医院骨髓移植病房工作办法

93/93第二部分骨髓移植病房工作手册一．常规日程安排1．每周常规安排周一：上午，所长查房周二：上午，主任医师查房周三：1pm-4pm，新病人打算讨论周四：上午，主任医师查房。下午，骨髓移植门诊周五：1pm-4pm，读书报告会或结合重病患者的专题讨论会或大会诊。（由住院总安排）周六：上午，主任医师查房。周日：2．每日常规安排8Am-8.15Am：交班会，全体医护人员参加。8.15Am-9.15Am：各级医师查房。9.15Am-10.30Am：开出当日医嘱，电话通知血库当日需单采血小板的患者，送配血单到血库，预约次日献血员。12N-1Pm：休息。1Pm-2Pm：住院医师查房。3Pm-4Pm：检查或追询化验报告单并粘贴，写病程记录。4Pm-5Pm：主治医师与住院医师查房，开出次日专门医嘱或化验申请单。7Pm-8Pm：值班医师巡视病房全体患者。10Pm-10.30Pm：值班医师巡视病情不稳定的患者。二．各级医师职责住院医师值班时刻：周1-周5：8Am-5Pm。周6：8Am-3Pm。如非患者的缘故，不得离开病房。下班前写所负责的患者的交班报告，对重病患者，应向8-6班医师或夜班医师交班。⑵、8-6班：由住院医师轮流值班。时刻为8Am-6Pm。在5-6Pm期间，负责骨髓移植病房全部患者的病情观看及处理。对病情变化的患者，写交班报告，并向夜班医师口头交班。⑶、一线夜班及周日班：负责骨髓移植病房全部患者的病情观看及处理。如有病情变化，及时向二线值班医师汇报。详细写抢救记录。如有死亡患者，填写死亡记录及死亡通知书。值班时刻不得离开病房。⑷、周1-周5夜班：8AM至处理完所负责患者的事务及医嘱后休息。6PM至次日处理完所负责患者的事务及医嘱，向主治医师交代后休息。⑸、周6夜班：6PM至次日处理完病房事务、医嘱，向周日白班医师交班后休息。离开前写BMT病房全部患者的交班报告后离开。⑹、周日白班：8AM-6PM。并向夜班医师交班。如周一无负责患者的采髓手术或照耀，补休一天。如有上述情况，由主治医师决定补休时刻。⑺、周日夜班：6PM至次日处理完所负责的事务及医嘱后离开休息。对所负责患者的职责：⑴、完成入院时详细全面的大病历，及全部表格的填写。如用Cy观看表、用药、化验项目记录表、出院小结表、中国骨髓移植登记表、用MoAb或rhGM-CSF观看表、病程记录、躯体测量表、上级医师查房记录等。⑵、与主治医师一道，共同完成患者的躯体测量，照耀及采髓手术。⑶、每日查房至少3次。上午、下午、下班前各1次。危重患者多次或床旁监护。及时向主治医师汇报。⑷、用Cy、照耀期，骨髓移植后3个月内，每日至少记病程记录1次。如危重患者随时记录。⑸、完成患者每日常规医嘱及上级医师医嘱，及日常事务：如询问标本采集否、化验申请单、报告单粘贴等。⑹、负责腰穿、骨穿、血常规等操作。在负责患者的住院医师休息时，负责同一患者的主治医师应负责观看患者的病情、病情变化记录以及上级医师医嘱。主治医师值班时刻⑴、正常班：周1-周6：8Am-6Pm，如所负责的患者病情稳定，可向负责的住院医师交代，留下电话号码后去图书馆查阅资料。如非患者的缘故，不得离开医院。⑵、二线夜班及周日白班：由血研所主治医师轮流值班。负责17-18病房全部患者病情变化的处理。如有难以处理的事务，向上级医师汇报。⑶、周1-周5夜班：8Am-次日处理完所负责患者的医嘱、事务后离开病房休息。⑷、周6夜班：8Am至处理完所负责的医嘱、事务后休息。⑸、周日白班：8Am-6Pm。下周一处理完所负责的医嘱及事务后休息。如有照耀、采髓手术，另找时刻补休。⑹、周日夜班：6Pm至次日处理完所负责的医嘱及事务后休息。对所负责患者的职责⑴、完成国际骨髓移植登记表的填写。⑵、负责患者的躯体测量，全身照耀及采髓手术。⑶、每日至少查房2次，上午、下班前各1次。危重患者多次或床旁监护。⑷、负责患者的一切医嘱及事务。入院时写出患者详细的日程安排及处理打算。有难以处理的事务，及时向上级医师汇报。⑸、与负责的主任医师一起，与家属、患者谈话。⑹、负责采髓手术及全身照耀。三．预处理时期（一）、受者检查常规向患者及家属单位负责交代骨髓移植的合理性，与其他治疗比较的优越性，骨髓移植的通过，要紧合并症及预后，希望患者树立战胜疾病的信心。手术签字。详细全面病史及体检，尤应注意：1).诊断及分期，有无中枢神经系统及其他髓外白血病，诊断时白细胞计数2）出血史3）治疗通过，详细用药及反应，放疗史。4）输血史，有无过敏，输血小板后血小板不升史。5）过敏，手术、外伤史，药物、毒物接触史。6）结核史。7）其他疾病，肝、肾、肺、心、中枢神经系统疾病。8）精神、意志状态制定。