疼痛概论和疼痛治疗

疼痛概论和疼痛治疗课程编号：ME-101.课程类别：医学专业知识ME编写者：萌蒂(中国)制药有限企业医学事务部讲

师：第1页目录NO.1疼痛定义、发生机制及分类NO.2疼痛药品治疗NO.3癌痛治疗标准肿瘤治疗

NO.4肿瘤治疗与癌痛第2页

疼痛定义

疼痛发生机制

疼痛分类

NO.1疼痛定义、发生机制及分类第3页疼痛定义世界卫生组织(WHO，1979年)和国际疼痛研究协会(internationalassociationforthestudyofpain,IASP，1986年)定义

-疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引发不愉快感觉和情感体验

-疼痛是一个主观感受病人说痛，就是痛病人说有多痛，就有多痛

——MargoMcCaffery,1968第4页对疼痛认知发展 ...华佗用刀割那骨头，发出“嘎吱嘎吱”声音。旁边人看了有用手捂住了眼睛，有吓得变了脸色，而关羽却照样有说有笑，一边饮酒，一边下棋，好像一点也不痛。第5页疼痛－第五大生命指征

呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛疼痛是一类疾病”31995年美国疼痛学会提出2000欧洲疼痛大会和亚太地域疼痛论坛上提出年第10届IASP大会教授共识疼痛被列入五大生命指征1对疼痛认知发展“消除疼痛是患者基本人权”2

“慢性疼痛是一类疾病”3第6页

疼痛定义

疼痛发生机制

疼痛分类

NO.1疼痛定义、发生机制及分类第7页神经系统大脑小脑脊髓肋间神经肋下神经腰丛骶丛股神经阴部神经坐骨神经股神经肌支隐神经胫神经腓浅神经腓深神经腓总神经尺神经髂腹下神经正中神经桡神经肌皮神经臂丛闭孔神经生殖股神经

神经系统中枢神经系统周围神经系统脑脊髓内脏神经躯体神经感觉神经(传入神经)运动神经(传出神经)交感神经副交感神经

传入神经

传出神经第8页神经系统活动基本方式神经系统活动基本方式——反射反射物质基础——反射弧，由感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器组成神经元：组成神经系统结构和功效基本单位反射弧基本组成传入神经元（感觉神经）传出神经元（运动神经）第9页神经元依据功效和传导方向，将神经元分为：感觉神经元、运动神经元、联络神经元神经纤维：神经元较长突起被髓鞘和神经膜所包裹，称为神经纤维突触：神经元与神经元之间，或神经元与效应器之间，及感受器细胞与神经细胞之间特化接触区域。大部分突触依靠化学物质-神经递质进行冲动传递

神经元(神经细胞)结构和突触第10页神经纤维分类神经纤维髓鞘纤维直径传导速度举例抗损伤能力A型发达最粗1-22μM很快，5-120m/s，依据平均传导速度快慢，分为α、β、γ、δ四类大多数躯体感觉和运动纤维很低，损伤后恢复较慢B型有较细1-3μM慢，3-15m/s植物性神经节前纤维稍强，损伤后易恢复C型无最细0.5-1μM很慢，2m/s易恢复，再生较快第11页疼痛发生机制转导(痛觉传感)传递(痛觉上行传递)感知(皮层和边缘系统痛觉整合)调制(下行痛觉调控)

机械损伤

温度改变

化学原因A-纤维释放致痛因子-PG、K+、-5-HT、缓激肽、-组胺、P物质等分布于-皮肤、内脏、

-肌肉、骨、-关节、结缔组织

游离神经末梢C纤维脊髓丘脑大脑

有害刺激局部组织损伤伤害感受器疼痛中枢新发、尖刺样不足疼痛继发、烧灼样酸痛第12页感觉神经元脊髓大脑脊髓背角神经递质感觉神经元次级感觉神经元丘脑丘脑第13页镇痛作用机制NSAID作用机制：抑制中枢和外周环氧化酶(COX)，阻断花生四烯酸转为前列腺素，从而降低这些炎症介质引发疼痛刺激向中枢传递阿片类药品作用机制：作用于外周神经阿片受体与位于脊髓背角感觉神经元上阿片受体结合，抑制P物质释放，阻止疼痛传入脑内作用于大脑和脑干疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用曲马多作用机制：弱μ阿片受体作用抑制5-HT和去甲肾上腺素再摄取疼痛创伤外周伤害感受器外周神经上行传导下行调控脊髓丘脑束脊髓背角背根神经节阿片类药品α2受体激动剂中枢性镇痛药品三环类药抗癫痫药抗炎药(Cox-2抑制剂、

非选择性NSAID)局麻药阿片类物质α2受体激动剂选择性Cox-2抑制剂局麻药抗炎药品局麻药抗炎药品(Cox-2抑制剂、非选择性NSAID)阿片类药品抗癫痫药第14页刺激强度疼痛强度异常疼痛正常疼痛反应伤害痛觉过敏对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低即正常疼痛刺激诱发愈加强烈疼痛感觉对非伤害性刺激引发伤害性反应，即正常非疼痛刺激诱发疼痛感觉疼痛敏化第15页慢性疼痛发生机制伤害感受器过分兴奋：重复慢性刺激促使脊髓背角细胞发生病理改变，产生逆向动

作电位（由神经传至传感器），神经末端释放P物质和神经

生长因子，提升伤害感受器兴奋性，增强外周痛觉信号向

中枢传递受损神经异位电活动：受损神经可在无任何外部刺激条件下产生高频簇状放电， 造成痛觉过敏和感觉异常痛觉传导离子通道和受体异常：慢性疼痛感觉扩散、泛化，促使痛觉过敏和 感觉异常，甚至发生感觉超敏现象中枢神经系统重构：造成“疼痛记忆”，深入加重慢性疼痛对患者认知行为和 精神心理损害第16页

早期干预阻止慢性疼痛发生

急性痛急性痛慢性痛迁延化预防主要性：慢性疼痛对生活很多方面有严重影响，应该经过早期干预对经历疼痛患者进行一级预防(如：髋骨骨折手术)和二级预防(急性痛过渡为慢性痛)第17页

疼痛定义

疼痛发生机制

疼痛分类

NO.1疼痛定义、发生机制及分类第18页疼痛分类疼痛强度连续时间临床综合分类病理学特征轻度中度重度急性，慢性伤害感受性神经病理性头痛颌面部痛颈肩痛上肢痛腹痛腰腿痛等；癌痛和非癌痛。第19页轻度疼痛中度疼痛重度疼痛通常被定义为轻度不适。患者可意识到疼痛但不会显著影响日常生活影响日常活动和患者工作非常强烈，以至于它充满整个意识而停顿全部其它活动按疼痛强度第20页按疼痛连续时间暴发痛是一个特殊类型急性疼痛，通常指因为疼痛强度突然增加造成接收药品治疗患者在原有镇痛水平上出现短暂疼痛即使它发作比较短暂，但可能是痛苦，强度往往快速升级大约2/3伴有癌性疼痛患者会经历暴发痛急性疼痛慢性疼痛连续时间连续时间短暂(<3个月)连续时间较长(>3个月)病因病因明确病因可能不明预后可预计预后预后不明疼痛例子描述锐痛，刀割样痛酸痛，烧灼样痛患者表现焦虑，害怕孤僻，抑郁治疗常规应用镇痛药品治疗需多学科综合治疗举例创伤(如骨折)，术后痛腰痛，癌痛，骨关节痛第21页NCCN成人癌痛指南

