肢体经络病证课件

第七章肢体经络病证生理肢体（筋骨、关节、肌肉）脾在体合肌肉，主四肢脾胃为气血生化之源，全身的肌肉，四肢，都依赖脾胃运化的水谷精微来营养肝在体合筋，筋膜有赖于肝血的滋养肾主骨生髓，骨的生长发育，有赖于骨髓的充盈及其所提供的营养。经络：在人体，内联五脏六腑，外络四肢百骸，是沟通内外、联系上下、运行气血、输布营养，维持机体生命活动的网络系统。

第一节：痹证目的要求了解痹证的一般概念及特征。熟悉痹证的病因病机及其病理转归。掌握痹证的诊断要点，痹证与痿证的鉴别要点。了解辨病诊查知识。掌握痹证各证型的辨证论治。熟悉有毒类中药和虫类搜风通络药物的使用目录概述病因病机诊察要点辩证论治预防调护结语临证备要概述一、定义二、文献摘要三、讨论范围一、定义

痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者——病在四肢关节肌肉重者——可内舍于脏。1、内经对痹之病名、病因病机、证侯分类以及转归、预后等作了较详细的论述2、病名：痹，行痹，痛痹，着痹，湿痹，血痹，历节，白虎病，白虎历节，痛风，鹤膝风，鼓槌风二、文献摘要3.病因病机：《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”4.治法：李中梓《医宗必读》“治风先治血，血行风自灭”叶天士对痹久不愈，邪入于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风5、方药：张仲景《金匮要略》所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。三、讨论范围本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关常见疾病如：

风湿性关节炎、类风湿性关节炎

反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、痛风、增生性骨关节炎等

病因外因内因1、感受风寒湿邪2、感受风湿热邪1、劳逸不当2、久病体虚感受风寒湿邪久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴雨浇淋、水中作业或汗出入水外邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨气血痹阻风寒湿痹行痹、痛痹、着痹热化感受风湿热邪久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪袭于肌腠，雍于经络，痹阻经脉，滞留于关节筋骨风湿热痹劳逸不当劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固激烈活动后体力下降，防御机能降低，汗出肌疏，外邪乘袭久病体虚老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养病后、产后气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而入恣食肥甘厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿热痰浊内生跌仆外伤，损及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生相关。风寒湿风寒热外邪注于肢体经络关节筋骨——气血痹阻劳逸不当久病体虚气血不足肝肾亏虚-——不荣则痛病机小结病理因素：风、寒、湿、热、痰、瘀病机关键：经脉闭阻，气血不通病位：筋脉、关节、肌肉涉及脏腑：心、脾、肝、肾

脏腑痹时以心痹为多见，临床常见心烦，惊悸，动则喘促，甚则下肢水肿，不能平卧等症状。

病势及转归：初期:邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节——实证病久:津血运行不畅——痰瘀阻络——尪痹耗伤气血，损及肝肾——气血不足，肝肾亏损

内舍脏腑——脏腑痹

诊查要点一、诊断依据二、病证鉴别：痹证与痿证三、相关检查1．临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。2．发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。3．本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。一、诊断依据Gout:tophus,fingerGout:podagra二、病证鉴别痹证与痿证的鉴别主证肢体活动肢体萎缩痹证关节疼痛因痛而活动障碍日久废而不用可有肌肉萎缩痿证肢体力弱但无疼痛无力运动开始既有肌肉萎缩三、相关检查

影像学检查：骨关节X线和CT实验室检查：ASO、ESR、CRP、黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳，血尿酸盐以及关节镜等检查心电图、血清酶、心脏彩色超声多普勒辨证论治辨证要点治疗原则证治分类辨证论治一、辨证要点

(一)辨邪气的偏盛(二)辨别虚实行痹——疼痛游走不定——属风邪盛；痛痹——痛势较甚，痛有定处，遇寒加重——属寒邪盛；着痹——关节酸痛、重着、漫肿——属湿邪盛热痹——关节肿胀，肌肤锨红，灼热疼痛——属热邪盛。痰——关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节；瘀——关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等。(一).辨邪气的偏盛