组织配型HLA血清学配型，必要时基因配型。MLCABO血型、血型抗体滴度及其他红细胞血型和同功酶。确定供者植入的标志，如无特异标志，作限制性片段长度多态性检查。请口腔科（骨髓移植三周前）、五官科、外科会诊，尽可能去除感染灶。血常规+BPC+RCESR尿Rt大便常规+OB生化20+电解质血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定。病毒学检查：乙肝二对半、HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。咽、痰、尿、便细菌和霉菌培养。血气分析胸片、肺功能检查心电图、超声心动图（必要时请心内科会诊）。B超肝、脾、肾等。骨髓检查：形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分析（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者）血淋巴细胞亚群分析（T、B、祖细胞标志）急性白血病：脑脊液常规、生化、压力测定如为男性无小孩患者，可储存精子。躯体测量：姓名、性不、诊断、身高、体重、体表测量面积（注明日期）、前后径：头颅、颈部、肩部（肩关节水平、胸骨角水平）、胸部（乳头水平）、腹部（脐水平）、髋关节（髂前上棘水平、股骨粗隆水平）、漆关节、踝关节。（二）、骨髓移植供者常规、处理详细病史询问及体检：免疫、住院、手术、妊产、过敏，心、肺、肝、肾、血液、精神、传染病史。HLA配型、MLC反应。血Rt+BPC+RCABO血型及抗体滴度、其他红细胞血型。ESR。尿常规便常规+OB生化20+电解质病毒学检查：乙肝二对半、丙肝抗体、HIV抗体、抗CMV-IgG和IgM。10骨髓细胞学检查和染色体检查11.凝血象检查，出血时刻。12.ECG13.胸片。14.如无特异性植入标志作限制性片段长度多态性检查。15.循环采血（骨髓移植前3周与血站联系）。16.心理安慰。17.安排住院（三）、白血病患者Allo-BMT标准预处理常规预处理常规日程安排A方案B方案-12日开始肠道消毒-11日试照70cGy-10日药浴-9日维持输液-8日维持输液-7日维持输液-6日开始不嘌呤醇-5日Cy1.8g/m2-4日Cy1.8g/m2-3日MeCCNU200mg/m2-2日维持输液-1日全身照耀，开始CSA，停不嘌呤醇0日骨髓输注-12日开始肠道消毒-11日开始不嘌呤醇-10日HU2g/m2.12h-9日Ara-C2mg/m2.dCI-8日Bu1mg/kg.6h-7日Bu1mg/kg.6h-6日Bu1mg/kg.6h-5日Cy1.8g/m2-4日Cy1.8g/m2-3日MeCCNU200mg/m2-2日维持输液-1日维持输液0日骨髓输注具体安排-12日：1）、进消毒饮食（饮食经高压消毒后即食用，水果用洗必泰浸泡后洗净去皮食用），持续至出洁净室。2）、肠道消毒持续至出洁净室灭滴灵0.2TidSMZCO2#Bid多粘菌素E100万uTid×3d，然后qd3）、1：2000洗必泰/嗽口qid持续至出洁净室3%苏打水/4）、大小便后清洗，涂抹碘仿油膏，持续至出洁净室5）、1%氯霉素眼水点眼Tid持续至出洁净室0.5%利福平眼水点眼Tid持续至出洁净室6）、洗澡。7）、通知护士长及普外科住院总中心静脉插管时刻。8）、通知护士长药浴时刻。-11日：1）、同家属及单位负责人开会，手术签字。2）、试照70rad（提早3-4天通知放疗科试照时刻）。3）、通知放疗科及护士长正式全身照耀时刻。-10日：1）、查血Rt+BPC+RC。2）、药浴进洁净室。3）、中心静脉插管4）、输液：10%GS250ml/ivgttBid氧哌嗪青霉素6g/10%GS250ml/ivgttBid先锋霉素Ⅳ2g/5%GNS500ml/ivgttqdVitC2g/肝太乐0.4/(或iv小壶)15%KCl10ml/5)、插管后即刻：10%GS250ml/ivgtt复达欣2g/-9日：输液：10%GS250ml/ivgttBid氧哌嗪青霉素6g/10%GS250ml/ivgttBid先锋霉素Ⅳ2g/5%GNS500ml/ivgttqdVitC2g/肝太乐0.4/(或iv小壶)15%KCl10ml/-8日：输液：10%GS250ml/ivgttBid氧哌嗪青霉素6g/10%GS250ml/ivgttBid先锋霉素Ⅳ2g/5%GNS500ml/ivgttqdVitC2g/肝太乐0.4/(或iv小壶)15%KCl10ml/-7日：输液：-6日：1、生化，电解质2、尿Rt。3、血Rt+BPC+RC。4、免疫球蛋白测定5、咽、痰细菌和霉菌培养。