暴发痛定义、分类和治疗暴发痛是指常规规律给予长期有效或缓释阿片类药品不能控制，可能需要额外剂量阿片类药品。暴发痛能够分为以下类型，这些类型对治疗产生影响。事件性疼痛：疼痛由特殊活动或事件引发，需事先给予短效阿片类药品。剂量末疼痛：疼痛重复发生在按时阿片类药品方案剂量间期末端，需增加按时给药阿片剂量或频率。无法控制连续疼痛：疼痛总是不能被按时给予阿片类药品控制，需调整按时给药剂量。第22页按病理学特征常愈加弥散表现为酸痛和痉挛痛常发生于胸腹部脏器受

到挤压、侵犯或牵拉后伤害感受性神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害造成，可形容为灼痛、刀割性痛或电击样痛躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活伤害感受器引发躯体痛内脏痛可准确定位主诉为刀割样、搏动性

和压迫样疼痛常由手术或创伤引发第23页伤害感受性疼痛vs.神经病理性疼痛

伤害性疼痛

神经病理性疼痛起源有害刺激(力学，热学，化学)对伤害感受器刺激

神经损伤神经功效

正常

不正常相关损伤或病理位置

组织神经本身描述钝痛，锐痛，酸痛烧灼样痛，电击痛，刺痛不正常感觉(异常性疼痛等)无有对镇痛药反应有效对镇痛药反应较差举例刀割，烧灼样，损伤后疼痛，术后痛疱疹后遗痛，神经受压综合征，肿瘤侵犯神经系统造成疼痛，幻肢痛，AIDS相关性疼痛第24页小结疼痛定义疼痛发生机制(4个步骤)NSAIDs、阿片类药品及曲马多镇痛作用机制疼痛敏化表现急性疼痛和慢性疼痛区分暴发痛分类和治疗伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛区分第25页目录NO.1疼痛定义、发生机制及分类NO.2疼痛药品治疗NO.3癌痛治疗标准肿瘤治疗

NO.4肿瘤治疗与癌痛第26页NO.2疼痛药品治疗非甾体类抗炎镇痛药阿片类药品

阿片类药品常见不良反应及处理

阿片类药品成瘾性

第27页非甾体类抗炎镇痛药(NASIDs)是一类含有解热，镇痛作用，绝大多数还兼具抗炎和抗风湿作用药品。特点为起效快速，可减轻炎症肿胀，缓解疼痛和改进功效，但无病因性治疗作用，不能根治，也不能预防疾病发展及合并症发生。第28页磷脂(细胞受损，提供大量磷脂)磷脂酶A2花生四烯酸AACOX-1COX-2PG（参加机体正常生理活动，保护内环境稳定）PG（负责机体炎症反应和疼痛）调整血管阻力保护胃黏膜维持肾血流量调整血小板凝聚炎症胃肠道和肾不良反应提升疼痛敏感性(-)NSAIDsCOX-2抑制剂(-)传统NSAIDs及COX-2选择性抑制剂作用机制第29页NSAIDs常见副作用胃肠道溃疡和出血肾功效减低阻滞血小板凝集COX2抑制剂在治疗剂量下胃肠道和肾毒性较低，但仍可能造成心血管副作用第30页肿瘤患者NSAIDs应用慎用NASIDs，尤其是长久服用患者，许多肿瘤患者是肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板降低症、出血性疾病高危人群。

/Drugs/DrugSafety/ucm451800.htm注意化疗潜在不良反应（尤其是抗血管生成抑制剂），如血液（血小板降低或凝血病）、肾脏、肝脏和心血管系统毒性，可伴随同时使用NSAIDs而增加。对于一些患者，阿片类药品是一个安全且有效NSAIDs替换镇痛药品。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines®).AdultCancerPainVersion2..

第31页肿瘤患者NSAIDs应用肾毒性高危人群年纪>60岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其它肾毒性药品（包含环孢素、顺铂）和经肾脏代谢化疗药品胃肠道毒性高危人群年纪>60岁、消化道溃疡病或酗酒史（每日3杯或以上酒精饮料）、主要器官功效障碍（包含肝功效衰竭）、长久使用大剂量NSAIDs、联合应用类固醇类药品心脏毒性高危人群心血管病史或心血管疾病或并发症高危患者，同时服用抗凝剂，如华法林或肝素，可显著增加出血风险NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines®).AdultCancerPainVersion2..

第32页肿瘤患者NSAIDs应用NSAIDs治疗深入决议：假如连续使用两种NSAIDs药品都无效，则换用其它镇痛方法。假如NSAIDs治疗有效，但疗效受到毒性反应限制，且这种毒性反应又不非常严重时，考虑试用其它NSAIDs。假如无法全身给药，考虑局部NSAIDs制剂。抗肿瘤治疗毒性可能增加抗炎治疗风险。NSAIDs与阿司匹林联用会降低阿司匹林效果，所以，提议防止联用NSAIDs，或者分开服用以防止这种可能性。在预防和治疗抗凝过程中，防止使用NSAIDs。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines®).AdultCancerPainVersion2..

第33页对乙酰氨基酚(APAP)对乙酰氨基酚自1960年被同意用于镇痛药品以来，成为镇痛和退热主流药品对乙酰氨基酚提升痛阈机理仍未说明损伤部位局部效应(外周作用机制)某种程度上脊髓、脊髓上中枢作用机制对乙酰氨基酚治疗副作用对乙酰氨基酚未显著抑制前列腺素，所以不会产生胃肠道刺激作用或者抑制血小板聚集严重副作用是肝脏毒性，当大剂量(10-15g)时，出现严重肝脏副作用。在不知情情况下服用各种含有对乙酰氨基酸药品可能引发意外性药品过量。药品治疗剂量下(≤4g/天)普通不出现肝脏毒性，不过假如酗酒，正常剂量对乙酰氨基酚也将引发肝脏毒性第34页对乙酰氨基酚(APAP)剂量限制NCCN成人癌痛指南版：对乙酰氨基酚，在肝功效正常成年患者，650mg每4小时1次或1g每6小时1次（每日最高剂量4g/d）。因为肝脏毒性，对于长久服用对乙酰氨基酚患者，日剂量上限为3g/d或更低。考虑到存在肝脏毒性，为了防止对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药品-对乙酰氨基酚复方制剂。关于对乙酰氨基酚副反应和用药最新信息见FDA网站。中国癌症疼痛诊疗规范版：对乙酰氨基酚日限制剂量为2000mg/d。中华人民共和国临床用药须知：镇痛治疗一日量不宜超出2g，不宜超出10日。第35页惯用NSAIDs/APAP药品分类药品举例水杨酸类阿司匹林、二氟尼柳对氨基酚衍生物对乙酰氨基酚吲哚乙酸类吲哚美辛、舒林酸、依靠度酸邻氨基苯甲酸类甲芬那酸、甲氯芬那酸异芳香乙酸类托美丁、酮咯酸、双氯芬酸芳香丙酸类布洛芬、萘普生、非诺洛芬、酮洛芬、氟比洛芬、奥沙普秦烯醇酸类（昔康类）吡罗昔康、美洛昔康烷酮类奈丁美酮考昔类（昔布类）（COX-2