(二).辨别虚实

实——痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者；虚——痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足；虚实夹杂——病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之证。辨证分析患者，久居南方，1周来高热不解（体温39.5℃），四肢关节酸楚，两膝关节灼热红肿，疼痛而强硬，屈伸不利，甚则不能下床活动，汗出，口渴，纳呆，苔黄燥，脉滑数。辨邪气，辨虚实？患者久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，流注关节筋骨，壅于经络，痹阻气血经脉，不通则通，而发病。感受风湿热邪。为实证。治疗基本原则——祛邪通络

根据邪气的偏盛，分别予以“祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾“宣痹通络”。二、治疗原则注意事项：1、还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；2、治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散”3、治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”。4、久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。二、治疗原则三、证治分类风寒湿痹行痹痛痹着痹风湿热痹痰瘀痹阻证肝肾两虚证主证：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性兼证：初起可见有恶风、发热等表证舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮缓。证机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。治法：祛风通络，散寒除湿。代表方：防风汤加减。本方有发散风寒、祛湿通络作用，适用于痹证风邪偏盛，游走性关节疼痛。（1）行痹常用药：防风、麻黄、桂枝、葛根——祛风散寒，解肌通络止痛；当归——养血活血通络；茯苓、生姜、大枣、甘草——健脾渗湿，调和营卫。加减：腰背酸痛为主者，多与肾气虚有关——加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者——宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。

三、证治分类风寒湿痹行痹痛痹着痹风湿热痹痰瘀痹阻证肝肾两虚证(2)痛痹主证：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓兼证：关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感舌脉：舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。治法：散寒通络，祛风除湿。代表方：乌头汤加减。本方重在温经散寒止痛，适用于痹证寒邪偏盛，关节疼痛明显。常用药：制川乌、麻黄——温经散寒，通络镇痛；芍药、甘草、蜂蜜——缓急止痛；黄芪——益气固表，利血通痹。加减：若寒湿甚者——制川乌可改用生川乌或生草乌；关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚——加附子、细辛、桂枝、干姜、全当归，温经散寒，通脉止痛三、证治分类风寒湿痹行痹痛痹着痹风湿热痹痰瘀痹阻证肝肾两虚证(3)着痹

主证：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫兼证：关节活动不利，肌肤麻木不仁舌脉：舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。证机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。治法：除湿通络，祛风散寒。代表方：薏苡仁汤加减。本方有健脾祛湿，发散风寒的作用，适用于痹证湿邪偏盛，关节疼痛肿胀重着。常用药：薏苡仁、苍术、甘草——益气健脾除湿；羌活、独活、防风——祛风除湿；麻黄、桂枝、制川乌——温经散寒，祛湿止痛当归、川芎——养血活血通脉。加减：若关节肿胀甚者——加萆薢、木通以利水通络；若肌肤麻木不仁——加海桐皮、豨签草以祛风通络；若小便不利，浮肿——加茯苓、泽泻、车前子以利水祛湿；若痰湿盛者——加半夏、南星。久痹风、寒、湿偏盛不明显者——可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂，该方具有益气和营，祛风胜湿，通络止痛之功效，临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减。当归，羌活，姜黄，黄芪，白芍，防风，生姜，甘草三、证治分类风寒湿痹行痹痛痹着痹风湿热痹痰瘀痹阻证肝肾两虚证2.风湿热痹主证：游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑兼证：常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌脉：舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通治法：清热通络，祛风除湿。代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。前方以清热宣痹为主，适用于风湿热痹，热象明显者；后方重在清热利湿，宣痹通络，适用于风湿热痹，关节疼痛明显者。常用药：生石膏、知母、黄柏、连翘——清热坚阴；桂枝——疏风解肌通络；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂——清利湿热，通络宣痹。加减：若皮肤有红斑者——加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血，活血化瘀；若发热、恶风、咽痛者——加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；若热盛伤阴，症见口渴心烦者——加元参、麦冬、生地以清热滋阴生津。如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿，触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸。