6、ECG。7、预备导尿包及膀胱冲洗物品。8、送手术单至手术室。9、不嘌呤醇o.1Tid-6d至-1d10、输液：10%GS250ml/ivgttBid新青霉素Ⅱ5g/10%GS250ml/ivgttBid羟氨苄霉素5g/5%GNS500ml/ivgttqdVitC2g/肝太乐0.4/(或iv小壶)15%KCl10ml/11、通知医务科消毒车的时刻（提早2天）。-5日：1、Cy1.8g/m22、液体总量3000ml/m2.d(糖：盐=1:1)。3、5%NaHCO3320ml/d4、KCl9g/d6Am-8Am：5%GNS500ml/ivgtt15%KCl10ml/新青霉素Ⅱ5g/8Am-10Am：10%GS500ml/ivgtt5%NaHCO380ml/9Am：速尿20mgiv小壶胃复安10mgiv小壶非那根25mgim醋碳酰胺0.25po10Am-10.30Am：5%GNS500ml/ivgttCTX1.8g/m210.30Am-1Pm：10%GS500ml/ivgtt5%NaHCO380ml/1Pm-3.30Pm：5%GNS500ml/ivgtt15%KCl10ml/羟氨苄霉素5g/3.30Pm-6Pm：10%GS500ml/ivgtt5%NaHCO380ml/4.30Pm：速尿20mgiv小壶6Pm-8.30Pm：5%GNS500ml/ivgtt15%KCl10ml/新青霉素Ⅱ5g/8.30Pm-11Pm：10%GS500ml/ivgtt5%NaHCO380ml/11Pm-1.30Am：5%GNS500ml/ivgtt15%KCl10ml/羟氨苄霉素5g/1.30Am-4Am：10%GS500ml/ivgtt15%KCl10ml/肝太乐0.4/4Am-46Am：5%GNS250ml/ivgtt15%KCl5ml/(用Cy的注意事项见3.7)。-4日：1、Cy1.8g/m22、液体总量3000ml/m2.d(糖：盐=1:1)。3、5%NaHCO3320ml/d4、KCl9g/d6Am-8Am：5%GNS500ml/ivgtt15%KCl10ml/新青霉素Ⅱ5g/8Am-10Am：10%GS500ml/ivgtt5%NaHCO380ml/9Am：速尿20mgiv小壶胃复安10mgiv小壶非那根25mgim醋碳酰胺0.25po10Am-10.30Am：5%GNS500ml/ivgttCTX1.8g/m210.30Am-1Pm：10%GS500ml/ivgtt5%NaHCO380ml/1Pm-3.30Pm：5%GNS500ml/ivgtt15%KCl10ml/羟氨苄霉素5g/3.30Pm-6Pm：10%GS500ml/ivgtt5%NaHCO380ml/4.30Pm：速尿20mgiv小壶6Pm-8.30Pm：5%GNS500ml/ivgtt15%KCl10ml/新青霉素Ⅱ5g/8.30Pm-11Pm：10%GS500ml/ivgtt5%NaHCO380ml/11Pm-1.30Am：5%GNS500ml/ivgtt15%KCl10ml/羟氨苄霉素5g/1.30Am-4Am：10%GS500ml/ivgtt15%KCl10ml/肝太乐0.4/4Am-46Am：5%GNS250ml/ivgtt15%KCl5ml/(用Cy的注意事项见3.7)。-3日：1、输液：10%GS250ml/ivgttBid15%KCl5ml/新青霉素Ⅱ5g/5%GNS500ml/ivgttBid羟氨苄霉素5g/10%GS500ml/ivgttqd5%NaHCO380ml/5%GNS500ml/ivgttqd肝太乐0.4/2、MeCCNU200mg/m23、生化20、电解质。4、预备放疗物品。5、通知卫生员消毒车的时刻（提早2天）。6、再次与医务科联系要车时刻（提早2天）-2日：1、输液：10%GS500ml/ivgttBid15%KCl10ml/白霉素0.4/5%GNS500ml/ivgttBid15%KCl10ml/磺苄青霉素5g/10%GS500ml/ivgttBid5%NaHCO380ml/5%GNS500ml/ivgttqd肝太乐0.4/2、血Rt+BPC+Rt。3、氟美松10mgiv小壶1Pm4、消毒车（注意询问卫生员消毒车情况）。-1日：1、氟美松10mgiv小壶7Am2、禁食3、停不嘌呤醇4、血Rt+BPC5、全身照耀6、输液：照耀前：5%GNS500ml/ivgtt磺苄青霉素5g/15%KCl10ml/非那根25mgim封闭导管照耀后：5%GNS500ml/ivgtt白霉素0.4iv小壶。