选择性抑制剂）塞来考昔、伐地考昔*罗非考昔，9月30日因为心血管安全性问题从市场撤出；帕瑞考昔，为伐地考昔前药，主要用于术后镇痛，可静脉注射，主要在欧盟国家，美国FDA拒绝准入；艾托考昔，临床长久应专心血管事件发生率高；鲁米拉考昔，主要用于关节疼痛。后三种药品应注意心血管不良反应。第36页NO.2疼痛药品治疗非甾体类抗炎镇痛药

阿片类药品

阿片类药品常见不良反应及处理

阿片类药品成瘾性

第37页阿片概述阿片是罂粟科植物未成熟果实中所含浆汁干燥物总称，含有20各种生物碱。吗啡是其中主要活性成份，含量达10%左右。阿片中所含罂粟碱和蒂巴因本身无镇痛作用，但可作为合成吗啡类镇痛药或吗啡拮抗剂原料。第38页阿片类药品分类分类标准类别药品举例药品起源天然阿片生物碱吗啡半合成羟考酮，丁丙诺啡完全人工合成芬太尼，哌替啶药效强弱弱阿片类药品可待因，二氢可待因，右丙氧酚等强阿片类药品吗啡，羟考酮，美沙酮，芬太尼，氢吗啡酮，哌替啶，丁丙诺啡等药品与受体结合动力学完全激动剂（镇痛无封顶效应）吗啡，羟考酮，可待因，芬太尼，美沙酮部分激动剂（有封顶效应）丁丙诺啡激动拮抗剂（有封顶效应）喷他佐辛，布托啡诺，纳布啡，地佐辛等完全拮抗剂纳洛酮，纳曲酮，去甲纳曲酮等第39页激动剂、部分激动剂及拮抗剂作用机制阿片受体完全激动剂阿片受体部分激动剂阿片受体拮抗剂激动剂恰好适合受体位点并激活受体激动剂适合受体位点，但并不像完全激动剂那么适当拮抗剂适合受体位点，但并不是能激活受体正确形状第40页

Opioidreceptors阿片受体µ,δ和К–可细分为

µ¹,µ²,δ¹,δ²,К¹a,К₁b,К₂,К₃eК₄Є,σ和

ORL-1BarkinRL,etal.In:Weiner’sPainManagement:APracticalGuideforClinicians,7thEdition.BoswellMV,ColeBE,eds.CRCPress,TaylorandFrancisGroup,BocaRaton,FL:;FinePG,PortenoyRK.AClinicalGuidetoOpioidAnalgesia.Minneapolis,Minn:McGraw-Hill;.阿片受体作用第41页阿片受体作用µδκ脊髓上镇痛+++--脊髓镇痛+++++外周镇痛++-++呼吸抑制+++++-瞳孔收缩++-+降低胃肠蠕动+++++欣快感+++--烦躁--+++镇静++-++身体依赖性+++-+RangHP,etal.

Pharmacology,5thEdition..London:ChurchillLivingstone,+表示有激动活性,–表示弱或无活性第42页药品对阿片受体选择1.RangHPetal.Pharmacology.FifthEdition..2.DurogesicProductInformation,January.3.AnalgesicExpertGroup.

TherapeuticGuidelines:Analgesic.Version6,.4.NORSPAN®ProductInformation,March.5.GallegoAOetal.ClinTranslOncol;9:298-307.6.RileyJetal.CurrMedResOpin;24(1):175-192.7.HartrickCT,RozekRJ.CNSDrugs;25(5):359-370.吗啡,可待因,芬太尼镇痛作用主要是因为激动µ受体1,2曲马多弱µ受体激动作用；抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取3丁丙诺啡µ受体部分激动剂和κ受体拮抗剂4羟考酮镇痛作用由激动µ和κ受体产生5,6第43页常见阿片类镇痛药介绍ForThailandOnly第44页可待因可待因是吗啡前体药品，在机体内5-10%代谢为吗啡HOgroupnotimportanttoactivityHO机团使得药品含有活性在肝脏内部分被转换为HO机团可待因吗啡TrescotAM,etal.PainPhysician;11(2Suppl):S133McCance-KatzEF,etal.AmJAddict;19:4第45页可待因:吗啡前体药品慢性疼痛治疗，可待因应用需慎重镇痛效果弱于强阿片类药品，不良反应相同FDAPrescribingInformation:Codeine.Availableaturl:/pro/codeine-sulfate.html慢代谢型

镇痛无效白种人:

5-10%快代谢型潜在毒性呼吸抑制中国和日本:0.5-1%西班牙人:0.5-1%白种人:1-10%美国黑人:3%北非人,埃塞俄比亚人,和阿拉伯人:16-28%第46页吗啡剂型硫酸盐或盐酸盐糖浆,片剂,胶囊,栓剂和注射剂即释和缓释适应症中-重度疼痛AmericanMedicalDirectorsAssociation.Painmanagementinthelongtermcaresetting.ColumbiaMD:第47页羟考酮FDAPrescribingInformation:Oxycodone.Availableaturl:/pro/oxycodone.htmlFDAPrescribingInformation:Oxycontin.Availableaturl:/pro/oxycontin.htmlOxyNEOProductMonograph.Availableaturl:www.purdue.ca/files/OxyNEO%20PM%20EN.pdf剂型口服或注射即释和缓释“坚硬”片剂(预防滥用)适应症中-重度疼痛第48页美沙酮剂型口服液和片剂适应症重度疼痛不可用于阿片未耐受患者ProductMonograph–MethadoneHydrochlorideTablets,Mar.FDAPrescribingInformation:Methadone.Availableaturl:/pro/methadone.html第49页美沙酮：慎重使用益处风险多个作用机制用于体弱老人不能耐受其它阿片类药品对于以下疼痛治疗是有效癌痛，神经病理性疼痛，难治性疼痛极少肾排泄适合在晚期肾功效不全患者使用代谢和消除半衰期长且存在差异复杂药品相互作用会造成威胁生命不良反应中等剂量能够造成QTc间期延长以及造成致命心律失常患者有心脏疾病或服用造成QTc间期延长药品时，应慎重使用。AmericanMedicalDirectorsAssociation.Painmanagementinthelongtermcaresetting.ColumbiaMD:第50页经皮丁丙诺啡FDAPrescribingInformation:BuTrans.Availableaturl:/pro/butrans-patch.htmlLikarR.TherClinRiskManag;2:115阿片受体部分激动剂，对μ受体含有高亲和力且解离慢，拮抗kappa受体经皮贴剂以极小量(mcg/hr)释放丁丙诺啡

代谢产物无临床相关活性肾功效受损患者不需要调整剂量适应症中到重度连续性疼痛第51页SmithHS.MayoClinProc;84:613FDAPrescribingInformation:Duragesic.Availableaturl:/pro/duragesic.htmlTransdermalfentanyl-Syntheticopioid阿片受体完全激动剂，μ受体高亲和力(镇痛效能比吗啡高80倍)经皮贴剂以极小量(mcg/hr)释放芬太尼

提供72小时镇痛

(镇痛连续时间范围可能在48-96小时)首次给药达峰时间18–24小时代谢产物无临床相关活性适应症中到重度连续性疼痛经皮芬太尼第52页经皮芬太尼

-不可用于阿片未耐受患者

FDA公告

()关于严重威胁生命肺通气不足:“[芬太尼贴剂]应该仅仅用于已经接收阿片类药品治疗且耐受患者，日剂量等效剂量最少在25mcg/hr.”第53页NCCN成人癌痛指南

