腹部外科学课件

腹部外科学

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1胆道疾病

考点：

1．胆道分为肝内和肝外两部分。肝外胆道包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。

2．胆囊三角有重要临床意义，胆囊动脉走行其中。

3．胆总管与主胰管在十二指肠壁内汇合形成共同通道，然后开口于十二指肠乳头，此解剖关系很重要。胆道疾病

考点：

1．胆道分24．B超检查为胆道疾病首选方法。

5．X线腹平片可发现部分结石和胆囊钙化。

6．PTC可了解胆管病变部位。PTCD可作为减轻黄疸的方法。

7．ERCP除可了解十二指肠乳头情况，还可用于治疗如乳头切开、胆管内取石等。

8．胆囊结石约半数病人无明显症状。典型的表现是阵发性右上腹绞痛向右肩部放散，即胆绞痛。

4．B超检查为胆道疾病首选方法。

5．X线腹39．胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法。

10．肝外胆管结石合并梗阻感染后可出现Chacot三联征，即腹痛、高热、黄疸。

11．急性胆囊炎表现为右上腹绞痛向右肩放射，墨菲征阳性。

12．经非手术治疗无效，考虑有胆囊穿孔、腹膜炎，老年人病情较重者应急诊手术。

9．胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法。

1413．AOSC典型临床表现为：Reynolds五联征，即在腹痛、发热、黄疸的基础上出现休克和精神症状。治疗原则为急诊手术解除胆道梗阻。

14．胆道蛔虫症典型表现为阵发性剑突下钻顶样疼痛，缓解时宛如正常人。

15．胆管癌主要表现为进行性加重的梗阻性黄疸。

13．AOSC典型临床表现为：Reynolds五联征，5一、解剖

(一)胆囊与肝外胆管的解剖

胆管与胆总管左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。胆总管直径为0.4～0.6cm，长约3cm、其下端与胆囊管汇合形成胆总管。有时除左、右肝管外，还有副肝管（6%-10%）。

胆总管长约7～9cm，直径0.6～0.8cm。若直径超过1cm，视为病理情况。胆总管分为四段，①十二指肠上段；②十二直肠后段；③胰腺段；④十二直肠壁内段。

一、解剖

(一)胆囊与肝外胆管的解剖

胆管与胆总管左、右6胆囊为囊性器官，呈梨型，位于肝脏脏面的胆囊窝内。长8～12cm，宽3～5cm容积40～60cm3。胆囊内分为底、体、颈三部。颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常嵌于此处。

胆囊管由胆囊颈延伸而成，长2～3cm，直径0.3cm。胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱襞，称Heister瓣。胆囊管大多称呈锐角汇入胆总管右侧壁，但常有异常，也可很短或缺如。胆囊为囊性器官，呈梨型，位于肝脏脏面的胆囊窝内。长8～127胆囊三角（Calot三角）是由胆囊管、胆总管、肝脏下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝左动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。

胆囊三角（Calot三角）是由胆囊管、胆总管、肝脏下缘所构成8血管与神经胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状，胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%），少数可能来自肝固有动脉，或肝左动脉，或胃十二指肠动脉。胆囊静脉和肝外胆道静脉直接汇入门静脉。神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经，行胆囊切除术时，如过度牵拉胆囊致迷走神经激惹，可诱发胆心反射，甚至发生心脏骤停。

血管与神经胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动9(二)胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖 80%～90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌）。壶腹末端通常开口于十二指肠降部下1/3或中1/3处的十二指肠乳头。另有15%～20%的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。

(二)胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖 80%～90%人的10二、胆囊结石

胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。主要见于成年人，女性常见，尤以经产妇和服用避孕药者常见，男女之比约为1：3.胆结石随着年龄增长其性别差异减少，50岁时男女之比为1：1.5，老年人中男女发病率基本相等。这可能与雌激素在胆囊结石形成中的作用有关。

二、胆囊结石

胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇11(一)临床表现

约20%～40%的胆囊结石患者可终生无症状，称为静止性胆囊结石。也可以表现为胆绞痛，或急、慢性胆囊炎。症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。有症状胆囊结石的主要临床表现为：

1.胃肠道症状进食后特别是进食油腻食物后出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气等常误诊为“胃病”。

(一)临床表现

约20%～40%的胆囊结石患者可终生无12胆绞痛是典型表现，当饱食、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力增高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐。

胆绞痛是典型表现，当饱食、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠13Mirrizzi综合症持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部位和颈部的较大结石，可引起胆总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎，胆管炎，及梗阻性黄疸，称为Mirrizzi综合症。其发病率约占胆囊的0.7～1.1%。解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要原因。

胆囊积液胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质，而导致胆囊积液，积液呈透明无色，成为“白胆汁“。

Mirrizzi综合症持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部位和颈部的14（二）诊断

病史：反复发作的胆绞痛。体检：右上腹压痛，可有不同程度右上腹肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩痛。确证常依据影像学检查，B超检查是首选方法，准确率达96%。口服法胆囊造影显示为胆囊内充填缺损，对诊断和了解胆囊功能有帮助，CT、MRI也可显示胆囊结石，价格昂贵，不做常规。

（二）诊断

病史：反复发作的胆绞痛。体检：15（三）胆囊切除术的适应症及手术方式

胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。对于无症状的胆囊结石，一般只需要观察及随诊，胆囊切除术适应症：①口服胆囊造影胆囊不显影；②结石直径超过2cm；③合并瓷化胆囊；④合并糖尿病者在糖尿病已控制时；⑤有心肺功能障碍者。因后两种情况，一旦发作或发生并发症而被迫实施急诊手术时，危险性远较择期手术大，总的趋势是对年轻人采取较积极的手术态度，对老年人则采取较保守态度。

（三）胆囊切除术的适应症及手术方式

胆囊切除是治疗胆囊结石的16行胆囊切除时，下列情况应同时行胆总管探查术：①术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性黄疸的临床表现或病史；反复发作的但绞痛、胆囊炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张。②手术中扪及胆总管内有结石，蛔虫或肿块；或发现有胰腺炎；或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒，有条件者应常规行术中胆道造影，以减少不必要的胆总管探查和提高探查阳性。

行胆囊切除时，下列情况应同时行胆总管探查术：①术前已证实或高17腹腔镜胆囊切除术的适用于无手术禁忌症的所有胆囊良性疾病。其禁忌症包括：①疑有胆囊癌者；②合并原发性胆管结石及胆道狭窄者；③肝硬化并门静脉高压者；④有凝血机制障碍及出血倾向者；⑤腹腔内严重感染及腹膜炎者；⑥妊娠合并胆石症者；⑦Mirrizzi综合症；⑧合并肠瘘者；⑨严重心肺功能障碍及不能耐受气管插管全身麻醉者；⑩腹腔内广泛而严重粘连者；不宜建立人工气腹者。

腹腔镜胆囊切除术的适用于无手术禁忌症的所有胆囊良性疾病。其禁18三急性胆囊炎

急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症。约95%的患者合并有胆囊结石，称为结石性胆囊炎；5%的患者未合并胆囊结石称非结石性胆囊炎。

三急性胆囊炎

急性胆囊炎19（一）临床表现及诊断

1、病史女性多见，男女的发病率随着年龄的变化，50岁前男女的之比为1：3.5岁后为1：1.5。多数患者发病前曾有胆囊疾病的表现。典型发病过程表现为突发性右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后，或在夜间发作。（一）临床表现及诊断

1、病史女性多见，20疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部，伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状，如病变发展，疼痛转为持续性并阵发性加重，几乎每个急性发作患者都有疼痛，如无疼痛可基本排除该病。患者常有轻度发热，通常无畏寒，如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急性胆管炎，疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部，伴恶心2110%～25%的患者可出现轻度黄疸，可能是胆色素通过受损的胆囊粘膜进入循环，或临近炎症引起Oddi括约肌痉挛所致，若黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻可能。

10%～25%的患者可出现轻度黄疸，可能是胆色素通过受损的胆222、体格检查右上腹可有压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy症阳性，有些患者可扪及重大有触痛的胆囊，如胆囊病变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包快，如病变发展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。

