山东省医疗护理文书书写规范

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山东省医疗护理文书书写规范

第一章概论

第一节病历、病案的概念及历史

一、病历和病案的概念

《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）第一条明确规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。”新版《辞海》对病历的定义为：病历亦称“病案”，古称“诊籍”，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。

卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》第三条中指出：“医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存和管理工作。”病历和病案为两个不同的概念。

目前大家公认的概念是：从病历资料的建立之时起到整理归档之前称为病历；而病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。

对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知等。因此，不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历。第二，病理切片、X线片等不是病历的组成成分，只能是报告单。当然在实行电子病历之后，病理切片图像及其他影像资料可成为病历的组成部分。

二、病历的起源及发展

病历是伴随着医学的产生而产生、伴随着医学的发展而发展的。病历的历史可追溯到旧石器时代，在西班牙的旧石器石窟的墙上，发现有侧面描绘用环锯施行手术和手指截断术的壁画。人类保存最早的医疗记录是埃及医师Imhotep在大约公元前2900年记录的48例外科手术病历。大约在公元前460年，以医师誓约而闻名于世的医学之父、希腊的名医Hippocrates也有精彩的医疗记录留传于世。他对病人病情记述详细，包括体温、脉搏、呼吸、排泄物、痰以及局部疼痛、整体活动等，他书写的病历的体裁风格以及顺序，后被医学界视为典范。

我国的医疗记录历史久远，“神农尝百草”的传说发生在公元前3200～前2598年。发现最早的医疗记录是殷墟出土的商代甲骨文，记录有疾首、疾目、病齿、病足、疾止、育疾、疾身等21种对疾病的描述。完整病历出现在距今2170年的汉代，在《史记.扁鹊仓功公列传》中记载了当时著名医学家淳于意写的病历25例，称为“诊籍”，淳于意也是我国第一位有意识地做诊疗记录的科学家。

我国的医院建立在100多年以前，但科学、系统地保存病历仅有80多年的历史。1921年协和医院建立了第一个病案室，保存最早的病历是1914年的病历。随后我国其他地区的医院相继建立起病案，但那时的病案记录也很简单，医生对病案的认识仅限于在医疗上参考使用，只要能找到原始记录帮助记忆就可以了。改革开放以来，为适应社会主义经济建设的发展，传统的医院管理模式逐步向标准化、科学化的管理模式转变，医院病案及病案管理得到充分的重视和发展。随着新的《医疗事故处理条例》和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》即“举证责任倒置”的实施，病历书写规范和病案管理首次以法律法规的形式公示于众，将对加强病案质量管理、提高医疗服务质量、预防医疗事故的发生起到积极作用。

随着电子技术的发展及医院管理现代化的需要，电子病案（electronicmedicalrecord，EMR）已被逐步推广和应用。电子病案不仅包括了纸张病历的所有内容，而且包括了声像、图文等信息，其完整的资料、数据处理、网络传输、诊疗支持、统计分析等是纸张病历无法比拟的，电子病案是21世纪医院信息系统（HIS）的核心。

第二节病历的价值及书写意义

一、病历的价值

病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。

病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。

（一）对病人而言病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。

（二）对医务人员而言病历是对病人进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况，同时通过记录可判断医务人员的技术水平、行为是非等。

（三）在医疗方面病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。现代医学的特点是群体参与性，没有准确明了的记录、翔实的临床检查结果及处理方法，其他医务人员很难参与诊治。

（四）在教学方面一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病例的全貌，是临床教学中极具生动性的教材，它的示教意义有时会远远高出教科书或直接检查病人。

（五）在科研方面医学科学的目的就是提高医学理论水平和寻求最佳的诊断及治疗方法。通过对大量的病历资料的分析研究，可以得出新的经验；新的经验推广于临床所产生的资料又记录在病历中，如此周而复始、循环不已，促进临床医疗医学的发展。通过病历的积累，研究疾病的发生发展过程，找出某些疾病的预防措施，减少发病率，从而达到保障人民健康的目的。

（六）在医院管理方面病历是医院管理中重要的信息资料，反映了医护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据；是制定各种计划，进行行政管理、医疗管理的决策参考；病历是医疗统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医院工作的评价和监督。

（七）在法律证据方面

1．病历的基本属性决定了它在发生医疗争议时所起的原始证据作用，它是解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据。

2．为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况，提供不可缺少的证据。

3．病历是决定公民民事权利的证据。依据公民出生、死亡的记录，决定公民的民事权利。

4．对某些病人，病历是判断其行为能力的一个重要证据。如是否承担自己的民事责任的能力、是否是精神病、有无家族遗传病等。

5．病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔付等不可缺少的依据。

（八）在医疗保险方面病历中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗保险系统、商业保险公司计算医疗费用、支付保额的基本依据。

病历体现了医疗的发展史，同时揭示了一定历史背景下医疗发展情况，并提供某些社会及政治方面的必需资料，如某种传染病的大爆发、天花病的消灭等。

二、病历的书写意义

从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写的好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。它涉及书写者的方方面面。如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。

每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”要以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历。

第三节病历的分类及组成

一、病历的分类

病历分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历。

（一）门（急）诊病历是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。

（二）住院病历是病人办理住院手续后，由病房医师以及其他相关医务人员书写的各种医疗记录。

二、门（急）诊病历的组成

1．病历首页（封面）。

2．病历记录

3．辅助检查报告单（包括化验、特殊检查影像学报告单等）。

三、住院病历的组成

1．住院病历首页

2．住院志。形式有入院记录或再次（多次）入院记录或24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录、住院病历（大病历）。