关于使用芬太尼透皮贴剂尤其提醒使用芬太尼贴剂前，疼痛应经过短效阿片药品取得相对很好控制。不推荐用于需要频繁调整剂量不稳定性疼痛患者。芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受患者。发烧、局部加热（如使用烤灯、电热毯等）或者用力挤压会加速芬太尼透皮贴剂吸收，是芬太尼透皮贴剂禁忌症。防止芬太尼贴剂使用部位和周围暴露在热源下。温度升高使芬太尼释放加速，会造成剂量过量和死亡。芬太尼贴剂不能剪开或刺破按需给予短效吗啡或者其它短效阿片类药品，尤其在起始使用8-二十四小时。当在最少2-3天到达稳态后，再增加透皮贴剂剂量就基于每日固定所需（必要时）阿片药品剂量。当透皮贴剂释放剂量达稳态后依然继续对暴发痛必要时用药。透皮贴剂作用连续时间为72小时，但部分患者需要每隔48小时进行贴剂更换。第54页曲马多曲马多，最初被认为是传统阿片类药品，曲马多对于μ受体亲和力极低，与阿片类药品可待因相比，更靠近于非阿片类丙咪嗪曲马多代谢产物M1与μ阿片受体结合比其原型更强，不过阿片类药品拮抗剂纳洛酮不能逆转全部曲马多相关抗伤害作用和镇痛作用，那么必定有其它药品作用机制与其镇痛作用相关多项研究表明曲马多抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，这2种化学递质协同作用增强阿片类药品作用这种双相作用机制能够解释为何曲马多副作用－如滥用、呼吸抑制以及其它阿片类药品副作用发生率下降原因，这也能够解释为何曲马多对于长久疼痛状态阿片类药品抵抗，以及其它非常痛苦状态下使用依然有效原因第55页NO.2疼痛药品治疗非甾体类抗炎镇痛药

阿片类药品

阿片类药品常见不良反应及处理

阿片类药品成瘾性

第56页阿片类药品副作用处理标准对便秘以外副作用，患者都会逐步耐受可使用最大剂量非阿片类药品和非药品方式进行镇痛治疗，来降低阿片类药品剂量以及治疗阿片类副作用假如副作用连续存在，可考虑阿片类药品转换有必要进行多系统评定要认识到疼痛极难独立于疾病（比如癌症）之外进行单独治疗，副作用可能起源于治疗和疾病本身第57页便秘常见原因非药品原因药品原因胃肠动力下降粪便质量改变肠道梗阻排便习惯改变

活动降低、排便无力、高钙血症、

低钾血症、神经受累致排便反射中止等饮水少或合并脱水、进食量下降、饮食结构不合理常与便秘互为因果长久卧床，不能正常排便多原因所致“排便畏惧”镇痛药品其它药品抗胆碱药、抗组胺药、吩噻嗪类利尿剂钙离子拮抗剂、抑酸药、氟哌啶醇止泻药、止吐药、神经毒性化疗药品阿片类止痛剂、非阿片类止痛剂(如非甾体类止痛药品)、三环类抗抑郁药品第58页容积性导泻药

(膨胀性)刺激性导泻药

渗透性导泻药胃肠动力剂

润滑性导泻药

代表药品麦麸、果蔬纤维等纯纤维制剂

蒽醌类：番泻叶、大黄芦荟、决明子联苯酚类：果导片聚乙二醇4000-福松乳果糖-杜秘克镁盐-硫酸镁甘露醇(灌肠液)

西沙必利莫沙必利

甘油、石蜡、蜂蜜

作用部位胃、小肠、大肠

大肠为主,部分作用小肠

小肠、大肠胃、小肠、大肠

胃、小肠、大肠作用机理加速胃肠道运转，吸附水分，使大便松软可促进益生菌生长，增加细菌排泄，增加粪便重量直接刺激结肠肌间神经丛刺激黏液和氯化物分泌改变肠腔渗透性，将水分保持在肠腔中，增加肠道中液体量，使粪便软化作用于5-羟色胺受体

润滑肠壁，渗透直肠软化粪便优点安全、温和适适用于慢性便秘起效快，适适用于急性便秘矿物盐起效快，适用急性便秘，乳果糖类适合于慢性便秘定量准确、疗效确切，适适用于慢性便秘安全、温和适适用于慢性便秘缺点作用迟缓，疗效不确切、剂量大、胀气、影响营养物质吸收峻泻、副作用大、一些毒性成份在小肠吸收，产生全身不良反应，长久使用可引发肠肌神经丛变性，造成继发性便秘，切忌长久使用峻泻、可造成体内电解质紊乱、口味差、剂量大、胀气，长久服用可产生耐药性，对张力弛缓型(老年)便秘疗效不佳不良反应多引发心脏毒性作用迟缓疗效不确切影响营养物质吸收便秘防治药品分类第59页便秘防治策略主动预防有效治疗再评定和随访多摄入纤维饮食适量饮水适量增加活动量养成良好排便习惯少用引发便秘药品药品干预非药品办法番泻叶±多库酯钠车前蕃泻颗粒多库酯丹蒽醌胶囊分析原因及程度明确有没有梗阻查体及辅助检验甲基纳曲酮0.15mg/kgsubq2days-qd比沙可啶10-15mgqn-tid确保每1-2日能不费劲排便一次！粪石阻塞时直肠栓剂或灌肠

局麻下人工直肠取便再评定原因及程度药品治疗比沙可啶栓qd-bid聚乙二醇1匙bid乳果糖30-60mlbid-qid山梨醇30mlq2hX3→prn氢氧化镁30-60mlqd-bid药品治疗胃复安10-20mgpoqid专科会诊第60页恶心呕吐阿片类药品引发恶心呕吐发生率约为30%，普通发生于用药早期，症状大多在4-7天内缓解癌症患者出现恶心、呕吐时，应排除其它原因所致恶心、呕吐，如便秘、中枢神经系统病变、化疗、放疗、高钙血症等治疗轻度恶心可选取甲氧氯普胺、地塞米松或氟哌啶醇重度恶心呕吐应按时给予止吐药，必要时可用恩丹西酮或格拉西酮便秘可能加重恶心呕吐反应，对于严重恶心呕吐患者，应注意及时解除便秘症状恶心呕吐连续1周以上者，需降低阿片类药品用药剂量或换用药品，也可改变用药路径预防初用阿片类药品第一周内，最好同时给予甲氧氯普胺(胃复安)等止吐药预防第61页嗜睡及过分镇静治疗

降低阿片类药品用药剂量或减低分次用药量而增加用药次数换用其它镇痛药品，或改变用药路径除茶、咖啡等饮食调整外，必要时给予兴奋剂治疗，如：咖啡因100-200mg，口服，q6h；哌甲酯5-10mg，分别于早上和中午用药右苯丙胺5-10mg，口服，1次/日临床症状少数患者在用药最初几天可能出现思睡及嗜睡等过分镇静不良反应，数日后症状多自行消失部分患者因长久受疼痛困扰而失眠，初用阿片类药品镇痛治疗数日内过分镇静状态可能与理想控制疼痛后思睡相关假如患者出现显著过分镇静症状，需评定造成过分镇静其它原因，如中枢神经系统病变、其它可致镇静药品、高钙血症、脱水、败血症、缺氧。可减低阿片类药品用药剂量，待症状减轻后再逐步调整剂量至满意镇痛如患者症状连续加重，应警觉出现药品过量中毒及呼吸抑制等不良反应第62页尿潴留同时使用镇静剂、椎管内麻醉后、合并前列腺增生等可能增加尿潴留风险预防治疗防止同时使用镇静剂防止膀胱过分充盈给患者良好排尿时间和空间诱导自行排尿流水诱导法