三、证治分类风寒湿痹行痹痛痹着痹风湿热痹痰瘀痹阻证肝肾两虚证主证：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑兼证：面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。治法：化痰行瘀，蠲痹通络。代表方：双合汤加减。本方有活血化瘀、祛痰通络作用，适用于痰瘀痹阻筋脉，关节重着疼痛者。3．痰瘀痹阻证常用药：桃仁、红花、当归、川芎、白芍——活血化瘀，通络止痛；茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁——健脾化痰。加减：痰浊滞留，皮下有结节者——加胆南星、天竺黄；瘀血明显，关节疼痛、肿大、强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩——加莪术、三七、地鳖虫；痰瘀交结，疼痛不已者——加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道；有痰瘀化热之象者，加黄柏、丹皮。

三、证治分类风寒湿痹行痹痛痹着痹风湿热痹痰瘀痹阻证肝肾两虚证主证：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软兼证：畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干舌脉：舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数证机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦治法：培补肝肾，舒筋止痛。4．肝肾两虚证代表方：补血荣筋丸加减。本方有滋补肝肾，祛风湿，舒筋通络止痛作用，用于久痹之肝肾不足，筋脉失养证。常用药：熟地黄、肉苁蓉、五味子——滋阴补肾，养血暖肝；鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲——补肝肾，壮筋骨；桑寄生、天麻、木瓜——祛风湿，舒筋通络止痛。加减：肾气虚，腰膝酸软，乏力较著——加鹿角霜、续断、狗脊；阳虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急——加附子、干姜、巴戟天，或合用阳和汤加减；肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热——加龟板、熟地、女贞子，或合用河车大造丸加减。各型痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏损，见有面色苍白，少气懒言，自汗疲乏，肌肉萎缩，腰腿酸软，头晕耳鸣，可选用独活寄生汤以益肝肾，补气血，祛风除湿，蠲痹和络。痹证常缠绵难愈，需长期治疗，可将药物做成膏剂、丸剂、散剂、冲剂、胶囊、酒剂等，便于病人持久服药。除内服药物治疗外，可配合针灸、推拿、膏药外敷。温热疗法、光线疗法、体育疗法等也有较好疗效。证治分类小结风寒湿痹行痹祛风通络，散寒除湿防风汤痛痹散寒通络，祛风除湿乌头汤着痹除湿通络，祛风散寒薏苡仁汤风湿热痹清热通络，祛风除湿白虎加桂枝汤合宣痹汤痰瘀痹阻证化痰行瘀，蠲痹通络双合汤肝肾两虚证培补肝肾，舒筋止痛补血养筋汤预防调护1.平素应注意防风、防寒、防潮，避免居暑湿之地。2.痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。3.保持病人乐观心境和摄人富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复。结语一．病因：痹证发生与体质因素、气候条件、生活环境有密切关系。内因——正虚卫外不固外因——感受外邪二．病理因素：风、寒、湿、热、痰、瘀三．基本病机：邪气滞留机体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛四．病理变化：1．风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；2．病久使气血耗伤，因而呈现不同程度的气血亏虚和肝肾不足的证候；3．痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。

五．临床辨证：1.应根据热象之有无，首先辨清风寒湿痹与热痹2.风寒湿痹中，风邪偏盛者为行痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹。

3.在辨虚实

六．治疗原则：

治疗基本原则——祛邪通络祛风、散寒、除湿、清热和舒经通络病久耗伤气血，则注意调气养血，补益肝肾痰瘀相结，当化痰行瘀，畅达经络若寒热并存，虚实夹杂者，当明辨标本虚实而兼顾之七．预后：

与感邪的轻重、患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关。痹证初发，正气尚未大虚，病邪轻浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。若虽初发而感邪深重，或痹证反复发作，或失治、误治等，往往可使病邪深入，由肌肤而渐至筋骨脉络，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，预后较差。

临证备要止痛药物应用辨病位用药

有毒中药的应用

1．止痛药物应用

祛风散寒止痛：常用药物如羌活、独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等。祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用。清热消肿止痛：常用药物如金银花、连翘、黄柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、萆薢、木防己等。此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用。活血化瘀止痛：常用药物如丹参、红花、赤芍、三七、川芎、三棱、莪术、桃仁、水蛭等。此类药物易耗血动血，有出血倾向者当慎用。补虚止痛：常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参、芍药、甘草等。此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，脾虚便溏者，宜配合健脾助运药物。搜风止痛法：常用药物如全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等。这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止。其中全蝎、蜈蚣二味