5%GNS500ml/ivgtt磺苄青霉素5g/15%KCl10ml/10%GS500ml/ivgtt白霉素0.4iv小壶15%KCl10ml/5%GNS500ml/ivgtt15%KCl10ml/肝泰乐0.4/10%GS500ml/ivgtt5%NaHCO380ml/5%GS500ml/ivgttq12hCSA1.25mg/kg/严禁一般朔料非那根25mgim0日：（详见后）1、骨髓采集并回收（详见后）2、输液：10%GS500ml/ivgtt白霉素0.4iv小壶15%KCl10ml/5%GNS500ml/ivgtt磺苄青霉素5g/15%KCl10ml/10%GS500ml/ivgtt肝泰乐0.4/15%KCl10ml/5%GS500ml/ivgttq12hCSA1.25mg/kg/（四）、白血病患者Allo-BMT预处理参照方案AMLCR1、CR2、CMLCP/AP，所有白血病第一次复发-7日：FTBI120rad×3-6日：FTBI120rad×2-5日：FTBI120rad×3-4日：FTBI120rad×3-3日：Cy60mg/kg-2日：Cy60mg/kg0日：异基因骨髓输注ALLCR1-7日：FTBI120rad×3-6日：FTBI120rad×2-5日：FTBI120rad×3-4日：FTBI120rad×3-3日：VP1660mg/kg0日：异基因骨髓输注难治性白血病-8日：FTBI120rad×3-7日：FTBI120rad×3-6日：FTBI120rad×2-5日：FTBI120rad×3-4日：VP1660mg/kg-2日：Cy60mg/kg0日：异基因骨髓输注（五）、严峻再生障碍性贫血异基因骨髓移植预处理方案-5日：Cy50mg/kg-4日：Cy50mg/kg-3日：Cy50mg/kg-2日：Cy50mg/kg0日：异基因骨髓输注（六）、大剂量VP16的应用及注意事项毒副作用：最大耐受剂量为60mg/kg，剂量限制性毒性为消化系统（肝、肠），常见过敏反应、低血压、膀胱炎、发热。用法：1）、氢化可的松50mgiv小壶/输VP16前和输VP16半量时。苯海拉明25mgiv小壶/输VP16前和输VP16半量时。2）、0.9%NS500ml/ivgtt4hVP1660mg/kg/3）、输注3000ml/m2.d糖：盐=1：1。4）、测血压q3h，如出现低血压，静滴多巴胺2-3mg/kg.m（七）、CTX应用注意事项HDCy的要紧毒性：1）、出血性膀胱炎（30%）。2）、恶心、呕吐。3）、心肌病变、心包积液，往常用过蒽环类药物者多见。4）、肝毒性、脱发、皮肤红斑、晚期肺毒性、白细胞溶解综合征。用药期间注意事项：1）、每2h测尿量、尿常规、尿PH值1次，填写用CTX观看表，注意液体出入平衡，尿量不足者，增加尿量。2）、每日测生化20、电解质1次3）、用药前、后各做ECG1次，注意有无明显低血压，T波改变。如年龄>40岁或反复用过蒽环类药物者，紧密监视心脏情况。4）、膀胱灌洗：用CTX前1h开始，用CTX后持续24h用0.9%NS500ml/h。（八）、放疗后的反应及注意事项脱发：放疗后约2周发生。腮腺炎：几乎所有患者在放疗后4-24小时发生，24-72小时后缓解，局部敷冰袋解热或止痛剂可缓解症状。胰腺炎：发生率<10%，24-72小时后可缓解，局部敷冰袋可缓解症状。腹泻：放疗后1周发生不同程度的腹泻，可用复方苯乙哌啶1片/次。发热：大多数患者在放疗当时体温>380C,24h后可自行缓解，用解热止痛药后可缓解。色素沉着：大多数患者在放疗后2-3周发生不同程度的色素沉着。严峻黏膜炎：常发生在骨髓移植后2日，由于CTX、中性粒细胞减少等缘故，可持续至粒细胞计数>0.5×109/L.四、骨髓移植时期处理常规（一）、采髓术前、术后供者处理常规-2日前：完成详细病史、体检及常规检查。-1日：1、禁食，测血压。2、备皮。3、氟美松8mgim4、安定10mgim睡前半小时。5、中分子右旋糖酐500mlivgtt（对比不用）。0日：1、采髓（见后）。2、采髓后卧床休息、进常规饮食、冷静止痛、测血压q4h、如ABO血型不合，回输自体红细胞或血浆、换敷料1次，观看采髓部位出血情况。+1日：查血常规，局部消毒1次，换敷料1次。+2日：查血常规，局部消毒1次，换敷料1次。+3日：查血常规，局部消毒1次，换敷料1次。无专门情况可出院，带药：速力菲0.1Tid×30d（二）、采髓常规及骨髓处理术前预备：1）、1640保养液500ml+肝素37250（2.5支）。2）、核实HLA配型、供受者ABO及其血型、患者体重。3）、带病历。4）、一次性注射器（20ml）1个，玻璃注射器（5ml）1个，16号及9号针头个1个，骨穿针（一般骨穿针即可）1个。