热水冲会阴部法和(或)

膀胱区按摩法诱导排尿失败时，可考虑导尿对于难以缓解连续尿潴留患者

可考虑换用镇痛药品第63页预防治疗瘙痒皮脂腺萎缩老年患者、皮肤干燥、晚期癌症、黄疸及伴随糖尿病等患者，使用阿片类镇痛药时轻易出现皮肤瘙痒皮肤护理，防止加重药品性瘙痒不良刺激注意皮肤卫生，防止搔抓、摩擦、强刺激性外用药、强碱性肥皂等不良刺激，贴身内衣宜选择质地松软棉制品轻度瘙痒，给予适当皮肤护理即可，不需全身用药第64页严重瘙痒或瘙痒连续存在症状严重者瘙痒连续存在考虑改用另一个阿片类药品考虑在镇痛方案中增加：小剂量混合激动拮抗剂，纳布啡0.5-1mg，按需每6小时静脉给药考虑连续输入纳洛酮，0.25μg/kg/h，最大可调整至1μg/kg/h，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果局部用药 -无刺激性止痒药 -皮肤干燥可选取凡士林、羊毛

脂等润肤剂全身用药(抗组胺药品) -苯海拉明，每次25-50mg，

静脉或口服给药，每6小时1次 -或异丙嗪，每次12.5-25mg，

口服，每6小时一次

第65页谵妄治疗假如无法确诊病因，考虑更换阿片类药品考虑使用非阿片类镇痛药以降低阿片类药品剂量考虑使用氟哌啶醇，每4-6小时口服或静脉注射0.5-2mg，或奥氮平每6-8小时口服或舌下给药2.5-5mg；或利培酮0.25-0.5mg，每日1-2次临床症状在意识清楚度降低同时，出现大量错觉、幻觉，以幻视多见，视幻觉及视错觉内容多为生动而鲜明形象性意境，如见到昆虫、猛兽等有内容含有恐惧性，患者常产生担心、恐惧情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋患者定向力全部或部分丧失，夜间加重，昼轻夜重评定引发谵妄其它原因(如高钙血症、CNS病变、肿瘤转移、其它精神活性药品等)第66页呼吸抑制疼痛本身是阿片天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸等不良反应天然拮抗剂解救慎重使用解救药品。如需解救半衰期长阿片类药品如美沙酮造成呼吸抑制，考虑输注纳洛酮假如出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。用9ml生理盐水稀释1安瓿纳洛酮(0.4mg/1ml)，稀释后总体积为10ml。每30-60秒给药1-2ml，直至症状改进做好重复给药准备(阿片类药品半衰期通常比纳洛酮长)假如10分钟内无效且纳洛酮总量到达1mg，考虑其它神智改变原因临床表现呼吸次数降低(<8次/分)和/或潮气量降低、潮式呼吸、发绀针尖样瞳孔嗜睡状至昏迷骨骼肌松弛皮肤湿冷有时可出现心动过缓解低血压严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡第67页惯用镇痛药品汇总分类NSAIDs和对乙酰氨基酚塞来昔布、布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚弱阿片曲马多、可待因、丁丙诺啡强阿片吗啡、羟考酮、芬太尼、美沙酮神经病理痛辅助用药抗惊厥：加巴喷丁、普瑞巴林抗抑郁：氟西汀、西酞普兰、帕罗西汀、度洛西汀、文拉法辛、阿米替林抗癫痫：卡马西平其它药品泼尼松、地塞米松、安定、阿普唑仑第68页NO.2疼痛药品治疗非甾体类抗炎镇痛药

阿片类药品

阿片类药品常见不良反应及处理

阿片类药品成瘾性

第69页药品依赖性WHO药品依赖性定义重复用药引发机体对该药心理和(或)生理依赖状态，表现出渴望继续用药行为和其它反应，以追求精神满足和防止不适躯体依赖性精神依赖性亦称生理依赖性：-因为屡次用药造成机体对药

物适应和依赖状态-一旦停药，机体马上出现严重

生理功效紊乱(即戒断综合征)二者区分在于躯体依赖性可产生显著戒断症状而精神依赖性则否亦称心理依赖性：指药品可使人产生一个愉快，满意

感觉，并在精神上驱使人们含有

一个继续用药欲望以取得满足感-停药后，不出现躯体戒断症状精神欣快感给人留下记忆和渴

求非常强烈精神依赖性非常顽固，难以消除，

是戒毒者复吸主要原因第70页判别诊疗假成瘾(Pseudoaddiction)：因为处方药品剂量不足以控制疼痛而造成患者有额外药品需求现象,又称为“医源性综合症”根本原因为没有充分镇痛，当增加药品剂量，疼痛充分缓解时觅药行为可消失WeissmanDE,HaddoxJD(1989)Opioidpseudoaddiction-aniatrogenicsyndrome.Pain36:363–366KahanM,SrivastavaA,WilsonL,GourlayD,MidmerD()Misuseofanddependenceonopioids:studyofchronicpainpatients.CanFamPhysician52:1081–1087ComptonP,DarakjianJ,MiottoK.Screeningforaddictioninpatientswithchronicpainand‘‘problematic’’substanceuse:evaluationofapilotassessmenttool.JPainSymptomManage1998;16:355–363第71页成瘾与假成瘾(医源性综合症)区分药品成瘾经典表现：注射口服阿片类药品经过非医疗路径取得药品酒精滥用或非法滥用药品使用阿片类药品后工作生活社会活动显著受影响不顾及阿片类药品对产生不良躯体或心理效应而重复使用药品/continuing_education/ceviewtest/lessonid/105745/假成瘾表现：埋怨需要更高剂量药品才能减轻身体症状未经医师同意使用药品治疗另外一个症状出现意料之外心理效应疼痛再次发生时对治疗剂量药品出现耐受性不良反应真成瘾：异常行为更为突出如注射口服药品假成瘾：异常行为较轻，如埋怨药品处方量不足以镇痛第72页判别诊疗躯体依赖（药品戒断）:因为突然停药、快速降低药品剂量或药品血药浓度快速下降或服用拮抗剂产生一个经典药品戒断症状不但发生于阿片类及苯二氮卓类等产生奖赏效应药品，β2受体阻滞剂、皮质类固醇和三环类抗抑郁药品等利用也会产生躯体依赖合理治疗能够防止

SavageSR,JoransonDE,CovingtonEC,etal.Definitionsrelatedtothemedicaluseofopioids:evolutiontowardsuniversalagreement.JPainSymptomManage;26:655–67第73页判别诊疗-耐受性耐受性：暴露于某种药品造成药品药效降低现象，需要增加药品剂量才能到达预期药效是一个可逆生理效应，停顿用药后，耐受性可逐步消失产生依赖性过程中，多数伴有耐受性产生，产生耐受性药品不一定引发依赖性2药品耐受性在癌痛治疗中普遍存在，不影响癌痛病人继续使用阿片类止痛药DavidN.Juurlink&IrfanA.DhallaJ.DependenceandAddictionDuringChronicOpioidTherapyMed.Toxicol.()8:393–399麻醉药理学，人卫出版社，第三版，：P182第74页判别诊疗-耐药性耐药性是指化疗药品长时间应用后，病原体或肿瘤细胞对药品产生各种各样抵抗作用而造成药效下降，需加大剂量才能起效，或者改用其它药品。耐受性与耐药性相同之处：二者表现出症状类似，都表现为连续使用同一药品后药效减弱，病人需要增大药量。耐受性与耐药性区分：耐受性，是指机体对药品产生了耐受现象，也就是说短期内重复使用造成机体对该种药品不敏感了。假如暂停一段时间，机体可能会重新恢复对该药品敏感性。耐受性主体是人，客体是药品。耐药性，是病原体或肿瘤细胞对药品产生抵抗作用，表明耐药性主体是病原体或肿瘤细胞，而客体是药品，是病原体或者肿瘤细胞经过基因突变或者耐药质粒转导而取得了对药品抵抗性，从而使药效下降。第75页小结NSAIDs作用机制和不良反应肿瘤患者NSAIDs应用对乙酰氨基酚不良反应和剂量限制阿片类药品分类阿片类药品常见不良反应及处理阿片药品依赖性第76页目录NO.1疼痛定义、发生机制及分类NO.2疼痛药品治疗NO.3癌痛治疗标准肿瘤治疗

