外分遗补-p由一例患者引发思考

由一例患者

的思考：中年女性，4年前开始出现反复的尿频、尿急症状，曾有米汤样尿和血尿出现。初诊医生以

治疗，反复静点抗生素，病情迁延不愈，症状逐渐加重。为肾结核，给予左肾切除后当地医院手术。术后抗结核治疗半年，未规律复查。半年前患者开始出现尿频症状，逐渐加重，并伴有

、

、周身乏力，检查发现肌酐达890umol/L。超声检查发现患者

容量约50ml，伴有右肾重度积水，给予超声引导下肾穿刺造瘘。患者

肌酐逐渐降至750umol/L，患者定期更换造瘘管并配合规律血液净化治疗，1次/周。问

题初诊医生为何会出现误诊？当地三甲医院医生为何会考虑泌尿系结核的

？如何

泌尿系结核？患者为何手术后会出现尿频、右肾积水症状，这符合结核的哪些病变过程？第五十章泌尿生殖系结核（Genitourinary

tuberculosis）教学大纲要求掌握：泌尿系统结核的※临床表现、（☆

检查、▲造影的影像学改变、※CT的影像学改变）、治疗原则（※手术治疗）。了解：泌尿系统结核的▲病理转归过程及病理变化；方生殖系统结核的临床表现、疗。第一节概述泌尿生殖系统结核是结核杆菌（mycobacterium

tuberculosis） 泌尿官引起的慢性特异 染。是全身结核病的一部分。一、流行病学世界范围内，结核病是的主要原因。性疾病引起2000150010005000190519211944198519952005我国结核病近况我国结核病的

近些年有所回升。《医师报〉

：据发布我国居前五位的传染病是：肺结核、和麻疹。居世界第二位，占全球、痢疾、中国结核病15%。我国1979年—2003年，开展了4次结核病普查（

疾病控制局，2006.11）。普查结果五多一高——结核的现患肺结核数多：5.5亿人，10%发病；多：450万肺结核，占全球1/4，200万具有传染性；•结核病 人数多：居传染病之首；•耐药菌的结核 多：耐药率：40%；•农村结核 多：80%在农村；•传染性肺结核病

居高不下：15年来无变化136．5/10万。原

因结核治疗不规范导致大量耐药菌株的产生；人们对结核病的

控制过于乐观从而放松了警惕；HIV的流行，HIV能破 体免疫系统，导致者容易罹患结核病。•的增加为传染创造了条件。泌尿生殖系结核多见于

、营养不良、免疫缺陷病、长期使用类固醇激素及其他

免疫抑制剂等。二、

途径肺部吸入结核杆菌后，在肺泡内形成性结核灶；6个月后，肺结核病灶可自发性愈合，进入潜伏期；若患者抵抗力下降，就可能

粟粒性结核。官——肺部的结核杆菌播散到泌尿血行接触淋巴直接蔓延泌尿系统

经泌尿生殖道顺行或逆行蔓延。顺行播散如肾结核继发输尿管结核；逆行播散主要见于

结核晚期，尿液返流到对侧输尿管，使健侧上

也出现结核。三、原则早期

：早期症状不明显，易误诊，应加强对结核的认识。全面检查：全身性疾病，各

可同时存在。全面检查，以防漏诊。四、治疗原则一般治疗——休息、营养、阳光、新鲜空气、提高患者机体免疫力。合并非特异时应给予有效抗生素。药物治疗早期、联用、适量、规律、全程治疗。督导治疗、顿服给药。泌尿生殖系结核化疗效果良好——肾内结核菌密度较低；主要抗结核药物在尿液及肾脏、输尿管、等组织中均能达到有进入结核空洞并维持杀菌、