麻醉：由麻醉师主持行硬膜外麻醉，术中监测血压、心率、呼吸及心电图。手术及辅助人员：手术穿刺2名、抽1640液+肝素1名、骨髓过滤2名、巡回护士1名、细胞计数1名、指导主任1名采髓部位：髂前及髂后上棘、髂脊。一次皮肤针眼可供多次骨穿用。采髓过程：1）、每管1次性注射器先抽好含肝素的1640液后，进针骨穿，每点抽髓量不超过10ml，其中骨髓血与1640液之比为3/1。2）、抽得的骨髓分不经16号和9号针头过滤1次，最后将骨髓注射到消毒的朔料袋内。3）、计数每袋骨髓血的有核细胞总数，达需要的总数时停止抽髓。采髓过程中的注意事项：1）、一边抽髓，一边给患者静脉输液，所抽骨髓量与输液量之比为1/2.5-3。每抽一袋骨髓（250ml）应核实此比例1次。2）、输液成份为晶、胶体各半，可同时或交替输入。3）、先抽髂前400-500ml骨髓，补液量为1000-1500ml，然后翻身。4）、翻身后，必须建立2条静脉通道，针头在19号以上，其中1条输自体血。5）、采髓不宜太快，每采500ml的时刻许多于30分钟。6）、如供者烦躁不安，或血压比平常降低30mmHg以上，应暂停抽骨髓，监测心电图。7）、对年龄较大的供者，需特不注意心血管循环情况，采髓及输液速度都应放慢。8）、麻醉师有权依照病情作必要的临床处理及变更。骨髓血检查：1）、做CFU-GM、CFU-MTX、CFU-HEG培养。2）、细菌、霉菌培养。3）、免疫表型分析。（三）、专门情况骨髓的处理供者、受者ABO血型大不合（A/B/AB→O或AB→A/B）：此情况受者血浆中含有凝集供者红细胞的抗体，会引起溶血反应。故应先将骨髓血经6%羟乙基淀粉处理去除红细胞后再输给受者。骨髓血+6%羟乙基淀粉（体积比为4/1）混匀后静置半小时，去其上层输给受者，下层红细胞输给供者。供者、受者ABO血型小不合（O→A/B/AB或A/B→AB）：此情况供者血浆中含有凝集受者红细胞的抗体，如抗体滴度>1/200，可引起受者红细胞破坏，故应离心去除供者骨髓血中的血清后再输给受者，血清回输给供者。（四）、骨髓输注常规甲基强的松龙100mgiv小壶（输骨髓前半小时）。非那根25mgim（输骨髓前半小时）。骨髓血应在抽出后6小时内经中心静脉输入。每袋骨髓血的最后10ml应留在输液管中弃去。计算骨髓血中肝素的含量及中和肝素的鱼精蛋白量：中和肝素的鱼精蛋白量（mg）=术中所用1640液量×50/805、鱼精蛋白经另一静脉通道输入，iv小壶。（五）、采髓术记录表受者名：供者名：主任医师：手术日期：记录者：术前诊断：手术名称：骨髓采集术抽髓医师：助手：麻醉医师：手术过程：在硬膜外麻醉下，供者取位，于两侧髂前上棘抽骨髓血ml；手术中，回输自体储存血ml，晶体液ml。胶体液ml；术中出现何种情况。收集总液量ml，其中1640液量；肝素量单位收集液中有核细胞总数个骨髓有核细胞收集总量个术后标本送检：祖细胞培养免疫分析细菌+霉菌培养注：骨髓有核细胞收集总量=收集液中有核细胞总数-（收集总液量-其中1640液量）×外周血白细胞计数五、骨髓移植后受者检查及治疗常规（一）、检查常规第一个月：1）、血常规+BPC+RCqd尿Rtw1d大便常规+OBw1d2）、生化20+电解质w2d3）、咽、痰细菌和霉菌培养w1d4）、血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定。血气分析5）、胸片w1d6）、骨髓检查：形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者）+30天。7）、病毒学检查：乙肝二对半、HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。第二个月：1）、血常规+BPC+RCqod2）、生化20+电解质w2d3）、大便常规+OBw1d4）、尿Rtw1d5）、血型抗体滴度w1d6）、胸片w1d7）、骨髓检查：形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者）+60天。3、第三个月：1）、血常规+BPC+RCqod2）、生化20+电解质w2d3）、大便常规+OBw1d4）、尿Rtw1d5）、血型抗体滴度w1d6）、胸片w1d7）、骨髓检查：形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者）+90天。（二）、骨髓移植后治疗常规（住洁净室期间）无菌饮食、无菌护理包括眼、耳、鼻、口、皮肤、肛门、外阴的无菌护理。