NO.4肿瘤治疗与癌痛第77页NCCN成人癌痛指南第78页癌痛筛查与评定全方面筛查评定疼痛处理疼痛筛查疼痛无痛预计会出现疼痛事件和操作见临床操作相关疼痛与焦虑(PAIN-B)每次后续联络时重新筛查确定疼痛强度和性质(见疼痛强度评分PAIN-A)重度未控疼痛属急症，应马上进行诊疗进行全方面疼痛评定(见PAIN-C)以确定疼痛-病因-病理生理-特殊癌痛综合

征(见PAIN-D)-确定患者对舒

适度和功效需

求期望目标与肿瘤急症无关疼痛阿片类药品未耐受患者阿片类药品耐受患者b预计会出现疼痛事件和操作见临床操作相关疼痛与焦虑(PAIN-B)疼痛评分≥4(见PAIN-5)或疼痛评分0-3(见PAIN-6)阿片类药品耐受患者疼痛处理参见未使用过阿片类药品患者疼痛处理(PAIN-3)与肿瘤急症相关疼痛：-骨折或承重骨骨折先兆-致神经受损神经轴索转移-与感染相关疼痛-内脏器官梗阻或穿孔(急腹症)除进行肿瘤急症针对性治疗(如手术、激素、放疗、抗生素)外，依据上述步骤进行镇痛NCCNGuidelines.AdultCancerPain.Version2..第79页阿片未耐受与耐受患者阿片未耐受是指没有长久将阿片类药品作为天天基础用药患者，所以也没有表现出显著耐受。阿片耐受包含长久将阿片类药品作为天天基础用药患者。FDA将每日最少接收60mg吗啡，每日最少口服30mg羟考酮，或者每日最少口服8mg氢吗啡酮或者其它等量阿片类药品到达一周或更长时间视为耐受。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines®).AdultCancerPainVersion2..第80页0级I级(轻度)II级(中度)III级(重度)无痛有疼痛但可忍能正常生活睡眠不受干扰疼痛显著不能忍受要求用止痛剂睡眠受干扰疼痛猛烈不能忍受睡眠受严重干扰可伴有自主神经紊乱或被动体位疼痛强度评定

患者主诉简易分级法（VRS法）第81页用0-10代表不一样程度疼痛，0为无痛，10为剧痛应问询患者：你疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表本身疼痛数字013245678910无痛剧痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛疼痛强度评定-数字分级法（NRS）第82页划一长线(普通长为10cm)，一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线由评定者依据患者划×位置测算其疼痛程度无痛剧痛×视觉模拟评分法(VAS)第83页面部表情疼痛评分法由医护人员根据患者疼痛时面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》（下列图）进行疼痛评估。适用于表达困难患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍患者。第84页全方面疼痛评定综合疼痛评定目标是找到疼痛原因并确定最正确治疗方法。疼痛个体化治疗是基于疼痛特征，造成疼痛原因，患者临床情况，及以患者为中心护理目标治疗。应该检验疼痛病因和病生理情况，包含病史（包含心理原因）、体格检验、试验室指标及影像学检验。病因包含肿瘤本身、抗肿瘤治疗（化疗、放疗、手术）、操作或几个原因同时作用，以及非癌性疼痛（如：关节炎）。病生理包含伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛、内脏痛、效应、行为及认知原因第85页疼痛经历全方面疼痛评定疼痛部位，牵涉痛部位，疼痛有没有放射疼痛强度连续二十四小时和现在疼痛静息时和活动时对正常活动干扰一般性活动、情绪、行走能力、工作能力、与他人关系、睡眠、食欲、兴趣时间：发作时间、连续时间、过程、连续性或间断性描述或性质酸痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛与皮肤、肌肉、骨骼躯体痛有关咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛常与器官或内脏内脏痛有关刀割样痛、麻刺痛、灼烧样痛、电击样疼痛常与神经损伤引发神经病理性疼痛有关加重和缓解原因其他目前症状；症状群当前疼痛处理计划，包含药品和非药品性计划。若使用药品，请确认：使用什么药品，处方药和/或非处方药？剂量，给药路径，频率？目前处方者？第86页疼痛经历（续）全方面疼痛评定当前治疗效果

疼痛缓解

患者用药依从性

药品副作用，比如便秘、镇静、认知迟缓、恶心、其它阵发暴发痛，现有治疗方案不能控制；参见暴发痛（PAIN-E10-3）既往疼痛治疗

治疗原因、连续时间、效果、停药原因、曾碰到不良反应疼痛相关特殊问题

疼痛对于患者及其家庭/护理人员意义和后果

患者及其家庭/护理人员对于疼痛和镇痛药品，知识和信心

对疼痛、疼痛表示和治疗文化信仰

精神、宗教考虑、生存痛苦

患者对于疼痛处理目标和期望

评定使用替换或补充疗法，筛查潜在不利相互作用或影响第87页全方面疼痛评定社会心理原因（参见PAIN-H）患者抑郁

参见NCCN抑郁治疗指南家庭和其它支持；评定对照护者负担和影响，并推荐恰当资源精神病史，包含当前或者之前患者、家眷/护理人员，或家族性药品滥用史镇痛药品滥用或转换危险原因经过细致患者评定1或筛查工具来识别患者原因、环境原因及社会原因（如SOAPP-R2,ORT3)疼痛治疗不充分危险原因儿童、老年患者、少数民族、女性患者、交流障碍、药品滥用史、神经病理性疼痛以及文化原因病史肿瘤治疗，包含当前以及之前化疗、放疗以及手术治疗其它严重疾病，状态既往所患慢性疼痛体格检验评定疾病进程相关试验室和影像学检验第88页阿片未耐受患者疼痛治疗(PAIN-3)阿片类药品用药标准、处方、滴定和维持（PAIN-E）预防与治疗镇痛药品副作用(PAIN-F)针对特殊疼痛综合征(PAIN-D)考虑添加辅助镇痛用药(PAIN-G)提供社会心理支持(PAIN-H)对患者及其家庭/照料者进行相关教育(PAIN-I)优化非药品性介入治疗(PAIN-J)考虑应用非甾体抗炎药或对乙酰氨基酚（参见PAIN-K）对于急性疼痛危象患者，考虑入院治疗以到达患者个体化疼痛管理目标中度疼痛评分4-6参看上述全部程度疼痛处理以及进行短效阿片类药品剂量滴定(PAIN-4)开始针对肠道症状进行处理(PAIN-F)轻度疼痛评分1-3参看上述全部程度疼痛处理以及考虑进行短效阿片类药品剂量滴定(PAIN-E)开始针对肠道症状进行处理(PAIN-F)重度疼痛评分7-10全部程度疼痛连续治疗(PAIN-7)在每一次随访进行疼痛再评定和按需满足患者对舒适度、功效与安全个体化目标参看上述全部程度疼痛处理以及快速进行短效阿片类药品剂量滴定(PAIN-4)开始针对肠道症状进行处理(PAIN-F)在每一次随访进行疼痛再评定和按需满足患者对舒适度、功效与安全个体化目标连续治疗(PAIN-7)NCCNGuidelines.AdultCancerPain.Version2..第89页短效阿片类药品滴定疼痛评分≥4或疼痛未控制患者(未到达疼痛控制目标)口服(60分钟达峰)剂量增加50-100%在初始二十四小时内按需给予当前有效剂量2-3个剂量周期后，考虑静脉滴定和或进行后续疼痛处理和治疗(PAIN-6)重复相同剂量参见后续疼痛处理和治疗(PAIN-6)阿片类药品未耐受患者阿片类药品耐受患者初始剂量后续剂量计算前二十四小时所需口服总量给予总量10-20%口服5-15mg即释硫酸吗啡或等效药品给药