3．体温单。

4．医嘱单。

5．化验单（检查报告）、医学影像学资料。

6．病程记录（含抢救记录）、疑难病历讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录。

7．特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院（或死亡）记录、死亡病例讨论记录等。

第四节病历书写的原则及基本要求

一、病历书写原则

病历书写的原则就是指导临床医师书写病历的基本要求，是临床医师书写病历过程中必须遵循的一般性规定，也是评价临床医师病历质量的根本依据。根据《病历书写基本规范（试行）》第三条的规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。这10个字就是病历书写的基本原则。

（一）客观客观，就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人撰写的东西。

（二）真实真实，是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。

（三）准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。对于疾病的诊断，也要求尽量准确。

（四）及时指医务人员必须在规定的时间内完成病历记录内容的书写。例如，应当在患者入院24小时内完成入院记录；因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。

（五）完整就是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。

二、病历书写的基本要求

1．病历必须按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。

2．病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

3．使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。过敏药物、上级医师修改、补充病历及取消医嘱用红笔。

4．使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。

5．文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错别字上（如，患者），正确的字写在其下方，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6．病历内容应当按照规定由相应医务人员书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

7．上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。对上级医师查房记录要求有标示。

8．病历书写要在规定的时间内完成（包括上级医师修改病历）。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9．每页用纸须填写患者姓名、住院（门诊）号、标注页码，不留空白。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1，2……页，病程记录第1，2……页等。

10．各项各次记录有时间，记录年、月、日、时，急诊、抢救、手术等记录至分钟。如2002年8月1日下午2点10分，写作2002-08-01，14：10，或2002．8．1．2；2003年1月4日上午9点，写作2003-01-04，9：00或2003.1.4.9am。

11．各项记录结束时，签署本人全名，字迹清晰易辨。

12．各种检查申请单和报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。

13．对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者授权人或近亲属，由患者授权人或近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。患者要写授权委托书。

第五节病历书写规范与既往要求不同之处

一、病历书写的基本要求方面的不同

（一）扩大了病历的范围除传统的病历文件外，还包括辅助检查报告、影像学资料及病理切片报告等检查、诊断和治疗及其相关的活动可能产生的其他文字、符号、图表、影像等资料。

（二）明确了病历书写的原则即病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

（三）规范了病历书写的用笔、用字和使用标准用语对于书写错误的修改和上级医师批改病历的方法均作出明确规定．

二、病历格式和内容方面的不同

（一）对门（急）诊病历的格式和内容提出了明确而具体的要求

1．明确规定患者每次门（急）诊就诊均应有门（急）诊病历记录。

2．初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

3．复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

（二）住院病历的内容和格式的新要求

1．一般情况中减去了对病史可靠程度的判断。

2．既往史中增加了输血史、预防接种史。

3．体格检查中神经反射要具体，不能写为“生理反射存在，病理反射未引出”。

4．辅助检查是病人入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。要求写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

5．再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其特点为：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、月经婚育史、家族史要求同入院记录，不能写为“同上次住院”。

6．入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

7．入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

8．对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。住院志上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。

9．首次病程记录不能简单重复入院记录的内容，要写出病例特点、诊断依据及鉴别诊断。

（三）规定了各项病历记录及病历文件记录的完成时限、书写责任人

1．入院记录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

2．首次病程记录由经治的执业医师或者值班医师在患者入院后8小时内完成。

3．上级医师查房记录时间。上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师。上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

4．病程记录。对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。

5．阶段小结每月1次。

6．手术记录由手术者于术后24小时内完成，特殊情况下可由第一助手书写，但应当有手术者签名。

7．术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。

8．抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。

9．出院记录由经治执业医师在患者出院24小时内完成。

10．死亡记录由经治执业医师在患者死亡24h内完成。死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。

11．入院记录、首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写（实习医师或试用期医务人员不具备书写资格）。

（四）手术同意书、特殊检查或特殊治疗同意书对手术同意书、特殊检查或特殊治疗同意书的书写内容和签字对象进行了明确而具体的规定，要求由手术者（操作者）或第一助手签字。

（五）辅助检查报告单首次对辅助检查报告单的基本项目及归入病历时间进行了规定，收到报告后24小时内贴入病历内。

（六）医嘱单医嘱单上要有医嘱医师和执业护士的亲笔签名。

（七）护理记录中的不同在住院病历中增加了护理病历内容，要求将手术护理记录和护理记录归入病历，并提出了有关护理文件记录的书写要求。

第二章门（急）诊病历的书写要求及格式

第一节门诊病历的书写要求及格式

一、门诊病历书写要求及内容

（一）门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

（二）门诊病历应标注页码。由医院保管的门诊病历应编号，医院不负责保管的门诊病历手册可无编号。

（三）门诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

（四）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

1．初诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

2．复诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

（五）门诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门诊病历档案。

（六）门诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。

（七）门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

（八）患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

（九）诊断证明、病假证明等医疗证明均应记录在门诊病历上。

（十）需向患者或家属交待的病情及有关注意事项应记录在病历上。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应该要求患者及家属知情同意后在病历上签名注明意见（或填写有关知情同意书），如“要求手术治疗”或“选择保守治疗，不行手术治疗”等。