口服肠道消毒药1）、SMZco1#Bid2）、制霉菌素50万uqid3）、多粘菌素E100万uqid4）、灭滴灵0.2Tid5）、氟哌酸0.2Tid预防性抗生素应用粒细胞<0.5×109/L时，每日用2种抗生素静滴，每隔4日换药1次，粒细胞>0.5×109/L后，视病情而定。无环鸟苷无环鸟苷0.3Tidpo(0-+30日、+60-+90日)MTX+1日：15mg/m2ivgtt+3、+6、+11日：10mg/m2ivgtt甲酰四氢叶酸钙+2、+4日、+7日、+11日：6mgiv小壶（9Am、10Am各1次）0.9%NS500ml/嗽口，每日嗽完。甲酰四氢叶酸钙6mg/CSA-1日-+35日：5%GS500ml/ivgttq12hCSA1.25mg/kg/+36日-83日：CSA4mg/kgpoBid+84日-97日：CSA3mg/kgpoBid+98日-+119日：CSA2mg/kgpoBid+120日-180日：CSA1mg/kgpoBid一般依照患者的血CSA浓度、肾功能、GvHD等情况进行调整。GM-CSF、G-CSF依照病情使用GM-CSF或G-CSF，使用时，将+6日的MTX移到+5日，+6日开始使用GM-CSF或G-CSF，共用20日或粒细胞>1×109/L后3日停止使用。用法为5ug/kg/dhqd乳化脂肪乳化脂肪500mlivgttqd（+1日-+30日），以后视病情而定。VitKVitK10mgpo/imqd每周1次。多种维生素骨髓移植后1年之内，多种维生素1#qd。叶酸叶酸1#qidpo(用MTX期间)。液体量每日进水量至少3000ml，有额外失水者应适当增加，维持每日液体出入平衡。营养维持每日营养需求，口服不足者，经静脉补充或TPN（详见后）。抗痨骨髓移植前胸片有结核灶或钙化灶者，用2种抗痨药治疗。鞘注MTX全部ALL患者在BMT后均应鞘注MTX4次，每隔3周1次。六、骨髓移植后营养支持（一）、骨髓移植后每日营养需求量表水：至少3000ml+呕吐量、腹泻量（体温>380C，增加500-1000ml）。氮：0.2g/kg（1g氮=6.25g蛋白质）。热卡：40kcal/kg，有发热或败血症者增加50%。钾：1g=5-10mEq（15%KCl20-60ml）。镁：1g=3mEq(25%MgSO40.4-0.5g)。钠：50-100mEq（5%GNS或0.9%NS500-1000ml）。钙：5-10mEq（4-8mg/kg，10%葡萄糖酸钙1-6ml）.磷酸盐：15mEq/1500kcal(复合磷注射液)。微量元素：Zn：35-75umolSe：10-15ugCu：15-20umolFe：1mgI：0,1-0,2umolMn：20-40umolCr：0.02mg10、维生素：VitA25000u泛酸20mgVitB115mg菸酰胺150mgVitB26mg叶酸2.5mgVitB65-10mgVitC500mgVitB1210-15mgVitD100uVitK310mgVitE5mg（二）、每日出入水量计算入量：包括饮水量（ml）、内生水量（300ml）、固体食物（蛋白质100g=41ml水、脂肪11g=118ml水、糖类244g=135-294水）。出量：包括尿量（ml）、不显性蒸发（600-800ml）、呼吸蒸发（350-400ml）、粪便排出（约100ml）、呕吐量、腹泻量、出汗（间断中等出汗水500ml、钠25mmol；持续中等出汗水1000ml、钠50mmol；持续大量出汗水>2000ml、钠>75mmol）。（三）、完全胃肠外营养（TPN）方法计算每日需要量依照骨髓移植后每日营养需求量表计算出患者每日液体入量、氮（氨基酸）、热卡、葡萄糖、氯化钠、氯化钾需要量。TPN配方举例8-19%14S或18F氨基酸1000ml10%乳化脂肪500ml50%(40%)GS500-800ml(600-1000ml)5%GNS500-1000ml安达美（Addael）10ml水乐维他（Soluvit）1支15%氯化钾20-60ml静脉注射方法⑴、将氨基酸液于葡萄糖（盐）液混合，以4%氨基酸，25%GS的浓度以中心静脉管输入，24小时均匀滴入。⑵、10%乳化脂肪500ml以一般静脉管滴入不得加其他药品，约8小时。每周做血清浊度试验1次，即滴完乳化脂肪后6小时抽血离心2000rpm10分钟，观看上清，如仍混浊，改为隔日静滴500ml。⑶、安达美加入250-1000mlGS中静滴，其中不得加入其他药品。⑷、水乐维他需加入无电解质的GS滴入，避光。⑸、第一日仅输入计算的糖、氨基酸量的50%，以后逐日增加，3-5日后达全量。⑹、TPN治疗期间如出现低血钙，10%葡萄糖酸钙10mlivqd，直到血钙纠正。