60分钟

后再评定疗效和副作用疼痛未变或加重疼痛减轻但未达足够控制疼痛改进且得到足够控制NCCNGuidelines.AdultCancerPain.Version2..第90页指南推荐缓释药品背景滴定EAPC指南版：即释或缓释剂型口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定。不论采取这两种剂型中哪一个进行阿片剂量滴定,都应按需给予即释型阿片作为补充药品治疗暴发痛。中国癌症疼痛诊疗规范版：对疼痛病情相对稳定患者，可考虑使用阿片类药品控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药品，用于治疗暴发性疼痛。NCCN成人癌痛临床实践指南汉字版：对于疼痛程度相对稳定患者，可考虑使用阿片类药品缓释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药品，用于滴定剂量。第91页缓释药品背景滴定方法张力.浅析缓释药品为背景滴定方案.中国医学论坛报.，A10.1阿片未耐受患者：包含没有长久将阿片类药品作为天天基础用药患者，所以也没有表现出显著耐受。美国食品与药品管理局（FDA）将每日最少接收60mg吗啡，每日最少口服30mg羟考酮，或者每日最少口服8mg氢吗啡酮或者其它等量阿片类药品到达一周或更长时间视为耐受2阿片耐受患者：包含长久将阿片类药品作为天天基础用药患者。FDA将每日最少接收60mg吗啡，每日最少口服30mg羟考酮，或者每日最少口服8mg氢吗啡酮或者其它等量阿片类药品到达一周或更长时间视为耐受第92页盐酸羟考酮缓释片简化剂量滴定方案梁军.中国医学论坛报,第二天依据患者睡眠或暴发痛次数调整剂量第二天羟考酮缓释片直接加量，不依据第一天量进行计算第93页后续疼痛管理全部程度疼痛对于连续性疼痛，阿片类药品按时给药并按需加用解救药品便秘连续管理（参见PAIN-F）提供心理社会支持（参见PAIN-H）对患者与家庭组员/照护者进行教育（参见PAIN-I）优化综合干预（参见PAIN-J）考虑填加或调整辅助用药（参见PAIN-G）重度疼痛7-10参看上述全部程度疼痛处理以及重新评定阿片药品滴定（参见PAIN-E）结合全方面疼痛评定重新评定疼痛诊疗（参见PAIN-C）考虑特殊疼痛综合征问题（参见PAIN-D）考虑疼痛专业科室咨询（参见PAIN-L）考虑阿片轮换中度疼痛4-6参看上述全部程度疼痛处理以及继续阿片药品剂量滴定（参见PAIN-E）考虑特殊疼痛综合征问题（参见PAIN-D）考虑疼痛专业科室咨询（参见PAIN-L）考虑阿片轮换轻度疼痛0-3参看上述全部程度疼痛处理以及再评定并调整改疗方案以使副作用最小化（参见PAIN-E和PAIN-F）在每一次随访进行疼痛再评定和按需满足患者对舒适度、功效与安全个体化目标到达未到达参见维持治疗（PAIN-7）参见全方面筛查与评定（PAIN-2）考虑疼痛专科咨询考虑介入治疗策略（PAIN-M）或其它治疗方法考虑姑息治疗咨询（参见NCCN姑息治疗指南）治疗目标NCCNGuidelines.AdultCancerPain.Version2..第94页维持治疗从胃肠外给药转换为口服用药/透皮给药（如有可能），包含缓释或长久有效剂型及解救用药（转换细节参见PAIN-E）简化止痛方案方便于改进患者依从性（如有可能）常规随访在每一次门诊时评定患者疼痛，或对入院患者最少天天评定一次或更频繁，基于以下内容：患者病情机构标准法规要求监督已处方止痛药使用情况，尤其是对存在风险原因或药品滥用史患者提供书面随访疼痛计划，包含处方药品使用情况（参见PAIN-I）与药剂师合作确保患者能取得足够处方药品，尤其在不一样医疗地点转换过程中确认哪位医生将一直为患者处方止痛药品处理系统性障碍止痛药成本/效益优势止痛药可取得性当地法律/法规从社会服务机构取得援助提醒患者重视以下问题（参见PAIN-I）遵照疼痛治疗计划并统计保持门诊随诊假如疼痛恶化或副反应难以控制，联络临床医生，包含取得急诊援助安全地处理与处置止痛药品在患者当前疾病情况与可取得治疗情况下，重新评定以患者为中心治疗目标保持与疼痛专业人员及相关从业者交流与协作，尤其在不一样医疗地点转换过程中在每一次随访进行疼痛再评定和按需满足患者对舒适度、功效与安全个体化目标到达未到达继续常规随访参见全方面筛查与评定（PAIN-2）考虑疼痛专科咨询考虑介入治疗策略（PAIN-M）或其它治疗方法考虑姑息治疗咨询（参见NCCN姑息治疗指南）NCCNGuidelines.AdultCancerPain.Version2..第95页普通用药标准阿片类药品用药标准、处方、滴定、维持和安全性适当镇痛剂量是指在整个用药期间既能够缓解患者疼痛又无不可耐受副作用剂量。普通而言，口服是最惯用给药路径；但其它路径（静脉，皮下，直肠，经皮，经粘膜）能最大程度增加患者舒适感时也可考虑采取。依据前二十四小时内使用阿片类药品总剂量（按时给药及按需给药剂量）来计算增加剂量。增加按时以及按需给药剂量。剂量增加速度应参考症状严重程度。参见阿片耐受患者疼痛处理（PAIN-5）。第96页普通用药标准阿片类药品用药标准、处方、滴定、维持和安全性常规服药后约5个半衰期内能够到达稳态药品水平。假如需要降低阿片类药品剂量，可按10-25%标准减量，并再次评定，深入调整剂量。假如患者出现难治不良反应，疼痛评分≤3分，考虑阿片镇痛药减量10-25％，然后再评定镇痛效果。而且对患者进行亲密随访以确保疼痛无加重，且患者无戒断症状。假如疼痛控制不佳或不良反应连续存在，考虑从一个阿片类药品转换为另一个阿片类药品。转换成其它阿片类药品情况还包含：超出医疗支出、医保限制等。第97页阿片类药品维持治疗标准阿片类药品用药标准、处方、滴定、维持和安全性对于连续性疼痛，应该按时给予镇痛药品，同时处方短效药品治疗暴发痛。对于稳定剂量短效阿片类药品控制良好慢性连续性疼痛，增加缓释或长效制剂，以提供镇痛背景剂量。转换长效阿片类药品起始剂量为短效日剂量50%。假如可能，短效和缓释剂型最好采取相同阿片类药品，排除作用时间长美沙酮。短效阿片类药品解救剂量为二十四小时口服剂量10%～20%，需要时每1小时给药。假如需要重复屡次给予解救剂量，提醒需要调整按时给予阿片类药品剂量。第98页阿片类药品维持治疗标准阿片类药品用药标准、处方、滴定、维持和安全性暴发痛是指常规规律给予长期有效或缓释阿片类药品不能控制，可能需要额外剂量阿片类药品。暴发痛能够分为以下类型，这些类型对治疗产生影响。（复习）事件性疼痛：疼痛由特殊活动或事件引发，需事先给予短效阿片类药品。剂量末疼痛：疼痛重复发生在按时阿片类药品方案剂量间期末端，需增加按时给药阿片剂量或频率。无法控制连续疼痛：疼痛总是不能被按时给予阿片类药品控制，需调整按时给药剂量。第99页阿片类激动剂肠外剂量口服剂量转换系数(静脉:口服)镇痛连续时间1可待因--200mg--3-4小时吗啡10mg30mg33-4小时羟考酮--15-20mg--3-5小时不一样阿片类药品口服及肠外给药等效剂量