（十一）门诊病人如三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。

二、门诊病历书写的基本格式

（一）门诊手册封面的基本格式

患者姓名性别年龄

民族职业婚姻

工作单位或住址

药物过敏史

（二）门诊病历书写的基本格式

1．就诊日期、科室

2．主诉

3．现病史

4．既往史、个人史、家族史

5．查体和专科情况

6．辅助检查结果

7．诊断或初步诊断

8．处理意见

9．医师签名

三、门诊病历的书写要求

（一）初诊病历书写要求

1．年－月－日××科

2．主诉扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。

3．现病史确切记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。要求突出重点和特点。

4．既往史、个人史、家族史对重要的、与本病有关的病史应扼要记录，包括与现病史有密切关系的阴性病史。

5．体格检查要全面且有重点地检查并记录阳性体征，与主诉有关的常规查体不能漏项。

6．诊断或初步诊断将确定的或可能性最大的本次疾病按主次列出，临床诊断的书写要符合国际疾病分类的基本原则和要求。不能明确诊断的应在写出待查时，在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。

7．处理意见

（1）需做的辅助检查项目。

（2）所用药品（名称、剂量、具体用法等）。

（3）各种治疗方法。

（4）出具诊断证明书等其他医疗证明书时，要将内容复写记录在病历里。

（5）向患者交待的注意事项（生活饮食注意点、休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）。

（6）向患者或家属交待的病情；对患者实施手术、特殊检查（治疗）时，患者及家属知情同意后在病历或知情同意书上签名注明意见；请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示；会诊科室医师会诊的检查情况及处理意见等。

8．医师签名能辨认的全名。

（二）复诊病历记录要求

1．年-月-日××科

2．主诉及简要病史对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有无药物反应，有否新的症状出现等。

3．体格检查重点检查上次所发现的阳性体征，并记录新发现的体征。

4．辅助检查结果对上次做的辅助检查报告结果加以记录。

5．诊断无变化者可写“同上”或不写，改变者应写新的诊断。

6．处理意见及医师签名同初诊。

四、门诊病历示例

（一）门诊病历首页（门诊手册封面）示例

姓名：王××性别：男年龄：26岁

民族：汉职业：工人婚姻：未婚

工作单位或住址：泰安丝绸厂，泰安市文化路178号

药物过敏史：无

（二）门诊初诊病历示例

2002-11-09内科

劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。

8年来经常头晕乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢浮肿、尿少等。曾按感冒治疗无效，未用过洋地黄类药物。无高血压、气管炎等病史。

PE：T37．4℃，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。呼吸急促，口唇轻度紫绀。咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不整，P2>A2，S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌，86次/分。肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢Ⅱ度凹陷性水肿，无杵状指。

初步诊断：

（1）风湿性心瓣膜病

（2）二尖瓣狭窄并关闭不全

（3）心房颤动

（4）心力衰竭Ⅱ度

处理：（1）心电图。

（2）血常规，血沉。

（3）住院（患者拒绝，已向家属说明病情并请患者签字）。

（4）西地兰0.4mg+50％葡萄糖20ml，静脉缓慢注射（静推15min），st。

（5）青霉素G80万单位im，bid×3天（青霉素皮试阴性后注射）。

（6）地高辛0.25mg，bid×3天。

（7）氨茶碱0．1g，tid×3天。

（8）双氢克尿塞25mg，tid×3天。

（9）10％氯化钾10ml，tid×3天。

（10）开病假证明3天，3日后复诊。

李××

（三）门诊复诊病历示范

2002－1l－13内科

病史同前。

经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢浮肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力厌食。

PE：一般情况同前。心率94/分，心律仍不整，两肺底湿啰音减小。肝大右肋下1cm，两下肢1度凹陷性水肿。

辅助检查：血白细胞11×109/L，中性粒细胞0.78。

血沉：40mm/h。

心电图：心房颤动，V3u>T，提示低钾。

初步诊断：同前。

处理：住院治疗。

王××

第二节急诊病历的书写要求及格式

一、急诊病历的书写要求及内容

急诊病历的书写要求及内容除与门诊病历相同外，还应注意以下几点：

（一）就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志情况等有关生命体征。

（三）危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历。病历应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，抢救记录的书写同住院病历的要求。若抢救无效死亡者，应写明抢救经过、死亡时间及死亡原因、死亡诊断。

（五）对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情的了解程度及与患者的关系。

急诊病历的格式同门诊病历。

二、急诊病历示例

2002-09-27，13：00内科

腹痛伴下坠感一天，加重4小时。

昨天晨起始感下腹疼痛，逐渐加重。今晨大便时有下坠感，大便量少，为软稀便，无脓血。上午大便5次。中午大便时出冷汗，伴恶心，未呕吐，腹痛加剧，晕倒在厕所一次。曾口服黄连素、阿托品两次，腹痛不减。

既往无重要病史。末次月经2002年8年22日。

T36．2℃，P80次/分，R23次/分，BP105/80mmHg。中年女性，一般情况尚好。心肺无异常，肝脾未触及，上腹部软，两下腹有深压痛，右下腹部为重且有反跳痛，余阴性。

初步诊断：

（1）腹痛原因待查

（2）急性阑尾炎

处理：（1）血常规

（2）大便常规

（3）请外科会诊

（4）留住观察室

朱××

2002－09－27，13：20外科

病史同前。两下腹深压痛，马氏点无压痛、反跳痛，无移动性浊音。肛门指诊（－），指套无黏液和血迹。

建议：请妇产科会诊。

杜××

2002－09－27，1：30妇产科

与朱××医师同查病人。

病情同前。末次月经距今35天前，既往月经（25±2）天/次，过期8天，末次产6年前，带宫内环5年。

BP100/80mmHg，P88次/分，腹部触诊同前，移动性浊音（±）。

妇科检查：阴道宫颈着色不明显，宫颈呈抬举痛。宫体后位正常大，右侧附件区扪及包块，约鸡蛋大，边界不清，有压痛。常规消毒外阴、阴道，行后穹隆穿刺术，顺利抽出血5ml，放置10分钟不凝。