⑺、TPN治疗期间如出现低镁血症：10%MgSO42mlivqid×2d,以后2mlivBid直到血镁纠正。⑻、TPN治疗期间如出现低PO4-血症：补充复方磷注射液。⑼、尿GLU(+),不用胰岛素；尿GLU(++-+++),每10g葡萄糖加入1u胰岛素；尿GLU(>+++),每4g葡萄糖加入1u胰岛素，并立即抽血糖检查。⑽、不可突然停止所有TPN，应以10%GSiv12h后停。⑾、TPN后如血糖>400mg/dl，出现高渗性非酮症昏迷或胆红素>2mg/dl，应暂停TPN。TPN期间监测指标项目第一周以后氮平衡*qdqd24h尿BUNqdqd血电解质qdqod生化11qdbiw血气分析biwbiw血氨qwqw液体出入量qwqw体重qwqw血液分析Ⅰbiwbiw*氮平衡=蛋白质入量/6.25-[尿BUN(g/d)+4]热卡计算1g糖=4kcal1g脂肪=9kcal1g蛋白质=4kcal1g氮=6.25g蛋白质1g氮=25-30g肌肉（湿）10%乳化脂肪（intralipid）=235kcal七、骨髓植活的证据红细胞抗原红细胞与白细胞同功酶HLA抗原细胞遗传、Y染色体、标记染色体、异常染色体免疫球蛋白分子遗传学，限制性片段长度多态性，染色体特异性探针。八、骨髓移植后合并症（一）、概况早期合并症：⑴、骨髓衰竭与全血细胞减少，伴各种感染，出血。⑵、口腔合并症。⑶、胃肠炎及腹泻。⑷、急性GVHD.⑸、肺部合并症（以间质性肺炎为代表）。⑹、肝脏合并症（以VOD为代表）。⑺、泌尿系合并症（以出血性膀胱炎为代表）。⑻、神经系统合并症（以白质脑病为代表）。⑼、心脏合并症。⑽、水与电解质紊乱。⑾、排斥。⑿、早期复发。晚期并发症：⑴、慢性GVHD⑵、免疫缺陷与感染。⑶、肺部合并症。⑷、不育。⑸、白内障。⑹、生长障碍与内分泌紊乱。⑺、复发。⑻、继发肿瘤。（二）、骨髓移植后感染骨髓移植后不同时期感染的特点：见《白细胞治疗学》339页。骨髓移植后中性粒细胞<0.5×109/L期间发热处理常规：⑴、查找感染灶。⑵、每24小时以静脉管的每腔抽血培养1次。⑶、立即应用经验性抗生素。复达欣2givq8h(或泰宁0.5ivq6h)氧哌嗪青霉素3givq6h(或妥布霉素或丁胺卡那霉素)。⑷、上述治疗24-48小时体温不降者加万古霉素1givgttq12h(或环丙沙星ivgtt).⑸、上述治疗24-48小时体温不降者加二性霉素B+SFC。⑹、培养出致病菌加用针对性抗生素（见附表）。⑺、不同部位感染的常见病源及经验性处理（见第一部分白血病节）。（三）、骨髓移植后造血及免疫功能的重建及障碍1、正常状态下，骨髓移植后的造血及免疫功能重建过程⑴、白细胞：+5日左右，WBC降至0左右，+10日后缓慢上升，+20日左右升至1×109/L，+3-6个月中性粒细胞达正常水平。⑵、红细胞：+2周左右，血网织红细胞逐渐升高，4-6周达高峰，+3-6月红细胞计数达正常。⑶、血小板：+5日左右降至低点，+20日左右逐渐上升，+3-7周升至30-50×109/L，+6个月左右恢复正常。⑷、免疫功能：A、+4个月后，中性粒细胞趋化功能恢复正常。B、+6-8周，单核细胞功能恢复正常。C、+3-4个月，淋巴细胞计数恢复正常，但CD4/CD8比例约在1年后恢复正常。E、+3-4月，IgG，IgM恢复正常，IgA在BMT后数年一直低下。2、造血及免疫功能延长恢复的缘故：⑴、大剂量放疗、化疗损伤骨髓基质。马利兰预处理方案对免疫重建的阻碍比放疗小。⑵、ABO血型不合的骨髓移植，在异型血型抗体滴度高时，可使白细胞、血小板延长恢复。⑶、去T细胞异基因骨髓移植。⑷、植入的有核细胞数量太少。⑸、GvHD。⑹、免疫功能异常引起自身免疫性溶血性贫血或血小板、粒细胞减少。⑺、药物：MTX、硫唑嘌呤、SMZco。⑻、多次输血产生同种异体抗体。⑼、病毒感染：CMV、EBV、HSV。（四）、口腔合并症的病因及防治病因：⑴、全身照耀：引起腮腺炎、口腔粘膜炎，唾液减少致口腔干燥。⑵、药物：致粘膜炎。如MTX、CTX、Ara-C、马利兰、VP16。⑶、继发感染：易见厌氧菌、白色念珠菌。尚可见HSV、VZV感染。⑷、出血。⑸、aGvHD：粘膜炎、溃疡。⑹、cGvHD：口腔干燥综合征、苔癣样病变、粘膜红斑。2、口腔并发症防治：⑴、骨髓移植-10日前，清除口腔病灶。⑵、预处理开始前反复向患者交代嗽口，口腔护理的重要性。⑶、MTX致粘膜炎，甲酰四氢叶酸钙嗽口。⑷、粘膜炎、粘膜溃疡，局部以卵黄油、碘甘油、锡类散涂抹。⑸、细菌感染所致：10%双氧水嗽口，全身性灭滴灵+广谱抗生素。⑹、白色念珠菌感染：制霉菌素+碘甘油局部涂抹。⑺、疱疹病毒感染：无环鸟苷0.3Tid,DHPG。