3、实验室检查85%的患者有轻度的白细胞升高（12～15×109/l）。血清转氨酶升高，AKP升高较常见，1/2患者有血清胆红素升高，1/3患者血清淀粉酶升高。

2、体格检查右上腹可有压痛、反跳痛及肌234、影响学检查B超检查，可显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征，以及胆囊内结石光团，其对急性胆囊炎诊断的准确率为65%～90%。此外如99mTc-EHIDA检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感性几乎达100%；反之如有胆囊显影，95%的患者可排除急性胆囊炎。4、影响学检查B超检查，可显示胆囊增大，245、诊断及鉴别诊断根据典型的临床表现，结合实验室及影像学检查，诊断一般无困难，但应注意与消化道溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎，肝脓肿，结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。

5、诊断及鉴别诊断根据典型的临床表现，25（二）急诊手术适应症

1、发病在48-72小时以内者。

2、经非手术治疗无效且病情恶化者。

3、有胆囊穿孔、弥漫性抚摸炎、急性化脓性胆管炎、急性坏色性胰腺炎等并发症。

如患者的全身情况和胆囊局部及周围组织的病理改变允许，应行胆囊切除术，对高危患者，或局部炎症水肿、粘连重，解剖关系不清者，在急诊情况下应选用胆囊造口术作为减压引流，3个月病情稳定后再行胆囊切除术。

（二）急诊手术适应症

1、发病在48-7226四肝外胆管结石

（一）临床表现

平时可无症状，当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热、黄疸。

1、腹痛剑突下及右上腹部绞痛，呈阵发性或持续性疼痛，阵发性加剧，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。

2、寒战、高热约2/3的患者在胆绞痛后出现寒战、高热，一般表现为弛张热，体温高者可达39～40.C。

四肝外胆管结石

（一）临床表现

273、黄疸胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动，完全性梗阻，特别是合并感染时，则黄疸明显，呈进行性加深。黄疸时尿色变深，粪色变浅。

4、体格检查剑突下和右上腹部可有深压痛，感染严重可有腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆囊可被触及，有触痛。

3、黄疸胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动285、实验室检查白细胞计数及中性粒细胞比例升高，血清胆红素值及结合胆红素比值升高，血清转氨酶和/或碱性磷酸酶升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。

6、影像学检查：B超检查为首选，可发现胆管内结石及胆管扩张影像。PTC及ERCP或MRCP可提供结石的部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度。CT一般只在上述检查结果有疑问或不成功时才考虑使用。

5、实验室检查白细胞计数及中性粒细胞比例29(二)治疗

肝外胆管结石以手术治疗为主。

1、手术治疗原则⑴术中尽可能取尽结石；⑵解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；⑶术中保持胆汁引流通畅，预防胆结石再发。

2、常用手术方法⑴胆总管切开取石加T管引流术。⑵胆肠吻合口。常用的是胆道空肠Roux-en-Y吻合口，无论胆囊有无病变，必须同时切除胆囊。⑶Oddi括约肌成形术。⑷经内镜下括约肌切开取石术。

(二)治疗

肝外胆管结石以手术治疗为主。

1、手术治疗原则303、围手术期处理合并感染宜先用抗生素等非手术治疗，待控制后再行择期手术；如感染不能控制，病情继续恶化，则应急诊手术治疗。术前应纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；加强营养支持治疗及使用维生素等护肝治疗，对黄疸和凝血机制障碍的患者应注射维生素K。手术后应注意水、电解质及酸碱平衡，保持T管引流通畅，合理使用抗生素，维持心、肺等重要器官功能，防止各种并发症。

3、围手术期处理合并感染宜先用抗生素等非手术治疗，待控制31T管引流胆汁量平均每天200～400ml，超过表示胆总管下端有梗阻。如胆汁正常且引流量逐渐减少，手术后10天左右，经夹管2～3天，患者无不适，先行经T管胆道造影，如无异常发现，造影24小时后，再次夹管2～3天，仍无症状可予拔管。需注意：⑴拔掉T管前应常规行T管造影。⑵造影后应开放T管引流24小时以上。⑶宜采用胶质T管。硅胶T管对周围组织刺激小，T管周围瘘管形成时间长，需推迟拔管时间。T管引流胆汁量平均每天200～400ml，超过表示胆总管下端32⑷对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，T管周围瘘管形成时间亦较长，应推迟拔管时间。⑸拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。⑹如造影发现结石残留，则需保留T管6周以上，待纤维窦道形成坚固后，再拔掉T管经窦道行纤维胆道镜取石。

⑷对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差33五急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。AOSC为急性重症型胆管炎（ACST）.

五急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

34(一)病因

急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性完全梗阻和化脓性感染的结果。梗阻的最常见原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。(一)病因

急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性完全梗阻和化脓性35致病菌主要为革兰阴性细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌）和革兰阳性细菌（粪链球菌、肠球菌）；合并厌氧菌感染者常见。在致病菌中，单一细菌感染约占40％，两种细菌感染占40％，三种或以上细菌感染者占20％.

致病菌主要为革兰阴性细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单36(二)临床表现和诊断

1、病史和症状患者多有胆道疾病史。发病急骤，病情进展快。除具有一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reyn-olds五联征。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。

(二)临床表现和诊断

1、病史和症状患者多有胆道疾病史372、体格检查体温常持续升高达39～40℃或更高。脉搏快而弱，达120次／分以上，血压降低，呈急性重病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。

2、体格检查体温常持续升高达39～40℃或更高。脉搏快而弱383、实验室检查白细胞计数升高，多＞20×109／l，中性粒细胞比例升高，胞质内可出现中毒颗粒。血小板计数降低，最低可达（10～20）×109／l；肝、肾功能受损，凝血酶原时间延长，低氧血症，失水，酸中毒和电解质紊乱。

4、影像学检查因病情危重，B超最为实用，可在床旁进行。如患者情况允许，可行CT、MRCP检查，

3、实验室检查白细胞计数升高，多＞20×109／l，中性395、诊断结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查可作出诊断。不具备典型五联征者，体温持续在39℃以上，脉搏＞120次／分，白细胞＞20×109／L，血小板降低时，即应考虑急性梗阻性化脓性胆管炎。

5、诊断结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查可作出40(三)治疗

原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。只有解除胆管梗阻，才能控制胆管感染，制止病情进展。

1、非手术治疗既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：①联合使用足量有效的广谱抗生素。(三)治疗

原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效41②纠正水、电解质紊乱。③恢复血容量，改善组织器官的灌注和氧供；纠正休克，使用肾上腺皮质激素、维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等。④对症治疗：降温、支持治疗、吸氧等。术前治疗一般应控制在6小时内。对于病情相对较轻者，经短期积极治疗，如病情好转，可在严密观察下继续治疗。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术。对于仍有休克者，也应在边抗休克的同时进行手术。

②纠正水、电解质紊乱。③恢复血容量，改善组织器官的灌注和氧供422、手术治疗首要目的在于抢救患者生命，力求简单有效。一般采用胆总管切开减压、T管引流。但要注意仔细探查胆管，充分解除胆管梗阻。胆囊病变多为继发，一般不做急诊切除，可留待二期手术。多发性肝脓肿是严重而常见的并发症，应注意发现和同时处理。单纯胆囊造口术常难以达到有效的胆道引流，一般不宜采用。

胆管减压引流亦可采用PTCD和经内镜胆管引流术(ENAD).如经PTCD或ENAD治疗，病情无改善，及时改行开腹手术。

2、手术治疗首要目的在于抢救患者生命，力求简单有效。一般43六胆管癌

胆管癌是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。

(一)临床表现

1、黄疸多呈进行性加重。大便灰白，可伴有厌食、乏力、贫血、皮肤瘙痒和体重减轻。少数无黄疸者主要有上腹部疼痛，晚期可触及腹部肿块。

六胆管癌

胆管癌是指发生在肝外胆管，即左、右肝442、胆囊肿大病变在中、下段的可触及肿大的胆囊，Murphy征可能阴性，而上段胆管癌胆囊不可触及。

3、肝脏肿大肋缘下可触及肝脏。黄疸时间较长可出现腹水或双下肢水肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉，可造成门静脉高压致上消化道出血；晚期患者可并发肝肾综合症。