辅助检查：血常规Hb110g/L，WBC11×l09/L，NO．70。

大便镜检：少许白细胞。

初步诊断：（1）宫外孕（右侧输卵管妊娠破裂）

（2）宫腔内避孕环

处理：（1）B超探测盆腔脏器。

（2）急症入院处理。

张××/朱××

第三节急诊观察室病历书写要求

急诊观察室的患者要求建立大病历。

各项记录内容的具体要求参照住院病历。

对收入急诊观察室的患者，应书写留观期间的观察记录。进入抢救室的，每次记录要有生命体征的监测数据。

出急诊观察室时必须有出室小结（或转科记录），格式同住院病历中的出院记录，要说明患者出室去向（入院、转院、回家）及注意事项。

（许平常艳群）

第三章住院志的书写要求及格式

第一节住院志书写的内容及注意事项

住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当在患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当在患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

一、一般资料

包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地（须写明省、市及县）、职业（写明职务及具体工种）、入院日期、记录日期、病史陈述者（他人代述时应该注明与病人的关系）。

二、主诉

主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字。好的主诉可以反映疾病的本质，如“多饮、多食、消瘦4个月，加重2周”提示糖尿病。

主诉的描述要准确，不能含糊其词，所列症状只要写出最主要的特点，至于可能的诱因、演变、已采用过的治疗措施等应放在现病史中描述。

主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查中检验出现了异常，而此时患者确无临床症状时，也可将异常检验结果作为主诉。如查体发现异常而就诊者可写“×天前查体发现肝大”，肺癌术后化疗者可写“肺癌术后一个月，为行第三次化疗入院”等。

主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。例如“发热4天，皮疹一天”。

在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。

三、现病史

（一）书写内容现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发展情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1．发病情况包括发病时间、地点、起病的缓急情况、前期症状、发病的症状及其严重程度，发病的可能原因或诱因。

2．主要症状特点及其发展变化情况按发生先后有层次地写出主要症状的部位、性质、程度、持续时间、演变发展及症状缓解或加剧的因素。

3．伴随症状应突出特点，与主要症状之间的联系、后来的演变等。

4．诊疗经过及结果发病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果及不良反应。无论在本院或外院所作的检查、诊断治疗结果均要详细记述，如外院所作无论是病人所持书面资料或患者口述提供的材料均需加引号（“”），便于与本院资料加以区别。

5．与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料与现病史有关的病史虽年代已久仍属现病史，如风湿性心瓣膜病患者的现病史，应从风湿热初发开始。

6．一般情况包括发病以来患者的情绪、精神状态、生活习惯、睡眠、食欲、大小便、体重及劳动力等情况。

（二）注意事项

1．现病史是住院病史的核心部分，内容要求全面、完整、系统。

2．现病史应与主诉一致。

3．书写时要注意逻辑性，描述要确切，用词要恰当，语言要精练，力求客观、如实记载，不得加以主观揣测或评论。

4．与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

四、既往史

（一）书写内容既往史是记录患者在住院以前的健康状况和疾病情况，一般指与本次发病无直接关联，或有所关联但能独立发病的。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史等；完整住院病历还包括系统回顾，要求按序写出呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、运动骨骼系统、神经系统及免疫系统等九个系统有关的症状或疾病、诊疗情况。

（二）注意事项

1．书写时上述部分内容及系统回顾九个系统的顺序不能随意颠倒，名称也不能自行改动。

2．预防接种史应记录其种类及最近一次接种的日期。

3．手术外伤史应写明因何种疾病作何手术，手术日期及手术结果；外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。

4．过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果。

5．系统回顾不能包括现有症状。每个系统都应先写出阳性症状，再写阴性症状；如无阳性症状，则应明确写出代表性的阴性症状。诊断已经明确的，可写病名，但须在病名上冠以引号，还需记录患病日期、病情、诊疗情况及结果等；作过特殊检查者，应写明检查日期、检查发现及结论。

五、个人史、月经史及婚育史

（一）书写内容

1．个人史包括出生地、所到地方、居住时间；职业性质、劳动条件、生活习惯、嗜好（有烟酒嗜好者应注明时间和量）；有无毒物及疫水接触史；有无重大精神创伤史。

2．月经史包括初潮年龄，经期日数/周期日，闭经年龄。未闭经者记录末次月经时间，经量多少、色泽及性状，有无痛经、血块、白带（量、气味、性状）等。

3．婚育史包括结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育及绝育情况，配偶健康情况。

（二）注意事项以上内容应据实详细记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容。如诊断酒精性肝硬化的病例在个人史中仅记录“酗酒”是不够的，应该详细记述其饮酒量和期限；临床上有时把早期妊娠误诊为其他疾病，主要原因就是由于遗漏末次月经史所致。

六、家族史

包括父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情况，有无传染病、遗传病或与患者类似疾病的病史；如已死亡，说明死因和日期。必要时追问其祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等健康情况。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。

七、体格检查

体格检查是临床医师的基本功之一，应当按照系统循序书写。

（一）书写内容包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），一般情况（神志、体位、步态、面容、发育、营养），皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），肛门直肠，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（二）注意事项

1．体格检查应当按照系统循序书写，每一部位特别是胸、腹部检查结果应按望、触、叩、听的顺序记录。体检中不能遗漏重要内容，例如脑出血、高血压的病例遗漏心血管体征，腹水病例未测量腹围等，均属遗漏重要内容。

2．阳性体征应详细记录，对于阴性体征（如呼吸系统疾病患者肺部未闻及啰音、肝病患者肋缘下未扪及肝脾等）亦应记录。

3．表述要准确。例如“鼻旁窦无压痛”不够准确，正确表述应在“鼻旁窦”之后加上一个“区”字；不能写“皮肤巩膜轻度黄疸”，应写为“皮肤巩膜轻度黄染”；病历中记录“淋巴结无肿大”，表达不正确，应书写为“浅表淋巴结无肿大”。

