《病历书写基本规范》培训讲稿

河津市人民医院连续医学教育治理《病历书写根本标准》培训河津市人民医院薛斌2023.4河津市人民医院连续医学教育治理2023年卫生部印发了《病历书写根本标准》〔卫医政发[2023]11号〕，本标准自2023年3月1日起实施。河津市人民医院连续医学教育治理一、病历文书重要性病历文书质量反映了医务人员的综合素养力量，同时反映了医疗机构的治理水平、技术水平。1、教学科研、治理供给科学依据；2、医保支付的凭据；3、医疗纠纷、司法鉴定的客观证据；河津市人民医院连续医学教育治理二、根本要求

河津市人民医院连续医学教育治理

相关概念1、病历●影像、切片等资料也作为病历文书2、病历文书书写河津市人民医院连续医学教育治理病历书写总体要求客观、真实、准确、准时、完整、标准河津市人民医院连续医学教育治理其他要求●病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水；●病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。河津市人民医院连续医学教育治理●病历修改病历书写过程中消失错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得承受刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。河津市人民医院连续医学教育治理●病历书写资格病历应当依据规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员批阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际状况认定后书写病历。河津市人民医院连续医学教育治理●病历中时间书写要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，承受24小时制记录。如：2023-4-10-15：30河津市人民医院连续医学教育治理三、住院病历书写内容及要求河津市人民医院连续医学教育治理

●住院病历内容住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查〔特殊治疗〕同意书、病危〔重〕通知书、医嘱单、帮助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。河津市人民医院住院病历首页存在问题1、填写工程不全，有空缺。如：进修医师、争论生实习医师、实习医师等要求：不得消失空项，如无内容可填，用“—”2、入院诊断填写错误。要求：入院诊断为上级医师首次查房所明确的诊断。河津市人民医院3、实际住院天数计算错误。如：入院，出院时间，住院天数为10天。要求：实际住院天数的计算，入院当天和出院当天只算1天。4、主要诊断选择错误。要求：主要诊断为本次医疗过程中对身体安康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。河津市人民医院如：“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛”，选择主要诊断应为“心绞痛”5、抢救成功次数的填写错误要求：假设病人有数次抢救，最终一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最终一次为抢救失败。河津市人民医院抢救成功：指通过抢救使危及生命体征或严峻致残的危急得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。病情平稳24小时以上，再次消失危机状况需要进展抢救，按其次次抢救计算。慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。河津市人民医院6、医疗质量安全监测指标填写错误要求：前8项，依据实际状况填写：1、是；2、否后25项，依据实际状况填写：1、有；2、无全部首页中“口”，均填写“数字”河津市人民医院出院记录存在问题

入院状况、诊疗经过、出院状况、出院医嘱过于简洁。河津市人民医院要求：必需客观实际，具体描述各阶段状况，特殊是出院医嘱，必需具体具体。如：口服或注射何药？多大量？多长时间？多长时间复查？〔一周？、一月？〕；留意事项等。不能笼统地“按时服药，定期复查”。河津市人民医院死亡记录存在问题