和效治疗浓度；抗结核药物。停药标准——症状完全

；ESR和尿常规连续多次正常；细菌学检查结果多次

；影像学检查显示病灶已愈合或保持稳定；无其他部位活动性结核病灶。手术治疗治疗原则——术前化疗4-6周，术后继续施行标准化疗半年；尽量保持正常组织和恢复生理功能。切除病变组织、成形（重建）手术。第二节泌尿系结核泌尿系结核均首发于肾脏，输尿管和结核是肾结核的次发

变。泌尿系统结核是一个整体。▲一、病理病理型肾结核：病限于双侧肾皮质，结核菌

行播散至肾小球毛细血

，并在此形成结核肉芽肿。临床型肾结核：细菌数量大、毒性高而机体抵抗力弱，细菌可经肾小球滤过后到达髓襻，或运到达肾髓质。患者出现临床症状。破坏性改变——肾髓质的结核菌大量繁殖，破坏周围肾实质。结核结节相互融合，中心发生干酪样脓肿。脓肿向肾盏破溃后，肾 处形成溃疡型空洞。脓液顺尿液进入肾盂、输尿管和

，发生继发性结核。破坏性改变——脓肿也可局限在肾实质内，形成闭合性脓肿。极少数严重者肾实质大部分或全部被脓肿取代形成结核性脓肾。向肾外扩展则产生肾周寒性脓肿或窦道。修复反应——纤维化（cicatrization）造成肾内动脉狭窄、内膜增厚，致使肾皮质缺血、萎缩。干酪样坏死区，形成结纤维瘢痕也可核瘤。肾盂和肾盏纤维化，管壁增厚、挛缩，造

成肾盏颈或肾盂输尿管连接处产生瘢痕性

狭窄，致使尿流不畅，加重肾实质的破坏。修复反应——钙化（calcification）发生在脓肿表面，其

仍

结核菌。病变晚期的肾脏因实质破坏和瘢痕收缩而萎缩，表面高低不平，肾功能大部分甚至完全丧失。输尿管结核——常见于下段，尤其是输尿管也可累及全程输尿管。连接处；粘膜层开始，形成结核结节，继而形成溃疡，逐步破坏管壁全层。

肉芽和纤维组织替代肌层，输尿管壁增厚、变硬，输尿管缩短、狭窄，收缩功能下降。输尿管完全闭塞，尿液不能排入 ，结核性缓解甚至炎将逐渐好转， 刺激症状可，肾脏却因坏死物质积聚而被广泛破坏，功能逐渐丧失，即所谓的“自行肾切除”或“肾自截”（autonephrectomy）。结核——表现为局部

粘膜充血、水肿等一般炎性反应，粘膜下形成结核结节。进一步出现溃疡、肉芽肿和纤维化。尿肌纤维化而晚期病变深达肌层，导致失去伸缩功能。输尿管口周围肌肉纤维化则导致输尿管口狭窄和（或）关闭不全。球洞征结核结节溃疡挛缩、一侧结核对侧积水整个

受累，导致

瘢痕性收缩，膀胱容量明显减少（50ml），临称为膀胱挛缩（contractural

bladder）。

容量减少造成

内压增高，加上对侧输尿管口狭窄和关闭不全，使得对侧上的尿液排出受阻，导致对侧肾积水。结核——结核菌多来自肾脏、由生殖系统结核播散。狭而来、极少由

口直接从外界表现为粘膜溃疡，后期因纤维化致窄。小结——病理特点是组织的破坏与修复混合存在。机体抵抗力弱而结核杆菌量大、毒力强时，病理改变以破坏为主，形成溃疡、脓肿；抵抗力增强或使用抗结核药后，则修复反应较为明显，表现为纤维化和钙化。这种修复是病理性修复，也可能效应，加重病情。※二、临床表现尿频（

frequent

micturition）脓尿（pyuria）血尿（hematuria）腰痛全身症状局部症状——尿频（frequent

micturition）无痛性尿频，出现早、持续长。进行性加重，抗生素治疗无效。染时，表现为病变广泛或合并非特异刺激症状。输尿管完全闭塞造成“肾自截”，症状可好转乃至

。出现

挛缩时尿频最为严重，出现急迫性尿失禁（urinary

incontinence）。脓尿（pyuria）——尿液浑浊并伴有絮状物，呈淘米水样，病变组织排出大量干酪样坏死物质所致。普通细菌培养结果一般为

，即所谓“无菌性脓尿”。血尿（hematuria）——病理性肾结核时即有镜下血尿。肉眼血尿

一般为晚期症状，也

首发或唯一症状。血尿来源可为肾脏，但多为

，系收缩时结核溃疡

所致，表现为终末血尿。腰痛——血块或脱落的钙化片、坏死物质堵塞输尿管；肾脏病变累及肾包膜或并发严重肾积水；继发普通细菌

；合并对侧肾积水可引起对侧腰痛。全身症状——全身性结核毒性症状，表现为消瘦、乏力、低热、盗汗等。终末期慢性肾衰竭，见于双侧肾结核或一侧肾结核伴对侧重度肾积水者。高血压是患肾

减少导致肾素

增多所致。局部体征——少数患者可触及肿大的肾脏。若肾动脉或其分支发生破坏性改变者，有时可在肾区闻及血管性杂音。常可发现

增粗呈结节样改变、或

肿大变硬。三、下列情况提示泌尿系结核——抗生素长期治疗无效，并进慢性行性加重；青壮年反复出现无痛性夜间尿频或原因不明血尿；有结核病接触史，或有肺或生殖系统（尤其是

）结核

。尿检查——一般尿液检查，多见脓细胞、红细胞或少量蛋白，尿液一般呈酸性反应；普通细菌培养，一般是

。检查——尿结核杆菌检查涂片找抗酸杆菌，应每天收集24小时尿来检验尿沉渣，而且至少连做3次；尿结核菌培养，特异性高，是

结核杆菌的金标准。做3次以上，取晨尿；聚合酶链反应。检查——血液检查部分患者ESR增快，通常是结核病变在活动的表现。ESR也是对活动性结核疗效评估和随访的良好标志，化疗期间应每月复查1次。检查☆T-spot检查：结核

T细胞检测；☆

耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术(Xpert

MTB/RIF),

检测尿液中的Mtb和RIF耐药具有较髙的敏感度和特异度，对肾结核早期

和

耐药检测有较高的应用价值。影像学检查——X线平片KUB和胸片患侧肾轮廓模糊、腰大肌阴影。肾区可见云絮状或斑片状钙化影。自截肾表现为肾区弥漫性钙化。胸片和脊柱片，寻找肾外结核病灶。造影（IVU）影像学检查——▲肾结核初期表现是单个肾盏模糊，呈虫蚀样改变，杯口甚至肾盏

；造影（IVU）影像学检查——▲肾结核病变范围扩大，肾盂、肾盏出现变形，内壁粗糙，一个或多个肾盏闭塞，肾实质内有多发性空洞，可与肾盏相通或分开。造影（IVU）影像学检查——▲肾结核晚期肾实质被广泛破坏，造影剂呈大块状填充，肾功能不全时则肾脏显影变淡或不显影。输尿管结核节段性或全程性变细、狭窄、僵直、管壁不平甚至锯齿状或串珠状输尿管的多发性狭窄是泌尿系结核最具意义的特征性改表现。结核晚期可见边缘粗糙、变形、容量缩小、输尿管尿液反流等改变。挛缩时，形似核桃。晚期

结核IVU上可显示“对侧肾积水”。结核

狭窄、粗细不均、边缘不规则呈串珠样改变。影像学检查——B超早期肾结核可无异常。随着病情进展，可表现多样。破坏性改变呈低回声，而纤维增生和钙化等修复性改变呈高回声。影像学检查——※CT早期肾结核CT检查可无明显改变。病变后期，