2、胆囊肿大病变在中、下段的可触及肿大的胆囊，Murphy45(二)诊断

1、实验室检查血清总胆红素、结合胆红素、ALP和г-GT均显著升高，而ALT和AST只轻度异常。胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻，凝血酶原时间延长。血

清肿瘤标志物CA19-9可升高。

(二)诊断

1、实验室检查血清总胆红素、结合胆红素、ALP462、影响学检查①首选B超检查，可见肝内胆管扩张或胆道肿物；彩色多普勒超声可了解门静脉及肝动脉有无侵犯；内窥镜超声探头频率高且能避免肠气干扰，检查中、下段和肝门部胆管癌侵润深度的准确性分别达到82.8%和85%。在超声引导下还可行PTC检查，穿刺抽取胆汁做肿瘤标记物，胆汁细胞学检查和直接穿刺肿瘤活检。2、影响学检查①首选B超检查，可见肝内胆管扩张或胆道肿物47②ERCP仅对下段胆管癌诊断有帮助，或术前放置内支架引流用。③CT、MRI能显示胆道梗阻的部位、病变性质等，其中三维螺旋CT胆道成像和磁共振胆胰管成像(MRCP)将逐渐代替PCT及ERCP等侵入性的检查。④核素扫描、血管造影有助于了解癌肿与血管的关系。

②ERCP仅对下段胆管癌诊断有帮助，或术前放置内支架引流用。48模拟试题：

（1～4题共用题干）

男，30岁，餐后突发右上腹及剑突下痛，放射到右肩及后背部，2小时后疼痛剧烈，伴恶心，并吐出所进食物，仍不缓解，急诊就医。数年“胃病”史及胆石症历史，间有胆绞痛发

作，查体：痛苦病容。体温37.2℃，呼吸28次/分，浅快，律齐，全腹胀，上腹肌紧张，压痛反跳痛（＋），移动性浊音（±），WBC12×109/L。Hb125g/L，尿淀粉酶400（温氏法正常值32U)。

模拟试题：

（1～4题共用题干）

男，30岁，餐后突发491．应该考虑以下的初步诊断，除了

A．胃十二指肠溃疡穿孔

B．急性胆囊炎

C．急性肠梗阻

D．急性胰腺炎

E．急性胃肠炎

1．应该考虑以下的初步诊断，除了

A．胃十二指肠溃疡穿孔

B502．排除该项诊断的最主要根据是

A．患者有持续腹痛

B．尿淀粉酶轻度升高

C．上腹部存在肌紧张反跳痛

D．患者体温轻度高

E．患者有腹胀

2．排除该项诊断的最主要根据是

A．患者有持续腹痛

B．尿淀513．为了确立诊断可考虑进行以下检查，除了

A．急诊B超检查

B．立位腹平片检查

C．血淀粉酶检查

D．诊断性腹腔穿刺检查

E．急诊上消化道钡餐检查

3．为了确立诊断可考虑进行以下检查，除了

A．急诊B超检查

524．早期处理中错误的是

A．使用抗生素

B．为缓解疼痛，肌肉注射杜冷丁50mg

C．安放胃肠减压管

D．为监测尿量，安放导尿管

E．静脉输液

4．早期处理中错误的是

A．使用抗生素

B．为缓解疼痛，肌肉535．急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是

A．大量使用有效抗生素

B．应用升压药物

C．补充血容量

D．解除胆道梗阻，通畅引流

E．纠正水、电解质平衡紊乱

5．急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是

A．大量使用546．胆总管探查术，安放T管引流，术后拔除T管的时间最短为

A．术后8天

B．术后10天

C．术后12天

D．术后14天

E．术后18天

6．胆总管探查术，安放T管引流，术后拔除T管的时间最短为

A557．以夏科(Charcot)三联征为典型表现的疾病是

A．急性憩室炎

B．急性出血性胰腺炎

C．急性胆管炎

D．十二指肠憩室

E．胃溃疡

7．以夏科(Charcot)三联征为典型表现的疾病是

A．急568．胆囊切除手术中,不适合胆总管探查指征的是

A．胆总管有扩张

B．曾有梗阻性黄疸史

C．胆囊水肿

D．术中胆管造影示胆管结石

E．胆总管触到结石

8．胆囊切除手术中,不适合胆总管探查指征的是

A．胆总管有扩579．下列需要急行胆道减压的疾病是

A．急性胆囊炎

B．胆囊结石

C．肝内胆管结石

D．急性梗阻性化脓性胆管炎

E．胆囊结石嵌顿

9．下列需要急行胆道减压的疾病是

A．急性胆囊炎

B．胆囊结5810．有关胆道蛔虫症的临床表现，错误的是

A．呕吐蛔虫史

B．疼痛呈间歇性发作

C．伴恶心、呕吐

D．发病12～24小时前出现较明显黄疸

E．严重时可出现急性胆管炎

10．有关胆道蛔虫症的临床表现，错误的是

A．呕吐蛔虫史

B5911．黄疸病人合并肿大而无触痛的胆囊时，最可能是

A．急性胆囊炎

B．慢性胆囊炎、胆囊积水

C．胆囊颈部结石嵌顿

D．中下段胆管癌

E．胆总管下段结石

11．黄疸病人合并肿大而无触痛的胆囊时，最可能是

A．急性胆6012．以夏科(Charcot)三联征为典型表现的疾病是

A．急性憩室炎

B．急性出血性胰腺炎

C．急性胆管炎

D．急性胆囊炎

E．先天性胆管扩张症

12．以夏科(Charcot)三联征为典型表现的疾病是

A．6113．引起急性胆囊炎的常见病因是

A．胆道蛔虫进入胆囊

B．胆囊息肉继发感染

C．胆囊结石堵塞胆囊管

D．胰腺炎致胰液反流

E．胆总管下端梗阻

13．引起急性胆囊炎的常见病因是

A．胆道蛔虫进入胆囊

B．6214．有关胆道蛔虫症的临床表现，错误的是

A．呕吐蛔虫史

B．疼痛呈间歇性发作

C．伴恶心、呕吐

D．发病前12～24小时出现较明显黄疸

E．严重时可出现急性胆管炎

14．有关胆道蛔虫症的临床表现，错误的是

A．呕吐蛔虫史

B6315．女性，50岁黄疸病人，B超检查显示肝内胆管直径约1cm，应进一步选择的检查是

A．静脉胆道造影

B．核素扫描

C．经皮肝穿刺胆道造影

D．十二指肠低张造影

E．腹腔动脉造影

15．女性，50岁黄疸病人，B超检查显示肝内胆管直径约1cm6416．女，11岁，半天来突发右上腹钻顶样剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，间歇期完全缓解，腹软，无局限压痛，最可能诊断为

A．急性胃炎

B．急性胆囊炎

C．胆道蛔虫症

D．急性肝脓肿

E．急性胰腺炎

16．女，11岁，半天来突发右上腹钻顶样剧烈绞痛，伴恶心、呕6517．女性，40岁，右上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐3小时来院急诊。体温37℃，右上腹轻压痛，Murphy征（-）。既往检查胆囊内有小结石。对该病人首先考虑胆囊结石合并

A．急性胆囊炎

B．急性胆管炎

C．急性胆绞痛

D．急性胰腺炎

E．急性胃炎

17．女性，40岁，右上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐3小时来院急6618．急性胆囊炎最严重的并发症是