(单次剂量)以及与吗啡相对效能换算表第100页吗啡转换为芬太尼透皮贴剂剂量换算表芬太尼透皮贴剂吗啡静脉注射/皮下注射﹡口服

12mcg/时10mg/天30mg/天25mcg/时20mg/天60mg/天

50mcg/时40mg/天120mg/天75mcg/时60mg/天180mg/天

100mcg/时80mg/天240mg/天

口服吗啡转换成芬太尼贴剂:

200mg/d口服吗啡=100mcg/h芬太尼贴剂（4小贴）芬太尼贴剂转换成口服吗啡:

上述转换系数不适用第101页神经痛：通常，癌痛按照PAIN-3上指示采取阿片类药品治疗，以下干预办法是补充处理伎俩。癌痛综合征其它干预办法神经压迫或炎症试用激素神经病理性疼痛：试用抗抑郁药参见PAIN-G和/或试用抗惊厥药参见PAIN-G和/或考虑局部用药参见PAIN-G对于难治性疼痛，考虑咨询疼痛教授或者使用介入策略”。第102页辅助镇痛药品使用标准神经病理性疼痛辅助镇痛药品抗抑郁药和抗惊厥药是治疗癌症相关神经病理性疼痛一线辅助镇痛药品。这些药品对于那些给予阿片类药品仅对疼痛有部分反应患者有所帮助。对癌症患者使用辅助镇痛药品治疗依然经常仅由零碎临床经验或者源于非癌痛患者数据作为指南。只有评定确定疼痛性质后，才可预期治疗有效。大部分辅助镇痛药品在治疗神经病理性疼痛是有效。正如阿片类药品一样，不一样辅助镇痛药品疗效在不一样类型神经病理性疼痛以及个体患者间会有所差异。药品选择可能会受到其它症状和合并症影响。如对于失眠患者镇静剂可能提供帮助。对患者教育要强调治疗试验性并可能出现错误，使患者不要失去信心。应该增加剂量直至取得镇痛效果，或副作用难以处理，或者到达最大常规剂量。第103页不伴有肿瘤急症骨痛：通常，癌痛按照PAIN-3上指示采取阿片类药品治疗，以下干预办法是补充处理伎俩。癌痛综合征其它干预办法给予NSAIDs并滴定至有效剂量参见非阿片类止痛药处方标准（非甾体类抗炎药（NASID）和对乙酰氨基酚）（PAIN-K）考虑试用骨改良剂（如：双磷酸盐、狄诺塞麦）弥散性骨痛：考虑内分泌治疗、化疗、糖皮质激素治疗，和/或全身给予放射性同位素治疗。局部骨痛：考虑采取局部放射治疗或者神经阻滞（如，肋骨痛），椎体成型术，射频消融术。考虑理疗参见专科会诊（PAIN-L）假如可能，可考虑骨科会诊以稳定骨结构对于难治性疼痛，考虑咨询疼痛教授或者使用介入策略”。（参见介入策略PAIN-M）第104页通常，癌痛按照PAIN-3上指示采取阿片类药品治疗，以下干预办法是补充处理伎俩。癌痛综合征其它干预办法炎症相关性疼痛试用非甾体类抗炎药或糖皮质激素肠梗阻恶性肠道梗阻是腹部或盆腔肿瘤患者常见并发症，肠梗阻患者管理第一步是评定出现梗阻病因。评定肠梗阻病因，假如因为肿瘤引发，可考虑姑息手术、放疗和（或）化疗来控制肠梗阻症状。晚期肿瘤患者，或全身情况较差不适合进行上述治疗患者则需其它姑息治疗办法来缓解梗阻情况。肠梗阻姑息治疗包含镇痛、肠道休息、鼻胃管引流减压(或经皮胃造瘘引流术)、糖皮质激素以及奥曲肽治疗。第105页癌痛治疗标准其它指南信息第106页WHO三阶梯止痛标准按阶梯给药口服首选按时给药个体化给药注意详细细节第107页Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.按阶梯给药

非阿片类药品±辅助药品弱阿片类药品±非阿片类镇痛药±辅助药品强阿片类药品±非阿片类镇痛药±辅助药品疼痛消失轻度疼痛中度重度第108页PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneA,

etal:ActaAnesthesiolScand1982;74(suppl):102.首选口服给药简单、经济易于接收血药浓度稳定与静脉注射一样有效剂量调整方便更有自主性不易成瘾及产生耐药第109页给药路径口服给药经皮吸收给药舌下给药直肠给药肌注给药静脉给药首过效应++--+--药品吸收影响原因少：消化道pH值、胃排空、肠蠕动等多，不易控制。如外界温度/体温改变、皮肤湿度，脂肪厚度等药品溶解性口腔pH值药品是否接触直肠壁直肠内有没有粪便等注射部位无菌性炎症-吸收完全，胃肠都有吸收，小肠吸收为主，吸收面积大有较多残留，约40-45%不稳定，水溶性不易吸收，脂溶性易吸收较完全，但直肠吸收面积小吸收快速最快速、有效、准确剂量调整轻易，易实现3天内满意止痛不轻易，单独使用约6天达满意止痛-较轻易-轻易经济性及对生活影响经济、方便、患者易接收昂贵局部皮肤不适感影响生活习惯(如淋浴等)口腔局部不适部分患者不易接收价格较贵，除药品外，注射需另加费用，有创给药方式，使用不方便费用昂贵，有创给药方式，长久使用不方便教授提议适用人群慢性癌痛患者首选，能口服尽可能口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下患者考虑其它给药路径无法口服患者突发性疼痛暂时处理无法口服患者或儿童急性疼痛暂时止痛治疗其它给药方式效果不佳或副作用大患者不一样给药方式比较第110页按时给药678121234591011

按照要求间隔时间给药，

如每隔12小时一次，不论

给药当初病人是否发作疼痛。而非按需给药，这么可确保

疼痛连续缓解。第111页镇痛药给药标准过量

镇痛

疼痛PRN给药方案

连续预防疼痛疗法疼痛病人需要新药量TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfro