儿科病史采集和病例分析

儿科病史采集和病例分析儿科熊甜甜第1页，共25页。诊疗思维主诉问诊体查辅助检查初步诊断（包括伴发病）鉴别诊断治疗与预防第2页，共25页。儿科病史采集一般项目主诉现病史既往史个人史家族史第3页，共25页。

主要症状、部位、性质、程度、时间

要精炼，<20字 尽量不用诊断学名称与诊断相对应

如：发热10天，咳嗽5天。

惊厥1次。咳嗽15天，皮疹10天，恶心呕吐7天，

腹痛腹泻5天。主诉:本次就诊最主要的原因及其持续时间；第4页，共25页。现病史：小儿特点+主诉病因或诱因；主要症状特点；病情的演变过程；伴随症状；有意义的阴性症状；治疗经过；病后一般情况。定系统定疾病定严重程度及鉴别第5页，共25页。其他病史既往史过去疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、过敏史

（与本次疾病有关的系统应予回顾)个人史出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史新生儿--出生史

腹泻、营养不良--喂养史

佝偻病、代谢病--生长发育史

传染病、结核病--预防接种史

家族史父母年龄、职业、健康和疾病

(代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况）

第6页，共25页。儿科病史采集注意事项病史采集要准确。态度要和蔼亲切，语言通俗易懂，注重与家长的沟通。尊重家长和孩子的隐私并为其保密。不可先入为主，不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答。第7页，共25页。儿科病史采集的特殊性小儿年龄家长及监护人的护理家长及监护人的态度反复问，多人问第8页，共25页。病例分析

患儿，男，8个月，2013年12月20日入院。主诉：发热、咳嗽、喘息7天，加重伴呼吸困难2天现病史及既往史：病史询问、询问结果、病史分析体格检查：检查内容及目的、检查结果门诊资料第9页，共25页。病因和诱因：有无受凉，家庭中有无感冒患者发热、咳嗽、喘息的特点伴随症状：是否有呕吐、腹泻、腹胀、烦躁、嗜睡、惊厥、面色和口唇发绀，水肿既往有无喘息史，是否有湿疹史，有无哮喘及特应性体质家族史是否有呛咳和异物吸入史既往有无反复肺部感染和喘息史是否有结核接触史是否有青紫或活动后青紫第10页，共25页。现病史：患儿于7天前受凉后出现发热，体温38.6℃，无寒战抽搐，伴流清涕、咳嗽，为间断单声咳嗽，无喘息，无声嘶，无犬吠样咳嗽，无吐泻，自服感冒药和退热药（具体不详）治疗，患儿仍有低热，咳嗽逐渐加重，咳剧时伴呕吐胃内容物二次，量不多，非喷射状，无咖啡渣样内容物，有痰不易咳出，出现喘息，无呼吸困难，到当地医院就诊诊断为“支气管炎”，给予头孢呋辛静滴4天，症状无好转，2天前患儿出现呼吸困难，伴喘憋，间第11页，共25页。断口周发青，半天前出现烦躁不安，伴颜面水肿，伴腹胀、尿少，排稀便，每日2-3次，未见粘液脓血便，今来我院就诊后收治我科，自起病以来，患儿精神、食欲和睡眠欠佳，大便如前所诉，小便外观无异常，体重无明显变化。既往史：足月顺产，生后无窒息，生长发育正常，按计划接种各类疫苗，既往体健，否认疾病史和喘息史，否认传染病接触史，否认疫苗及哮喘家族史，否认先天性心脏病史，否认异物吸入史。第12页，共25页。呼吸道症状及病情发展感染部位发病年龄及症状病原体阴性伴随症状及既往史排除部分疾病烦躁、水肿、尿少并发症第13页，共25页。生长发育、有无缺氧呼吸困难体征、气管位置、肺部体征是否有卡疤意识状态，前囟张力心脏体征腹部体征第14页，共25页。体温37℃，呼吸62次/分，脉搏170次/分，体重8kg，营养发育中等，神志清楚，哭闹烦躁，颜面以及眼睑轻度水肿，前囟平软，呼吸急促，可见鼻翼扇动，可见吸气三凹征，口周发绀，左上臂可见卡疤一枚。咽充血，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动一致，两肺叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在中等量中细湿罗音及哮鸣音，心率170次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音，腹胀，肝肋下3cm可触及，质软，边钝，脾肋下未及，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音3次/分，神经系统检查未见异常。第15页，共25页。血常规示：WBC8.5×109/L，N0.55，L0.45，Hb110g/L，RBC4.2×1012/L，PLT187×109/L。CRP18mg/L胸部正位片：两肺纹理增多，右肺内带可见斑片状阴影，肺门不大，心膈（-）第16页，共25页。初步诊断及诊断依据1.支气管肺炎