A．细菌性肝脓肿

B．胆囊积脓

C．胆囊坏疽穿孔

D．并发急性胰腺炎

E．胆囊十二指肠内瘘

18．急性胆囊炎最严重的并发症是

A．细菌性肝脓肿

B．胆囊6719．临床上壶腹癌最重要的症状是

A．黄疸

B．上腹疼及腰背疼

C．寒战、发热

D．消化道症状

E．贫血、消瘦

19．临床上壶腹癌最重要的症状是

A．黄疸

B．上腹疼及腰背6820．急性胆道感染常见的严重并发症不包括

A．急性胰腺炎

B．硬化性胆管炎

C．胆道出血

D．感染性休克

D．肝脓肿

20．急性胆道感染常见的严重并发症不包括

A．急性胰腺炎

B6921．急性梗阻性化脓性胆管炎最关键的治疗是

A．输液、输血

B．抗生素

C．纠正酸中毒

D．营养支持

E．急诊胆道减压手术

21．急性梗阻性化脓性胆管炎最关键的治疗是

A．输液、输血

7022．女,45岁，反复腹痛、发热、黄疸1年，近3天上述症状加重，高热黄疸不退。入院体温40℃，脉搏120次／分，血压70/50mmHg，该病人首选的治疗为

A．大剂量抗生素治疗感染后择期手术

B．全胃肠外营养后手术

C．立即手术

D．积极抗休克同时及早手术

E．应用血管收缩剂,血压升至正常后及早手术

22．女,45岁，反复腹痛、发热、黄疸1年，近3天上述症状加7123．女性，45岁，胆囊结石5年，曾胆绞痛发作3次，B超示胆囊结石5枚，直径1～2cm，首选的治疗方法是

A．胆囊切除

B．溶石治疗

C．体外震波碎石治疗

D．抗感染治疗

E．排石治疗

23．女性，45岁，胆囊结石5年，曾胆绞痛发作3次，B超示胆7224．关于胆囊结石描述，错误的是

A．胆囊结石均有症状

B．进食油腻食物后症状加重

C．大的单发结石不易发生嵌顿

D．结石嵌顿于胆囊壶腹后，导致急性胆囊炎

E．胆绞痛向右肩部放射

24．关于胆囊结石描述，错误的是

A．胆囊结石均有症状

B．7325．治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的有效手术方式是

A．胆囊造口术

B．胆囊切除术

C．胆总管切开、T管引流术

D．胆管空肠吻合术

E．胆囊空肠吻合术

25．治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的有效手术方式是

A．7426．男性，10岁，突发剑突下剧烈绞痛1小时，疼痛呈钻顶样，辗转不安。查体：腹肌柔软，右上腹部轻微压痛，首先考虑的诊断是

A．急性胆囊炎

B．胆总管结石

C．胆道蛔虫病

D．急性胰腺炎

E．急性胃炎

26．男性，10岁，突发剑突下剧烈绞痛1小时，疼痛呈钻顶样，75(27～29题共用题干)

女性，44岁，反复发作上腹部疼痛3年。近3天上腹绞痛，伴发热寒战，皮肤巩膜黄染。

27．该病人首选检查方法是

A．B超

B．CT

C．MRI

D．PTC

E．ERCP

(27～29题共用题干)

女性，44岁，反复发作上腹部疼痛37628．该病最可能的原因是

A．肿瘤

B．结石

C．蛔虫

D．炎性狭窄

E．先天畸形

28．该病最可能的原因是

A．肿瘤

B．结石

C．蛔虫

D．7729．若病人出现神志淡漠，嗜睡，BP90/50mmHg，最有效的治疗措施是

A．纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱

B．给予有效足量抗生素

C．应用肾上腺皮质激素

D．紧急手术解除胆道梗阻并减压

E．使用多巴胺等药物维持血压

29．若病人出现神志淡漠，嗜睡，BP90/50mmHg，最7830.胆管癌的临床表现：

A.厌食、恶心、呕吐

B.腹痛、黄疸

C.腹痛、黄疸和寒战、高热

D.无痛性黄疸

E.体重明显减轻30.胆管癌的临床表现：

A.厌食、恶心、呕吐

B.腹痛、黄7931.胆囊切除术中，不适合胆总管探查指征的是：

A.胆管有扩张

B.曾有梗阻性黄疸

C.胆囊水肿

D.术中胆道造影显示胆管结石

E.胆总管触及结石

31.胆囊切除术中，不适合胆总管探查指征的是：

A.胆管有8032.胆总管探查术安放T管引流，术后拔除T管的时间最短为：

A．术后第8天

B．术后第10天

C．术后第12天

D.术后第14天

E.术后第18天

32.胆总管探查术安放T管引流，术后拔除T管的时间最短为：

8133.有关胆管叙述正确的是：

A．左右肝管汇合成胆总管

B．胆囊管与胆总管汇合成肝总管

C．胆总管分为十二指肠上段、后段和胰腺段

D．乏特壶腹通常开口于十二指肠球部

E．胆总管长7-9cm，直径0.6-0.8cm

33.有关胆管叙述正确的是：

A．左右肝管汇合成胆总管

B．8234.需禁忌胆管减压的是：

A．胰头癌伴梗阻性黄疸

B.十二指肠乳头癌伴梗阻性黄疸

C．肝内肝外胆管结石

D.结石在十二指肠乳头部嵌顿的急性化脓性胆管炎

E．伴随剧烈绞痛的胆囊管结石嵌顿。

34.需禁忌胆管减压的是：

A．胰头癌伴梗阻性黄疸

B.十二8335.急性胆管感染最常见的严重并发症不包括

A.急性胰腺炎

B．硬化性胆管炎

C．胆管出血

D.感染性休克

E.肝脓肿

35.急性胆管感染最常见的严重并发症不包括

A.急性胰腺炎

84答案及注释：1、E2、C3、D4、B5、D6、D7、C8、C9、D10、D11、D12、C．13、C．14、D.15、C16、C17、C18、C19、A20、B21、E22、D23、A24、A25、C26、C27、A28、B29、D30、D31、C32、D33.E34.D35.B答案及注释：1、E2、C3、D4、B5、D685第二节胰腺疾病

考点：

1.腰脐部蓝斑色改变是重症胰腺炎典型表现。

2.血、尿淀粉酶测定对诊断胰腺炎有重要意义。

3.胰腺炎的并发症包括胰腺坏死、胰腺脓肿和胰腺假性囊肿。

4.酗酒是胰腺炎常见的诱因，最常见的诱因是胆道结石。

5.无痛黄疸和消瘦是胰头癌常见的表现。

6.胰头癌首选的检查方法是B超检查。

第二节胰腺疾病86概述：

一、急性胰腺炎

急性胰腺炎(acutepancreatitis)是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、出血、水肿甚至坏死的炎症反应，可由多种病因导致。临床以急性上腹痛、发烧、恶心、呕吐和血胰酶增高等为特点。轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数出现胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。

概述：

一、急性胰腺炎

急性胰腺炎(acutepancre87（一）病因和发病机制

常见的病因有胆石症、大量饮酒和暴饮暴食。

1．胆道疾病胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等均可引起急性胰腺炎，其中以胆石症最常见。在解剖上大约70%～80%的胆总管与胰管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部，因此胆系结石在排出过程中一旦嵌顿在壶腹部，将会导致上行胆管炎与急性胰腺炎发生，即“共同通道学说”。（一）病因和发病机制

常见的病因有胆石症、大量饮酒和暴饮暴食88除“共同通道”外，上有其他机制，包括：①梗阻：由于胆系结石和炎症导致壶腹部狭窄或/和Oddi括约肌痉挛，胆道内压力超过胰管内压力，造成胆汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎；除“共同通道”外，上有其他机制，包括：①梗阻：由于胆系结石和89②胆道炎症时细菌毒素、非结合胆红素、游离胆酸、溶血磷脂酰胆碱等，也可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎；③Oddi括约肌功能不全：壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛，胆石等移行中损伤胆总管，使富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管，损伤胰管。

②胆道炎症时细菌毒素、非结合胆红素、游离胆酸、溶血磷脂酰胆碱902．大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒可通过以下机制引发急性胰腺炎：①乙醇刺激Oddi括约机痉挛和十二指肠乳头水肿，使胰管内压增加，胰液排出受阻；②通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素（CCK）分泌，促使胰腺外分泌增加；③长期酒癖者往往胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出受阻。

2．大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒可通过以下机制引发急性胰腺913．胰管阻塞胰腺分裂症时，多因副胰管经狭小的副乳头引流大部分胰腺的胰液，因其相对狭窄而引流不畅。胰管结石、肿瘤或胰管狭窄等引起胰管阻塞，当胰液分泌旺盛时胰管内压增高，致使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗入间质，引起急性胰腺炎。

3．胰管阻塞胰腺分裂症时，多因副胰管经狭小的副乳头引流大924．内分泌与代谢障碍维生素Ｄ过多、甲状旁腺肿瘤等引起高钙血症，可通过胰管钙化，促进胰蛋白酶原激活和增加胰液分泌。各种原因导致的高血脂，可引发胰外脂肪栓塞或胰液内脂质沉着诱发急性胰腺炎。糖尿病昏迷、尿毒症和妊娠也偶可发生急性胰腺炎；妊娠时胰腺炎多发生在妊娠中晚期，但绝大多数合并胆石症。

4．内分泌与代谢障碍维生素Ｄ过多、甲状旁腺肿瘤等引起高钙935．手术与创伤腹部钝挫伤、腹腔手术、胰胆或胃手术等可直接或间接损伤胰腺组织与胰腺的血液供应引起急性胰腺炎。ERCP检查后，少数可因注射压力过高或重复注射造影剂，发生急性胰腺炎。

6．药物临床上应用某些药物如硫唑嘌呤、噻嗪类利尿药、糖皮质激素、四环素、磺胺类等可直接损伤胰腺组织，可使胰液分泌或黏稠度增加，引起急性胰腺炎。药物引起的急性胰腺炎多发生在服药最初2个月，与剂量不一定有关。

5．手术与创伤腹部钝挫伤、腹腔手术、胰胆或胃手术等可直接947．感染部分急性胰腺炎继发于急性传染性疾病，但多数较轻，随感染痊愈而自行消退。这类传染病包括传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒、急性流行性腮腺炎、Echo病毒和肺炎衣原体感染等。常可伴有特异性抗体浓度升高。沙门氏菌或链球菌败血症时也可出现急性胰腺炎。

7．感染部分急性胰腺炎继发于急性传染性疾病，但多数较轻，958．其他另外尚有一些少见因素引发急性胰腺炎，如十二指肠球后穿透性溃疡、胃部手术后输入袢综合征、肾或心脏移植术后、邻近乳头的十二指肠、、血管性疾病及遗传因素等。尽管急性胰腺炎多数可找到致病因素，但仍有5%～25%的急性胰腺炎病因不明，称为特发性胰腺炎。

8．其他另外尚有一些少见因素引发急性胰腺炎，如十二指肠球96急性胰腺炎的发病机制尚未完全阐明。上述各种病因虽然致病途径不同，但有共同的发病过程，即胰腺自身消化的理论。正常胰腺分泌的消化酶有两种形式：一种是有生物性的酶，如脂肪酶、淀粉酶和核糖核酸酶等；另一种是以前体或酶原形式存在的无活性的酶，如胰蛋白酶原、前磷脂酶、前弹性蛋白酶、糜蛋白酶原、激肽释放酶原和前羟肽酶等。急性胰腺炎的发病机制尚未完全阐明。上述各种病因虽然致病途径不97在正常情况下，胰酶绝大多数是无活性的酶原，酶原颗粒与细胞质是隔离的，并且胰腺腺泡的胰管内含有胰蛋白酶抑制物质，灭活少量的有生物活性或提前激活的酶。构成胰腺避免自身性消化的生理性防御屏障。在正常情况下，胰酶绝大多数是无活性的酶原，酶原颗粒与细胞质是98正常情况下，当胰液进入十二指肠后，在肠激酶作用下，首先胰蛋白酶原被激活，形成胰蛋白酶，在胰蛋白酶作用下使各种无活性的胰消化酶原被激活为有活性的消化酶，对食物进行消化。与自身消化理论相关的机制：①各种病因导致胰腺腺泡内无活性的酶原激活，发生胰腺自身消化的连锁反应；②胰腺导管通透性增加，使有生物活性的胰酶渗入胰腺组织，加重胰腺炎症。两者在急性胰腺炎发病中可能为序贯作用。

正常情况下，当胰液进入十二指肠后，在肠激酶作用下，首先胰蛋白99各种消化酶原激活后，起主要作用的活化酶有磷脂酶A2、弹性蛋白酶和脂肪酶、激肽释放酶或胰舒血管素。磷脂酶A2在小量胆酸参与下分解细胞膜的磷脂，产生溶血脑磷脂和溶血磷脂酰胆碱，其细胞毒作用引起胰实质疑固性坏死、溶血及脂肪组织坏死。激肽释放酶使激肽酶原变为缓激肽和胰激肽，使血管舒张和通透性增加，引起休克和水肿。弹性蛋白酶可溶解血管弹性纤维引起血栓形成和出血。脂肪酶参与胰腺及周围组织脂肪坏死和液化作用。各种消化酶原激活后，起主要作用的活化酶有磷脂酶A2、弹性蛋白100上述消化酶共同作用，造成胰腺实质及邻近组织的损伤和坏死，细胞的损伤和坏死又促使消化酶释出，形成恶性循环。坏死的产物、胰腺消化酶和胰腺炎症又可通过血液循环和淋巴管途径，输送到全身，引起多脏器损害，成为急性胰腺炎的多种并发症。上述消化酶共同作用，造成胰腺实质及邻近组织的损伤和坏死，细胞101研究发现急性胰腺炎发生时，胰腺组织的损伤过程中产生一系列炎性介质，如氧自由基、前列腺素、血小板活化因子、白细胞三烯等起着重要介导作用，这些炎性介质和血管活性物质如血栓素（TXA2）、一氧化痰（NO）等还导致胰腺血液循环障碍，加重急性胰腺炎的发生和发展。

研究发现急性胰腺炎发生时，胰腺组织的损伤过程中产生一系列炎性102（二）病理改变

急性胰腺炎的病理变化分为两型。

1．急性水肿型大体检查可见胰腺水肿、肿大、分叶模糊，质脆，胰腺周围有少量脂肪坏死，病变累及部分或整个胰腺。镜下可见间质水肿、充血、散在点状脂肪坏死和炎症细胞浸润，无明显胰实质坏死和出血。

（二）病理改变

急性胰腺炎的病理变化分为两型。

1．急性水肿1032．急性坏死型大体检查可见胰腺红褐色或灰褐色，分叶结构消失，并有新鲜出血区。较大范围的脂肪坏死灶，散落在胰腺及胰腺周围组织，称为钙皂斑。病程较长者可并发假性囊肿、脓肿或瘘管形成。组织学检查胰腺组织的坏死主要为凝固性坏死，细胞结构消失。坏死灶被炎性细胞浸润包绕。常见淋巴管炎、静脉炎、血栓形成及出血坏死。2．急性坏死型大体检查可见胰腺红褐色或灰褐色，分叶结构消104由于胰液外溢和血管损害，部分病例可有心包积液、化学性腹水和胸水，易继发细菌感染。发生急性呼吸窘迫综合症时可见肺水肿、肺出血和肺透明膜形成，也可见肾小管坏死、肾小球病变、脂肪栓塞和弥漫性血管内凝血等病理变化。

由于胰液外溢和血管损害，部分病例可有心包积液、化学性腹水和胸105（三）临床表现

急性胰腺炎临床上分为轻症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎两种类型，其临床表现和病情轻重与病因、病理类型和诊疗是否及时有关。

1.症状

(1)腹痛：为主要表现和首发症状，突然起病，程度轻重不一，可为刀割样痛、钝痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，不能为胃肠解痉药缓解，进食可加重。（三）临床表现

急性胰腺炎临床上分为轻症急性胰腺炎和重症急性106疼痛部位多位于中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可缓解疼痛。轻者腹痛3～5天即缓解。重症病情发展较快，腹部剧痛持续较长，因为渗液扩散，可引起全腹痛。少数年老体弱者可无腹痛或轻微腹痛。

疼痛部位多位于中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可缓107腹痛发生的主要机制是：①炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜后组织；②胰腺的急性水肿，炎症刺激和牵拉包膜上的神经末梢；③胰管阻塞或胆囊炎、胆石症引起疼痛；④胰腺炎症累及肠道，导致肠胀气和麻痹。

(2)恶心、呕吐和腹胀：多在起病后出现，有时很频繁，呕出食物和胆汁，吐后腹痛不减轻。同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。

腹痛发生的主要机制是：①炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜后组织；108(3)低血压或休克：常在重症胰腺炎时发生。患者可出现皮肤苍白、烦躁不安、湿冷等；有极少数可突然发生休克，甚至发生猝死。主要因为有效血容量不足，缓激肽类物质导致周围血管扩张，并发生消化道出血。

(4)发热：患者多数有中度以上发热，持续3～5天。发热持续一周以上不退或逐日升高、伴有白细胞计数升高者应怀疑有继发感染，如胰腺浓肿等。

(3)低血压或休克：常在重症胰腺炎时发生。患者可出现皮肤苍白109(5)水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢紊乱：常有轻重不等的低血钾，脱水，呕吐频繁可有代谢性碱中毒。重症者多有低钙血症（＜2mmol/L），明显脱水与代谢性酸中毒，部分伴有血糖增高，偶可发生高渗昏迷或糖尿病酮症酸中毒。

(5)水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢紊乱：常有轻重不等的低血1102.体征

(1)轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，常与主诉腹痛程度不十分相符，可有腹胀和肠鸣音减少，无腹肌紧张和反跳痛。

(2)重症急性胰腺炎：患者上腹或全腹明显压痛，并出现腹肌紧张，反跳痛。肠鸣音减弱或消失，并可出现移动性浊音，并发脓肿时可触及有明显压痛的腹块。伴有麻痹性肠梗阻可有明显腹胀，腹水常呈血性，淀粉酶明显升高。2.体征

(1)轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，常与主诉腹痛程111少数因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入到腹壁下，致两侧胁腹部皮肤表现为暗灰色（Grey-Turner征）；也可致脐周皮肤青紫（Cullen征）。当胰头炎性水肿压迫胆总管或胆总管壶腹部结石时，可出现黄疸。后期出现黄疸应考虑并发胰腺假囊肿或脓肿压迫胆总管或因为肝细胞损害所致。低血钙引起手足抽搐者，多因大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，钙大量消耗所致，同时也与胰腺炎时刺激甲状腺分泌降钙素有关，为预后不良表现。

少数因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入到腹壁下，致两112（四）主要全身并发症及局部并发症

重症急性胰腺炎常并发多器官功能衰竭（MOF）：

1.急性呼吸窘迫综合征突起发作、进行性呼吸窘迫、发绀等，常规氧疗不能缓解。

2.急性肾衰竭表现为少尿、蛋白尿和血尿素氮、肌酐进行性增高等；

3.心力衰竭与心律失常：心力衰竭、心包积液和心律失常。

（四）主要全身并发症及局部并发症

重症急性胰腺炎常并发多器官1134.消化道出血上消化道出血常因应激性溃疡和黏膜糜烂所致，下消化道出血可因胰腺坏死穿透横结肠所致。

5.胰性脑病表现为精神异常（幻觉、幻想、躁狂状态）和定向力障碍等。

4.消化道出血上消化道出血常因应激性溃疡和黏膜糜烂所致，1146.败血症和真菌感染早期以革兰氏阴性杆菌感染为主，后期常为混合菌感染，并且败血症往往与胰腺脓肿同时存在；严重患者机体的抵抗力极低，加上大量使用抗生素，极易产生真菌感染。

7.高血糖常为暂时性。

8.慢性胰腺炎有少数演变为慢性胰腺炎。

6.败血症和真菌感染早期以革兰氏阴性杆菌感染为主，后期常115局部并发症：

1.胰腺脓肿起病2～3周后，由于胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿。此时腹痛、高热出现上腹肿块和中毒症状。

2.假性囊肿在病后3～4周形成，由于胰液和液化的坏死组织在胰腺内或周围包裹所致。多位于胰腺体尾部，大小从几毫米至几十厘米，可压迫邻近组织引起相应症状。囊壁仅见坏死肉芽和纤维组织，无上皮，囊肿穿破可致胰源性腹水。

局部并发症：

1.胰腺脓肿起病2～3周后，由于胰腺及胰周116（五）辅助检查

1.血常规多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。

2.淀粉酶血清（胰）淀粉酶一般在起病后6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。血清淀粉酶超过正常值3倍以上可确诊。淀粉酶的高低不反映病情轻重，重症急性胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。（五）辅助检查

1.血常规多有白细胞增多及中性粒细胞核左117其他急腹症如胆石症、消化性溃疡穿孔、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值2倍。尿淀粉酶升高较晚，在在发病后12～14小时开始升高持续1～2周，下降缓慢，尿淀粉酶水平可受患者尿量的影响。胰源性腹水及胸水的淀粉酶值亦明显升高。

其他急腹症如胆石症、消化性溃疡穿孔、胆囊炎、肠梗阻等都可有血1183.C反应蛋白(CRP)CRP是反映组织损伤和炎症的非特异性标志物。有助于监测与评估急性胰腺炎的严重程度，在胰腺坏死时CRP明显升高。

4.血清脂肪酶血清脂肪酶多在起病24～72小时后开始上升，持续7～10天，对就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，并且特异性也较高。

3.C反应蛋白(CRP)CRP是反映组织损伤和炎症的非特异1195.生化检查常出现暂时性血糖升高，可能与胰高血糖素释放增加和胰岛素释放减少有关。持久的空腹血糖大于10mmol/L反映胰腺坏死，提示预后不良。高胆红素血症见于少数患者，多于发病4～7天后恢复正常。血清AST、LDH可增加。低钙血症（＜2mmol/L）多见于重症急性胰腺炎，抵血钙程度与临床严重程度相平行，若血钙低于1.5mmol/L提示预后不良。急性胰腺炎可出现高甘油三酯血症，可能是病因或是后果，后者在急性期过后可恢复正常。

5.生化检查常出现暂时性血糖升高，可能与胰高血糖素释放增加1206.影像学检查

（1）腹部平片：可用来排除其他急性腹症，如内脏穿孔等，还可发现肠麻痹性肠梗阻征。“结肠切割征”和“哨兵袢”为胰腺炎的间接指征。腰大肌边缘不清、弥漫性模糊影，提示存在腹水。

（2）腹部Ｂ超：应作为常规初筛检查。急性胰腺炎Ｂ超发现胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常；也可了解胆囊和胆道情况；后期对假性囊肿和脓肿有诊断意义。但由于患者肠道气体过多，常影响其观察。

6.影像学检查

（1）腹部平片：可用来排除其他急性腹症，如内121（3）CT：根据胰腺组织的影像改变进行分级，对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、评估其严重程度，尤其是对鉴别轻症和重症胰腺炎具有重要价值。轻症可见胰腺非特异性增大和增厚，胰腺边缘不规则；重症可见胰腺周围区消失；网膜脂肪和网膜囊变性，密度增加；腹膜腔积液。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳检查方法。

（3）CT：根据胰腺组织的影像改变进行分级，对急性胰腺炎的诊122（六）诊断与鉴别诊断

根据典型的临床表现和实验检查，往往可作出诊断。轻症患者有持续而剧烈的上腹部痛，恶心、呕吐、轻度发热、上腹压痛，但无腹肌紧张，同时有血清淀粉酶和/或尿淀粉酶明显升高，排除其他急腹症，即可以诊断。重症除符合轻症急性胰腺炎的诊断标准，并且具有局部并发症（假性囊肿、胰腺坏死、脓肿）和/或器官衰竭。（六）诊断与鉴别诊断

根据典型的临床表现和实验检查，往往可作123因为重症胰腺炎病程发展险恶且复杂，国内外提出多种评分系统用于病情严重性及预后的评估，关键是在发病48或72小时内监测病情和实验室检查的变化，综合评判。

区别轻症与重症胰腺炎十分重要，因为两者临床预后截然不同。因为重症胰腺炎病程发展险恶且复杂，国内外提出多种评分系统用于124有以下表现应按重症胰腺炎处置：①临床症状：四肢厥冷、烦躁不安、皮肤呈斑点状等休克症状；②体征：腹膜刺激征、腹肌强直，Grey-Turner征或Cullen征；③实验室检查：血钙明显下降（2mmol/L以下），血糖＞11.2mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；④腹腔诊断性穿刺发现高淀粉酶活性的腹水。

有以下表现应按重症胰腺炎处置：①临床症状：四肢厥冷、烦躁不安125急性胰腺炎应与下列疾病相鉴别：

1.消化性溃疡急性穿孔有典型的溃疡病史，腹痛突然加重，腹肌紧张，肝浊音界消失，Ｘ线透视发现膈下有游离气体等可资鉴别。

2.急性胆囊炎和胆石症常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高。腹部B超及X线胆道造影可明确诊断。

急性胰腺炎应与下列疾病相鉴别：

1.消化性溃疡急性穿孔有1263.心肌梗死有冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。

4.急性肠梗阻腹痛为阵发性，伴有呕吐、腹胀，肠鸣音亢进，无排气，可见肠型。腹部X线可发现液气平面。

3.心肌梗死有冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部。心127（七）内科治疗

大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎：经3～5天积极治疗常可治愈。治疗措施：①禁食；②胃肠减压；③静脉输液，积极补足血容量，注意维持热能供应，维持水电解质和酸碱平衡；④止痛：腹痛剧烈可给予哌替啶；⑤抗生素：由于急性胰腺炎属化学性炎症，抗生素并非必要；但我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关，如合并感染，需选用1～2种抗生素；⑥抑酸治疗：静脉给予Ｈ２受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

（七）内科治疗

大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎：经3～5128重症胰腺炎必须采取综合性治疗措施，积极抢救，除上述治疗措施还应:

1.内科治疗

(1)监护应转入重症监护病房（ICU）：针对器官功能衰竭及代谢紊乱采取相应的措施。如密切监测血氧、血压、尿量等。

(2)维持水、电解质平衡，保持血容量：应积极补充液体及电解质，维持有效血容量。重症患者常有休克，应给予鲜血、白蛋白或血浆代用品。

重症胰腺炎必须采取综合性治疗措施，积极抢救，除上述治疗措施还129(3)营养支持：对重症胰腺炎尤为重要。早期采用全胃肠外营养（TPN）；如无肠梗阻，应尽早进行空肠置管，进行肠内营养（EN）。营养支持可以增强肠道黏膜屏障，防止肠内细菌移位而引起胰腺坏死合并感染。

(3)营养支持：对重症胰腺炎尤为重要。早期采用全胃肠外营养（130(4)抗菌药物：重症胰腺炎应常规使用抗生素，有预防坏死合并感染的作用。生长抑素选用应考虑：①对胰腺有较好渗透的抗生素：如亚胺培南或喹诺酮类等，并联合应用对厌氧菌有效的药物（如甲硝唑）；②对肠道移位细菌（大肠埃希菌、假单胞菌、金葡菌等）敏感的抗生素。第二、三代头孢菌素也可考虑应用。

(4)抗菌药物：重症胰腺炎应常规使用抗生素，有预防坏死合并感131(5)抑制胰液分泌：生长抑素具有抑制胰酶和胰液分泌，抑制胰酶合成的作用。生长抑素及其类似物八肽（奥曲肽）疗效较好，此外它还能减轻腹痛，减少局部并发症，缩短住院时间。首剂100ug静脉注射，随后生长抑素／奥曲肽每小时用250ug／25～50ug持续静脉滴注，持续3～7天。虽疗效尚未最后确定，但目前国内学者仍多推荐尽早使用。

(5)抑制胰液分泌：生长抑素具有抑制胰酶和胰液分泌，抑制胰酶132（6）抑制胰酶活性：仅适用于重症胰腺炎早期，但疗效仍有特证实。抑肽酶（aprotinin）可对抗胰管舒缓素，使缓激肽原不能变为缓激肽，还可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素，一般20万～50万U/d，分2次溶于葡萄糖腋静脉滴注；氟尿嘧啶可减少胰液分泌，抑制DNA和RNA合成，对磷脂酶A2和胰蛋白酶有抑制作用，每日500mg，加入5%葡萄糖液500ml中静滴。（6）抑制胰酶活性：仅适用于重症胰腺炎早期，但疗效仍有特证实133加贝酯（FOY,gabexate）可抑制蛋白酶、凝血酶原、血管舒缓素、弹力纤维酶等，开始每日100～300mg溶于500～1500ml葡萄糖盐水，以2.5mg/(kg·h)速度静滴。2～3日后根据病情好转，可逐渐减量。

加贝酯（FOY,gabexate）可抑制蛋白酶、凝血酶原、血1342.内镜下Oddi括约肌切开术（EST）对胆源性胰腺炎，可用于胆道引流、紧急减压和去除胆石梗阻，作为一种非手术疗法，有治疗和预防胰腺炎发展的作用。适用于老年人不宜行手术者，需由有经验的内镜专家施行。

3.中医中药对急性胰腺炎有一定疗效。主要有：柴胡、黄连、黄芩、枳实、厚朴、木香、白芍、芒硝、大黄（后下）等，随症加减。

2.内镜下Oddi括约肌切开术（EST）对胆源性胰腺炎，135（八）外科治疗的适应证、治疗

1.手术适应证：①不能排除其他急腹症时；②胰腺和胰周坏死组织继发感染；③虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化；④爆发性胰腺炎经过短期（２４小时）非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正；⑤胆源性胰腺炎；⑥病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿。

（八）外科治疗的适应证、治疗

1.手术适应证：①不能排除其他1362.手术方式：最常用的是坏死组织清除加引流术。坏死组织较多时，切口可部分敞开，以利于术后反复清除坏死组织。手术可同时行“三造瘘术”，即胃造瘘、空肠造瘘及胆总管引流术。继发肠瘘者，可行瘘口外置或近端肠造瘘。若形成假性胰腺囊肿，可经皮穿刺置管引流，或手术行内、外引流术。2.手术方式：最常用的是坏死组织清除加引流术。坏死组织较多时137对于伴有胆道结石性梗阻、胆道感染的重症胰腺炎病人，应在72小时内早期手术；若条件允许，可行内镜下Oddi扩约肌切开取石、胆管引流术。经非手术治疗病情缓解的病人，可于急性胰腺炎治愈2～4周后行胆道手术。

对于伴有胆道结石性梗阻、胆道感染的重症胰腺炎病人，应在72小138二、胰头癌与壶腹癌

胰头癌

胰头癌约占胰腺癌的70%～80%。该病早期诊断困难，手术切除率低，预后很差。

（一）临床表现

症状：最常见的症状表现为腹痛、黄疸和消瘦。

二、胰头癌与壶腹癌

胰头癌

胰头癌约占胰腺癌的70%～80%1391.上腹疼痛、不适是常见的首发症状。早期因胰管梗阻出现上腹不适，或隐痛、钝痛、肠痛，常位于中上腹深处略偏右。中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛，出现持续性剧烈腹痛，可向腰背部放射，夜间或仰卧时加重，影响睡眠和饮食。

2.黄疸胰头癌主要的临床表现，呈进行性加重。癌肿距胆总管越近，黄疸出现越早。可伴皮肤瘙痒，尿色如深茶，粪便呈陶土色。

1.上腹疼痛、不适是常见的首发症状。早期因胰管梗阻出现上1403.消瘦、乏力食欲不振、焦虑、失眠和癌肿消耗等造成患者消瘦、乏力、体重下降，晚期可出现恶病质。

4.消化道症状胆管下端和胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠，可导致食欲不振和消化不良。胰腺外分泌功能不全，可导致腹泻。晚期肿瘤侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或出血。

3.消瘦、乏力食欲不振、焦虑、失眠和癌肿消耗等造成患者消1415.其他多数患者有持续或间歇性低热，一般无胆道感染。也可出现糖尿病。有时出现血栓性静脉炎的表现。

体征：早期一般无明显体征，典型胰腺癌可见消瘦、上腹压痛和黄疸。有黄疸时，可因胆汁淤积而出现肝大，质硬、表面光滑。可扪及囊性、无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊，称为Courvoisier征。肿块多位于上腹部，呈结节状或硬块，一般较深，不活动。晚期患者可有腹水、锁骨上淋巴结肿大，或直肠指诊触及盆腔转移癌。

5.其他多数患者有持续或间歇性低热，一般无胆道感染。也可142实验室检查：

1.血液、尿、粪检查黄疸时，血清总胆红素和结合胆红素升高，碱性磷酸酶、转氨酶也可轻度升高，尿胆红素阳性。胰管梗阻或并发胰腺炎时，血清淀粉酶和脂肪酶可升高。糖耐量试验有异常曲线。粪便呈灰白色，粪胆原减少或消失。

2.肿瘤标记物检测目前认为CA19-9联合检测可提高对于胰腺癌诊断的特异性和准确性。从粪便、血液和胰液中检查突变的K-ras基因为胰腺癌的诊断提供了新的辅助手段。

实验室检查：

1.血液、尿、粪检查黄疸时，血清总胆红143影像学检查：

1．CT胰腺区动态薄层增强扫描效果较好，对判定肿瘤是否侵犯大血管，是否可切除有重要意义。还可发现腹膜后淋巴结转移和肝内转移。

2.B型超声可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张（正常直径≤3mm），并可发现胰头部占位性病变等。

3.内镜超声不受胃肠道气体的影响，并可穿刺取组织活检，优于普通B型超声波。

影像学检查：

1．CT胰腺区动态薄层增强扫描效果较好，对1444.胃肠钡餐透视可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象。低张力造影可提高阳性发现率。

5.ERCP能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润。直接收集胰液做细胞学检查及壶腹部活检做病理检查。必要时可同时放置胆道内支架减黄，为手术做准备。

4.胃肠钡餐透视可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反1456.PTCERCP插管失败或胆总管下端梗阻不能插管时，可以通过PTC显示胆管系统。也可用于术前插管引流减黄。

7.MRCP能显示胰、胆管梗阻部位、扩张程度，具有重要的诊断价值。

8.选择性动脉造影对胰头癌的诊断价值不大，但可以显示肿瘤与邻近血管的关系以估计能否行根治性手术。

6.PTCERCP插管失败或胆总管下端梗阻不能插管时，可146（二）诊断

本病早期诊断困难，出现典型症状时多属晚期，此时诊断胰头癌并不困难，但多已丧失手术的机会。因此，对于40岁以上有以下症状时应重视：①持续性上腹不适，进餐后加重，伴有食欲不振；②不能解释的进行性消瘦；③不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重；④多发性深静脉炎或游走性静脉炎；⑤有胰腺癌家族史、慢性胰腺炎、大量吸烟者。

应与慢性胰腺炎、壶腹癌、胆总管癌等鉴别。

（二）诊断

本病早期诊断困难，出现典型症状时多属晚期，此时诊147（三）治疗

外科手术：手术切除是胰头癌有效的治疗方法。

1．胰头十二指肠切除术（Whipple手术）切除范围包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管。尚需同时清除相关的淋巴结。

2.保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。

（三）治疗

外科手术：手术切除是胰头癌有效的治疗方法。

1．1483.姑息性手术适用于高龄、已有肝转移、肿瘤无法切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术的患者。包括：胆肠吻合术解除胆道梗阻；胃肠吻合术解除或预防十二指肠梗阻；内脏神经节周围注射无水乙醇或行腹腔神经结节切除术以减轻疼痛。

内科治疗：晚期或手术前后的病例均可进行化疗、放疗和各种对症支持治疗。

3.姑息性手术适用于高龄、已有肝转移、肿瘤无法切除或合并149壶腹周围癌

壶腹周围癌是指壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。

（一）临床表现

常见临床症状为黄疸、消瘦和腹痛，与胰头癌的临床表现易于混淆。

（二）诊断

术前诊断，包括化验和影像学检查方法与胰头癌基本相同。ERCP在对壶腹癌三种类型间的鉴别有重要价值。

壶腹周围癌

壶腹周围癌是指壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头附150壶腹癌：黄疸出现早，可呈波动性，常合并胆管感染。大便潜血可为阳性，ERCP可见十二指肠乳头隆起的菜花样肿物。胆管与胰管于汇合处中断，其上方胆胰管扩张。

胆总管下端癌：恶性程度较高。黄疸进行性加重，出现陶土色大便。多无胆道感染。ERCP胆管不显影或梗阻上方胆管扩张，其下端中断，胰管可显影。

壶腹癌：黄疸出现早，可呈波动性，常合并胆管感染。大便潜血可为151十二指肠腺癌：来源于十二指肠黏膜上皮。黄疸出现较晚，黄疸不深，进展较慢。大便潜血可为阳性，患者常有轻度贫血。十二指肠镜检可见十二指肠降段黏膜溃疡、糜烂，组织活检可确诊。

（三）治疗

行Whipple手术或PPPD。远期效果较好，5年生存率可达40%～60%。

十二指肠腺癌：来源于十二指肠黏膜上皮。黄疸出现较晚，黄疸不深152模拟试题：

1.在中国，急性胰腺炎最常见的诱发因素是

A．暴饮暴食

B．酗酒

C．胆道结石病

D．胃肠炎

E．甲状旁腺功能亢进

模拟试题：

1.在中国，急性胰腺炎最常见的诱发因素是

A．暴1532．下列各项诊断胰岛素瘤的方法中，效果不佳的是

A．Whipple三联征

B．血胰岛素测定

C．术前B超检查

D．选择性动脉造影

E．CT核磁共振成像

2．下列各项诊断胰岛素瘤的方法中，效果不佳的是

A．Whi154(3～6题共用题干)

男，45岁，酗酒后8小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐，体检腹

部有压痛、肌紧张及两侧腰腹部出现蓝棕色斑，血压75/55mmHg，脉搏110次／分

3．最可能的诊断是

A．急性胆囊炎

B．急性胃炎

C．急性肠梗阻

D．急性胰腺炎

E．急性胆管炎

(3～6题共用题干)

男，45岁，酗酒后8小时出现中上腹疼痛1554．下列检查应首先选择

A．血、尿常规

B．尿淀粉酶测定

C．胸腹部X线平片

D．血清淀粉酶测定

E．腹部B型超声检查

4．下列检查应首先选择

A．血、尿常规

B．尿淀粉酶测定

C1565．对诊断困难者应进一步采取

A．剖腹探查

B．ERCP检查

C．抗感染治疗下严密观察

D．抗休克治疗

E．腹腔穿刺

5．对诊断困难者应进一步采取

A．剖腹探查

B．ERCP检1576．在诊断尚未确立之前，不应采用的是

A．禁食、胃肠减压

B．吗啡类止痛药

C．胰酶抑制剂

D．体液补充

E．营养支持

6．在诊断尚未确立之前，不应采用的是

A．禁食、胃肠减压

B1587．男，65岁，进行性黄疸3个月，伴中上腹持续性胀感，夜间平卧时加重，消瘦显著。查体：慢性消耗性面容。皮肤、巩膜黄染。腹平坦，脐右上方深压痛，未及块物，Courvoisier征阳性。首先考虑的诊断是

A．慢性胆囊炎

B．胆石症

C．原发性肝癌

D．胃癌

E．胰头癌

7．男，65岁，进行性黄疸3个月，伴中上腹持续性胀感，夜间平159

8．男，40岁，晚餐后5小时开始上腹疼痛，向左肩、腰、背部放射及恶心、呕吐、腹胀。现已37个小时。曾有胆结石史。体检：呼吸24次／分，体温38.9℃，血压90/75mmHg。巩膜可疑黄染，全腹压痛，以上腹部显著，伴肌紧张和反跳痛，移动性浊音阳性，血白细胞16×109/L，中性粒细胞89%。8．男，40岁，晚餐后5小时开始上腹疼痛，向左肩、腰、背部160为确定诊断，最有价值的检查是

A．测定血淀粉酶

B．测定尿淀粉酶

C．腹腔穿刺液检查并测定淀粉酶

D．腹部超声检查

E．腹部X线检查为确定诊断，最有价值的检查是

A．测定血淀粉酶

161(9～10题共用题干)

男,45岁,急性胰腺炎,静脉应用广谱抗生素非手术治疗1周后,腹痛、腹胀加重,体温再度

升高。

9．此时应紧急选择最有诊断意义的检查是

A．血白细胞计数＋分类

B．腹部平片了解有无肠麻痹

C．CT检查注意是否发生胰腺坏死

D．腹腔穿刺检测渗出液淀粉酶含量

E．检查血脂肪酶了解胰腺炎病情变化

(9～10题共用题干)

男,45岁,急性胰腺炎,静脉16210．若腹腔穿刺涂片查出大肠杆菌时，应选择的治疗措施是

A．加用甲硝唑静脉点滴

B．甲硝唑和广谱抗生素腹腔