⑻、GVHD：按GvHD治疗。⑼、口腔干燥，人工唾液。⑽、对症：表面麻醉止痛。（五）、胃肠炎及腹泻病因：⑴、放疗致粘膜炎。⑵、药物性粘膜炎。⑶、继发感染：各种细菌、霉菌、病毒。⑷、aGvHD、cGvHD。处理：⑴、禁食。⑵、大便细菌、霉菌培养，有条件者病毒分离。⑶、胃肠外营养，注意水电解质平衡。⑷、对因处理：如考虑GvHD加甲基强的松龙。⑸、严峻者可用吗啡止泻。（六）、肺部合并症类型及病因：肺水肿、肺出血（早期）：放疗、化疗、药物、GvHD、病毒、真菌感染、输HLA不合骨髓血等多种因素引起：①、肺泡毛细管渗漏综合征；②、血管炎性肺出血；③、BPC下降出血；④、肺检查；⑤、急性左心衰；⑥、肺血管堵塞病。间质性肺炎：（X片示布满性间质性患者，尤其在+30日前，应注意排除VOD所致的水负荷过重，渗漏综合征，左心衰，ARDS等）：感染性（100日往常多见）：病毒：CMV最多见，HSV、VZV、EBV、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒均可见。原虫：卡氏肺囊虫、衣原体（少见）。真菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、酵母菌、军团菌。非感染性（100日以后多见）：放疗、化疗（BU、CY、CTX、CCNU等）、GvHD、白血病细胞浸润。③、支气管肺炎：感染、细菌、真菌。④、慢性堵塞性肺病：GvHD所致，见于晚期。⑤、肺结核。肺部合并症的检查方法：肺部合并症一旦出现，在条件同意的情况下，依照病情，反复做以下检查：①、痰细菌、霉菌、结核菌的镜检+培养+药敏。②、病毒培养，尿白细胞CMV病毒培养。③、痰卡氏肺囊虫检查。④、血气分析。⑤、呼吸功能。⑥、胸大片，正侧位。⑦、ECG。⑧、支气管镜检+活检，肺泡灌洗液做细菌、结核菌、霉菌的镜检+培养及病毒学检查。⑨、每日多次查房，重点心肺系统症状及体征。⑩、必要时开胸活检，病理检查及上述病原培养。治疗原则：专门多肺部合并症对BMT患者来讲差不多上致死性的，应紧急处理，尤其是肺出血、肺水肿。①、去除病因，对因治疗。②、幸免水钠负荷过多。③、PO2降低者，吸氧。④、堵塞性呼吸困难，支气管扩张剂。⑤、针对不同专门情况的处理见后。间质性肺炎的治疗：在明确诊断，查找病因的同时立即进行以下治疗：人血丙球0.5/kg/divgttqd×4d→qod×12次→qne。DHPG5mg/kgivgttqid×14d→qd大蒜素50mlivgttBid红霉素1.5g/divgttqd②、上述治疗无效者：加用强力霉素。③、再治疗1周无效者：确定病因者，换用针对性治疗。病因不明者用大剂量甲基强的松龙：16mg/kg/div。输骨髓血后血管炎性肺出血的治疗：①、大剂量甲基强的松龙。②、吸氧，必要时气管插管，辅助呼吸。③、注意水电解质平衡，幸免水负荷过重，必要时用利尿剂。④、酌情用CTX等化疗药。⑤、广谱抗生素。（七）、GvHDaGvHD分级标准：见陆道培《白血病治疗学》。GvHD分型：（Sullivan1953）、局限型，具有以下2项或1项者：①、皮肤局限性损害。②、本病所致的肝功损害。⑵、广泛型，具有以下1项或2项者：①、皮肤广泛性损害。②、除上述局限性表现外尚有：肝脏病理呈慢性重症肝炎或肝硬化。眼部受损（Schirmer试验湿度仅5mm）。唾液腺或口腔粘膜有本病病理改变。任何其他靶器官受损。GvHD累及器官：器官aGvHDcGvHD皮肤常见常见肝常见常见肠常见少见结合膜少见常见呼吸道少见常见免疫系可见可见食道可见浆膜炎可见肌炎可见孪缩可见阴道可见造血系可见泌尿系可见aGvHD的治疗：一线治疗：①、调整CSA剂量（在肾功可耐受的情况下）。②、甲基强的松龙。③、加强感染的防治。二线治疗：①、ATG。②、MoAb(Anti-CD2、CD3、CD5、CD25等)。③、PuVA光疗。④、其他免疫抑制剂：CTX、MTX、6MP、硫唑嘌呤。cGvHD的防治：⑴、一般处理：积极治疗aGvHD，加强感染防治，口腔干燥者，使用人工唾液，皮肤爱护。⑵、一线治疗：一旦出现cGvHD，尽早治疗，尤其是广泛cGvHD。①、CSA6mg/kgq12h交替使用②、PRD1mg/kg/d③、反应停④、丙种球蛋白⑶、二线治疗：上述治疗疗效差者可加用以下药物：①、PUVA对皮肤及口腔病变较好。②、硫唑嘌呤、甲基苄肼、CTX。③、ATG。④、青霉胺。GvHD患者的饮食：临床表现进食方式不耐受表现胃肠痉挛大量腹泻胃肠蛋白丢失血清白蛋白降低小肠梗阻或肠鸣音减少恶心、呕吐禁食TPN胃肠痉挛少见腹泻<500ml/d大便潜血（—）恶心、