4．体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。例如不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛明显”、“极度乏力”等。

5．用词不能模棱两可。例如不可描述为“心浊音界扩大不明显”，“腹部压痛、反跳痛不明显”等；又如“肝脾触及不满意”，正确书写应为“肝脾触诊不满意”。

八、专科情况

应当根据专科需要记录专科特殊情况。

九、辅助检查

辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

十、病历摘要

病历摘要是住院病历（大病历）的一部分，主要是对实习医师训练的内容。要求对主诉、现（既往）病史、体格检查、实验室或特殊检查结果进行简明扼要的综述。

十一、初步诊断

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

十二、医师签名

采集病史并对病人作体格检查的医师，在完成病历记录后应当签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

第二节住院病历（俗称大病历）的书写要求及格式

一、住院病历的书写要求

住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

住院病历应于病人入院后24小时内完成。

实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

住院病历必须由上级医师及时审阅，作必要的修改和补充。修改住院病历应用红色笔，修改者用红色笔签名。

住院病历的书写要求及内容详见本章第一节。

二、住院病历的格式

住院病历

姓名:出生地：详细至省市县

性别:职业：写明职务及具体工种

年龄:入院日期：详细至时分

民族:记录日期：详细至时分

婚姻:病史陈述者：他人代述时应注明与病人的关系

主诉：

现病史：

既往史：

1.既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史。

2.系统回顾

（1）呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。

（2）循环系统：有无心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压病史及心脏病史。

（3）消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史，有无黄疸皮肤瘙痒史。

（4）泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、尿路不畅、乳糜尿，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。

（5）血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点，有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。

（6）内分泌代谢系统：有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性征改变及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

（7）运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛、活动障碍和关节畸形，有无脊柱畸形、运动障碍等。

（8）神经系统：有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛、肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。

（9）免疫系统：有无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、黏膜多发溃疡等。

个人史：出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史。工作性质及有无毒物接触史，烟酒嗜好史（有烟酒嗜好者应记录其具体情况）。婚姻家庭关系是否和睦。

月经及婚育史：

初潮年龄绝经年龄或末次月经日期。结婚年龄、配偶健康状况，有无子女，现婚姻状况等（对妇产科病人，应按专科要求记述之）。

家族史：家族中有无同类病人；直系亲属健康状况；已故直系亲属的死亡原因；有无遗传倾向的疾患，如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。

体格检查

体温（T），脉搏（P），呼吸（R），血压（BP），身高及体重（据专科需要酌情要求）。

一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重），体位和姿势（自动、被动、强迫），表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（清晰否、流利否或吟诗样、失语），精神状态：对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。

皮肤、黏膜：色泽（正常、潮红、发绀、黄染），是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或丘斑疹，有无疤痕、黏膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。

浅表淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位（颈部颌下、耳后、锁骨上凹、腋下、肘部、腹股沟部及腘窝等）、数量、大小、硬度、活动度及有无粘连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛、瘘管或疤痕。

头部及其器官：有无畸形、肿物、压痛，头发（疏密、色泽、分布），有无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛（有无脱落），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、下垂），眼球（活动情况，震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜黄染，角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小，两侧是否等大、等圆），对光反应如何及视野有无缺损，鼻泪管是否通畅。

耳：耳廓形状，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。

鼻：有无畸形、中膈偏曲或穿孔、鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血或通气不顺畅，副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。

口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明位置）。齿龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩）。舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜）。口腔黏膜：有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。扁桃体：大小及有无充血和分泌物、假膜。咽：充血及反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况，悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。喉：发音情况。

颈部：是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张。气管位置是否居中。甲状腺（大小，如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音）。

胸部：是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、压痛。呼吸（深度及是否受限）。乳房（大小，是否有红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等）。胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。

肺脏：

望诊：呼吸类型、胸式或胸腹式活动度（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。

触诊：语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。

叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音，异常者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。

听诊：呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）、强度（减低、增强、消失），有无干湿性啰音、语音传导异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心脏：

望诊：心前区是否有异常搏动及隆起，心尖波动位置和特点（范围、强度）。

触诊：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部位、时间和强度）。

叩诊：心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距中线的距离（厘米）表示之，并于图下标明锁骨中线距正中线的距离。如图示：

右（cm）

肋间

左（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

锁骨中线距正中线cm。

听诊：心率、心律、心音（增强、减弱、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）。杂音的部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。心包摩擦音、心率不齐时应比较心率和脉率。

血管：

桡动脉：脉率、节律（规则、不规则、脉搏短绌），奇脉、左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。

周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音、水冲脉、动脉异常搏动，Duroziez氏征（杜罗氏征）。

血压：左右上肢收缩压、舒张压，必要时与下肢对比。

腹部：

望诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝，对静脉曲张要注意其流血方向、胃肠蠕动波，腹围测量（有腹水或腹部包块时）。

触诊：腹部柔软、紧张，有无压痛、反跳痛（压痛部位及其程度），拒按或喜按，有无移动性浊音，包块（部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度）。

肝脏：大小（右叶可在右锁骨中线上，从肋缘至肝下缘之距离，以cm表示之）、质地（柔软、中等、硬、坚硬）、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否，有无结节，如有腹水扪诊不满意时，可用浮沉法探知其大小。

胆囊：可否触及大小、形态、压痛。

脾脏：可否触及大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐，如明显增大，应以图示，并记录以下三条线：第一，AB线是左锁骨中线与肋下缘之交点至脾下缘之垂直距离；第二，AC线是自锁骨中线与肋下缘之交点至脾尖（最远的边缘）之距离；第三，DE线是脾的最右缘至脐（或正中线）之水平距离。脾右缘过脐者记为正数，未过脐者记为负数，尚需注意硬度、表面光滑度及触痛等。

距离测量一律用厘米（cm）计，误差不得大于0.5cm.

肾脏：双手触诊肾的大小、硬度、压痛、移动度。

膀胱：膨胀者记录上界，输尿管有无压痛点。

叩诊：鼓音、肝脾浊音界（上界以肋间计、下界以厘米计），有无移动性浊音、肾区叩击痛。

听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失）；有无气过水声、血管杂音，并记录其部位及性质等。

肛门直肠：有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣等，必要时进行直肠指检（狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛），或肛门镜检查。

外生殖器：男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形，睾丸有无红、肿、热、痛、变硬、肿块等，包皮、附睾及精索有无异常，有无鞘膜积液。女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物、子宫颈等情况（在检查女性生殖器的任何部分时，必须有一女医护人员在旁，阴道检查只在已婚妇女有适应证时由妇产科医师进行，未婚女子有适应证时作直肠检查）。

脊柱：有无畸形如侧突、前突、后突，有无强直、叩压痛，运动度是否受限，脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。

四肢：有无畸形，如杵状指，指、趾畸形，四肢肌力、肌张力如何，有无压痛，有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红、肿、热、痛、压痛、积液、脱臼，活动度如何，有无畸形（强直），下肢有无水肿、静脉曲张、溃疡、斑痕、橡皮腿等.

神经系统：

感觉：浅感觉包括痛觉、温度觉、触觉。深感觉包括音叉振动觉及关节位置觉。

运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度、弛缓性或痉挛性），有无不正常的动作，共济运动及步态如何。

反射：试验种类很多，常规检查如下。

浅反射：腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛门反射。

深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射。

病理反射：在一般情况下检查弹指反射（Hoffmann氏征），跖伸拇反射（Babinski氏，具有同样意义而检查法不同者有Gordon氏征、Chaddock氏征），脑膜刺激征（Kernig氏征），坐骨神经痛时的直腿抬高试验（Lasaque氏征）。

专科检查

除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。有关各专科检查的书写内容，应按各专业学科规定的（学会组织讨论拟订后报经卫生行政部门领导备案批准的）内容要求书写。

辅助检查

检查日期项目结果检查医院（他院检查者）

病历摘要

入院（初步）诊断（按ICD-10规定标准列出）

上级医师签名/实习医师签名

三、住院病例示范

住院病历

姓名：花××出生地：山东省宁阳县

性别：女职业：退休会计

年龄：65岁入院日期：2002－10－12，10:00

民族：汉记录日期：2002－10－12，15:30

婚姻：已病史陈述人：患者本人

主诉：上腹部持续性疼痛15小时，胸骨后闷痛5小时。

现病史：病人于昨晚因口渴生吃西红柿一个，约2小时后突感上腹部疼痛，呈烧灼样，不放射，伴有恶心，呕吐5～6次，呕出物为所进食物和少量黄色苦味液体。自以为是“胃痛”，服胃舒平2片，疼痛无缓解。随又用热水袋局部热敷，自觉疼痛稍有减轻。至今晨4点许仍感上腹部痛，有便意。排便一次，为少量黄色软便。便后突感上腹痛加重，胸骨后持续性刀割样剧痛，伴胸闷难忍，并向左肩背部放射，但无出汗、心悸和呼吸困难，也无呕吐及发热。又自服胃舒平和止痛片，均无效。于上午9点送来我院急症室。心电图示急性前壁心肌梗死。即在急症室静脉推注利多卡因50mg后收住内科病房监护室。

既往史：平素身体健康。无高血压病史。无痢疾、病毒性肝炎及结核病史，无肝炎、结核病密切接触史。预防接种史不详。无外科手术史。无输血及药物过敏史。

系统回顾：

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛及呼吸困难。

循环系统：无心悸、气短、头晕、心前区痛及下肢水肿史。

消化系统：无反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸皮肤瘙痒史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿，无夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑及出血点，无鼻衄、齿龈出血等。

内分泌代谢系统：无食欲亢进、多汗、心悸、手足搐搦史，无烦渴、多饮、多尿、多食史。

运动骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱臼、外伤史。

神经系统：无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。

免疫系统：无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干黏膜多发溃疡等。

个人史：原籍出生，20年前随丈夫来济南工作。因公去过长春、哈尔滨等地，均为短暂停留。有吸烟（每日约10支）和饮茶嗜好已15年。不饮酒。1997年2月退休，生活规律，很少体育锻炼，平时喜食禽蛋、肥肉等。婚姻家庭关系和睦。

月经及婚育史：月经1751，经量中等，婚前有痛经史。25岁结婚。丈夫健康。顺产二男一女，长子及女儿身体健康。次子29岁，3年前曾患“嗜伊红细胞增多症”，现已痊愈。

家族史：父母均已病故，父于15年前因患“高血压病并脑溢血”病故；母5年前患“食管癌”，在当地医院手术治疗，1年后因癌肿复发病故。

体格检查

T37℃P84次/分R20次/分BP148/102mmHg

一般情况尚好，发育正常，营养良好，超力型，自主体位，精神忧郁，痛苦表情，神志清楚，检查合作。

皮肤黏膜：无水肿、黄染及蜘蛛痣，无疤痕、皮疹、皮下结节、出血点及淤斑。

前表淋巴结：全身前表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：

头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分部均匀，两鬓发白。

眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔正常大小，等大形圆，对光反射存在，无视野缺损。

耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：通气良好，无分泌物，鼻窦无压痛。

口腔：口唇无紫绀，牙龈无出血及溢脓，伸舌居中，颊黏膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬壅垂居中，声音无嘶哑。

颈部：对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸，两侧乳房未触及包块。

肺脏:

望诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。

触诊：胸骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。

叩诊：两肺呈清音，肺下界正常。

听诊:两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音，两侧语音传导正常，无胸膜摩擦音。

心脏：

望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无弥散性搏动。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。

右（cm）肋间左（cm）

Ⅱ2.5

Ⅲ4

Ⅳ6

Ⅴ9

锁骨中线距正中线8.5cm

叩诊：心浊音界正常，如右表。

听诊：心率84次/分，心率规整，心尖第一心音减弱，在心尖区和主动脉瓣区可听到2/6吹风样收缩期杂音，不传导，无心音分裂，无心包摩擦音，A2>P2。

血管检查：

桡动脉：脉率84次/分，脉率规整，血管壁中等硬度。

周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。

腹部：

望诊：平坦，对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊：柔软，无压痛及反跳痛，未触及肝、脾、肾及其他包块，无移动性浊音。

叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音正常，未听到血管杂音。

外生殖器：未发现异常。

肛门及直肠：无疤痕及溃疡，无痔核。

脊柱：无畸形，无叩压痛，运动正常。

四肢：无畸形，肌力、肌张力正常，关节无红肿，运动自如。双下肢无水肿、静脉曲张。

神经系统：痛、温、触觉、关节位置觉正常。肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失调。腹壁反射、跖反射正常。二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常存在。Hoffmann氏征、Babinski氏征、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

检查日期项目结果

2002－10－12血常规Hb126g/L，RBC4．7×1012/L，WBC11．2×109/L，

N0．81，L0．16，M0．02。

同上血沉30mm/h。

同上尿常规正常

同上心电图电轴-30°，低电压，V1～V5呈QS波，S－T抬高0．2～0．3mV。

病历摘要

病人花××，女，65岁，退休会计。因持续性上腹痛15小时，胸骨后刀割样痛并向左肩背部放射和伴胸闷5小时，于2002年10月12日上午10点急症入院。查体：BP148/102mmHg，心率84次/分，律整，心尖第一心音减低。血沉30mm/h。心电图示急性前壁心肌梗死。

初步诊断：

（1）急性前壁心肌梗死。

（2）高血压病（3期）。

高××/史××

第三节入院记录的书写要求及格式

一、入院记录的书写要求

入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

入院记录由住院医师书写。在病人入院后24小时内完成。

入院记录的书写要求及内容同住院志。

二、入院记录的格式

入院记录

姓名：出生地：详细至省县市

性别：职业：写明职务及具体工种

年龄：入院日期：详细至时分

民族：记录日期：细至时分

婚姻：病史陈述者：他人代述时应注明与病人的关系

主诉：

现病史：

既往史：

个人史：

月经及婚育史：

家族史：

体格检查

T，P，R，BP，根据专科需要酌情记录身高及体重等情况。

一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。

专科检查：

辅助检查

检查日期、检查项目、结果，其他医院检查的应写明医院名称。

入院（初步）诊断

医师签名

三、入院记录示例

（一）内科入院记录示例

入院记录

姓名：林××出生地：济南市长清区

性别：男职业：退休工人

年龄：68岁入院日期：2002—12－07，14：00

民族：汉族记录日期：2002－12－07，16：20

婚姻：已婚病史陈述者：患者本人

主诉：反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者自1980年起，无明显诱因地出现咳嗽、咯痰，每遇发作持续7～10天，经土霉素、咳必清等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时，工作、生活不受影响。1991年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每日痰量10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到区医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，经常服用止咳、祛痰、平喘药。2000年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性。时有发热，多在38℃左右。每日痰量50～60ml，发热时痰量可增至100ml左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿，动则气急、心悸加重。曾在本市××医院住院三次，诊断均为“慢性支气管炎、肺气肿、肺心病”。经青霉素、氨茶碱、氨苯喋啶等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后，日常生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。

此次于11月23日受凉后，上述症状又发作。咯黄色脓性痰，不易咯出。心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。经青霉素、消咳喘等药治疗未见好转。于今日送我院就诊。本次发作以来，无呕吐、腹泻，小便量减少。

既往史：平素身体较差，1995年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病。预防接种史不详，无外伤、手术、输血及药物过敏史。

个人史：出生原籍，无长期外地居住史。吸烟40年，每天10支左右；1996年已戒烟。无饮酒嗜好。23岁结婚，妻健在。一子二女身体健康。

家族史：父于1965年病故，死因不明。母1977年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病、肿瘤病史及遗传病病史。

体格检查

T36℃P100次/分R32次/分BP90/60mmHg

发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取半卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔正常大小，等大形圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈“三凹”征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性啰音，两肩胛下区可闻细湿啰音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率104次/分，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿。腹壁反射、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

检查日期项目结果

02－12－07血常规Hb156g/L，RBC4．8×1012/L，WBC11×109/L，

N80%，L15%，M2%

同上X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。

初步诊断：

（1）慢性支气管炎怠性发作

慢性阻塞性肺气肿

慢性肺源性心脏病

心功能Ⅳ级

（2）胃下垂

李××

（二）外科入院记录示例

入院记录

姓名：李××出生地：山东省济南市

性别：男职业：退休干部

年龄：65岁入院日期：2002－09－17，9：00

民族：汉记录日期：2002－09－17，11：30

婚姻：已婚病史陈述者：患者本人

主诉：右腹股沟部可复性包块3月余。

现病史：患者于3个月前在一次登山时，发觉右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。以后在行走或骑自行车时觉局部不适，有下坠感，包块易在咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。也无发热，自己用手按摩局部也可消失。今来我院外科门诊检查，诊为“右侧腹股沟疝”收住院准备手术治疗。病人自患病以来未影响晨起后的太极拳活动，精神、食欲良好，大小便正常，未经药物和其他方法治疗。

既往史：有“高血压”史10余年，近2年来有时心前区痛，曾作心电图检查，诊为“冠状动脉供血不足”。有时头晕、心悸、胸闷，心率较慢，50次/分左右，经常服降压片。无肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，无手术、外伤、输血及药物过敏史。

个人史：生于济南，原在济南市土产公司工作，现退休在家。有吸烟嗜好，每日20支左右。饮酒少量。22岁结婚，妻子健康，有一子一女均健在。

家族史：父于1982年因患“高血压、脑出血”病故，母于1990年因患“慢性肺心病”病故，家中无结核病、肿瘤及精神病患者。

体格检查

T36.7℃P60次/分R19次/分BP180/100mmHg

一般情况良好，发育正常，营养良好，超力型，神志清，查体合作。皮肤、黏膜正常。全身表浅淋巴结未触及。头颅无异常，眼睑无水肿，两侧睑裂等大，结膜无充血，角膜透明，两侧瞳孔等大，对光及条件反射存在。耳、鼻无特殊发现。口唇无紫绀，牙龈无出血，颊黏膜无溃疡，咽不充血，两侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸部对称，无胸壁静脉曲张，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界向左下稍扩大，心率60次/分，律整，心音无异常，心尖区有2/6吹风样收缩期杂音，不传导，A2>P2。腹部平坦，软，无压痛，肝、脾未触及，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。直肠肛门未发现异常，外生殖器正常。脊柱、四肢无异常。腹壁反射、提睾反射正常，肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

外科检查：站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约9cm×7cm×8cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。病人仰卧，用手法很容易将包块还纳，腹股沟外环可容2指，病人咳嗽时有冲击感。

辅助检查

检查日期项目结果

2002－09－17血常规正常。

同上BT：1分CT：1.5分。

2002－09－11肝功能正常（济南市中医院）

2002－09－17胸透：两肺正常，主动脉结突出，主动脉迂曲延长，左心室增大。

同上心电图窦性心律，电轴左偏，左心室肥大。

初步诊断：

（1）右侧腹股沟斜疝

（2）高血压病（3期）

（3）冠状动脉粥样硬化性心脏病

杨××

（三）妇科入院记录示例

入院记录

姓名：李××出生地：山东省泰安市

性别：女职业：农民

年龄：32岁入院日期：2002-10-04，14：00

民族：汉族记录日期：2002-10-04，16：20

婚姻：已婚病史陈述者：患者本人

主诉：下腹部包块2年，迅速长大9个月。

现病史：2年前月经量逐渐增多，偶有血块，伴下腹部胀痛，无意中摸到下腹正中有鸡蛋大的包块，硬，不活动，无压痛。8～9个月后，经血量明显增多，头2～3天经常有来不及换纸而透湿衣裤的情况，经期渐延长为8～9天，但月经周期未变。1年前曾去泰安市医院检查，发现有拳头大的“子宫肌瘤”，建议手术治疗，因结婚7年未育故不同意。近3个月发现包块迅速长大，阴道不规则流血或水，下腹部隐痛。全身乏力，经常头晕。l周前检查发现下腹部包块增大已如“5个月妊娠子宫大”，诊断“子宫肌瘤恶性变、继发性贫血”收入院。

既往史：平素身体状况良好，无出血性疾病及贫血史。3岁时患过“麻疹”，5岁时出过“水痘”。预防接种史不详。无外伤手术史，无输血史及药物过敏史。

个人史：生于本地，无外地长期居住史。无毒物接触史，无烟酒嗜好。婚姻家庭关系和睦。

月经婚育史：月经152002-09-20，中等量，无血块，经期头两天有轻度下腹部坠胀痛。白带较多，无臭昧，外阴不痒。23岁结婚，丈夫健康，性生活正常。结婚8年未孕，婚后2～3年去医院看过“不孕症”，未发现明显异常，嘱丈夫先检查精液，未查。

家族史：父母健在。近亲中未发现遗传病。

体格检查

T37℃P90次/分R20次/分BP120/70mmHg

一般情况尚可，发育正常，贫血貌，较瘦，自主体位，神志清晰，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血及皮疹。全身表浅淋巴结无肿大。头颅无异常，毛发分布均匀，色黑，缺少光泽。结膜苍白，无黄染。口唇苍白，牙龈、颊黏膜无出血，咽不充血，两侧扁桃体不肿大。颈部柔软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸部对称，乳房发育正常，双侧乳房未触及包块。两肺呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0．5cm，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率84次/分，律整，二尖瓣及肺动脉瓣区可听到2/6吹风样收缩期杂音，不传导，A2＝P2。脉率84次/分，充盈度较差，无毛细血管搏动征及股动脉枪击音。下腹部隆起如5个月妊娠状，无妊娠纹及色素沉着。腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及。下腹正中可触及如5个月妊娠子宫大的实质包块，上界位于脐下2横指，较妊娠子宫略硬，无明显压痛，左右有一定活动度，但上下难以推动。无移动性浊音。肠鸣音正常，未听到胎心音。直肠肛门无异常。脊柱、四肢无异常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

妇科检查：外阴发育正常，有血水样分泌物，无