诊疗现状（中美比较）数据来源：中国卒中国家登记数据库√√从最新指南看卒中急性期DVT预防课件2013缺血性卒中早期管理指南2013缺血性卒中早期管理指南2013AHA急性缺血卒中早期管理对于不能活动的患者，推荐皮下抗凝剂预防DVT(ClassI;LevelofEvidenceA).对于不能抗凝的患者，可以使用阿司匹林预防DVT(ClassIIa;LevelofEvidenceA).对于不能抗凝的患者，可以使用间歇加压装置预防DVT(ClassIIa;LevelofEvidenceB).2013AHA急性缺血卒中早期管理对于不能活动的患者，推荐AISmeta

肝素/LMHWvs安慰剂预防DVTJNNP1993;56:17-25AISmeta

肝素/LMHWvs安慰剂预防DVTJNNAISmeta

肝素/LMHWvs安慰剂出血转换JNNP1993;56:17-25AISmeta

肝素/LMHWvs安慰剂出血转换JNNPLMWHvs肝素

(非卒中DVT的治疗)AnnInternMed.1999;130:800–809.LMWHvs肝素

(非卒中DVT的治疗)AnnInteLMWHvs肝素

(非卒中DVT的治疗)AnnInternMed.1999;130:800–809.LMWHvs肝素

(非卒中DVT的治疗)AnnInteAISDVT预防的研究

PREVAIL研究:依诺肝素vsUFHLancet2007;369:1347–55前瞻性、随机、开放式研究急性卒中患者经CT/MRI确诊<48小时根据NHISS评分进行分层:<14或≥140静脉造影±超声检查治疗-2筛选R依诺肝素40mgs.c.qdUFH5,000IUs.c.bid10±4天随访3个月:

30,60,90天急性缺血性卒中患者1762例AISDVT预防的研究

PREVAIL研究:依诺肝素vsU结果p=0.000118.110.2VTE9.64.5近端

DVT有症状

VTEPEp=0.096p=0.0591.00.30.90.2百分比(%)p=0.0003UFH依诺肝素-43%RRR-53%RRRp=0.0001Lancet2007;369:1347–55结果p=0.000118.110.2VTE9.64.5近结果UFH依诺肝素p=0.004p=0.004NIHSS<14NIHSS≥1414.08.329.716.3百分比(%)-45%RRR-41%RRRLancet2007;369:1347–55结果UFH依诺肝素p=0.004p=0.004NIH安全性p=0.83p=0.23p=0.55p=0.015百分比(%)8.17.90.71.30.70.50.80.04.85.5总计ICH临床重要出血ECH大出血轻微出血p=0.5UFH依诺肝素Lancet2007;369:1347–55安全性p=0.83p=0.23p=0.55p=抗血小板药物预防DVTBMJ1994;308:235-246抗血小板药物预防DVTBMJ1994;308:235-24小剂量ASA预防DVT

PEPtrial(髋骨骨折)Lancet2000;355:1295–302小剂量ASA预防DVT

PEPtrial(髋骨骨折)La小结AIS可以使用肝素/LWMH预防DVT，但是这些证据不足以把其证据水平定义为A级直接比较依诺肝素和UFH的RCT研究显示，依诺肝素优于UFH目前尚无阿司匹林预防DVT急性缺血性卒中的研究，证据全部来自于非卒中的研究，故其证据水平定义为A级值得磋商小结AIS可以使用肝素/LWMH预防DVT，但是这些证据不足Clotstrial1

急性卒中GCS预防DVT-RCT多中心，国际，RCT研究。无GCS(n~1256)长筒GCS1w内不能活动的急性卒中患者(n~1262)Lancet.2009;373:1958–1965Clotstrial1

急性卒中GCS预防DVT-RCTCLOTSTrial1SymptomaticorasymptomaticDVT:10.0%withgraduatedcompressionstockingsvs.10.5%withroutinecare(p=NS)Skintrauma:5%vs.1%(p<0.05)Death:9.7vs.8.7%(p=NS)Trialdesign:Patientswithimmobilityduetorecentstroke(<1week)wererandomizedtograduatedcompressionstockings(n=1,256)vs.routinecare(n=1,262).ResultsConclusionsAmongimmobilepatientswitharecentstroke,theuseofthigh-lengthgraduatedcompressionstockingswasnotsuperiortoroutinecareThestockingsdidnotreducetheincidenceofDVT,althoughtheydidresultinmoreskintrauma(breaks,ulcers,blisters,ornecrosis)CLOTSTrialsCollaboration.Lancet2009;May26:[Epub](p=NS)(p<0.05)

GraduatedcompressionstockingsRoutinecare%10.010.551DVTSkintraumaCLOTSTrial1Symptomaticoras非出血性卒中连续加压装置（SCD）A组：UFH5000uBID+长筒袜B组：UFH5000uBID+长筒袜+SCDNeurology.1998;50:1683–1688非出血性卒中连续加压装置（SCD）A组：UFH5000u2010Cochranereview随机试验的证据尚不支持常规使用GCS降低急性卒中患者的DVT风险常规使用IPC降低急性卒中患者DVT风险证据不充分需要进一步大型随机试验评价IPC的获益和风险CochraneDatabaseofSystematicReviews2010:CD0019222010Cochranereview随机试验的证据尚不支2013AHA急性缺血卒中早期管理对于不能活动的患者，推荐皮下抗凝剂预防DVT(ClassI;LevelofEvidenceA).对于不能抗凝的患者，可以使用阿司匹林预防DVT(ClassIIa;LevelofEvidenceA).对于不能抗凝的患者，可以使用间歇加压装置预防DVT(ClassIIa;LevelofEvidenceB).2013AHA急性缺血卒中早期管理对于不能活动的患者，推荐2010ICH指南2010ICH指南2010AHA脑出血指南ICH者应该穿弹力袜+IPC预防DVT(ClassI;LevelofEvidence:B).不能活动的无继续出血的ICH者于发病1-4天后可以考虑使用LMWH或UFH预防VTE(ClassIIb;LevelofEvidence:B).2010AHA脑出血指南ICH者应该穿弹力袜+IPC预防ICH第4天肝素预防DVT发病第4天给予肝素5000uq8hKlinWochenschr1988:1182-1183ICH第4天肝素预防DVT发病第4天给予肝素5000uq8ICH第2vs4vs10天肝素预防DVTGoup1Group2Group3232322Goup1vsGroup2--RCTHeparin5000u*3Heparin5000u*3Heparin5000u*3Day10Day4Day2DVT（Day2）875NewDVT（Day10）210PE951SymptomaticEmbolism310Rebleeding310Death452JNNP1991;54:466-467ICH第2vs4vs10天肝素预防DVTGoup1GICH入院36h内LMWH预防VTECerebrovascDis2009;27:146–150ICH入院36h内LMWH预防VTECerebrovascICH使用ES+IPC优于单独ESNEUROLOGY2005;65:865–869ICH使用ES+IPC优于单独ESNEUROLOGY2002010AHA脑出血指南ICH者应该穿弹力袜+IPC预防DVT(ClassI;LevelofEvidence:B).不能活动的无继续出血的ICH者于发病1-4天后可以考虑使用LMWH或UFH预防VTE(ClassIIb;LevelofEvidence:B).2010AHA脑出血指南ICH者应该穿弹力袜+IPC预防2013ESOSAH指南2013ESOSAH指南2013ESOSAH指南动脉瘤闭塞前，可以使用加压装置和/或弹力袜预防血栓(classII,levelB)存在DVT预防适应症的患者，使用LMHW的时机不能早于动脉瘤外科夹闭后12h，动脉瘤栓塞者可以立即使用(classII,levelB)2013ESOSAH指南动脉瘤闭塞前，可以使用加压装置和总结：抗栓剂预防DVT总结：抗栓剂预防DVT肝素的使用方法依诺肝素40mgSCqd（中危）30mgSCbid（高危）40mgSCqd（肾功能衰竭，高危）达肝素（法安明）2,500u