呼吸道症状

肺部体征

胸片表现2.心力衰竭

水肿、尿少、烦躁

呼吸频率、心率、心脏听诊、眼睑水肿、肝脏触诊第17页，共25页。入院治疗抗感染：细菌，病毒抗炎平喘：糖皮质激素，β2受体激动剂，胆碱能受体阻断剂改善呼吸困难：吸痰，吸氧解除心衰：强心，利尿其他对症：镇静，退热等第18页，共25页。进一步检查

检查内容

血、尿、便常规，血生化，ESR，CRP

血气PPD，TB-Ab

痰培养，呼吸道病毒病原学检测

心脏彩超，腹部B超

第19页，共25页。检查结果血常规WBC9.6×109/L，N0.52，L0.48，Hb115g/L，PLT204×109/L。CRP26mg/L。ESR8mm/h。血气分析（鼻导管吸氧下）：pH7.32，PaCO252mmHg，PaO256mmHg，AB18mmol/L，SB19.6mmol/L，BE-3mmol/L，SaO286.8%。PPD及TB-Ab阴性

呼吸道合胞病毒阳性，痰培养阴性

心脏彩超提示卵圆孔未闭，腹部B超提示肝肋下3.2cm，余未见异常。第20页，共25页。辅检分析

血常规、痰培养、CRP呼吸道病原学检测

血气分析PPD心脏彩超病原菌呼吸衰竭排除结核排除先心第21页，共25页。诊疗经过

患儿仍有发热，体温38.5℃左右，伴有咳嗽、喘息和喘憋，呼吸急促，鼻翼扇动，可见三凹征，肺部可闻及大量喘鸣音及湿罗音。给予头孢孟多静滴及利巴韦林雾化抗感染，吸氧、吸痰、镇静、解痉平喘抗炎以及强心利尿等对症治疗，入院第3天患儿热退，咳喘及呼吸困难好转，肺部湿罗音和喘鸣音明显减少。入院第8天肺部听诊未闻及明显干湿啰音，复查胸片肺部片影吸收，继续巩固治疗2天，患儿病情好转出院。

第22页，共25页。出院诊断1.支气管肺炎2.心力衰竭3.呼吸衰竭第23页，共25页。谢谢大家！第24页，共25页。内容梗概儿科病史采集和病例分析。主要症状、部位、性质、程度、时间

要精炼，<20字。如：发热10天，咳嗽5天。家族史父母年龄、职业、健康和疾病。态度要和蔼亲切，语言通俗易懂，注重与家长的沟通。不可先入为主，不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答。主诉：发热、咳嗽、喘息7天，加重伴呼吸困难2天。体格检查：检查内容及目的、检查结果。病因和诱因：有无受凉，家庭中有无感冒患者。发热、咳嗽、喘息的特点。伴随症状：是否有呕吐、腹泻、腹胀、烦躁、嗜睡、惊厥、面色和口唇发绀，水肿。既往有无喘息史，是否有湿疹史，有无哮喘及特应性体质家族史。生长发育、有无缺氧呼吸困难体征、气管位置、肺部体征。胸部正位片：两肺纹理增多，右肺内带可见斑片状阴影