价值高于IVU。CT检查对确诊肾结核有较重要的临床意义。影像学检查——※CT脓肿和空洞等破坏性改变表现为不规则的“虫蚀”样低密度区。肾盂和肾盏壁以及空洞周围因纤维增生和钙盐沉着而表现为CT值增高。肾皮质变薄，肾周模糊不清。影像学检查——※CT输尿管管壁增厚，外径增粗，周围有毛刺状改变，内腔阶段性狭窄或扩张。影像学检查——※CT影像学检查——

镜检查粘膜充血、水肿、溃疡、瘢痕等改变。可浅黄色的粟粒样结核结节。输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，

镜下可

见输尿管口扩大、内陷，由正常裂隙状变

成

状，称为“

洞（Golf-hole）”征。可见输尿

血性或脓性尿液。球洞征泌尿系结核的

主要包括——病史：肺结核；症状：无痛性尿频；体检：

结节；检验：尿结核菌阳性；IVU：泌尿系内在结构严重紊乱；CT：肾实质破坏，输尿管外径增粗、管壁增厚。——以上三条符合，则可确诊或高度疑似泌尿系结核。四、治疗抗结核化疗——常用的一线抗结核药物：异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）。成人常用剂量为异烟肼300mg/d，450mg/d，吡嗪酰胺1500mg/d。抗结核化疗周期较长，多采用6个月的短程疗法。国际

短程三联化疗方案：2HRZ/4HR。初始2个月为强化阶段，后4个月为巩固阶段。对复发性结核，巩固阶段为6个月。化疗过程中应定期复查尿常规、ESR、细菌学检查及B超等。化疗开始后若病变控制良好，可继续化疗；反之，若病变进行性加重或出现严重并发

症，则应考虑施行手术治疗。定期检查肝肾功能。出现严重肝功能损害时应予停药。※手术治疗——具体的治疗方案依据影像学检查结果制定。一、肾切除术无功能肾；肾实质破坏2/3或2个大盏以上，且化疗无效；肾结核并发难以控制的高血压；肾结核合并输尿管严重梗阻。二、肾部分切除术（NSS）：肾一极局限性钙化病灶经6周化疗无好转者；钙化病灶逐渐增大者。三、病灶清除术与集尿系统不相通的肾内局限性结核性脓肿。在超声或X线引导下经皮肾穿刺吸除内容物，留置导管1-2周，

向脓腔内灌注抗结核药物。四、成形手术针对输尿管狭窄

术——部分狭窄系由水肿引起，可先在确实有效的化疗下试用3周激素疗法。6周后复查IVU，若狭窄无变化或加重，可行扩张或内镜切开。也可采用输尿管

再植术。针对

挛缩应及早行术——扩大术，改善症状和肾功能。活动性结核不是

扩大术的

症。

用于扩大

的材料有盲肠或结肠等。尿流改道术（reconstructive）——肾造口术、输尿管皮肤造口术、回肠

术、原位新 术。肾功能不全时，先

尿液挽救肾脏功能输尿管狭窄段过长，无法行重建术尿失禁严重影响生活且药物治疗无效以下

严重梗阻。第三节

生殖系结核。主要来源于其他部位结核灶的血行少数继发于泌尿系结核。主要包括

结核和

结核。一、

结核病理——主要病理改变为肉芽肿、干酪样变和纤维化，钙化少见。一般从

尾开始。可形成寒性脓肿。向阴囊皮肤破溃形成窦道。受累可致管腔闭塞。临床表现——最常见的

生殖系结核。尾部肿大、变硬，向体部扩展。肿块一般无痛或微痛。进一步发展

，使

肿大。侵及

至

增粗，呈无痛性结节状或串珠样改变。结核。——出现上述症状和体征，考虑B超检查有帮助。多合并肾脏、

结核，需做相应检查。鉴别与——和

的非特异性炎症及肿瘤等相鉴别。难以明确时应行手术探查。非特异性

炎症：多表现为头部肿块，或呈均匀性肿大，压痛明显，一般不形成