SCqd（中危）5,000u

SCqd（高危）肾功能衰竭患者不需要调整剂量肝素5000uSCq8h肝素的使用方法依诺肝素总结：物理方法预防DVT总结：物理方法预防DVT谢谢谢谢从最新指南看

卒中急性期DVT的预防北京天坛医院神经内科脑血管病中心一病房重症监护室杨中华从最新指南看

卒中急性期DVT的预防北京天坛医院神经内科住院患者DVT的发病率患者组DVT发病率（%）内科患者10-20普外科15-40妇外科15-40泌尿外科15-40神经外科15-40卒中20-50髋或膝关节成形术，髋骨骨折外科手术40-60严重创伤40-80脊髓损伤60-80危重病10-80Chest126:338S–400S住院患者DVT的发病率患者组DVT发病率（%）内科患者10-缺血性卒中DVT发病率住院发病率为20-50%利用多普勒超声检查发现无症状DVT的风险为5-30%急性缺血性卒中（AIS）发病第1个月致死性PE的绝对风险为1-2%17%早期死亡是由PE所致最重要的危险因素是低Barthel指数评分缺血性卒中DVT发病率住院发病率为20-50%脑出血DVT发病率在原发性脑出血患者中，未经治疗的症状性DVT发生致死性PE的风险>10-20%非致死症状性PE风险为10-20%脑出血DVT发病率在原发性脑出血患者中，未经治疗的症状性DVWellsDVT预测量表临床特征得分活动性肿瘤（正在治疗中或6个月以内或姑息治疗）1瘫痪，轻瘫，或近期下肢制动1卧床不起>3天或4周内进行过大外科手术1沿深静脉分布区压痛1整个下肢肿胀1与无症状侧相比，小腿肿胀

>3cm（胫骨粗隆下10cm）1指压性水肿（症状侧下肢更明显）1浅静脉侧支形成（非曲张）1临床诊断为其它疾病的可能性＞DVT-2Lancet350:1795–1798WellsDVT预测量表临床特征得分活动性肿瘤（正在治疗中Wells预测量表临床可能性WellsDVT评分低度可能≤0中度可能1-2高度可能≥3DVT中度-高度可能性者：静脉多普勒USDVT预防Wells预测量表临床可能性WellsDVT评分低度可能≤卒中诊疗现状（中美比较）数据来源：中国卒中国家登记数据库√√√卒中诊疗现状（中美比较）数据来源：中国卒中国家登记数据库√√从最新指南看卒中急性期DVT预防课件2013缺血性卒中早期管理指南2013缺血性卒中早期管理指南2013AHA急性缺血卒中早期管理对于不能活动的患者，推荐皮下抗凝剂预防DVT(ClassI;LevelofEvidenceA).对于不能抗凝的患者，可以使用阿司匹林预防DVT(ClassIIa;LevelofEvidenceA).对于不能抗凝的患者，可以使用间歇加压装置预防DVT(ClassIIa;LevelofEvidenceB).2013AHA急性缺血卒中早期管理对于不能活动的患者，推荐AISmeta

肝素/LMHWvs安慰剂预防DVTJNNP1993;56:17-25AISmeta

肝素/LMHWvs安慰剂预防DVTJNNAISmeta

肝素/LMHWvs安慰剂出血转换JNNP1993;56:17-25AISmeta

肝素/LMHWvs安慰剂出血转换JNNPLMWHvs肝素

(非卒中DVT的治疗)AnnInternMed.1999;130:800–809.LMWHvs肝素

(非卒中DVT的治疗)AnnInteLMWHvs肝素

(非卒中DVT的治疗)AnnInternMed.1999;130:800–809.LMWHvs肝素

(非卒中DVT的治疗)AnnInteAISDVT预防的研究

PREVAIL研究:依诺肝素vsUFHLancet2007;369:1347–55前瞻性、随机、开放式研究急性卒中患者经CT/MRI确诊<48小时根据NHISS评分进行分层:<14或≥140静脉造影±超声检查治疗-2筛选R依诺肝素40mgs.c.qdUFH5,000IUs.c.bid10±4天随访3个月:

30,60,90天急性缺血性卒中患者1762例AISDVT预防的研究

PREVAIL研究:依诺肝素vsU结果p=0.000118.110.2VTE9.64.5近端

DVT有症状

VTEPEp=0.096p=0.0591.00.30.90.2百分比(%)p=0.0003UFH依诺肝素-43%RRR-53%RRRp=0.0001Lancet2007;369:1347–55结果p=0.000118.110.2VTE9.64.5近结果UFH依诺肝素p=0.004p=0.004NIHSS<14NIHSS≥1414.08.329.716.3百分比(%)-45%RRR-41%RRRLancet2007;369:1347–55结果UFH依诺肝素p=0.004p=0.004NIH安全性p=0.83p=0.23p=0.55p=0.015百分比(%)8.17.90.71.30.70.50.80.04.85.5总计ICH临床重要出血ECH大出血轻微出血p=0.5UFH依诺肝素Lancet2007;369:1347–55安全性p=0.83p=0.23p=0.55p=抗血小板药物预防DVTBMJ1994;308:235-246抗血小板药物预防DVTBMJ1994;308:235-24小剂量ASA预防DVT

PEPtrial(髋骨骨折)Lancet2000;355:1295–302小剂量ASA预防DVT

PEPtrial(髋骨骨折)La小结AIS可以使用肝素/LWMH预防DVT，但是这些证据不足以把其证据水平定义为A级直接比较依诺肝素和UFH的RCT研究显示，依诺肝素优于UFH目前尚无阿司匹林预防DVT急性缺血性卒中的研究，证据全部来自于非卒中的研究，故其证据水平定义为A级值得磋商小结AIS可以使用肝素/LWMH预防DVT，但是这些证据不足Clotstrial1

急性卒中GCS预防DVT-RCT多中心，国际，RCT研究。无GCS(n~1256)长筒GCS1w内不能活动的急性卒中患者(n~1262)Lancet.2009;373:1958–1965Clotstrial1

急性卒中GCS预防DVT-RCTCLOTSTrial1SymptomaticorasymptomaticDVT:10.0%withgraduatedcompressionstockingsvs.10.5%withroutinecare(p=NS)Skintrauma:5%vs.1%(p<0.05)Death:9.7vs.8.7%(p=NS)Trialdesign:Patientswithimmobilityduetorecentstroke(<1week)wererandomizedtograduatedcompressionstockings(n=1,256)vs.routinecare(n=1,262).ResultsConclusionsAmongimmobilepatientswitharecentstroke,theuseofthigh-lengthgraduatedcompressionstockingswasnotsuperiortoroutinecareThestockingsdidnotreducetheincidenceofDVT,althoughtheydidresultinmoreskintrauma(breaks,ulcers,blisters,ornecrosis)CLOTSTrialsCollaboration.Lancet2009;May26:[Epub](p=NS)(p<0.05)

GraduatedcompressionstockingsRoutinecare%10.010.551DVTSkintraumaCLOTSTrial1Symptomaticoras非出血性卒中连续加压装置（SCD）A组：UFH5000uBID+长筒袜B组：UFH5000uBID+长筒袜+SCDNeurology.1998;50:1683–1688非出血性卒中连续加压装置（SCD）A组：UFH5000u2010Cochranereview随机试验的证据尚不支持常规使用GCS降低急性卒中患者的DVT风险常规使用IPC降低急性卒中患者DVT风险证据不充分需要进一步大型随机试验评价IPC的获益和风险CochraneDatabaseofSystematicReviews2010:CD0019222010Cochranereview随机试验的证据尚不支2013AHA急性缺血卒中早期管理对于不能活动的患者，推荐皮下抗凝剂预防DVT(ClassI;LevelofEvidenceA).对于不能抗凝的患者，可以使用阿司匹林预防DVT(ClassIIa;LevelofEvidenceA).对于不能抗凝的患者，可以使用间歇加压装置预防DVT(ClassIIa;LevelofEvidenceB).2013AHA急性缺血卒中早期管理对于不能活动的患者，推荐2010ICH指南2010ICH指南2010AHA脑出血指南ICH者应该穿弹力袜+IPC预防DVT(ClassI;LevelofEvidence:B).不能活动的无继续出血的ICH者于发病1-4天后可以考虑使用LMWH或UFH预防VTE(ClassIIb;LevelofEvidence:B).2010AHA脑出血指南ICH者应该穿弹力袜+IPC预防ICH第4天肝素预防DVT