1、死亡诊断填写欠缺。“呼吸、循环衰竭”、“呼吸心跳停顿”要求：死亡诊断是指直接导致病人死亡的疾病诊断河津市人民医院2、诊疗经过简洁。对病情演化、抢救经过描述不具体、不具体。要求：重点记录病情演化、抢救经过〔要求具体的措施，如什么时间？用何药？如何用？多大量？用后效果？〕，死亡时间。3、死亡时间有出入。与死亡前抢救记录和护理记录不全都。要求：时间必需要统一，医护必需相互照顾。河津市人民医院4、书写死亡记录可代替出院记录。要求：书写了死亡记录，不再书写出院记录。河津市人民医院入院记录存在问题1、一般工程填写缺陷。记录时间不标准。如：记录时间与入院时间全都；打印病历时间打印错误，如“2023-6-0-9：00”要求：工程填写齐全；时间符合标准、符合实际。河津市人民医院2、主诉描述欠标准。遗漏主要的病症和体征；与现病史所描述的病症或体征不全都或不全面。如：现病史描述患者有咳嗽、咳痰，但现病史中未表达。要求：主诉是指促使患者就诊的主要病症〔或体征〕及持续时间。必需抓住重点、特点，要将主要的病症和体征描述全面。河津市人民医院3、现病史缺陷。对发病后诊疗经过，治疗用药等状况未描述或描述不具体。如什么时候发病？、在哪儿就诊？考虑什么疾病？如何处置？〔具体诊疗措施〕、效果如何？等等要求：现病史必需围绕主诉，就疾病的发生、进展、演化过程、诊疗经过均应具体描述，包括一些具有鉴别诊断的阴性病症等。要与主诉描述相全都。河津市人民医院4、既往史描述缺陷。对既往病史的诊断、治疗、用药、效果等描述不具体。如“高血压病史5年”，平素如何治疗？口服何药？多大量？血压掌握如何？不清晰如“3年前曾做过腹部手术”，诊断何病？做何手术？在那个医院做的？现在状况如何？均未描述。如“平素体健，乙肝病史8个月”冲突河津市人民医院要求：既往史是对既往安康状况的描述，如既往患**病，必需对该病的诊疗状况进展具体描述。5、婚育史缺陷。无生育状况描述。如“适龄结婚，育有2子，子女与丈夫均体健”〔该病人男子〕要求：婚育史必需描述全面〔婚、育〕，留意全都。河津市人民医院6、体格检查缺陷。〔1〕体检结果不全面或与初步诊断或首次病程记录不全都。如诊断“血栓性脉管炎”但未觉察有脉管炎的体征；肋间隙平坦、双下肢轻度浮肿、肝大肋下可触及于首次病程记录不全都〔单项拒绝〕；诊断“全身软组织挫伤”但无相关体征。〔2〕体检描述不准确。河津市人民医院如胸部触诊：双侧语颤对称、相等。要求：体格检查描述必需客观、真实、准确，不能让其次个人有另一种猜测。河津市人民医院7、帮助检查记录缺陷。〔1〕未标注检查时间；〔2〕帮助检查结果抄录错误。要求：帮助检查应标注检查时间；抄录检查结果应准确无误。河津市人民医院8、初步诊断缺陷。〔1〕初步诊断名词不标准或遗漏诊断。如“肝功能损害”、脑出血病人有高血压，但未诊断；〔2〕初步诊断与首次病程记录中的初步诊断不全都。

河津市人民医院要求：初步诊断必需全面，避开遗漏；初步诊断必需要有依据；与首次和病程记录要相全都。河津市人民医院9、签名缺陷。〔1〕不能准时进展手写签名；〔2〕签名的格式不统一。要求：打印病历必需准时进展手写签名，如未签名，视为病历未准时完成；手写签名在打印姓名后进展手写签名，要标准签名。河津市人民医院10、补充诊断、修正诊断未在病程记录中表达。要求：补充诊断、修正诊断可不在入院记录中表达，但必需在病程记录中表达，病程中要有对补充诊断、修正诊断的分析和确定意见。河津市人民医院首次病程记录存在问题1、书写时间与入院时间全都。不符合实际。2、诊断依据缺乏或不充分。如诊断“高血压病”无血压监测；诊断“高钾血症”，无血钾化验结果；诊断“糖尿病”无血糖化验结果，诊断“冠心病”无心电图结果。河津市人民医院3、鉴别诊断缺陷。鉴别诊断无明确可否排解意见；同时涉及到的帮助检查并没有做。如“头颅CT可鉴别”等。4、诊疗打算不具体。表现打算太笼统，主要的治疗措施不具体，如诊断“高血压病”掌握血压；诊断“糖尿病”，掌握血糖；脑出血病人，降低颅内压；“完善相关帮助检查”；“完善术前检查”等。河津市人民医院5、签名缺陷。主管医师不能准时进展手写签名。要求：〔1〕首次病程记录必需在患者入院后8小时内完成；〔2〕诊断依据必需充分、全面，要抓住重点，不能将病例特点翻版；河津市人民医院〔3〕鉴别诊断至少3个，必需要有能否排解此病的意见，如不能排解，如何处理，要在以后的病程中，对此病的能否排解和确诊要有分析意见；〔4〕诊疗打算要具体、具体。特殊是主要的治疗措施不能笼统。如治疗高血压病，掌握血压，用何药？多大量？如何用？血压掌握在何范围？等。〔5〕如属于计算机打印应准时进展手写签名。河津市人民医院日常病程记录存在问题1、首次上级医师查房记录缺陷。〔1〕首次上级医师查房无标识，或无上级医师签名。〔2〕首次上级医师查房书写内容繁琐，没有重点。河津市人民医院〔3〕首次上级医师查房记录，对诊断的分析意见不明确或分析不全面。如“同意目前诊断”、“依据病症、体征、帮助检查，诊断明确”等。〔4〕上级医师查房记录中，上级医师对治疗指导意见不具体，过于笼统。如“适当降压”、“适当脱水”、“掌握血压”、“适量给预激素”等河津市人民医院要求：1、上级医师首次查房必需在患者入院后48小时内完成；2、首次上级医师查房必需对诊断有明确分析意见，要全面；3、诊疗指导意见必需具体，特殊是主要的治疗措施；4、上级医师查房记录必需标识明确，准时进展审核签名。河津市人民医院5、格式要统一标准。如：今日***主治医师查房，患者自觉************，查体**********，查阅病历、追问病史无特殊变化，依据1、*********；2********；3*********，考虑诊断为********，治疗上应赐予*************等。河津市人民医院2、日常病程记录缺陷。〔1〕病程记录不能依据要求准时书写。〔5天、1周、10天〕〔2〕治疗或检查不当。抗生素更换频繁，但无依据阐述；感染是否得到掌握，无相关帮助检查复查支持。〔3〕检查结果特别无分析、处理意见。如“血脂特别”、尿常规特别、尿素氮检查特别，但均未进展分析和处理；河津市人民医院〔4〕病情变化描述不到位或不准确。肠梗阻病人，何时消失大便？不清晰；“患者诉连续性苦痛”，哪个部位？病人诉胸痛，但以前未曾描述过，什么时间消失的？；〔5〕病情危重，无抢救记录。病人入院时血压无，没有抢救记录。〔单项拒绝〕〔6〕查房医师不书写全名。河津市人民医院要求：1、必需依据要求的时限准时书写病程记录；2、医嘱更改，治疗方案的变化必需要有分析意见；3、病情变化要准时记录、分析和处理；特殊是特别的检查结果，要有分析和处理意见；河津市人民医院4、病程记录书写完毕应准时签名，不得消失无执业资格人员单独签名。5、日常上级医师查房记录，对诊疗的指导意见应具体。河津市人民医院3、会诊记录缺陷。〔1〕无会诊记录单；〔2〕会诊记录单填写工程不全；如会诊时间、填写时间等。〔3〕会诊意见未在病程记录中表达。河津市人民医院要求：1、如进展会诊，必需填写会诊申请单、会诊意见单；2、会诊意见必需在病程中表达；3、记录会诊意见的执行状况和效果要在病程中记录。河津市人民医院4、三级医师查房的表达不标准。如主治医师分管病人，自己查自己。要求：依据科室现有人员的职称构造，能表达三级查房的表达三级，不能表达三级的，最低表达二级。标识与查房医师的职称相全都。河津市人民医院6、术前小结记录缺陷。主要存在问题是第六项〔留意事项〕存在问题：〔1〕“术前充分预备、术中认真操作、术后认真护理”〔2〕只写出可能发生的意外状况，但并没有防范的措施；〔3〕格式未依据新的格式要求书写；河津市人民医院要求：1、严格依据新的格式标准进展书写，工程要齐全；〔共七项〕2、各工程内容填写不得过于简洁，如简要病情、留意事项；3、留意事项中针对术前、术中、术后处理应考虑可能发生的状况，制定具体的防范措施；4、手术指征必需明确。河津市人民医院手术记录缺陷。〔1〕格式不标准，未承受新的格式标准来书写；〔2〕手术记录非参与手术者书写；〔3〕手术记录未依据规定时间完成；〔4〕手术记录内容不标准，如手术方式“左侧颞顶骨凹陷性骨折”、手术记录中部位描述不准确；〔5〕手术记录未签名。河津市人民医院要求：1、严格依据新的标准要求格式来书写；2、手术记录由术者书写，特殊状况由第一助手书写，术者批阅签字；手术记录必需在手术完毕后24小时内完成；并准时签名；3、手术内容必需具体具体，特殊是操作部位。4、特殊强调留意手术分级治理制度落实。河津市人民医院抢救记录缺陷。1、下发病危通知后无抢救记录；2、抢救记录内容描述欠缺，如病情发生变化准时间未描述、实行的抢救措施过于笼统，如“赐予强心、利尿、扩张血管等抢救措施”；抢救后的效果如何不清晰；

河津市人民医院要求：1、下发病危通知书的病人，必需书写抢救记录；2、抢救记录应准时书写，抢救完毕后6小时内完成；3、但凡危重症抢救病历必需认真书写，具体记录病情变化，抢救措施，并记录上级医师在抢救过程中的指示及参与抢救人员的职称；河津市人民医院4、属于抢救病例，在首页都要认真填写抢救次数及成功次数；5、按抢救次数，在临时医嘱中要有相应的抢救医嘱；6、抢救过程中，如患者或家属不同意医务人员所实行的抢救措施或放弃抢救的，病程中要具体记录，要有患者或家属签字证明；7、要有指导医师的签名。河津市人民医院病例争论缺陷〔疑难危重病例争论记录、术前病例争论〕1、不能围绕争论目的进展发言；2、参与人员缺陷〔无护理人员、麻醉师〕3、参与争论人员发言的人员少；〔住院医师、主治医师、主任总结〕4、争论意见未在病程记录中表达，是否落实,落实效果如何不清晰；河津市人民医院要求：1、术前争论内容包括术前预备状况、手术指征、手术方案、可能消失意外状况及防范措施，参与争论者的姓名职称、具体争论意见及主持人小结意见，争论日期、记录者签名；2、发言者应围绕对手术方案和麻醉方式的选择、术中可能消失的困难和危急，以及应急措施。杜绝消失“同意上述意见”等词；河津市人民医院3、主持人必需为副主任医师以上职称，记录者为主管医师；4、记录须有对本例手术负责的上级签字。河津市人民医院死亡病例争论记录缺陷。1、不能围绕争论目的进展发言；2、参与人员缺陷〔无护理人员、麻醉师〕3、参与争论人员发言的人员少；〔住院医师、主治医师、主任总结〕4、对可总结的阅历及应当吸取的教训无或较少〔很原则〕河津市人民医院要求：1、凡死亡病例必需进展死亡病例争论；〔死亡后一周内〕2、参与人员要齐全〔所涉及到的各科人员〕3、要围绕争论目的进展，如对死因的判定、评价诊断、治疗及其他相关行为、可总结的阅历教训及应吸取的教训，制定提高和改进措施；4、必需有主持人小结意见。河津市人民医院手术风险评估及手术安全核查记录缺陷1、填写工程不全，一般工程未填写；2、手术医师、麻醉医师、巡回护士未签字；3、手术风险评估无评分。河津市人民医院要求：1、一般工程要填写齐全；〔不得空项〕2、手术医师、麻醉医师、巡回护士应准时进展评估和安全核查并准时签字；河津市人民医院知情告知缺陷1、医患谈话记录缺陷；〔1〕填写内容欠缺，如诊断依据不全面，过于简洁；〔2〕主管医师不签字、主管护士不签字；或家属未签字；〔3〕谈话记录时间未填写。河津市人民医院要求：1、工程填写齐全、内容具体与其他记录相全都；2、准时进展签字；3、不得使用计算机打印；河津市人民医院2、手术同意书缺陷〔1〕未承受新的标准要求“手术知情同意书”〔2〕未能准时进展签字；〔只有主管医师签名，没有手术医师签名〕〔3〕签字时间填写不标